Lesión del manguito rotador
Introducción
Introducción a la lesión del manguito rotador El manguito rotador es una estructura similar a un músculo en forma de manguito formada por el músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso, el músculo subescapular y el pequeño tendón del músculo redondo delante, detrás y detrás de la cabeza humeral. Clark et al creen que los músculos del manguito rotador se fusionan al final del nódulo humeral proximal, y el ligamento del ligamento sacro se fortalece en los lados profundos y poco profundos entre el supraespinoso y el infraespinoso. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: atrofia muscular
Patógeno
Causas de la lesión del manguito rotador
(1) Causas de la enfermedad
Las causas de la lesión del manguito rotador son cuatro argumentos principales: teoría del transporte sanguíneo, teoría de la degeneración, teoría del impacto y teoría del trauma.
Teoría de la degeneración
Las manifestaciones histopatológicas de la degeneración del tendón descritas por Yamanaka a través del estudio de muestras de autopsia son: deformación celular en el manguito rotador, necrosis, depósitos de calcio, engrosamiento similar a la fibrina, hialinosis, roturas parciales de fibras musculares, fibrilación y ondas de colágeno. La morfología desapareció, las arteriolas proliferaron, las células similares a cartílago aparecieron en los tendones y la degeneración de los manguitos rotadores se caracterizó por la replicación e irregularidad de la línea de marea. La estructura normal de cuatro capas (tendón intrínseco, línea de marea, fibra mineralizada) El cartílago y el hueso son irregulares o desaparecen, o de granulación, y estos cambios son raros en adultos menores de 40 años, pero tienden a aumentar con la edad.
Uhtoff y cols. Mostraron las características patológicas de la lesión del tendón (entesopatía): las fibras musculares están dispuestas en el punto de parada, la fractura y la formación del callo, la distancia entre el borde del cartílago de la cabeza humeral y el tendón supraespinoso: el manguito ( El grado de degeneración del surco es proporcional al ancho del manguito, y la degeneración del tendón reduce la tensión del tendón y se convierte en una causa importante de fractura del manguito rotador.
La degeneración degenerativa de los tendones, la ruptura parcial de los tendones y la ruptura completa son causas comunes en pacientes de edad avanzada.
2. La teoría del transporte de sangre.
La "zona de peligro" descrita por primera vez por Codman se encuentra a 1 cm del extremo distal del tendón del supraespinoso. Esta región avascular es el sitio más común de rotura del manguito rotador. Los estudios de perfusión de muestras cadavéricas confirman la existencia de la zona peligrosa, es decir, la superficie del saco. El suministro de sangre es mejor que la superficie articular, y la rotura de la superficie articular es mayor que la de la superficie lateral de la bolsa. Brooks descubrió que también hay un área vascular dentro de 1,5 cm del tendón inferior distal, pero la incidencia de rotura del músculo supraespinoso es mucho mayor. En la parte inferior del tendón, debe haber otros factores además del suministro de sangre.
3. Teoría del impacto
El concepto de síndrome de choque del hombro fue propuesto por primera vez por Neer II en 1972. Creía que la lesión del manguito de los rotadores fue causada por un impacto debajo del hombro, que ocurrió principalmente en el primer tercio del hombro y el hombro. Debajo de la articulación de bloqueo, el Neer II se divide en el síndrome de choque de salida y el síndrome de choque no de salida de acuerdo con la anatomía del signo de impacto. Cree que el 95% La ruptura del manguito de los rotadores es causada por el signo de impacto. El tendón del supraespinoso pasa entre el pico del hombro y el nódulo grande. El bíceps femoral largo se encuentra profundamente en el músculo del supraespinoso, sobre la parte superior de la cabeza del húmero y termina en la parte superior o el hombro. Largo, cuando la articulación del hombro se mueve, los dos tendones se mueven hacia adelante y hacia atrás debajo del omóplato, y la degeneración o el desarrollo anormal del hombro y las estructuras subescapulares, o la inestabilidad del tobillo causada por el poder, pueden conducir a la parte superior El tendón del tendón, el bíceps braquial y el tendón subacromial, la lesión bursal temprana y el deterioro y la ruptura del tendón en las etapas media y tardía.
Sin embargo, algunos estudios clínicos han demostrado que una parte considerable de los casos de desgarros del manguito rotador no están relacionados con el impacto debajo del hombro, sino simplemente debido al daño o la degradación del tendón. Además, hay casos de anomalías anatómicas con impacto subacromial. Se produce la ruptura del manguito rotador, por lo que el impacto subacromial es una causa importante de lesión del manguito rotador, pero no es el único factor.
Trauma
(1) General: El trauma ha sido ampliamente aceptado como una causa importante de lesiones en el manguito de los rotadores. Las lesiones laborales, las lesiones deportivas y los accidentes de tránsito son causas comunes de traumatismo en el manguito de los rotadores. Neviaser et al. En la dislocación del tobillo anterior, si el hombro aún no puede abducirse después de la reducción, la incidencia de lesión del manguito rotador es del 100%, y la lesión del nervio sacro solo representa el 7,8%. En los ancianos, no hay trauma causado por fractura o dislocación También puede causar desgarros del manguito rotador. Hay fracturas por avulsión del manguito rotador en cualquier fractura nodular grande desplazada. El trauma se puede dividir en traumatismo violento severo y traumatismo menor repetido según el tamaño de la violencia de la lesión. Este último se encuentra en la lesión del manguito rotador. Es más importante que el primero. La microlesión repetida en las actividades de la vida diaria o el ejercicio causa microtear de las fibras musculares en el tendón. Si esta microfractura no tiene tiempo suficiente para reparar, se desarrollará aún más en una rotura parcial o total del tendón. Este proceso patológico es más común entre los atletas profesionales que practican deportes de lanzamiento.
(2) Formas de violencia: Las formas comunes de efectos violentos de las lesiones agudas son:
1 La parte superior del brazo es empujada directamente por la violencia, causando daños en el tendón superior.
2 La parte superior del brazo es abducida repentina y extremadamente por la fuerza externa, por lo que el tendón supraespinoso se estira excesivamente.
3 El tobillo está sujeto a una lesión de cobertura dirigida hacia abajo debajo del saco articular, lo que hace que el tendón del supraespinoso esté relativamente tirado y lesionado por el impacto debajo del hombro.
4 La violencia directa desde el exterior del hombro produce un impacto hacia abajo en el extremo superior del húmero, lo que hace que el manguito de los rotadores se tire y se dañe.
Además, las lesiones menos comunes incluyen heridas punzantes agudas y lesiones por arma de fuego.
(3) Factores de degeneración.
En resumen, el factor intrínseco de la lesión del manguito rotador es la degradación del tejido del tendón del manguito rotador con la edad y la debilidad inherente de la región vascular en la estructura anatómica, mientras que el trauma y el impacto aceleran la degradación del manguito rotador y promueven La aparición de la fractura, como enfatizó Neviaser, los cuatro factores causaron el proceso de degeneración del manguito rotador en diversos grados. Ningún factor puede causar la lesión del manguito rotador solo. Los factores clave deben analizarse de acuerdo con la situación específica. Fuera.
(dos) patogénesis
La lesión del manguito rotador se puede dividir en tres categorías según el grado de lesión: contusión, fractura incompleta y fractura completa.
La contusión del manguito rotador congestiona el tendón, el edema e incluso la fibrosis, es una lesión reversible, el saco del hombro de la superficie del tendón se acompaña de una reacción inflamatoria inflamatoria correspondiente, la bolsa presenta cambios exudativos, la fibra del tendón del manguito rotador La ruptura parcial puede ocurrir en la superficie articular del tendón supraespinoso (debajo) o en el costado (lado superior) del saco, y dentro del tendón. Cuando la fractura incompleta no se trata adecuadamente o no se repara, a menudo se desarrolla en fractura completa, integridad. La fractura es una ruptura del tendón de espesor total, que causa una lesión penetrante en la articulación del tobillo y el saco acromion. Esta lesión es más común en el tendón supraespinoso, seguido por el tendón subescapular y el tendón redondo pequeño, y el tendón supraespinoso y la axila. No es raro que el tendón se vea afectado al mismo tiempo.
La dirección de la fisura después de la ruptura del tendón es perpendicular a la dirección de la fibra muscular, que se llama fractura transversal; la dirección de la ruptura es consistente con la dirección de la fibra muscular, que se llama fractura longitudinal, y la división del manguito rotador también es una fractura longitudinal, que es un tipo especial de lesión, de acuerdo con El rango de ruptura del tendón se puede dividir en tres tipos: desgarro pequeño, desgarro grande y desgarro extenso De acuerdo con la clasificación de Lyons: pequeño <3 cm; el tamaño mediano es 3-4 cm; el tamaño grande es <5 cm; súper grande> 5 cm, y Los dos tendones estaban involucrados. La clasificación del autor es fracturas pequeñas: el rango de fractura de un solo tendón es menor que la mitad del diámetro transversal del tendón; fractura grande: la longitud del tendón simple es mayor que la mitad del diámetro transversal del tendón; fractura extensa: el rango involucra 2 O más de 2 tendones del manguito rotador con retracción y defecto del tejido del manguito rotador.
En general, se cree que el daño dentro de las 3 semanas es una lesión nueva, el daño de 3 semanas o más es una lesión antigua, la fractura del tendón fresco no está limpia, el músculo es edematoso, el tejido es crujiente, hay exudación en la cavidad de la articulación del tobillo y el extremo anterior de la fractura está roto. Se han formado cicatrices, lisas y romas, relativamente duras, una pequeña cantidad de exudado similar a la celulosa en la cavidad articular, y la superficie descubierta de la superficie articular cerca del nódulo grande está cubierta por vasoespasmo o tejido de granulación.
Prevención
Prevención de lesiones en la manga del hombro
Prevenir lesiones violentas.
Complicación
Lesión del manguito rotador anterior Complicaciones atrofia muscular
Los pacientes mayores que también reciben tratamiento a tiempo pueden tener diferentes grados de "congelación" de la articulación del hombro.
Síntoma
Síntomas de la lesión del manguito rotador Síntomas comunes Atrofia muscular Dolor sordo Nódulos Dolor de contractura articular Signo de arco
Manifestación clínica
(1) Historia de trauma: una historia de lesión aguda, así como una historia de lesión repetitiva o acumulativa, tiene una referencia para el diagnóstico de esta enfermedad.
(2) Dolor y sensibilidad: el sitio común es el dolor en la parte delantera del hombro. Está ubicado delante y fuera del músculo deltoides. El dolor en la fase aguda es severo y persistente. En la fase crónica, es dolor sordo espontáneo. Después de la actividad del hombro o después de que la carga aumenta, los síntomas se agravan. La rotación externa pasiva de la articulación del hombro también agrava el dolor. El agravamiento de los síntomas nocturnos es una de las manifestaciones clínicas comunes. La sensibilidad es más común en el lado proximal de la tuberosidad tibial mayor o en el espacio subacromial.
(3) disfunción: gran ruptura del manguito de los rotadores, las funciones activas de elevación y abducción del hombro son limitadas, el rango de abducción y pre-elevación son inferiores a 45 °, pero el rango de actividad pasiva no está significativamente limitado.
(4) Atrofia muscular: las personas con antecedentes de más de 3 semanas tienen diferentes grados de atrofia de los músculos del hombro, y el músculo deltoides, el músculo supraespinoso y el músculo infraespinoso son más comunes.
(5) contractura secundaria de las articulaciones: aquellas con un curso de más de 3 meses, el grado de actividad de la articulación del hombro es limitado y las limitaciones de alcance, rotación externa y elevación son más obvias.
2. Señales especiales
(1) signo de caída del brazo: eleva pasivamente el brazo al rango de 90 ° a 120 °, retira el soporte, y el brazo no puede sostenerse y el brazo cae y el dolor es positivo.
(2) Prueba de impacto: el hombro se presiona hacia abajo y el brazo se levanta pasivamente, como si hay dolor en el espacio subacromial o si no se levanta.
(3) síndrome de arco de dolor (síndrome de arco de dolor): cuando el brazo se levanta en el rango de 60 ° ~ 120 ° en el rango de hombro o área subacromial, es positivo, lo que tiene cierta importancia diagnóstica para la contusión escapular y la rotura parcial.
(4) Sonido de fricción interna de la articulación del tobillo: es decir, la articulación del tobillo tiene un sonido de fricción o pulverizado en actividades activas o pasivas, que a menudo es causada por tejido cicatricial en el extremo del manguito rotador.
Examinar
Examen de la lesión del manguito rotador
Película de rayos X
El examen de rayos X con película simple no es específico para el diagnóstico de esta enfermedad. La distancia entre el hombro y la cabeza humeral no debe ser inferior a 12 mm cuando la distancia es de 1,5 m. Si es inferior a 10 mm, generalmente se sugiere que hay una gran rotura del manguito rotador en el músculo deltoides. La tracción puede hacer que la cabeza humeral se mueva hacia arriba, la radiografía simple muestra una brecha subaguda estrecha, en algunos casos, la superficie del hueso cortical nodular grande es irregular o se forma osteofitos, atrofia ósea esponjosa y suelta, además Si la posición del hombro es demasiado baja, el hombro en forma de gancho y la superficie de la articulación del subhombro se endurecen, y el rendimiento de rayos X irregular proporciona la base del factor de impacto. Se puede observar la observación dinámica del movimiento de elevación del brazo afectado. La relación entre los nódulos y los hombros y la presencia de impacto subacromial, examen de película de rayos X también ayuda a identificar y excluir fracturas de hombro, luxaciones y otros trastornos óseos y articulares.
2. Artrografía
La articulación del tobillo se comunica con la escápula del músculo subescapular y la vaina del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial bajo anatomía normal, pero no se comunica con el saco escapular o el deltoides. Si hay un hombro en la artrografía del tobillo El desarrollo del saco de deslizamiento máximo o del saco deltoides indica que la estructura de oclusión: el manguito rotador se ha roto, haciendo que el agente de contraste en la cavidad de la articulación del tobillo se desborde a través del puerto de ruptura y entre en el saco escapular o el saco deltoides. La angiografía de la articulación del tobillo es un método muy confiable para la ruptura completa del manguito rotador, pero el diagnóstico parcial del manguito rotador no se puede diagnosticar correctamente.
El método de artrografía de tobillo es el siguiente: el paciente está acostado de espaldas, marcando la punta del brazo, desinfectando la piel, colocando una toalla estéril y haciendo una anestesia local de infiltración de la piel en el exterior de la punta condilar y debajo de 1 cm, seguido de un delgado Punción vertical de la aguja, en la cavidad de la articulación, o introduzca la punta de la aguja en el espacio intercondilar bajo inducción de rayos X, primero inyecte un agente de contraste mixto formulado previamente (60% de diatrizoato 20 ml, más 2% de lidocaína 10 ml y agua para inyección) 10 ml, preparado como una solución mixta que contiene 30% de diatrizoato y 0,5% de lidocaína 40 ml) 1 ml, observe la distribución del agente de contraste en la superficie de la cabeza del húmero y la articulación del tobillo, si el agente de contraste es uniforme con el hueso o la articulación del tobillo La distribución indica que la punción es exitosa, y el agente de contraste restante se inyecta lentamente para llenar completamente la cavidad de la articulación del tobillo. En general, el volumen de la cavidad de la articulación del tobillo está en el rango de 15 a 25 ml, y la posición de rotación interna y rotación externa de la posición de flacidez del brazo afectado. , y las posiciones de rotación interna y externa de la posición superior, así como las posiciones de rotación interna y externa de la posición de abducción de 90 °, respectivamente, observan la forma de la articulación del tobillo y si el agente de contraste se desborda, y registran la película en la posición más clara. .
La artrografía de tobillo no solo puede mostrar la ruptura del manguito rotador, sino también determinar el tamaño de la grieta de acuerdo con la ubicación y extensión del derrame del agente de contraste. Además, también puede identificar la rotura del manguito rotador, la contractura del tobillo, el "hombro congelado" y la inestabilidad del tobillo. Tales cambios patológicos, como la angiografía de doble contraste de diatrizoato y gas (los primeros 4 ~ 5 ml, los últimos 20 ~ 25 ml), la fase axial de la abducción del hombro 90 ° también pueden mostrar claramente la anatomía del labrum y la cápsula articular Este es sin duda un método de diagnóstico auxiliar útil para el examen de TC sin afecciones.
La prueba de alergia al yodo debe realizarse antes de la artrografía de tobillo.
3. examen de CT
El uso de la TC solo tiene poca importancia en el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador, la combinación de la tomografía computarizada y la artrografía tiene cierta importancia para el descubrimiento de la ruptura de los músculos subescapular e infraespinoso y los cambios patológicos encontrados en el manguito rotador. Cuando el tobillo es inestable, el examen de TC puede ayudar a encontrar un rendimiento anormal e inestable de la anatomía de la escápula y la cabeza humeral.
4. resonancia magnética
La resonancia magnética es un método importante para el diagnóstico de la lesión del manguito rotador. Puede mostrar los cambios patológicos del tejido tendinoso de acuerdo con las diferentes señales de edema, congestión, ruptura y deposición de sal de calcio. Las ventajas de la resonancia magnética son no magnéticas. Método de examen invasivo, reproducible y sensible a las lesiones de tejidos blandos, con alta sensibilidad (más del 95%), pero la alta sensibilidad conduce a una tasa de falsos positivos más alta, mejorando aún más la especificidad del diagnóstico. Todavía es necesario realizar un estudio en profundidad de imágenes y patología y la acumulación de números de casos y experiencia práctica.
5. Método de diagnóstico por ultrasonido
El diagnóstico por ultrasonido también es un método de diagnóstico no invasivo. Es simple, confiable y puede repetirse. Su diagnóstico ultrasónico puede hacer una resolución clara de la lesión del manguito rotador. La sonda de alta resolución puede mostrar edema, engrosamiento y otras patologías contusivas en el manguito rotador. Alterado, muestra defectos en el manguito de los rotadores o atrofia y adelgazamiento cuando se rompe el manguito de los rotadores; muestra el extremo roto y la fisura cuando está completamente roto, y muestra el rango del defecto tendinoso. El diagnóstico por ultrasonido es mejor que la artrografía en el diagnóstico de insuficiencia tendinosa.
6. Diagnóstico de artroscopia
La artroscopia de hombro es un procedimiento mínimamente invasivo comúnmente utilizado para sospechar lesiones en el manguito de los rotadores, lesiones labiales, fracturas de bíceps, fracturas palpebrales braquiales (SLAP) e inestabilidad del tobillo. El diagnóstico artroscópico de la lesión del manguito de los rotadores generalmente utiliza la posición de tracción de 70 ° de abducción de la extremidad superior lateral o la posición de semi-sentado (posición de silla de playa), y el abordaje posterior se realiza con la entrada del ángulo lateral posterior del acromion de 2 a 3 cm por debajo. Marcado por la punta del cóndilo, el artroscopio se inserta entre el músculo infraorbitario y el músculo redondo pequeño, y la aguja de guía de drenaje se inserta desde el frente bajo la guía del artroscopio. El orden del endoscopio en la cavidad de la articulación es, frente a la articulación: Hombro, labio del margen anterior, margen inferior anterior, ligamento rotuliano, tendón subescapular y supraespinoso, y espacio de la manga escapular; parte superior: tendón supraespinoso y sus nódulos grandes, parada proximal, bíceps, cabeza larga y sus hombros en el punto de partida trocantérico y el labrum circundante (para la lesión del músculo subescapular, se debe observar la artroscopia desde el abordaje anterior); parte posterior: superficie articular de la cabeza humeral y la parte posterior de la cabeza, y la parte inferior de la espalda del hombro y la sentadilla Los labios, si es necesario, se pueden insertar en el endoscopio desde el espacio subacromial para ver si la superficie del manguito de los rotadores está dañada. Parcial o tendón, y se puede observar si allí osteofitos u otros factores de impacto acromion, diferente dirección de deslizamiento hacen glenohumeral mientras observación endoscópica, la tracción, se puede entender la estabilidad articular.
Diagnóstico
Diagnóstico de lesión del manguito rotador
No es fácil hacer un diagnóstico correcto de la rotura del manguito rotador. Cualquier persona con antecedentes de trauma en el hombro, dolor en la parte delantera del hombro con sensibilidad cerca de los nódulos grandes o la región subacromial, si hay una combinación de cualquiera de los 4 signos positivos especiales anteriores Debe considerar la posibilidad de rotura del manguito rotador, como acompañado de atrofia muscular o contractura articular, lo que significa que la lesión ha entrado en la etapa tardía, casos sospechosos de rotura del manguito rotador, debe llevar una radiografía de hombro, artrografía, examen de TC La resonancia magnética, la ecografía y la artroscopia ayudarán a establecer un diagnóstico.
