Nefritis rápidamente progresiva en el anciano
Introducción
Introducción a la nefritis progresiva aguda en ancianos. La nefritis rápidamente progresiva, también conocida como glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN), fue propuesta por primera vez por Ellis en 1942. Es un síndrome nefrítico clínicamente agudo. Es un grupo de riñones con manifestaciones clínicas y cambios patológicos similares pero con diferentes causas. Nefritis de bola pequeña, manifestaciones clínicas de desarrollo rápido de la enfermedad, proteinuria, desarrollo rápido de hematuria, insuficiencia renal en meses o incluso semanas. Glomerulonefritis con mal pronóstico. El cambio patológico de esta enfermedad es la proliferación celular en la cápsula glomerular, el depósito de fibrina, por lo que también se llama nefritis creciente. Aunque la incidencia de este grupo de enfermedades es baja, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden cambiar efectivamente el pronóstico de la enfermedad y, por lo tanto, causar un alto grado de atención clínica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.5% -0.7% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: enfermedad cardíaca
Patógeno
La causa de la nefritis progresiva aguda en los ancianos.
Nefritis de tipo de anticuerpo de membrana basal anti-glomerular (tipo I) (20%):
Representaron del 10% al 30% de la enfermedad, la inmunofluorescencia mostró una deposición lineal fina difusa en la membrana basal glomerular (GBM), el componente principal es IgG, ocasionalmente IgA a menudo acompañada de C3, también se ha observado que C3 puede ser partículas Deposición, incluso la IgG también puede convertirse en deposición granular, acompañada de una deposición microscópica electrónica de depósitos densos de electrones, ahora se reconoce que este es el resultado del anticuerpo anti-membrana basal glomerular (GBM) y la unión del antígeno glomerular correspondiente.
Nefritis de tipo inmunocomplejo (tipo II) (20%):
Representa aproximadamente el 30% de la enfermedad. En China, se basa principalmente en el tipo. El autor resume que 17 de los 20 casos son de tipo II. El complejo inmune en suero puede ser positivo. La inmunofluorescencia confirma que la membrana basal glomerular y el área mesangial son difusas. Deposición granular, los componentes principales son IgC, IgM, ocasionalmente IgA, acompañados de C3, la patología e inmunopatología de este tipo es particularmente similar a la nefritis experimental mediada por complejos inmunes, lo que sugiere este tipo y antígeno (infeccioso o Complejos inmunes circulantes formados por anticuerpos autoantígenos y / o complejos inmunes in situ.
Otros mecanismos (tipo III) (10%):
Alrededor del 50% de los pacientes con esta enfermedad no tenían depósitos microinmunes o no solo por inmunofluorescencia y microscopía electrónica.El anticuerpo circulante anti-GBM y el complejo inmunitario también fueron negativos, lo que puede ser un mecanismo no inmunitario o una patogénesis inmunitaria mediada por células. Del 70% al 80% de los pacientes con este tipo de vasculitis son vasculitis pequeñas o vasculitis pequeñas que simplemente están involucradas en el riñón.Algunos académicos creen que debido a que la biopsia renal es solo una etapa del proceso dinámico de la enfermedad, este tipo de paciente puede tener una etapa temprana de la enfermedad. Las inmunoglobulinas se depositan, pero luego se fagocitan o digieren mediante infiltración de monocitos de neutrófilos para volverse negativas o trazas.
Inflamación celular inmunomediada (20%):
Mediante el modelo de nefritis sérica nefrotóxica y los materiales del paciente, se ha estudiado a fondo el mecanismo de inflamación celular inmunomediado de esta enfermedad. Los macrófagos y los linfocitos T tienen una infiltración positiva en los glomérulos e intersticiales renales de pacientes y animales de experimentación. Los macrófagos en los glomérulos son las principales células infiltrantes.
Los macrófagos y los linfocitos T que se infiltran en el riñón causan principalmente efectos patógenos al producir citocinas, por ejemplo, los macrófagos pueden producir IL-1, IL-6, TNF-, crecimiento transformante (TGF) y crecimiento de la fuente de plaquetas. Factor (PDGF) y factor de activación plaquetaria (PAF), etc. En los últimos años, los estudios han demostrado que la actividad de IL1 en medio de cultivo glomerular de pacientes con esta enfermedad se acompaña de un examen histológico de infiltración de macrófagos, y la aplicación de antagonista del receptor de IL1 en nuevos experimentos. Después de la nefritis lúpica, se reduce la proteinuria, se mantiene la función renal, se alivian las lesiones histológicas y la infiltración de macrófagos también se reduce significativamente. Los linfocitos T pueden producir interferón (IFN-y), IL-2, IL-4 y Factor estimulante de colonias (CM-CSF), etc. Además, estos dos tipos de células pueden funcionar como células presentadoras de antígenos (APC), especialmente el papel de las células T en atraer y activar otras células inflamatorias es principalmente en la inflamación glomerular. El mecanismo de acción.
También se ha confirmado el papel de los neutrófilos en las primeras etapas de la inflamación en esta enfermedad. Además de la fagocitosis, la producción de proteasas y moléculas de oxígeno activado de neutrófilos causa graves daños a los riñones, pero los experimentos con animales han demostrado que se produce infiltración de neutrófilos en Las primeras 12 horas de la enfermedad.
En resumen, la enfermedad es causada por una variedad de causas y diferentes patogénesis, incluida una variedad de síndrome de la enfermedad.
El mecanismo básico de la formación de la media luna está relacionado con la membrana basal glomerular, que hace que los componentes plasmáticos y los macrófagos mononucleares en los vasos sanguíneos escapen a la cápsula renal, que es uno de los principales componentes celulares que forman la media luna. Puede liberar una gran cantidad de factores de crecimiento celular de polipéptidos, como IL1, PDGF, estimular la proliferación y diferenciación de las células epiteliales parietales, y los macrófagos juegan un papel clave en el depósito de fibrina durante la formación de la media luna. Los estudios experimentales han demostrado que el agotamiento de los macrófagos Después de las células, se puede prevenir la deposición de fibrina, y las células de la media luna comienzan a expresar el gen del colágeno en 1-2 días. Al mismo tiempo, los fibroblastos intersticiales ingresan a través de la pared de la cápsula renal rota, secretando colágeno para formar fibrosis. Se confirmó que el grado de fractura de la pared de la cápsula renal era proporcional al grado de fibrosis creciente.
Cambios patológicos (10%):
En la fase aguda, el riñón está hinchado, la superficie es lisa, pálida u oscura, y puede ser un punto de sangrado leve o escamoso. Por lo tanto, se puede decir que la superficie de corte del "riñón mordido" y del "riñón de gran color" puede engrosarse en la corteza renal y la congestión medular.
(1) Visto por microscopio óptico:
1 La media luna en la cápsula renal, el glomérulo afectado representaba del 50% al 70%, hasta el 100%, cambios morfológicos característicos de este tipo de nefritis, células de la pared celular renal pequeña en 2 a 3 capas El grado de lesiones del saco renal afectado puede ser diferente. Solo una pequeña cantidad de células en la cápsula renal están a la luz. En casos severos, la cápsula renal completa se llena, se ocluye y el vasoespasmo glomerular se comprime, e incluso se forma un diagnóstico de "anillo". El estándar de esta enfermedad es diferente. Generalmente se cree que la luna creciente excede el 50% del área de la cápsula renal, y el número de glomérulos afectados excede el 50%. Aquellos que son más bajos que este estándar dicen que la "pequeña formación de media luna pequeña" no está incluida en la enfermedad. Diagnóstico
En la etapa temprana de la enfermedad, la media luna se compone principalmente de componentes celulares llamados media luna celular. Los componentes celulares de la media luna son consistentes con el grado de lesiones. Las lesiones son severas y extensas, y las cápsulas renales están rotas, y la infiltración de macrófagos es la principal; La lesión es leve, la cápsula renal y la integridad de la membrana basal glomerular se mantienen, y la proliferación de las células epiteliales de la pared es el factor principal. El componente de colágeno aparece en el segundo día después del inicio de la enfermedad, por lo que la enfermedad se endurece rápidamente y la fibra de colágeno se deposita principalmente. Se llama media luna de fibra, y luego la media luna puede aparecer en la media luna, lo que hace que la cápsula renal cerrada parezca parcialmente recanalizada.
La media luna se puede dividir en 3 tipos:
1 celda creciente;
2 media luna de células fibrosas;
3 cuerpo creciente fibroso, la media luna celular es la etapa inicial de la formación de la media luna. Cuando los fibroblastos alrededor del glomérulo ingresan a la cápsula renal a través del daño de la pared de la cápsula renal, evoluciona gradualmente hacia Crescentic fibrocítico y fibroso, crescentic celular, principalmente acumulación de células en el saco renal, con poco o ningún depósito de colágeno, y la composición de la media luna celular sigue siendo controvertida, algunos estudios han demostrado Su componente principal son las células epiteliales, mientras que otros experimentos han demostrado que su componente principal son los macrófagos, lo que indica que la media luna celular es muy heterogénea, y la media luna celular a veces se disuelve espontáneamente, especialmente el riñón. Cuando el saco pequeño está intacto y las células epiteliales se acumulan en el saco, la probabilidad de lisis espontánea es mayor, pero si los macrófagos en el saco renal continúan acumulándose, la media luna celular se desarrollará más, y luego el glomérulo Los fibroblastos y las células T circundantes también ingresan al pequeño quiste renal, lo que conduce a la deposición de colágeno, que se convierte en una media luna fibrocelular.Al mismo tiempo, a medida que aumenta la deposición de colágeno, las células en el quiste disminuyen gradualmente. Perdido, convertirse en una media luna fibrosa.
2 vasoespasmo capilar glomerular varía con el grado de vasoespasmo del propio cuerpo creciente, causado por necrosis fibrinoidea segmentaria, isquemia y trombosis, e incluso esclerosis segmentaria del ganglio vascular; En la nefritis de la membrana basal, la membrana basal capilar glomerular se rompe y la proliferación de células del esputo capilar glomerular es muy leve; pero después de la infección, la proliferación de células del esputo capilar nefritis aguda (tipo II) es obvia, acompañada de infiltración de neutrófilos y pasatiempo subepitelial. El complejo pigmento rojo está ampliamente depositado.
La matriz mesangial a menudo prolifera, a veces con pseudo-lóbulos para separar los glomérulos. El anticuerpo monoclonal se identificó por técnica inmunohistoquímica. Se encontraron las células T CD4 +, CD8 + y el número de macrófagos mononucleares en los glomérulos. Aumento significativo
3 túbulos renales: la enfermedad tubular renal y la gravedad de la lesión intersticial glomerular y renal tienen una relación correspondiente, las células epiteliales tubulares renales pueden aparecer degeneración en forma de gota, esteatosis y cambios en la atrofia, se ha encontrado que este tipo de nefritis a menudo tiene túbulos antirrenales El anticuerpo de la membrana basal está presente, por lo que las células epiteliales tubulares renales a menudo se exfolian en grandes cantidades, e incluso algunos de los túbulos renales exhiben cambios necróticos.
4 renal intersticial y renal vascular: esta enfermedad a menudo se acompaña de extensas lesiones intersticiales renales, los neutrófilos intersticiales renales iniciales y la infiltración eosinofílica, el progreso de la enfermedad es difuso o focal único La infiltración de macrófagos nucleares, linfocitos y células plasmáticas, edema intersticial y fibrosis son particularmente evidentes alrededor del glomérulo enfermo.
5 fibrosis renal: el rápido desarrollo, los experimentos clínicos y con animales han demostrado que la fibrosis de colágeno glomerular comienza en esta enfermedad en el momento de la hiperplasia inflamatoria, una vez que se produce la media luna, pronto se convierte en esclerosis glomerular, intersticial Fibrosis, atrofia del túbulo.
(2) Microscopía electrónica: la membrana basal y el área mesangial de los capilares glomerulares pueden ser densos en electrones o no en diferentes partes dependiendo de la causa, y la deposición común de celulosa y la formación de microtrombos, en el tipo III primario nuevo En la nefritis semilunar, no hay una sustancia densa en electrones en el área mesangial o la pared capilar. Se puede observar nefritis crescentica primaria tipo II. La sustancia densa en electrones se distribuye en toda el área mesangial y se distribuye irregularmente debajo del endotelio. Los capilares glomerulares La pared vascular se ensancha y las células endoteliales subcutáneas de los capilares se separan del segmento basal. Hay fibrina en la luz capilar, que se une directamente a la membrana basal y el saco renal y se mezcla con las células. El plexo capilar se colapsa parcial o completamente. La membrana basal puede tener fisuras, separación local o extensa, que se pueden encontrar en varios tipos de nefritis crescentica primaria, pero son más comunes en el tipo I, la extensión y ubicación de los sedimentos para las crecientes primarias y secundarias. Glomerulonefritis somática; si el sedimento se encuentra principalmente debajo del epitelio y tiene una estructura similar a una joroba, sugiere la presencia de factores patógenos después de la infección; los posibles cambios compactos subepiteliales con sustancia basal "similar a un clavo" son posibles Indicaciones de nefropatía membranosa; grande La estructura mecanizada del sedimento subendotelial ("huella dactilar"), que sugiere crioglobulinemia IgG / IgM o lupus eritematoso sistémico; la deposición de depósitos densos de electrones de la membrana mesangial sugiere glomerulonefritis proliferativa de membrana tipo II (densa Enfermedad del sedimento).
Bajo el microscopio electrónico, se observaron más macrófagos, granulocitos polimorfonucleares neutros y deposición de celulosa en la etapa inicial de la media luna.En la etapa posterior, se observaron hiperplasia de células epiteliales, formación de sustancia similar a la membrana basal y proliferación de fibroblastos. Se forman fibras de colágeno.
(3) Inmunofluorescencia: la inmunofluorescencia es de gran valor para identificar el mecanismo patogénico de la nefritis crescentic primaria. En la nefritis crescentic primaria tipo I, la mayoría muestra IgG lineal suave (algunas IgA) a lo largo de la pared capilar glomerular, ocasionalmente con C3 depositado de la misma manera, pero en glomérulos severamente dañados, es difícil identificar la morfología del sedimento, los depósitos de C3 también pueden ser irregulares o incluso Granular, hay algunos pacientes con depósito lineal de IgG y depósito granular claro de C3, C3 está relacionado con la materia electrónica densa, además, los depósitos lineales de IgG también pueden convertirse en gránulos, lo que lo convierte en otras formas de primario Confundida con la nefritis crescentic, la nefritis crescentic primaria tipo II muestra depósitos de IgG e IgM en el área mesangial dispersa y la pared capilar circundante bajo inmunofluorescencia, pero no necesariamente asociada con la deposición de C3, si la hay. Los depósitos extensos de IgG, IgM e IgA, especialmente con C1q, C4 y C3, deben ser altamente sospechosos de LES; si el depósito es predominantemente IgA, debe clasificarse como nefropatía por IgA o púrpura alérgica; área mesangial o capilares circundantes Los depósitos aislados de C3 de los vasos sanguíneos deben sospecharse de hiperplasia de membrana. La presencia de glomerulonefritis, la ausencia de depósitos de microinmunoglobulina o solo bajo la fluorescencia de la nefritis crescentica primaria tipo III, toda la inmunofluorescencia de la nefritis crescentic puede probar que está relacionada con la fibrina en la media luna La presencia de antígeno.
Prevención
Prevención de la nefritis progresiva en ancianos
Preste atención a proteger la función renal residual, como evitar la aplicación de medicamentos que dañan los riñones; corregir varios factores que reducen el flujo sanguíneo renal (como hipoproteinemia, deshidratación, hipotensión, etc.) y prevenir la infección son enlaces importantes que no pueden ignorarse en el tratamiento. .
Complicación
Complicaciones de la nefritis progresiva aguda en los ancianos. Complicaciones
A corto plazo, la presión arterial continúa aumentando y pueden ocurrir complicaciones cardíacas y cerebrales.
Síntoma
Síndrome renal progresivo agudo en los ancianos Síntomas comunes Dolor abdominal, náuseas, pérdida de apetito, edema, síndrome nefrótico, hipertensión, proteinuria, azotemia, insuficiencia renal, fatiga.
La enfermedad representa del 2% al 5% de los pacientes con perforación renal, 2% para China, 2: 1 para hombres y mujeres, y 2 picos para personas jóvenes y de mediana edad. Los signos clínicos de nefritis aguda son insuficiencia renal aguda y nefritis activa. Inicio agudo, pero la mayoría del inicio insidioso, a menudo visto en el diagnóstico inicial de azotemia, a menudo con debilidad, fatiga y fiebre como los síntomas más significativos, náuseas, pérdida de apetito, vómitos, dolor en las articulaciones, dolor abdominal también son comunes antes del inicio de la mitad Hay síntomas similares a los de la gripe: unas semanas o meses después del inicio, la función renal se deteriora muy rápidamente y requiere diálisis.
Síntomas principales:
1. Cambios en la orina: el volumen de orina del paciente se reduce significativamente, se produce oliguria o anuria, algunos pacientes tienen hematuria macroscópica, persiste la hematuria microscópica, a menudo se produce proteinuria y la proteína en la orina puede ser grande (> 3 g / día).
2. Edema: aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan edema al inicio, el edema es principalmente en la cara y las extremidades inferiores, del 25% al 30% de los pacientes tienen edema alto, una gran cantidad de proteinuria, que se caracteriza por el síndrome nefrótico, que a menudo persiste después del edema. Existe, no es fácil disminuir.
3. Hipertensión: algunos pacientes pueden tener presión arterial alta, y la presión arterial continúa aumentando, y pueden ocurrir complicaciones cardíacas y cerebrales en un corto período de tiempo.
4. Disfunción renal: la disfunción renal progresiva persistente es una característica de esta enfermedad, la tasa de filtración glomerular disminuyó significativamente a corto plazo, la disfunción de enriquecimiento urinario, la creatinina sérica, el nitrógeno ureico continuaron aumentando y finalmente el síndrome de uremia .
5. Síntomas sistémicos: de acuerdo con diferentes causas, puede haber algunas manifestaciones sistémicas diferentes, como púrpura, hemoptisis, sangre oculta en heces, lesiones cutáneas, etc., lo cual es útil para el diagnóstico diferencial clínico.
Examinar
Control rápido de nefritis en ancianos
1. El examen de rutina de orina muestra una gran cantidad de glóbulos rojos o hematuria macroscópica, escayolas comunes de glóbulos rojos y una pequeña o mediana cantidad de proteínas, los glóbulos blancos urinarios a menudo aumentan (> 30,000 / ml), neutrófilos, monocitos, auxiliares y Células T inhibidoras, la gravedad específica de la orina generalmente no se reduce.
2. A menudo, anemia grave, a veces anemia hemolítica microvascular, a veces acompañada de aumento de glóbulos blancos y plaquetas, y la coexistencia positiva de proteína C reactiva sugiere inflamación aguda.
3. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina aumentan progresivamente, los componentes del complemento de tipo membrana basal son básicamente normales, los componentes del complemento de tipo complejo inmunitario disminuyen, los pacientes de tipo membrana anti-basal se inician temprano, el anticuerpo de membrana anti-base sanguíneo es positivo y el riñón humano es pequeño. La membrana basal de la pelota se usa como antígeno para el radioinmunoensayo. La tasa positiva de pacientes tempranos tipo I es superior al 95%. Los anticuerpos son principalmente de tipo IgG. Los anticuerpos IgA ocasionalmente se informan. Los pacientes de tipo inmunocomplejo pueden tener complejos inmunes circulantes y sangre de globulina fría. Los síntomas, los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) están estrechamente relacionados con la vasculitis pequeña RPGN.
4. La inmunoglobulina IgG clase ANCA se encuentra en 75% a 90% de los pacientes con nefritis aguda asociada a ANCA. P-ANCA es más común en C-ANCA. El examen serológico es muy útil para el diagnóstico diferencial de enfermedades. La causa puede tener algunos resultados positivos específicos, como anti-ADN, IgA, fibronectina, hemólisis, trombocitopenia, ASO elevado y similares.
5. Se puede encontrar una ecografía abdominal simple con película y riñón que el riñón está agrandado o tiene un tamaño normal y está bien contorneado, pero la piel y la médula no están claras (relacionadas con el edema renal).
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de nefritis progresiva aguda en ancianos.
En la realización del síndrome nefrítico agudo (inicio agudo, oliguria, edema, hipertensión, proteínas, hematuria) y hematuria severa, debe considerarse en este caso oliguria prominente e insuficiencia renal progresiva, cualquier duda El paciente debe tener una biopsia renal temprana, como se puede establecer un glomérulo al 50% con un diagnóstico de cuerpo creciente creciente.
Diagnóstico diferencial
1. Oliguria aguda o uremia libre de anuria causada por daño no glomerular
(1) Necrosis tubular aguda: la enfermedad tiene las siguientes características:
A menudo tengo una causa clara de la enfermedad, como factores de envenenamiento (drogas, envenenamiento de la vesícula biliar de los peces, etc.) shock, lesión por aplastamiento, transfusión de sangre heterotípica.
2 lesiones principalmente en los túbulos renales, por lo que la orina no lo es y la gravedad específica de la orina es inferior a 1.010. La absorción tubular renal está alterada. El sodio urinario a menudo excede 20 ~ 30 mEq / L. (En el caso de nefritis progresiva aguda, hay menos gasto urinario y menos excreción urinaria de sodio) Se puede ver una gran cantidad de células epiteliales tubulares características.
(2) insuficiencia renal obstructiva del tracto urinario (uremia renal): común en la pelvis renal o los cálculos bilaterales ureterales, o un lado del riñón no funcional con obstrucción de cálculos laterales, compresión del tumor de vejiga o próstata u obstrucción del coágulo, etc. Las características de la enfermedad son:
1 Si el volumen de orina original es normal y se reduce repentinamente a ausencia de orina, la posibilidad de obstrucción es grande.
2 tienen antecedentes de cólico renal o dolor lumbar obvio.
3 El examen de ultrasonido reveló vejiga o hidronefrosis; la radiografía simple puede tener cálculos y agrandamiento del riñón; el mapa de isótopos renales tiene una barrera de excreción.
4 cistoscopia y pielografía retrógrada se pueden encontrar en lesiones y sitios de obstrucción.
(3) nefritis intersticial aguda: también puede ser causada por insuficiencia renal aguda, pero a menudo acompañada de fiebre, erupción cutánea, eosinofilia y otras manifestaciones alérgicas, eosinófilos elevados en la orina, a menudo pueden causar alergias a medicamentos.
(4) Necrosis medular renal (necrosis nefrótica): más común en pacientes con diabetes o el uso a largo plazo de analgésicos para infecciones del tracto urinario, antes de oliguria, anuria y uremia, primera pielonefritis fulminante y bacteriemia El rendimiento (fiebre alta, dolor lumbar, piuria), sedimento urinario visible fragmentos de tejido exfoliado, pielografía intravenosa puede ayudar a identificar.
(5) Trombosis venosa renal aguda: antecedentes de concentración sanguínea y aumento de la adhesión plaquetaria; dolor de espalda intenso, síntomas gastrointestinales abdominales; la ecografía y la exploración renal mostraron un aumento evidente del riñón; la venografía renal puede confirmar el diagnóstico.
(6) embolia de la arteria renal: ocurre en los ancianos, con antecedentes de arteriosclerosis o lesión de la arteria renal.
(7) embolia de placa aterosclerótica renal: se observa en pacientes de edad avanzada con hiperlipidemia, aterosclerosis, insuficiencia renal aguda con hematuria, hipocomplementemia y eosinofilia, confirmada por biopsia renal.
2. Glomerulonefritis aguda
La nefritis aguda también puede ocurrir en algunos casos de cuerpo creciente, manifestaciones clínicas de disfunción renal progresiva, pero todavía hay manifestaciones clínicas típicas y hallazgos de laboratorio de nefritis aguda, y la disfunción renal puede ser autocurativa, la identificación clínica es difícil Diagnóstico precoz de la patología de punción renal.
Una vez que se diagnostica la enfermedad, el tipo de inmunidad de la enfermedad, la etapa de desarrollo de la enfermedad y si la enfermedad está activa deben determinarse para facilitar la selección de un tratamiento razonable, evaluar los pros y los contras y sopesar los pros y los contras y los riesgos.
