Nefropatía hipercalcémica
Introducción
Introducción a la nefropatía por hipercalcemia La nefropatía hipercalcémica (hipercalcemicnefropatía) se refiere a la hipercalcemia (calcio sérico> 2.8 mmol / L) causada por daño renal y cambios funcionales, principalmente como lesiones tubulointersticiales. La disfunción de concentración renal es la disfunción más importante y la primera de la hipercalcemia. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% - 0.007% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diabetes renal insípida glucosuria renal pielonefritis uremia queratopatía disfagia ataxia
Patógeno
Causa de nefropatía por hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario (65%):
El hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia, representa aproximadamente el 50% de todos los casos de hipercalcemia y aproximadamente 250/1 millones de pacientes con hiperparatiroidismo primario cada año, aunque puede ocurrir en cualquier Edad, pero más común en la vejez y las mujeres. El ochenta y cinco por ciento de los pacientes tenían un solo adenoma benigno en la glándula paratiroides, y cuatro de las glándulas paratiroides en otros pacientes tenían hiperplasia. Un cáncer glandular era extremadamente raro. La característica bioquímica de los pacientes con hiperparatiroidismo primario era PTH, 1. El 25 (OH) 2D3 aumenta y sus resultados, la PTH estimula la ablación de osteoclastos, reduce la excreción urinaria de calcio y produce un alto nivel de calcio en la sangre, la PTH aumenta la excreción urinaria de fósforo y la excreción de bicarbonato, provoca acidosis hiperclorica, aumenta la orina El cAMP se excreta y muchos pacientes tienen fosfatasa alcalina en sangre elevada. El hiperparatiroidismo primario también puede manifestarse como uno de los múltiples síndromes endocrinos, incluido el hiperparatiroidismo, los adenomas pituitarios que secretan prolactina u hormona de crecimiento y los tumores de células de los islotes que secretan insulina o progesterona. El tipo II incluye paratiroidismo, mieloma tiroideo y feocromocitoma, los cuales son autosómicos dominantes.
Hipercalcemia causada por tumores malignos (9%):
Es la segunda causa principal de hipercalcemia. La hipercalcemia en pacientes con tumores cancerosos puede estar relacionada con la mayoría de los síntomas de estrés, como náuseas, vómitos y confusión mental. Se recomienda utilizar medidas intensivas para reducir el calcio en la sangre para mejorar los síntomas. Algunos tumores tienen más probabilidades de causar hipercalcemia, el más común es el carcinoma de células escamosas de pulmón y el cáncer de mama. Las pacientes con cáncer de mama a menudo solo tienen un alto contenido de calcio en la sangre cuando el cáncer se transfiere ampliamente al hueso. Otros cánceres incluyen el mieloma, la linfa de células T. Tumor, carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, carcinoma de células renales y de ovario, menos hipercalcemia como el carcinoma de células porcinas de pulmón, estómago, colon y tumor de germen femenino.
Tirotoxicosis (8%):
La incidencia de resultados de encuestas anteriores es del 10% al 20%. Después de medir el calcio ionizado, la posibilidad es mayor. Por lo general, es un calcio en la sangre moderadamente alto, asintomático. Algunos pacientes pueden tener hiperparatiroidismo. Fósforo en pacientes con tirotoxicosis Aumentará, y el fósforo sanguíneo de los pacientes con hiperparatiroidismo disminuyó, después del tratamiento para la tirotoxicosis, el calcio alto en sangre volverá a la normalidad.
Sin ejercicio (5%):
Comúnmente visto en adolescentes con huesos rápidos y completamente no reconocidos, como paraplejia, cuadriplejia y postrado en cama después de una fractura, el calcio urinario alto es más común que la hipercalcemia, el calcio en la sangre puede mantenerse durante varios meses, administración intravenosa, tratamiento intensivo Los bisfosfonatos, glucocorticoides o CT son beneficiosos.
Sarcoma y otras enfermedades granulomatosas (3%):
El alto nivel de calcio en la sangre se puede encontrar en la enfermedad similar al sarcoma, la tuberculosis, la histoplasmosis, la enfermedad micótica cocciforme, la candidiasis y la intoxicación con esputo. L, el calcio urinario alto es más común, a menudo ocurre calcinosis renal y calcificación de tejidos blandos, la causa está relacionada con la producción de tejido granulomatoso 1,25 (0H) 2D3, macrófagos similares al sarcoma, las células de granuloma pueden hacer la transformación 25 (OH) D3 En 1,25 (OH) 2D3, la infección por citomegalovirus esporádica causada por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (abreviatura: SIDA) también puede producir un alto nivel de calcio en la sangre, asociado con lesiones granulomatosas, el tratamiento puede expandirse, limitado en calcio, Use esteroides si es necesario.
Envenenamiento por vitaminas (2%):
Puede causar un alto nivel de calcio en la sangre, alto nivel de calcio en la orina y alto nivel de calcio en la sangre causado por una enfermedad similar al sarcoma, los pacientes pueden tener alto contenido de fósforo en sangre, disfunción renal, deposición de calcio renal, deposición de calcio en los tejidos blandos, alta duración de calcio en la sangre causada por la vitamina D Por más tiempo que el uso de sus productos activos, puede durar varios meses, por lo tanto, si la hipercalcemia es severa, la intoxicación por vitamina D requiere tratamiento con esteroides y una mayor sensibilidad a la vitamina D: hipercalcemia infantil repentina, granulomatosis , sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis. La vitamina A rara vez produce un alto nivel de calcio en la sangre, que es común en el abuso de vitaminas, y la intoxicación por vitamina A puede causar calcificación del ligamento espinal, formación de osteofitos, hueso escaso, eliminación de vitamina A y corticosteroides que pueden tratar eficazmente la hipercalcemia.
Factor de droga (5%):
(1) diuréticos tiazídicos: ocasionalmente causan calcio en la sangre moderadamente alto, el calcio en la sangre casi siempre es inferior a 110 mg / L, pero el papel de los fármacos tiazídicos puede superponerse en el hiperparatiroidismo primario u otras causas de calcio en la sangre.
(2) Carbonato de litio: 5% de calcio en sangre elevado causado por la ocupación de drogas, se desconoce el mecanismo, el nivel de PTH se eleva de manera inapropiada, lo que sugiere que el punto de regulación de calcio para inhibir los cambios en la secreción de PTH, interrumpir el tratamiento con litio, puede restaurar el calcio en sangre.
Insuficiencia renal (3%):
La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal tienen hipocalcemia, la hipercalcemia puede causar insuficiencia renal, especialmente enfermedad similar al sarcoma, síndrome de álcali de la leche, intoxicación por vitamina D o pacientes con mieloma. La poliuria presenta hipercalcemia causada por insuficiencia renal aguda. Período, la mayoría de los pacientes tienen rabdomiólisis, se desconoce la causa, las altas concentraciones de calcio en la sangre en pacientes con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario o intoxicación por aluminio, la intoxicación por aluminio a menudo acompañada de un tipo de ablandamiento óseo de baja operación, la iPTH no es significativa Elevado, caracterizado por fosfatasa alcalina baja.
Patogenia
El efecto principal de la hipercalcemia en el riñón es reducir el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, posiblemente causada por la liberación de catecolaminas, causando vasoconstricción glomerular; debido al calcio, se reduce la permeabilidad tubular renal al agua. La inhibición de la bomba medular de Na-K, que reduce la reabsorción de Na, reduce la presión osmótica del área hiperosmolar de la médula y reduce la sensibilidad del túbulo contorneado distal a la hormona diurética, lo que afecta la reabsorción de agua y degrada la función de enriquecimiento renal. Además, las sales de calcio pueden depositarse en los riñones y causar lesiones intersticiales renales. Los cambios fisiopatológicos de esta enfermedad son:
1. Trastorno de reabsorción de agua: la estructura de la membrana de las células epiteliales tubulares renales está apretada durante la hipercalcemia, lo que reduce la permeabilidad de los túbulos contorneados distales al agua, reduce la reabsorción de agua e inhibe la actividad de Na-K-ATPasa en el esputo medular. Se reduce la reabsorción de Na, se reduce la presión osmótica de la zona hiperosmótica de la médula y se reduce la reabsorción de agua.
2. Trastornos del equilibrio ácido-base: la hipercalcemia causada por hiperparatiroidismo a menudo ocurre con acidosis metabólica, mientras que la hipercalcemia sin aumento de la hormona paratiroidea a menudo causa alcalosis metabólica debido a la hipercalcemia. Provoca daños en el túbulo distal, lo que hace que el túbulo distal secrete H y se reduce la capacidad de producir amoníaco, lo que puede conducir a acidosis metabólica. La hipercalcemia también puede estimular la secreción de ácido gástrico y la osteólisis, y la sustancia alcalina se libera en el líquido extracelular. También promueve la reabsorción de bicarbonato, causando alcalosis metabólica.
3. Nitrogenemia e insuficiencia renal: la hipercalcemia causa directamente contracción microvascular renal o aumenta la liberación de catecolaminas, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo renal, azotemia, nefropatía por hipercalcemia a largo plazo debido al daño del parénquima renal. .
4. Hipertensión: el mecanismo de la hipertensión en esta enfermedad puede estar relacionado con un alto nivel de calcio en la sangre que causa cambios en la excitabilidad neuromuscular, provoca la contracción del músculo liso vascular o aumenta la liberación de sustancias vasopresoras.
Prevención
Prevención de nefropatía por hipercalcemia
En el tratamiento de la enfermedad primaria y el control rápido de la concentración alta de calcio en sangre, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis se pueden utilizar en pacientes con crisis de calcio e insuficiencia renal elevadas. La atención para controlar la infección y la prevención y el tratamiento de complicaciones pueden prevenir eficazmente la progresión de la enfermedad.
Complicación
Complicaciones de hipercalcemia nefropatía Complicaciones diabetes renal insípida glucosuria renal pielonefritis queratopatía urémica disfagia ataxia disfuncional
La enfermedad no es efectiva en el tratamiento de la hormona antidiurética y puede complicarse con diabetes insípida renal. Los ancianos con enfermedad a largo plazo aparecen aminoiduria, glucosuria renal, proteinuria, calcificación renal, cálculos urinarios, a menudo complicados con pielonefritis, disminución tardía de la TFG, nitrógeno en sangre Síntomas y uremia, los signos especiales de las manifestaciones sistémicas son conjuntivitis crónica, anillo de calcificación corneal, queratopatía de banda, se pueden combinar con atrofia muscular de la lengua, disfunción olfativa, ronquera, dificultad para tragar, ataxia, hipercalcemia. La enfermedad puede excitar la secreción de la glándula gástrica y la enfermedad de la úlcera, lo que puede causar sangrado y perforación estomacal. Cuando la concentración de calcio en la sangre aumenta rápidamente más de 3,7 mmol / L, puede ir acompañada de una crisis de hipercalcemia.
Síntoma
Hipercalcemia nefropatía síntomas síntomas comunes poliuria aturdimiento aturdimiento picazón en la piel deshidratación colapso urinario convulsión úlcera péptica náuseas disfagia
Manifestaciones tempranas de poliuria, nocturia, polidipsia, disminución de la gravedad específica de la orina y la presión osmótica, e incluso diabetes insípida renal, el tratamiento con vasopresina es ineficaz, aminoácidos urinarios, glucosuria renal, proteinuria, calcificación renal, Cálculos urinarios, a menudo asociados con pielonefritis, disminución tardía de la TFG, azotemia y uremia.
Las manifestaciones sistémicas incluyen deshidratación, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal, prurito, conjuntivitis crónica y calcificación corneal, queratopatía en banda, que es una forma especial de hipercalcemia. Los signos, se pueden combinar con atrofia muscular de la lengua, disfunción olfatoria, ronquera, dificultad para tragar, ataxia, hipercalcemia pueden excitar la secreción de la glándula gástrica y la enfermedad de la úlcera, pueden causar hemorragia gástrica y perforación, la enfermedad es secretada por la hormona paratiroidea El aumento puede ir acompañado de múltiples cálculos, úlcera péptica, pancreatitis, etc.
Cuando la concentración de calcio en la sangre aumenta rápidamente en más de 3,7 mmol / L, puede ocurrir una crisis hipercalcémica y la tasa de mortalidad es del 60%. El paciente tiene poliuria severa, deshidratación, aumento agudo de la presión arterial, deterioro agudo de la función renal y dolor de cabeza. , náuseas, vómitos, calambres abdominales, convulsiones, letargo, convulsiones, estupor, coma, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
Se pueden encontrar pruebas de laboratorio hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercloremia, aumento de BUN y creatinina sérica, disminución del aclaramiento de creatinina, aumento del calcio urinario (hipercalciuria), por encima de 0.1 mmol / (kg · 24h) ), los machos son superiores a 7,49 mmol / 24 h, las hembras son superiores a 6,24 mmol / 24 h, la proteinuria es principalmente leve, principalmente proteinuria de bajo peso molecular, a veces glóbulos rojos visibles, glóbulos blancos, cilindros de células, ocasionalmente cilindros de calcio.
Los estudios de imagen pueden revelar cálculos renales o calcificación renal.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio, como el aumento de la concentración de calcio en la sangre, el aumento del calcio en la orina (hipercalciuria), que a veces se observa en la orina, glóbulos rojos, glóbulos blancos, cilindros, ocasionalmente cilindros de calcio y características clínicas de daño renal Orina, nocturia, aminoiduria, glucosuria renal, proteinuria, calcificación renal, cálculos del tracto urinario, a menudo asociados con pielonefritis, disminución tardía de la TFG, azotemia y uremia, o signos sistémicos específicos de conjuntiva crónica. Inflamación, anillo de calcificación corneal, queratopatía de banda; también atrofia muscular de la lengua, sensación olfativa, ronquera, dificultad para tragar, ataxia, sangrado y perforación estomacal, aumento rápido de la concentración sérica de calcio e hipercalcemia Crisis hipercalcémica, pacientes con poliuria severa, deshidratación, aumento agudo de la presión arterial, deterioro agudo de la función renal, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, calambres abdominales, convulsiones, letargo, parálisis, estupor, coma, latidos cardíacos ventriculares Sobrevelocidad o fibrilación ventricular; en este momento, la enfermedad generalmente se puede diagnosticar y los pacientes con insuficiencia renal pueden ser difíciles de diagnosticar porque se ha reducido el calcio en la sangre.
Examinar
Examen de nefropatía por hipercalcemia
1. Análisis de sangre: hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercloremia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal, aumento de BUN y creatinina sérica, y disminución del aclaramiento de creatinina, Los niveles de fosfatasa alcalina en suero aumentaron y la PTH en suero aumentó.
2. Examen de orina: aumento de calcio en la orina (hipercalciuria), superior a 0.1 mmol / (kg · 24 h), el varón es superior a 7.49 mmol / 24 h, la hembra es superior a 6. 24 mmol / 24 h, la proteinuria es principalmente leve Se compone principalmente de proteinuria de bajo peso molecular, a veces glóbulos rojos, glóbulos blancos, cilindros celulares y ocasionalmente cilindros de calcio.
El examen de imágenes se puede encontrar en cálculos renales o calcificación renal. Los cambios patológicos en la fase aguda de esta enfermedad se producen principalmente en la médula. En la hipercalcemia persistente a corto plazo, la rama ascendente medular se produce rápidamente, y los túbulos distales y las células epiteliales del conducto colector se hinchan y degeneran. , necrosis, desprendimiento, calcificación de la membrana basal de las células epiteliales tubulares, obstrucción de los túbulos renales por tejido necrótico, cuyo mecanismo es un aumento anormal de la concentración de calcio intracelular y mitocondrial, la calcificación de la membrana basal tubular y la destrucción estructural causan infiltración y proliferación inflamatoria intersticial adyacente, células necróticas El desprendimiento causa atrofia del túbulo, obstrucción, dilatación secundaria y daño por estrés en el segmento del túbulo proximal del sitio lesionado.Los depósitos de calcio en las áreas necróticas y dañadas causan calcificación renal característica vista por examen radiográfico. La bola también se ve afectada, mostrando calcificación glomerular y vascular, cambios glomerulares similares al vidrio con fibrosis alrededor de la bola, la deposición de calcio en los capilares glomerulares y los vasos intersticiales se asocia con daño progresivo al riñón, túbulos crónicos visibles en la fase crónica. Cambios típicos en la nefropatía intersticial, atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltración de células mononucleares, formación de cálculos renales y sus exacerbado aún más daño tubulointersticial enchufe nefropatía, la visibilidad de la biopsia renal por encima de cambios característicos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefropatía por hipercalcemia
La enfermedad puede complicarse por diabetes insípida renal, por lo que debe diferenciarse de otras enfermedades relacionadas que causan poliuria.
1. Diabetes insípida: la diabetes insípida es causada por la falta de ADH. La ADH puede aumentar la permeabilidad de los túbulos contorneados distales y los conductos colectores, promoviendo así la reabsorción de agua. Si por alguna razón, la secreción de ADH es insuficiente, de largo alcance El agua en el tubo pequeño y en el tubo colector no se puede absorber, por lo que el volumen de orina aumenta considerablemente. El volumen total de orina en 24 horas es de 4-8L, y el máximo es de 40L, que clínicamente se llama diabetes insípida.
La diabetes insípida se puede dividir en idiopática y secundaria. La primera no tiene una causa obvia en clínica, algunas de las cuales pueden estar relacionadas con la herencia; más del 50% de las últimas están a menudo en o cerca de la silla (tubo craneofaríngeo) Tumor, cromoblastoma, glioma, tumor pineal, lipoma amarillo, etc.), inflamación (encefalitis, meningitis, tuberculosis, sífilis, etc.), enfermedad cerebrovascular, granuloma (como granuloma eosinofílico, Lipoma amarillo, sarcoidosis, etc., traumatismo craneocerebral (conmoción cerebral, fractura de la base del cráneo), cirugía del sistema hipotalámico-neuronal, etc., clínicamente asociada con discapacidad visual, hemianopsia, aumento de la presión intracraneal u otros Rendimiento del sistema nervioso.
Según el rendimiento típico, el diagnóstico general no es difícil, pero debe diferenciarse de la poliuria mental y la diabetes insípida renal (Tabla 1).
2. Diabetes: la poliuria es uno de los principales síntomas de la diabetes: en la diabetes, debido al nivel elevado de azúcar en la sangre, aumenta la glucosa de filtración glomerular, la orina original contiene un aumento de azúcar y aumenta la concentración osmótica en la luz renal, lo que limita la reabsorción de agua. Por lo tanto, la poliuria, la polidipsia también es una de las razones importantes para la poliuria, además de la poliuria a menudo acompañada de polidipsia, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, fatiga, las pacientes femeninas pueden tener picazón genital, su orina diariamente. No más de 5000 ml, caracterizados por un alto peso específico de la orina y un nivel de azúcar en la orina positivo. Síntomas, glucosa en sangre al azar 11.1 mmol / L, o más de dos niveles de glucosa en sangre en ayunas 7.77 mmol / L, pueden diagnosticarse como diabetes, y esta enfermedad no es Se puede identificar el aumento de azúcar en la sangre.
3. Aldosteronismo primario: el aldosteronismo primario es causado por tumores corticales suprarrenales, hiperplasia causada por un aumento de la secreción de aldosterona, que actúa sobre los túbulos renales distales y la acción de la excreción de sodio y potasio, el aumento del sodio en la sangre estimula el centro de la sed. Causa polidipsia, la polidipsia causa poliuria; por otro lado, también puede causar pérdida de potasio debido a la pérdida renal de potasio, afectando la función de concentración tubular renal y causando poliuria, manifestaciones clínicas de polidipsia, poliuria y nocturia, alta La presión arterial, la hipocalemia, la fatiga muscular, la debilidad, los casos graves pueden causar parálisis flácida, el potasio en la sangre a menudo es inferior a 3 mmol / L, el sodio en la sangre está ligeramente elevado, el pH en la sangre es alto, la emisión de aldosterona en la sangre y en la orina aumenta las 24 horas, renina La actividad se reduce y el examen por imágenes puede hacer un diagnóstico de adenoma.
