coagulación intravascular diseminada obstétrica
Introducción
Introducción a la coagulación intravascular diseminada obstétrica La coagulación intravascular diseminada (CID) no es una enfermedad independiente, sino una enfermedad o complicación intermedia caracterizada por una extensa coagulación intravascular y tendencias hemorrágicas asociadas con ciertas enfermedades clínicamente diagnosticadas. DIC significa que bajo la acción de ciertos factores patogénicos, se activan factores de coagulación y plaquetas, una gran cantidad de sustancias de coagulación sanguínea ingresan a la circulación sanguínea, causando trombosis microvascular en los vasos sanguíneos o fibrinólisis secundaria, lo que resulta en disfunción orgánica, hemorragia, anemia e incluso El proceso patológico del shock se caracteriza por la coagulopatía. Las características clínicas son cambiantes y los métodos de diagnóstico de laboratorio no son uniformes. No existe un plan de tratamiento específico en la actualidad. Algunos métodos de tratamiento convencionales, como el uso de heparina, no han sido sometidos a una investigación y demostración rigurosas, lo que antes se llamaba coagulación de consumo. Los componentes que se consumen en el proceso de DIC son raros: durante todo el embarazo, DIC puede complicarse por diferentes enfermedades, especialmente en el tercer trimestre y durante el parto. Es una complicación grave que afecta gravemente la vida materna. . Conocimiento basico Índice de probabilidad: tasa de incidencia materna 0.2% Personas susceptibles: mujeres embarazadas durante el embarazo. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock, edema pulmonar, hematuria.
Patógeno
Coagulopatía intravascular diseminada obstétrica
Aborto infeccioso (25%):
En el caso del aborto ilegal y la inyección intrauterina de drogas en el segundo trimestre, la infección hace que las toxinas bacterianas y bacterianas ingresen a la sangre, causando corioamitis, amnios que resultan en sepsis, daño a las células endoteliales vasculares, agregación plaquetaria, necrosis tisular y liberación de tromboplastina.
Abortos vencidos en los muertos (25%):
Pritchard (1959) informó que aproximadamente el 25% de las mujeres embarazadas tenían una fibrinogenemia baja en la muerte fetal durante más de 4 semanas, y casi no se encontró coagulopatía antes de las 4 semanas. La hipoproteinemia se produjo debido a la muerte fetal. La retención, liberación de trombina tisular y desencadenar DIC.
Exfoliación precoz de la placenta (20%):
Es una emergencia obstétrica que pone en peligro la vida de la madre y el niño. La tasa de incidencia en China es del 0,46% al 2,1%. La tasa informada en el sur de los Estados Unidos es del 0,46% al 1,3%. La diferencia se debe a diferentes criterios de diagnóstico. La tasa de mortalidad fetal es del 1,2% y del 9,2%, respectivamente. Se desconoce la causa del desprendimiento de la placenta, pero la mayoría ocurre en pacientes con hipertensión, debido a la contracción espástica de las arteriolas espirales, la isquemia decidual, la necrosis por lesión por hipoxia, la liberación de tromboplastina, el hematoma posparto, el consumo de fibrinógeno como bajo en fibra. Prokaryemia, fibrinógeno <1 ~ 1.5g / L tendencia hemorrágica y embolia orgánica.
Embolia de líquido amniótico (15%):
El líquido amniótico contiene células epiteliales, cerdas, queratina, grasa fetal, meconio, moco y otras partículas. El líquido amniótico ingresa a la circulación sanguínea y activa el sistema de coagulación interno y externo, que puede destruir la agregación plaquetaria, promover la coagulación y activar el factor de coagulación VII. La superficie del endotelio vascular forma tromboplastina endógena, que tiene un fuerte efecto procoagulante. El líquido amniótico no solo contiene sustancias procoagulantes, sino que también contiene enzimas fibrinolíticas, activa el sistema fibrinolítico y convierte el plasminógeno en fibrinólisis. Las enzimas, que disuelven la fibrina en degradantes de la fibrina (HDP), también pueden disolver el fibrinógeno, consumen muchos factores de coagulación, especialmente plaquetas y fibrinógeno, y la fibrina se disuelve, elevando la sangre. El estado condensado cambia bruscamente a baja coagulación y alta solubilidad, por lo que la embolia de líquido amniótico conduce a DIC, la condición es peligrosa, se desarrolla rápidamente, cae en estado de shock profundo e incluso muere en pocos minutos.
Choque (5%):
El shock tardío, la congestión de la microcirculación, el flujo sanguíneo lento, el aumento de la viscosidad sanguínea, la acumulación fácil de glóbulos rojos y la isquemia severa, la hipoxia y la acumulación de una gran cantidad de metabolitos ácidos, pueden dañar las células endoteliales vasculares, activar la coagulación endógena El sistema causa DIC, shock traumático, y el tejido dañado también puede activar el sistema de coagulación exógeno.
Trastorno hipertensivo severo que complica el embarazo (15%):
Los cambios fisiopatológicos, la contracción grave del vasoespasmo, la concentración sanguínea, la isquemia, la hipoxia y el daño de las células endoteliales en el cuerpo provocan la pérdida de epoprostenol (prostaciclina) sintasa, tromboxano (TXA2) sintasa Aumento, disminución de la relación PGI2 / TXA2, aumento de colágeno, activando las plaquetas, desencadenando la adhesión y agregación plaquetaria, liberación de adenosina difosfato (ADP), serotonina (5-HT), catecolaminas más plaquetas, trombocitopenia, tan grave El trastorno hipertensivo que complica el embarazo tiene condiciones para activar el sistema de coagulación endógeno. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas hemorrágicos, hematemesis y hematuria. Sin embargo, no hay hipofibrinogenemia en el laboratorio y anemia hemolítica y trombocitopenia, por lo que la hemólisis La anemia no es secundaria a la fibrinólisis, pero la hemólisis hipertensiva en el embarazo con enfermedad hipertensiva. La coagulopatía no consuntiva debe diferenciarse de la DIC. La anemia hemolítica, la trombocitopenia y el aumento de enzimas hepáticas se denominan colectivamente síndrome de Hellp. Si hay una relación causal entre Hellp y DIC necesita más observación.
Patogenia
Los factores anteriores hacen que la DIC se realice generalmente de las siguientes maneras.
1. Primero, una gran cantidad de factores tisulares ingresan a la circulación sanguínea, inician vías de coagulación exógenas, como traumatismos graves durante la cirugía, desprendimiento de placenta, muerte fetal, etc. En estos casos, hay una gran cantidad de factores tisulares (es decir, factor III o La tromboplastina tisular (TTP) se libera en el torrente sanguíneo, forma un complejo con Ca2 en plasma y factor VII y activa el sistema de coagulación exógena. Actualmente se cree que la activación del sistema de coagulación está mediada principalmente por TTP. Las células mononucleares o los macrófagos, como las células endoteliales, tienen expresión de TTP en la superficie celular cuando son estimuladas por un agente o medio causante.
2. En segundo lugar, active el factor de coagulación VII, inicie la vía de coagulación endógena.Por ejemplo, la endotoxina bacteriana puede dañar las células endoteliales vasculares durante el aborto infeccioso, exponer el colágeno subintimal y coagular el factor XII con colágeno o endotoxina. La configuración del tiol en el aminoácido se altera y el sitio activo se expone a residuos de serina Además, el factor XII y el factor XIIa activado también pueden ser solubles en la quinasa, como la calicreína, la fibrinólisis o la tripsina. La enzima XIIf es producida por la acción de la enzima, que se llama activación enzimática XIIf es un activador de calicreína, que activa la calicreína plasmática a calicreína, que activa aún más el factor XII. De este modo, acelerando la respuesta del sistema de coagulación endógeno, XIIa y XIIf también pueden activar sistemas de fibrinólisis, kinina y complemento en sucesión para promover aún más el desarrollo de DIC.
3. El aborto infeccioso y la embolia de líquido amniótico debido a la endotoxina bacteriana y algunas partículas en el líquido amniótico hacia la circulación sanguínea pueden activar las plaquetas, de modo que el complejo de glucoproteína de membrana IIb ~ IIIa como un receptor funcional de fibrinógeno se combina con fibrinógeno. Promueve la agregación plaquetaria y los factores patogénicos dañan las células endoteliales vasculares, el colágeno subendotelial y la exposición a microfibras, y unen las plaquetas por el factor von Willebrand (vWF) o se unen directamente a la glucoproteína Ib de la membrana plaquetaria. Las plaquetas activadas liberan adenosina difosfato (ADP), serotonina (5-HT), tromboxano A2 (tromboxano, TXA2), que a su vez activa las plaquetas, lo que resulta en la formación de micrómetros. Además, cuando las plaquetas se activan , los fosfolípidos de membrana cambian, es decir, los fosfolípidos cargados negativamente desde la capa interna de la membrana a la capa externa, a través de la interacción de Ca2 con los factores XI, Xa, X, II, promueven la formación de trombina con la participación de cofactores V y VIII, generalmente En la patogénesis de la DIC, las plaquetas tienen múltiples efectos secundarios, pero también pueden desempeñar un papel principal.
4. Las células endoteliales vasculares (VEC) tienen interacción bidireccional con el tono vascular, la coagulación y la fibrinólisis, bajo la acción de factores patógenos, como el aborto infeccioso grave (los patógenos pueden ser bacterias, virus, hongos, protozoos, espiroquetas). O rickettsia), a menudo dañan las células endoteliales vasculares, la desregulación del equilibrio fisiológico, por ejemplo, la endotoxina puede actuar directamente sobre VEC o liberar factor de necrosis tumoral (TNF) a través de macrófagos y neutrófilos monocíticos En VEC, VEC también puede estar mediado por interleucina-1 (IL-1), factores de activación plaquetaria (PAF) y complemento (C5a). TNF e IL-1 pueden alterar las propiedades superficiales de VEC. Los mieloblastos, los monocitos y las células T se adhieren a la superficie, el PAF provoca la agregación plaquetaria, la liberación, promueve la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos y la secreción de gránulos, y promueve la interacción entre las células endoteliales y los neutrófilos, C3a y C5a puede liberar IL-1 de los monocitos, y C5a puede mejorar la producción de radicales libres de oxígeno por los neutrófilos activados, lo que daña las células endoteliales y promueve la DIC.
En conclusión, la coagulación se activa durante la DIC, causando trombina y plasmina en la sangre circulante. Por un lado, la trombina elimina el péptido de fibrina A, B del fibrinógeno, y el monómero de fibrina restante se polimeriza en microcirculación. La fibrina, que forma el trombo, interfiere con el flujo sanguíneo, la isquemia periférica, daña los órganos y la trombocitopenia. Por otro lado, la plasmina escinde el terminal C de fibrina (original), produce FDP (productos de degradación de fibrinógeno) y fibrina El monómero forma un complejo soluble, que interfiere con la polimerización del monómero, causa sangrado y la alta afinidad de los fragmentos D y E con la membrana plaquetaria hace que las plaquetas pierdan su función y también causa sangrado. La plasmina también puede degradar los factores de coagulación de la sangre V, VII, IX, XI. Y la hormona del crecimiento plasmática, ACTH, insulina, etc., la plasmina activa el sistema del complemento para disolver los glóbulos rojos, liberar ADP y fosfolípidos de membrana para promover la coagulación de la sangre; disolver las plaquetas para reducir y proporcionar sustancias procoagulantes, lo anterior es DIC cuando se produce trombosis, hemorragia y La base fisiopatológica de la disfunción orgánica.
Prevención
Prevención obstétrica diseminada de la coagulación intravascular
La DIC obstétrica debe basarse en la prevención. Debe aumentar la conciencia y el tratamiento del embarazo de alto riesgo, el parto y prevenir la aparición de DIC. Las características de la DIC obstétrica son de inicio agudo. Una vez que se produce la DIC, se debe interrumpir el nacimiento, eliminar el contenido del útero y bloquear el exógeno. Sustancias de coagulación, la condición puede mejorarse rápidamente, aliviarse naturalmente y el anticoagulante se usa cuando es necesario para prevenir el desarrollo de DIC.
Complicación
Complicaciones obstétricas diseminadas de coagulación intravascular Complicaciones, shock, edema pulmonar, hematuria.
1. La DIC aguda por shock puede causar shock. El grado de shock no es proporcional a la cantidad de sangrado. Debido a la micro-trombosis que bloquea la red capilar de microcirculación, se detiene la perfusión tisular, la necrosis tisular puede provocar shock, microcirculación y derivación sistémica. Fenómeno, aunque la microcirculación está bloqueada por coágulos sanguíneos, la sangre puede regresar a la vena sin paso capilar a través de la vena arteriovenosa. Las manifestaciones clínicas pueden tener presión arterial normal. En realidad, no hay una perfusión suficiente de las células del tejido, por lo que el grado de shock es diferente. Si no es un rescate oportuno para mejorar la perfusión de las células de los tejidos, la microcirculación del dragado, más grados variables de hemorragia fibrinolítica secundaria, puede conducir a trastornos circulatorios graves, shock irreversible, por lo que el shock DIC no es necesariamente positivo con la cantidad de sangrado Relacionado, el shock ocurre rápidamente, y el shock ocurre temprano y no es fácil de recuperar.
2. La embolia de los órganos del microtrombo puede involucrar 1 órgano o múltiples órganos. Los síntomas de la formación de microtrombos son diferentes debido a las diferentes partes de los órganos bloqueados. La DIC renal se manifiesta como insuficiencia renal aguda, hematuria y menos Urinaria o auria, la DIC cardíaca se manifiesta como insuficiencia cardíaca aguda, arritmia e incluso shock cardiogénico, la DIC en los pulmones es disnea, edema pulmonar y hemorragia pulmonar, la DIC en el cerebro puede causar parálisis, convulsiones e incluso coma. La DIC suprarrenal puede causar necrosis cortical suprarrenal, y la necrosis pituitaria puede conducir al síndrome de Xihan.
Síntoma
Síntomas obstétricos diseminados de coagulación intravascular Síntomas comunes hemoptisis y debilidad, pérdida de cabello , manchas de sangrado en la piel, oliguria, disnea, hemorragia posparto
1. Obstetricia hemorrágica La CID es la hemorragia uterina más común, y a menudo se confunde con hemorragia posparto de contracción uterina, retraso en el tiempo de rescate, la hemorragia uterina se caracteriza por hemorragia vaginal continua, cantidades variables de hemorragia, sin coágulos sanguíneos, grave Puede estar asociado con manchas de sangrado en la piel, sangrado de las encías, hemoptisis, hematemesis, hematuria, así como con aguja de inyección e incisión quirúrgica sangrado, sangrado.
2. Trastornos circulatorios debido a la trombosis de la microcirculación, el flujo de retorno venoso se reduce drásticamente, combinado con pérdida de sangre, trastorno de la circulación, caída de la presión arterial, shock y se destruye un gran número de plaquetas, liberación de histamina y 5-triptamina, contracción microvascular, La agravación de la hipoxia afecta gravemente la función del corazón, hígado, riñón y suprarrenal del órgano principal; se inhibe la contracción del miocardio, se reduce la función cardíaca; puede producirse un riñón debido a embolia cortical renal, isquemia, hipoxia, necrosis y provocar insuficiencia renal aguda; En los pulmones, debido a la extensa embolización de los capilares pulmonares, se produce sangrado y reconoce el síndrome de dificultad respiratoria (SDRA), por lo que puede haber confusión, pulso rápido, dificultad para respirar, cianosis, oliguria o falta de orina.
3. El inicio de la enfermedad generalmente es de inicio rápido, repentino, desarrollo rápido, embolia de líquido amniótico, exfoliación temprana de la placenta, hipertensión severa inducida por el embarazo, un pequeño número de consumo lento de factores de coagulación, desarrollo más lento de la enfermedad, menos sangrado, como el aborto expirado, Muerte fetal y así sucesivamente.
Examinar
Examen obstétrico de coagulación intravascular diseminada
1. Recuento de plaquetas El recuento de plaquetas disminuyó rápidamente a <100 × 109 / L, y la enfermedad aumentó a 50 × 109 / L. La disminución de plaquetas indica el método conveniente de consumo del factor de coagulación sanguínea. El recuento de plaquetas <150 × 109 / L es plaquetas. El recuento es pequeño y no se puede excluir DIC.
2. El proceso de medición de DIC por fibrinógeno es que la proproteína plasmática se convierte en fibrina por la acción de sustancias procoagulantes internas y externas, la sangre se coagula continuamente y se forma fibrina, que se disuelve debido al aumento de la actividad de la plasmina. Por lo tanto, la DIC se muestra principalmente como hipofibrinogenimia, que generalmente es inferior a 1,6 g / L; los casos graves pueden ser inferiores a 1 g / L.
3. El tiempo de protrombina se mide mediante la prueba preliminar de detección del sistema de coagulación exógeno. Debido al consumo de factores I, II, V, VII y X, la actividad de la enzima fibrinolítica aumenta, por lo que el tiempo de protrombina se prolonga. 13s, si se extiende por más de 3s, es anormal.
4. Prueba de lisis de euglobulina Esta prueba es para eliminar las sustancias disueltas del sistema de fibrina, para comprender la actividad fibrinolítica, el valor normal de 2 ~ 4h, cuando la fibrinólisis es <120min.
5. Prueba de paracoagulatina de protamina en plasma (prueba 3P) Normalmente, el contenido de complejo de monómero de fibrina soluble en plasma es muy pequeño, la prueba de 3P es negativa, el monómero de fibrina soluble aumenta en DIC, sulfato de protamina (La protamina de pescado) puede descomponerse, y el complejo de monómeros se polimeriza en un coágulo de fibrina insoluble para formar una gelatina. Este proceso se llama fenómeno de solidificación secundaria, y la prueba 3P es positiva, pero cuando la fibrinólisis es excesiva, Cuando la actividad fibrinolítica aumenta y la fibrina se degrada a fragmentos D y E, la prueba 3P es negativa, por lo que la prueba 3P puede predecir diferentes etapas de DIC.
6. Productos de degradación de la fibrina (FDP) En la fase de bajo consumo de coagulación y el período secundario de fibrinólisis, debido al consumo de plaquetas y factores de coagulación, los productos de degradación de la fibrina se producen en exceso, normal 40-80 g / ml, DIC> 40-80 g / Ml.
7. Prueba de coágulo de sangre completa Si no hay una condición de prueba de fibrinógeno, consulte el método del tubo de ensayo de coágulo de sangre completa: tome de 2 a 5 ml de sangre del paciente y colóquelo en un tubo de ensayo pequeño, colóquelo en posición inclinada, observe el momento de la coagulación de la sangre El estándar de coagulación es que el coágulo de sangre se agita o se afloja, presumiendo así el contenido de fibrinógeno (Tabla 1).
8. Prueba fibrinolítica Se añaden 2 ml de sangre que se ha coagulado en una persona normal a 2 ml de sangre del paciente durante 30 a 40 minutos, y se rompe el coágulo de sangre de la persona normal, lo que indica que el paciente tiene hiperfibrinoactividad.
9. El péptido de fibrina (FP) A / B se libera primero del fibrinógeno bajo la acción de la trombina, y puede usarse como un indicador temprano de la coagulación. El contenido de la FDA en personas normales es <9g / L, y la etapa inicial de DIC es de hasta 10 ~ 100 veces, FPB <2, DIC aumentado, FPB 15 ~ 42, 41 ~ 42 péptido es un indicador sensible de fibrinólisis.
10. El dímero D es un producto de degradación de fibrina específico producido por la lisozima bajo la acción de la plasmina, que puede reflejar la formación de trombina y la activación de la plasmina. Como uno de los indicadores moleculares de la hipercoagulabilidad y la fibrinólisis, los falsos positivos en el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) se reducen significativamente. Bick et al. Mostraron que el ensayo de dímero D tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 80%. El valor predictivo positivo es del 100%.
11. La antitrombina-III (AT-III) es el inhibidor de trombina más importante del cuerpo. Debido a la degradación de la elastasa liberada por la coagulación persistente y los neutrófilos activados, y la disminución en la producción de AT-III, AT-III reduce el diagnóstico de DIC y puede usarse como un indicador de eficacia anticoagulante.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la coagulación intravascular diseminada obstétrica
1. Hepatitis viral severa La hepatitis severa tiene muchas similitudes con la DIC en las pruebas clínicas y de laboratorio, como tendencia hemorrágica, daño renal, daño hepático, alteración de la conciencia, bajo factor de coagulación sanguínea y trombocitopenia, y hepatitis severa. Si se han producido complicaciones DIC en el desarrollo de las opciones de tratamiento.
2. Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) Las pruebas clínicas y de laboratorio de esta enfermedad tienen muchas similitudes con la DIC, como tendencia hemorrágica, daño renal, alteración de la conciencia, trombosis, trombocitopenia y activación plaquetaria, y aumento de los metabolitos.
3. La fibrinólisis primaria en la enfermedad es extremadamente rara, puede expresarse como tendencia hemorrágica, el fibrinógeno está extremadamente reducido y varios indicadores experimentales fibrinolíticos son anormales, deben diferenciarse de la fibrinólisis secundaria causada por DIC, los puntos de identificación Tener:
1 falla microcirculatoria y el rendimiento de embolización es raro;
2 Además del extremo bajo fibrinógeno, la reducción de otros factores de coagulación no es obvia;
3 trombocitopenia no es obvio, su activación y metabolitos no aumentan;
El dímero 4D es principalmente negativo en la fibrinólisis primaria;
5 Además de FPA, otros marcadores moleculares de activación del factor de coagulación como TAT, F1 2 y AT-III son generalmente normales.
