Hiperprolactinemia
Introducción
Introducción a la hiperprolactinemia. La hiperprolactimia es la enfermedad hipofisaria más común, que se caracteriza por galactorrea e hipogonadismo. Si la paciente tiene galactorrea y amenorrea, se denomina síndrome de galactorrea disminuida, como el síndrome de Chiari-Fromeel, que ocurre en el posparto; síndrome de Forbes-Albright con tumores hipofisarios; no posparto sin tumores hipofisarios Se llama síndrome delCastillo. La diferencia más importante entre los síndromes anteriores es que hay dos tipos de tumores pituitarios y no tumores pituitarios. Otras diferencias son solo en el momento de la enfermedad. Por lo tanto, los nombres de estos síndromes se han mencionado recientemente con menos frecuencia. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: buenas para mujeres posparto Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: osteoporosis
Patógeno
Causa de hiperprolactinemia
Factores fisiológicos (35%):
Mujeres sanas normales durante la noche y el sueño (2 ~ 6 a.m.), prolactina plasmática elevada en la fase folicular y lútea tardía, prolactina plasmática aumentada de 5 a 10 veces durante el embarazo, la concentración de prolactina en el líquido amniótico después del segundo trimestre es mayor que el plasma, lactancia Mujeres, la concentración de prolactina en plasma es más alta que en el período no gestante, fetal y neonatal ( 28 semanas de gestación ~ 2 a 3 semanas después del parto), prolactina en plasma equivalente al nivel materno, masajear el pecho y chupar el pezón, promoción reflexiva de la secreción de prolactina, Durante el puerperio (dentro de las 4 semanas), la prolactina plasmática permaneció en un nivel alto. La prolactina en mujeres no lactantes disminuyó a niveles no gestantes en 3 meses, el ayuno, la hipoglucemia inducida por insulina, el ejercicio, el estrés y la prolactina aumentaron significativamente durante las relaciones sexuales. .
Factores de enfermedad (65%):
(1) Lesiones hipotalámicas-hipofisarias
(2) enfermedades tiroideas y suprarrenales: incluyendo hipotiroidismo primario y secundario, seudohipoparatiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedades suprarrenales, incluyendo enfermedad renal crónica, enfermedad de Addison e insuficiencia renal crónica. Hiperprolactinemia
(3) síndrome de secreción ectópica de prolactina: incluyendo cáncer de pulmón broncogénico indiferenciado, cáncer suprarrenal y cáncer embrionario.
(4) Síndrome de ovario poliquístico.
(5) Cirugía obstétrica y ginecológica y estimulación local: incluyendo aborto inducido, mola hidatiforme invasiva o muerte fetal, después de la histerectomía, ligadura de trompas, ooforectomía, estimulación local del seno, que incluye papilitis, paladar hendido, traumatismo de la pared torácica, cinturón La cirugía de herpes zoster, tuberculosis y pared torácica también puede causar hiperprolactinemia.
(6) Medicamentos que promueven la secreción de prolactina:
1 fármacos anestésicos: incluyendo morfina, metadona, metionina encefalina.
2 fármacos psiquiátricos: que incluyen fenotiazinas, que incluyen haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine, antidepresivos tricíclicos, péptidos alfa, clordiazepinas, anfetaminas y diazepam.
3 medicamentos hormonales: estrógeno, anticonceptivos orales, hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides (TSH-RH).
4 fármacos antihipertensivos: incluyendo metildopa, reserpina, verapamilo (icopidina).
5 que afectan el metabolismo de la dopamina y los medicamentos funcionales: incluidos: A. antagonistas del receptor de dopamina, que incluyen fenotiazina, haloperidol, metoclopramida, morfina, piperazina (pimozida); B. Bloqueador de la recaptación de dopamina: nomifensina (fenilisoquinamina); agente degradante de C. dopamina, que incluye reserpina, metildopa; inhibidor de la conversión de dopamina: apeptido.
6 inhibidor de la monoaminooxidasa.
7 derivados de benzodiazepinas: incluyendo dibenzoxazol nitrógeno cuero, cloruro de carbamoilo, debido a aturdido, imipramina, amitriptilina, fenitoína, diazepam, clonazepam.
8 histamina e histamina H1, antagonistas del receptor H2: incluyendo serotonina, anfetamina, etc., antagonistas del receptor H1, incluyendo meclizina, piridoxamina, antagonista del receptor H2 cianoguanidina.
9 fármacos antieméticos: incluyendo sulpirida, prometazina (purazina), perfenazina.
10 otros: ciproheptadina.
Patogenia
La secreción de prolactina pituitaria (PRL) está fuertemente controlada por las neuronas dopaminérgicas en el nódulo hipotalámico-embudo, por lo que cualquier daño a las lesiones hipotalámicas como tumores, daño por radiación e inflamación puede aumentar la secreción de PRL pituitaria, lo que resulta en La PRL alta, algunas enfermedades hipofisarias (como la inflamación), si el tallo hipofisario está dañado, puede reducir la dopamina del hipotálamo a las células de PRL hipofisaria y causar PRL alta, algunos tumores hipofisarios no PRL como el tumor GH, el tumor ACTH Tal como la compresión del tallo hipofisario puede causar un alto PRL, la TRH tiene una fuerte estimulación de la secreción de PRL, y la hormona tiroidea puede inhibir ligeramente la reacción de las células PRL a la TRH, por lo que puede ocurrir un alto PRL en el hipotiroidismo primario. Hipertensión, del 30% al 80% de los pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal tienen PRL alta de leve a moderada, que puede deberse al metabolismo acelerado de la dopamina en estos pacientes, y una PRL alta debido al metabolismo anormal de los neurotransmisores en la cirrosis. La hipertensión, algunas enfermedades del pecho y de los senos, como la cirugía torácica, el herpes zóster del pecho, la mastitis, etc. también pueden causar PRL alta, algunos tumores de las glándulas no endocrinas como el carcinoma bronquial también pueden secretar PRL, lo que resulta en una PRL alta, pero extremadamente Ver.
Prevención
Prevención de hiperprolactinemia
Tratamiento de enfermedades primarias (tumores pituitarios, hipotiroidismo y síndrome de Cushing); trate de evitar la mala estimulación mental; reduzca o evite el uso de fármacos con prolactina elevada. Los productos lácteos deben evitarse en la dieta: el yogur y los productos lácteos pueden causar fácilmente fiebre cutánea, por lo que los productos lácteos deben evitarse en la dieta. Intenta evitar la mala estimulación mental.
Complicación
Complicaciones de hiperprolactinemia Complicaciones osteoporosis
La PRL alta también puede causar osteoporosis significativa, que puede deberse a una disminución en los niveles de estrógeno, pero también se cree que la PRL en sí misma tiene un efecto negativo sobre la densidad ósea, y algunos pacientes están asociados con hiperplasia lobular o senos grandes.
Síntoma
Síntomas de hiperprolactinemia Síntomas comunes galactorrea libido libido hemian hipertestosteroneemia mareos osteoporosis palpitaciones
1. Rendimiento general
(1) Trastornos menstruales: la amenorrea primaria representó el 4%, la amenorrea secundaria representó el 89%, el adelgazamiento menstrual, la menstruación menos el 7%, el sangrado disfuncional y la insuficiencia lútea representaron del 23% al 77%.
(2) El síndrome típico de amenorrea-galactorrea de galactorrea es 20.84% en la hiperprolactinemia no tumoral, 70.6% en el tipo de tumor, 63% -83.5% en la galactorrea simple, o la galactorrea es la mama dominante o exprimida Cuando aparece, es aguada, serosa o lechosa, y los senos son normales.
(3) La incidencia de infertilidad es del 70,7%, que puede ser infertilidad primaria o secundaria, y se asocia con insuficiencia anovulatoria, lútea o síndrome folicular no roto luteinizado (LUFS).
(4) baja esgenegenemia e hiperandrogenismo: la disminución del estrógeno provoca enrojecimiento, palpitaciones, sudoración espontánea, sequedad vaginal, dispareunia, pérdida de libido, etc., la elevación de andrógenos causa obesidad moderada, seborreica, acné y vellosa .
(5) Agudeza visual y cambios en el campo visual: los tumores hipofisarios pueden causar pérdida de visión, dolor de cabeza, mareos, hemianopsia y ceguera, así como disfunción del nervio cerebral II, III, IV, edema de fondo y exudación.
(6) Acromegalia: cuando se observa en el adenoma PRL-GH, se observa edema mucinoso en pacientes con hipotiroidismo, y algunos pacientes tienen diabetes tipo 2 y osteoporosis.
2. Clasificación clínica
(1) Hiperprolactinemia de tipo tumoral: el 71.61% de la hiperprolactinemia, de los cuales los adenomas de prolactina representan el 46%, los microadenomas representan el 66%, los adenomas gigantes representan el 34% y algunos son de crecimiento de prolactina Adenomas hormonales y tumores celulares sospechosos, la mayoría de los adenomas pituitarios PRL200ng / ml, algunos adenomas pituitarios pueden resolverse naturalmente.
(2) Hiperprolactinemia posparto: el 30% de la hiperprolactinemia ocurre en el embarazo, el parto, el aborto, la prolactina plasmática se eleva ligeramente dentro de los 3 años posteriores a la inducción del trabajo de parto, los pacientes tienen adelgazamiento menstrual, trastornos menstruales, La galactorrea tiene un buen pronóstico.
(3) hiperprolactinemia especial: rara, principalmente traumática, relacionada con el estrés, y algunas son adenomas muy pequeños.
(4) la hiperprolactinemia iatrogénica es causada por factores iatrogénicos o medicamentos, principalmente causados por otras enfermedades (como el hipotiroidismo), que pueden recuperarse naturalmente después de que se elimina la causa.
(5) La hiperprolactinemia potencial (OHP) también se conoce como hiperprolactinemia oculta.
Examinar
Prueba de hiperprolactinemia
1. Determinación de la hormona reproductiva del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico: FSH, LH disminuida, relación LH / FSH aumentada, como PRL 100ng / ml es más funcional, PRL 100ng / ml es más tumoral, Cuanto más grande es el tumor, mayor es la PRL, como el diámetro del tumor 5 mm, la PRL es (171 ± 38) ng / ml; el diámetro del tumor es de 5 ~ 10 mm, la PRL es (206 ± 29) ng / ml; el diámetro del tumor 10 mm, la PRL es mayormente (485 ± 158) ng / ml, la PRL plasmática puede no aumentar cuando la necrosis hemorrágica del adenoma gigante.
2. Pruebas de función tiroidea, suprarrenal y pancreática: prolactinemia alta con TSH elevada, T3, T4, PBI baja, prolactinemia alta combinada con enfermedad de Cushing y masculinización, testosterona (T), Androstenediona ( 4diona), dihidrotestosterona (DHT), deshidroepiandrosterona (DHEA), 17 cetoesteroides (17KS) y cortisol plasmático elevado, hiperprolactinemia con diabetes y acromegalia Se deben realizar pruebas de tolerancia a la glucosa, la glucemia, el glucagón y la glucosa en plasma.
3. Prueba de estimulación con prolactina
(1) Prueba de hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides (TRH): mujeres normales con inyección intravenosa de TRH 100 ~ 400pg, 15 ~ 30min PRL aumentó de 5 a 10 veces antes de la inyección, TSH aumentó 2 veces, el tumor hipofisario no aumenta Alto.
(2) Prueba de clorpromazina: la clorpromazina inhibe la reabsorción de noradrenalina y la función de la dopamina a través del mecanismo del receptor, promueve la secreción de PRL, mujeres normales, inyección intramuscular de clorpromazina 25 ~ 50mg, 60 ~ 90min PRL en sangre Es 1 a 2 veces mayor que antes de la inyección, y dura 3 horas, y no aumenta en los tumores hipofisarios.
(3) Prueba de metoclopramida: la metoclopramida promueve la producción y liberación de PRL. En mujeres normales, 30 a 60 minutos después de la inyección intravenosa de 10 mg, la PRL es más de 3 veces mayor que antes de la inyección, y el tumor hipofisario no aumenta.
4. Prueba de inhibición de prolactina
(1) Prueba de levodopa: la levodopa es una sustancia precursora de dopamina, que se convierte en dopamina mediante la descarboxilasa para inhibir la producción y secreción de PRL. Después de la administración oral normal de 500 mg durante 2 a 3 horas, la PRL disminuye significativamente y los tumores pituitarios no disminuyen.
(2) prueba de bromocriptina: la levodopa es un agonista del receptor de dopamina, inhibe la producción y liberación de PRL, las mujeres normales después de la administración oral de 2.5 ~ 5 mg 2 ~ 4h, la PRL disminuyó en más del 50%, con una duración de 20 ~ 30h, alta lactancia funcional La prolactina se redujo significativamente después de la administración de nefroemia y adenoma de prolactina, mientras que la GH y la ACTH disminuyeron, mientras que la GH y la ACTH no se redujeron significativamente.
1. Examen del subestomago (CT) de Sella del diámetro anteroposterior de la silla de montar de mujer normal <17 mm, profundidad <13 mm, área <130 mm2, volumen <1100 mm3, si la siguiente imagen debe ser TC:
1 El velero se expande;
2 doble fondo de silla de montar o borde pesado;
3 áreas de alta / baja densidad en la silla de montar o la falta de homogeneidad;
4 deformación de placa;
5 calcificación de silla de montar;
6 osteoporosis de la cama delantera y trasera;
7 dentro de la vacuola de silla de montar;
8 destrucción ósea.
2. La resonancia magnética (MRI), la angiografía de seno cavernoso, la angiografía de gases y la angiografía cerebral pueden determinar la ubicación y el tamaño del tumor, y ayudar a identificar otras lesiones intracraneales, debido al diagnóstico por TC de tasa de falsos positivos y falsos negativos del 20%, La tasa de precisión es solo del 61%, por lo que se recomienda una resonancia magnética para el diagnóstico.
3. Examen oftálmico: incluye visión, campo visual, presión intraocular, examen del fondo de ojo para determinar la presencia o ausencia de signos de compresión tumoral intracraneal (hemianopsia ocular lateral bilateral, pérdida de visión, ceguera, náuseas, vómitos y dolor de cabeza).
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de hiperprolactinemia.
1. Prolactina galactorrea normal
Algunas mujeres tienen galactorrea pero niveles normales de PRL en sangre, llamada prolactina lactorrea normal (lactorrea normoprolactinémica), la prolactina galactorrea normal no es infrecuente, según datos extraños: 28% a 55% del nivel de PRL en sangre de galactorrea femenina Normal, la galactorrea normal de prolactina ocurre en mujeres en edad fértil, menos trastornos menstruales (aproximadamente 1/3), algunos pacientes con galactorrea se asocian con embarazo normal, lactancia, estas mujeres dejan de amamantar después de la lactancia normal, Y durante mucho tiempo, otros están relacionados con los anticonceptivos orales, y algunos son desconocidos. El mecanismo actual de prolactina galactorrea normal no se conoce bien. Algunas personas piensan que existe una variante de PRL en el paciente, Tiene actividad biológica normal pero no puede medirse mediante el método de radioinmunoensayo habitual. Por lo tanto, el paciente tiene galactorrea pero el nivel de PRL en sangre es normal. Algunas personas piensan que puede ser causado por niveles elevados de otras hormonas productoras de prolactina (como hGH) en el cuerpo. El punto de vista no se ha confirmado hasta el momento. En la actualidad, la mayoría de los estudiosos creen que la sensibilidad de los pacientes a la PRL aumenta, y la razón de la mayor sensibilidad del cuerpo a la PRL. No está claro que pueda estar relacionado con un aumento en el nivel de receptores de PRL. Johnston et al. Creen que las mujeres normales tienen un aumento fisiológico en los niveles de receptores de PRL durante el embarazo y la lactancia, y los niveles de receptores de PRL en sangre y PRL en la sangre vuelven a la normalidad después de suspender la lactancia. Sin embargo, un pequeño número de pacientes ha mantenido un alto nivel de receptores de PRL después de dejar de amamantar debido a ciertos defectos. Por lo tanto, aunque el nivel de PRL en sangre es normal, todavía hay galactorrea (el mecanismo de formación de los anticonceptivos orales es similar), y algunas personas usan pequeñas dosis. La bromocriptina (aunque el nivel de PRL en sangre es normal), el nivel de PRL en sangre se reduce al límite inferior normal y los síntomas de galactorrea pueden mejorarse, lo que también respalda esta visión.
La galactorrea normal de prolactina se caracteriza por la secreción normal de PRL.Los pacientes no solo tienen niveles basales normales de PRL, sino también hipoglucemia normal y respuestas de TRH, que pueden diferenciarse de la galactorrea causada por un alto PRL.
2. Identificación de la causa de la alta PRLemia
Después de determinar la presencia de PRL alta, la causa debe ser diagnosticada más a fondo. Primero, se debe consultar en detalle el historial para determinar si la PRL alta es causada por medicamentos. En segundo lugar, se debe medir la función hepática y renal para determinar si la PRL alta se debe a cirrosis. O la insuficiencia renal, la determinación de TSH, T3, T4 es necesaria, como TSH, T3, T4 aumentan significativamente, puede ser PRL alta causada por un tumor de TSH hipofisario; como aumento de TSH y T3, disminución de T4, posible Para los niveles altos de PRL causados por el hipotiroidismo primario, se deben medir los niveles sanguíneos de GH, ACTH y cortisol para determinar la presencia de tumores GH y tumores ACTH, ya que todos causan niveles altos de PRL, FSH / LH y alfa. La determinación de subunidades contribuye al diagnóstico de gonadotropinoma y adenomas hipofisarios que no funcionan, lo que también es valioso para identificar las causas de un alto PRL.
La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la PRL sanguínea son importantes para el diagnóstico etiológico. En términos generales, si la tomografía computarizada y la resonancia magnética son positivas, y el nivel de PRL en sangre excede los 9.1 nmol / L (200 ng / ml), se puede establecer el diagnóstico de tumor PRL. El nivel de PRL en sangre está estrechamente relacionado con el tamaño del tumor: el nivel de PRL del adenoma grande es superior a 11,38 nmol / L (250 ng / ml), mientras que los microadenomas son superiores a 9,1 nmol / L (200 ng / ml), como el nivel de PRL en sangre. Solo una elevación de leve a moderada (menos de 9,1 nmol / L) y TC, la RM mostró un adenoma grande, este tumor a menudo no es un verdadero tumor de PRL, que pertenece al llamado tumor pseudo PRL.
En los últimos años, los antagonistas del receptor de dopamina D2 marcados con 11C, metil espiperona y ralloprida para la PET son diagnósticos, sino que también predicen la eficacia de los agonistas de dopamina. El respondedor respondió bien a los agonistas del receptor de dopamina.
