micobacteriosis no tuberculosa
Introducción
Introducción a la enfermedad micobacteriana no tuberculosa En los últimos años, la tasa de detección de micobacterias no tuberculosas (NTM) ha aumentado gradualmente, y el conocimiento correspondiente de varias enfermedades causadas por ella ha aumentado gradualmente. Las micobacterias no tuberculosas se refieren a las micobacterias. Además del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis humana, bovina, africana y cebra) y otras micobacterias que no sean M. leprae. La mayoría de ellos son parásitos en descomposición con baja virulencia y son patógenos condicionales. Anteriormente llamado Mycobacterium tuberculosis, pseudotuberculosis, Mycobacterium, micobacterias no clasificadas, Mycobacterium wildotype, micobacterias oportunistas, bacilos atípicos resistentes al ácido, etc., el nombre más común actualmente no es: Mycobacterium tuberculosis (NTM), una enfermedad causada por NTM, se denomina enfermedad causada por NTM. Hasta la fecha, se ha encontrado NTM con más de 100 especies, de las cuales 37 han sido reportadas por casos patógenos. Según el manual de Bergysmanual ofsystematicbacteriology, NTM se divide en dos categorías: crecimiento rápido y crecimiento lento, de los cuales 42 son aprobados por el Comité Internacional de Nomenclatura Bacteriana. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.025% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: transmisión fecal-boca Complicaciones: osteomielitis, artritis séptica
Patógeno
La causa de la enfermedad micobacteriana no tuberculosa
La NTM está ampliamente distribuida en el suelo natural, el polvo, el agua corriente y la leche cruda. La morfología de la NTM bajo el microscopio es similar a la de Mycobacterium tuberculosis. La tinción ácido-rápida es roja, pero en cultivo, las características bioquímicas son diferentes de las de Mycobacterium tuberculosis, que puede basarse en NTM en un medio sólido. La tasa de crecimiento y el efecto de la luz en su pigmentación, las reglas de clasificación de Runyon lo dividen en los siguientes cuatro grupos:
Bacterias fotosintéticas del grupo I (20%):
El grupo I es el fotocromógeno. Existen Mycobacterium kansii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium phlei y Mycobacterium asiatica. Las dos primeras son bacterias patógenas, y las bacterias de este grupo necesitan un color claro. Las colonias son cremosas en la oscuridad. Después de la exposición durante 1 hora, se cultivan en naranja, que crece lentamente y las colonias son lisas. Estas bacterias son fáciles de causar infección pulmonar, pero la condición es leve y los síntomas clínicos son similares a los de la tuberculosis.
Bacterias cromogénicas oscuras del grupo II (20%):
El grupo II es el escotocromógeno, Mycobacterium sputum, Mycobacterium sulcata, Mycobacterium gordonii, Mycobacterium phlei, este grupo de bacterias de color facultativo, colonias con luz o sin luz Puede producir color bajo la condición, producir amarillo en la oscuridad, producir naranja a la luz, crecer lentamente a 37 ° C y la colonia es lisa. Estas bacterias pueden causar linfadenitis cervical en niños, infección pulmonar o extrapulmonar y hematomas. Abscesos sexuales, etc.
Bacterias no cromogénicas del grupo III (20%):
El grupo III es micobaterio acromático, complejo M. avium (MAC), micobacterias intracelulares, Mycobacterium ulcerosa, Mycobacterium marinum, Mycobacterium haemophilus (M.hemophilum), Mycobacterium phlei, este grupo de bacterias no produce pigmento claro u oscuro, de crecimiento lento, cultivado en medio Roche modificado a 37 ° C durante 7 días o más, colonias lisas incoloras visibles, Estas bacterias pueden causar infecciones pulmonares, linfadenitis, artritis y meningitis.
Bacterias de crecimiento rápido del grupo IV (20%):
El grupo IV es de crecimiento rápido: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium sinensis, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium smegmatis, etc. Este grupo de bacterias crece a 25-45 ° C, crece rápidamente y los cultivos 5-7 Se pueden ver colonias durante el día, las colonias son rugosas y algunas también pueden producir color. Las tres primeras son patógenas para los humanos, lo que puede causar enfermedades pulmonares e infecciones de la piel. Aunque Mycobacterium smegmatis no causa enfermedad, a menudo está presente en el sebo genital. Se debe prestar atención a la identificación. En 1982, Wayne clasificó la tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas en seis grupos complejos de acuerdo con su patogenicidad y características biológicas:
1 Complejo de Mycobacterium tuberculosis: humano, bovino, África, topillos tipo Mycobacterium tuberculosis
2 complejo bird-M. Avium-intracellulae (MAIC): ave, intracelular, esputo, M. tuberculosis, etc., es un patógeno condicional común
3 Complejo Gordon Mycobacterium: Gordon, Asia, Mycobacterium sulcata, etc.
4 Complejo de Mycobacterium de Kansas: Kansas, Mycobacterium tuberculosis, etc.
5 Complejo de grupos de micobacterias: tierra, sin color, micobacterias secundarias, etc.
6 Complejos ocultos de Mycobacterium: accidental, tortuga, micobacterias, etc. Según informes recientes de la literatura, seis NTM importantes que pueden causar enfermedades pulmonares clínicamente, sus características de cultivo (incluida la temperatura de crecimiento, pigmentación clara / oscura, Tween 80 aeróbico e hidrolizado, etc.) puede tener puntos similares o diferentes (Tabla 2)
Se puede identificar si la NTM tiene patogenicidad mediante una prueba anti-ebullición.Las cepas no patógenas pierden resistencia al ácido cuando se hierven durante 1 minuto, mientras que las cepas patógenas pueden resistir 10 minutos, incluso el autoclavado no pierde resistencia al ácido, M. tuberculosis y fracciones no tuberculosas. Identificación de Mycobacterium, además de la prueba de enzima de contacto térmico, el césped se puede moler en un portaobjetos que contiene gotas de solución salina, el primero no es fácil de emulsionar y el segundo es fácil de emulsionar, NTM es resistente a la mayoría de los medicamentos antituberculosos y su mecanismo de resistencia En términos de variación genética del sitio objetivo de drogas de las bacterias: la resistencia a INH se relaciona principalmente con la producción de una mutación del gen kat G que codifica una peroxidasa-catalasa, y una pequeña parte del gen ahp que codifica una alquil peroxidasa y codifica IV. - La acetiltransferasa está implicada en una mutación en el gen Nat. La resistencia a la RFP está relacionada con la mutación de 507-533 del gen rpo B que codifica la subunidad de la ARN polimerasa. La resistencia a SM y al gen rps L que codifica la proteína ribosómica S12 están mutados para formar el ARN 16S. Estructuralmente relacionado, la resistencia EMB está asociada con la mutación del gen emb B que codifica la arabinosa transferasa, y la resistencia a pirazinamida (PZA) está asociada con mutaciones en el gen pnc A que codifica pirazinamida, fluoroquinolonas y Los genes gyr A y lfrA de la subunidad A en la ADN girasa están involucrados en mutaciones.
Patogenia
Los cambios patológicos de la enfermedad NTM son similares a los de la tuberculosis. Debido a que la NTM tiene una patogenicidad débil, los cambios patológicos son relativamente leves, pero puede haber algunas diferencias en los cambios patológicos de la enfermedad NTM en diferentes tipos y diferentes huéspedes. La enfermedad pulmonar NTM es muy común. Múltiples manifestaciones de cavidades de paredes delgadas múltiples o multiauriculares, la pleura rara vez está involucrada, los cambios patológicos a menudo son inflamación no específica, pero hay una gran cantidad de patógenos NTM, enfermedad NTM de tejidos blandos de la piel si es causada por Mycobacterium abscessus, muestra lesiones granulomatosas Y la inflamación supurativa no específica, según un examen patológico de 114 especímenes resecados quirúrgicamente de una infección hospitalaria de una micobacteria en un hospital de Shenzhen, el granuloma tiene tres formas:
1 tuberculosis supurativa, que representa el 70%
2 granulomas tuberculosos atípicos, que representan el 28%
3 granuloma típico de "tuberculosis", que representa el 59.7%, la enfermedad de NTM diseminada se puede ver en muchos huesos causados principalmente por neutrófilos, incluyendo más bacilos ácido-rápidos, ocasionalmente una gran cantidad de bacterias en la médula ósea Otros órganos ven granuloma atrófico y algunos bacilos acidorresistentes.
Prevención
Prevención de enfermedades micobacterianas no tuberculosas
Las personas con infección por HTV deben estar alertas a la NTM concurrente. Cuando las células CD4 + de sangre periférica son <0.1 × 109 / L, la azitromicina o la rifabutina se pueden usar solas o en combinación para reducir la tasa de infección de MAIC. Es necesario prevenir la infección hospitalaria por NTM. La clave es Desinfección y esterilización, para la operación invasiva, la cirugía debe llevarse a cabo estrictamente de acuerdo con las normas y reglamentos, la preparación del desinfectante está estrictamente de acuerdo con los requisitos, los hospitales con condiciones deben fortalecer la inspección de NTM.
Complicación
Complicaciones micobacterianas no tuberculosas Complicaciones osteomielitis artritis séptica
A menudo puede complicarse por sinovitis, osteomielitis, artritis séptica y endocarditis, pericarditis.
Síntoma
Síntomas de enfermedades micobacterianas no tuberculosas Síntomas comunes Esplenomegalia hepática de bajo calor, dificultad para respirar, fatiga, hidronefrosis
La NTM puede invadir muchos órganos y tejidos en todo el cuerpo, siendo los pulmones los más comunes. Las lesiones extrapulmonares incluyen ganglios linfáticos, piel, tejidos blandos y huesos.
Enfermedad pulmonar crónica
Los patógenos comunes son MAIC, Mycobacterium kansii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus y Mycobacterium phlei. Las enfermedades pulmonares causadas por las bacterias mencionadas anteriormente son muy similares a las de la tuberculosis. Los pacientes a menudo tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tuberculosis. Silicosis, absceso pulmonar, bronquiectasia, fibrosis quística, diabetes, úlcera y aplicación de hormonas, antecedentes de inmunosupresores, más hombres que mujeres, síntomas de tos, tos, hemoptisis, dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre baja, pérdida de peso, Débil, pero falta de especificidad, progresión lenta, rayos X. Las lesiones por rayos X en el tórax son más comunes en la parte superior derecha del pulmón, y muestran infiltración, cavidades, nódulos, fibra de fibra y extensas contracciones de fibra y otras lesiones, la incidencia de cavitación es tan alta como 80%, una sola O múltiple, la cavidad causada por las micobacterias intracelulares se encuentra principalmente debajo de la pleura, la pared es delgada y hay menos supuración alrededor. Mycobacterium phlei causa lesiones pulmonares en los niños, que es similar a la tuberculosis original. La infección por MAIC puede ser difusa. Las lesiones de diseminación sexual, en el caso de infección por NTM, a menudo demoran de 2 a 4 años desde la etapa inicial de la lesión hasta la formación de caries. Además, el derrame pleural es raro.
2. Linfadenitis
La linfadenitis causada por NTM es mucho más común que la linfadenopatía.Las bacterias patógenas son más comunes en aves, micobacterias intracelulares, micobacterias y micobacterias, y son más comunes en niños menores de 12 años, de 2 a 4 años. Predominan los niños, el 91% de los niños de 0 a 5 años, la tasa de incidencia es 10 veces mayor que la de la linfadenitis tuberculosa, los niños se divierten jugando con el suelo, los hábitos de agua del estanque, las lesiones localizadas en el cuello, submandibular, ingle, cresta ilíaca superior, Fosa axilar, ganglios linfáticos inflamados, sin dolor, pero puede tener sensibilidad, progreso lento, formación de senos después de la ruptura de los ganglios linfáticos, deterioro y mejora repetidos, y finalmente resultado de fibrosis y calcificación.
3. Meningitis
Frecuentes en el SIDA, traumatismos de espalda y neurocirugía, los pacientes con Mycobacterium avium, Occa M., Mycobacterium phlei y Mycobacterium kansii son más comunes y sus manifestaciones clínicas son similares a las de la meningitis tuberculosa, pero La tasa de mortalidad es alta.
4. Infecciones de piel y tejidos blandos.
Infectado por Mycobacterium marinum, más común en piscinas o nadadores en el mar, como codos, rodillas, esputo, piel de los dedos de los pies (pies), que comienza con pápulas de color marrón rojizo, pequeños nódulos o placas, seguido de El ablandamiento y la ulceración se convierten en una úlcera superficial, que a menudo puede retrasarse durante varios meses o incluso varios años, pero no forma una fístula. Ocasionalmente, la lesión se desarrolla centrípetamente a lo largo de los vasos linfáticos. Las lesiones son autolimitadas y el complejo micobacteriano ocasional puede localizarse. La invasión de la herida de la piel forma un absceso localizado, celulitis focal, principalmente infección iatrogénica, las micobacterias ulcerativas a menudo causan nódulos subcutáneos indoloros en la pantorrilla y el antebrazo, que a su vez forman ampollas, ruptura que conduce a úlceras necrotizantes, superficie Cubriendo la necrosis amarilla, el abultamiento de la piel circundante, la pigmentación, conocida como úlcera de Baimsdal (llamada enfermedad de Searl en Australia; úlcera de Buruli en Uganda), la mecanización posterior de la formación de cicatrices puede causar malformación, las micobacterias también pueden causar granuloma de la piel Los nódulos sexuales, la ruptura con la formación de fístulas, acompañados de linfadenopatía, la infección por micobacterias de Kansas a menudo pueden causar verrugas o pápulas granulomatosas y pústulas papuloides necrotizantes, ocasionalmente aumento de senos infecciones del pecho causadas por NTM.
5. Lesiones del sistema esquelético.
Las bacterias patógenas son más comunes en Mycobacterium Kansas, Mycobacterium aviar, Mycobacterium phlei y Mycobacterium, y a menudo se infectan por heridas en contacto con el suelo y el agua, causando huesos, articulaciones, vainas tendinosas, bolsas y Infección de la médula ósea, las micobacterias secundarias pueden causar artritis séptica.
6. Enfermedad micobacteriana diseminada transmitida por la sangre.
Encontrados en medicamentos inmunosupresores celulares severos, como tumores malignos hematológicos o tratamiento concurrente con glucocorticoides suprarrenales y pacientes con SIDA, los patógenos son principalmente micobacterias aviar-intracelulares, seguidas de Kansas y micobacterias, Sus características clínicas son largas y ondulantes, involucrando varios órganos del sistema, resistencia a medicamentos antituberculosos, mal pronóstico, alta mortalidad, lesiones pulmonares que muestran cambios inflamatorios, 1/4 de los cuales son cambios miliares, también pueden ocurrir La hepatoesplenomegalia, Mycobacterium phlei y Avian Mycobacterium pueden causar linfadenopatía sistémica, su histología se asemeja a la sarcoidosis y estas dos bacterias pueden causar lesiones óseas múltiples extensas, que se manifiestan como La osteomielitis crónica y la formación de senos, los ataques prolongados sin cicatrizar o repetidos, las micobacterias intracelulares de células de aves también pueden causar infecciones intraabdominales extensas, incluyendo ganglios linfáticos mesentéricos, retroperitoneales y lesiones miliares difusas viscerales.
7. Otras partes de la infección.
Todavía hay infecciones del sistema urinario y reproductivo inducidas por MAC; las micobacterias ocasionales causan infecciones de ojos y dientes; M. linda causa infecciones gastrointestinales; Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) M.wood pigeon) está asociado con la enfermedad de Crohn.
8. Infección nosocomial
En los últimos años, la NTM ha atraído la atención de las infecciones hospitalarias. Ha habido informes de 26 brotes de infección por NTM en el mundo. Los patógenos comunes son causados por el rápido crecimiento de Mycobacterium marinum, causado por Mycobacterium abscessus, principalmente debido a la contaminación quirúrgica. Tratamiento invasivo de la contaminación, la contaminación de la intubación, la contaminación por diálisis artificial y la contaminación de la circulación extracorpórea cardíaca causada por una infección, en 1998, en un hospital de Shenzhen, China, debido a un desajuste desinfectante causado por 168 pacientes después de la cirugía, absceso M. El brote de infección, la tasa de incidencia de pacientes después de la cirugía es 57.53% (168/292), que se caracteriza por un gran número de casos, alta incidencia, largo período de incubación, es una infección hospitalaria rara.
Examinar
Examen de enfermedad micobacteriana no tuberculosa
1. Examen bacteriológico: para los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar NTM, se puede tomar un frotis de esputo para tinción con ácido rápido, cultivo de esputo y cultivo de muestras de lavado bronquial, como tinción con ácido rápido, se debe identificar después del cultivo, como 2 a 3 veces. La misma NTM se puede utilizar para diagnosticar el líquido cefalorraquídeo, la sangre o la médula ósea en pacientes con meningitis por NTM y NTM diseminada por la sangre.
2. Examen patológico: la infección por NTM de los tejidos blandos de la piel, la linfadenitis por NTM puede realizarse mediante biopsia. Las características patológicas de la linfadenitis por NTM son la inflamación granulomatosa, mientras que los nódulos tuberculosos formados por células epiteliales y células gigantes de Langhans son raros. Sin necrosis central tipo queso.
3. Examen biológico molecular: análisis de polimorfismo de longitud de fragmento de restricción de PCR (PCR-RFLP) de 16S-23: Se utilizó la secuencia espaciadora del gen SrDNA (IGS) de NTM como cepa NTM Identificación, más precisa que la morfología, métodos de rutina bioquímicos, rápida y simple.
4. Prueba cutánea de Mantoux: Mycobacterium tuberculosis y NTM tienen un antígeno común. Aunque la prueba cutánea de PPD puede producir reacciones cruzadas, todavía hay diferencias. PPD-T de Mycobacterium tuberculosis y PPD-NTM de NTM se usan simultáneamente. En la prueba, el diámetro de la induración de PPD-T en pacientes con NTM es generalmente inferior a 15 mm. Si el diámetro de la induración de la prueba cutánea de PPD-NTM es 5 mm o más que la prueba cutánea de PPD-T, puede considerarse como infección por NTM.
Radiografía de tórax Las lesiones por radiografía de tórax son más comunes en la parte superior derecha del pulmón, y muestran infiltración, cavidades, nódulos, fibra de fibra y extensa contracción de fibra y otras lesiones, la incidencia de cavitación es tan alta como 80%, simple o múltiple.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de enfermedades micobacterianas no tuberculosas.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de enfermedad micobacteriana no tuberculosa depende del cultivo clínico, de rayos X y bacteriano y la identificación de cepas, especialmente esta última es la base principal para el diagnóstico, según el Simposio Nacional de Micobacterias Atípicas 2000 Las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades micobacterianas se describen a continuación:
1. La infección por NTM se puede diagnosticar como infección por NTM si tiene las dos condiciones siguientes:
La prueba cutánea 1PPD-NTM es positiva,
2 falta de tejido, los órganos se basan en la infección por M. tuberculosis.
2. Sospechosos de NTM Una de las siguientes condiciones es una sospecha de enfermedad de NTM y requiere un control de NTM:
1 pacientes con tuberculosis que no reciben tratamiento antituberculoso convencional o muestras con tinción con ácido de frotis siguen siendo positivas,
2 muestras de frotis positivas para bacilos acidorresistentes y las manifestaciones clínicas no son consistentes con tuberculosis,
3 muestras fueron positivas para el cultivo de micobacterias, pero el estado de la colonia y el crecimiento fueron diferentes del complejo Mycobacterium tuberculosis.
4 examen microscópico de micobacterias anormales,
5 Las primeras micobacterias aisladas de pacientes con tuberculosis fueron resistentes a los medicamentos antituberculosos,
6 tienen inmunodeficiencia, leucemia, tumor y el uso a largo plazo de agentes inmunosupresores, diabetes y otras infecciones pulmonares que han descartado la tuberculosis,
7 lesión iatrogénica o no iatrogénica de tejidos blandos, la herida no se puede encontrar durante mucho tiempo después de la operación.
3. La enfermedad pulmonar NTM tiene síntomas respiratorios o sistémicos. Hay lesiones pulmonares en la radiografía de tórax. Se han descartado otras enfermedades. Bajo la condición de que la muestra no sea contaminante, una de las siguientes condiciones puede diagnosticarse como enfermedad pulmonar NTM:
1 NTM cultivado 3 veces son todas las mismas bacterias NTM,
2 NTM se cultivó dos veces para la misma bacteria NTM, y el frotis de esputo fue positivo para la tinción ácido-rápida una vez.
3 líquido de lavado bronquial NTM cultivo positivo,
4 El cultivo NTM de biopsia broncopulmonar fue positivo, 5 la biopsia pulmonar mostró granuloma similar a la lesión NTM y el cultivo NTM fue positivo una vez.
4. La enfermedad extrapulmonar NTM tiene síntomas locales o sistémicos. Después del examen, hay tejidos extrapulmonares y lesiones de órganos. Se han descartado otras enfermedades. Bajo la condición de que las muestras no estén contaminadas, el cultivo NTM de las lesiones es positivo y se puede hacer el diagnóstico. Linfadenitis NTM Debe diferenciarse de otras linfadenitis supurativas inducidas por bacterias, linfadenitis tuberculosa, rascado de gatos, mononucleosis infecciosa, etc. La prueba cutánea PPD-NTM tiene un valor diferente.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad pulmonar NTM debe diferenciarse de la tuberculosis, la bronquiectasia, la neumonía micoplásmica, la fibrosis quística, la enfermedad del legionario, la micosis pulmonar y la Pneumocystis carinii. Depende de la prueba cutánea PPD-NTM y el examen de patógenos, diseminada La enfermedad NTM debe diferenciarse de la sepsis, la fiebre tifoidea, la micosis diseminada y la tuberculosis miliar de todo el cuerpo, basándose principalmente en la prueba cutánea PPD-NTM y el examen de patógenos.
