sarcoma de próstata
Introducción
Introducción al sarcoma de próstata El sarcoma de próstata es raro en la práctica clínica, incluyendo rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, sarcoma de células fusiformes, liposarcoma, sarcoma neurogénico, linfosarcoma, sarcoma mucinoso, angiosarcoma, condrosarcoma, etc. Entre ellos, el rabdomiosarcoma es más común. . Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: hombres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, cáncer de próstata
Patógeno
Causa del sarcoma de próstata
(1) Causas de la enfermedad
El sarcoma de próstata se origina en el mesodermo reticular, incluida la parte terminal del Nobel y el tubo de Muller, y puede provenir de la capa muscular del seno urogenital. La causa puede estar relacionada con la embriogénesis, la malformación del desarrollo, la prostatitis y El trauma perineal está relacionado, pero los factores principales de los factores desencadenantes aún no se han dilucidado.
La neoplasia maligna inducida por la radiación se ha descrito en detalle después del primer informe de Frieben en 1902 y el informe de Perthes en 1904. En 1922, Beck describió por primera vez el sarcoma inducido por radioterapia. La literatura informa que el sarcoma inducido por radioterapia ocurre principalmente en los huesos, la pared torácica y el útero. De mama, retroperitoneo, hígado, mediastino, pelvis, sangre, músculo, tiroides, tejido paratiroideo, pulmón y estómago, Michael Scully informa un caso de cáncer de próstata con resección transuretral de la próstata después de la radioterapia implantada con RTUP 125 de yodo (125I) En los últimos 8 años, se encontró sarcoma de próstata. En la literatura, dos pacientes que se sometieron a radioterapia local para cáncer de próstata tuvieron cambios sarcomatoides. La radioterapia puede ser una causa de sarcoma de próstata.
(dos) patogénesis
El sarcoma de próstata se origina en el tejido mesodermo del tracto reproductivo, tiene diferentes estructuras patológicas y comportamientos biológicos. Es un tumor extremadamente maligno. Según la morfología celular, la patología más común del sarcoma de próstata es el sarcoma de células redondas y de células fusiformes. El sarcoma de células redondas es rico en vasos sanguíneos, a menudo en forma de lesiones quísticas en forma de panal, y crece rápidamente. El sarcoma de células fusiformes es más común en los niños, se infiltra en el área circundante, llena rápidamente la cavidad pélvica y se abulta hacia el perineo. Los tres tipos comunes de sarcoma de próstata son los músculos estriados. Los sarcomas, el leiomiosarcoma y el fibrosarcoma, el linfosarcoma del retículo, el angiosarcoma y el histiocitoma maligno son raros.
Lowsley clasifica la patología del sarcoma de próstata en tres categorías:
1 miomas (miosarcoma): rabdomiosarcoma (rabdomiosarcoma), leiomiosarcoma (leiomiosarcoma);
2 El sarcoma fusocelular incluye fibrosarcoma y sarcoma fusocelular;
3 otros sarcomas: sarcoma mucinoso, liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma neurogénico.
Paul resumió los hallazgos clínicos y patológicos de 22 casos de sarcoma intersticial específico de próstata y lesiones proliferativas relacionadas. Durante el período de seguimiento, 4 casos se convirtieron en sarcoma de próstata. En base a esto, propuso que las lesiones proliferativas pueden ser lesiones precancerosas del sarcoma de próstata, sarcoma y Las lesiones relacionadas relacionadas con la hiperplasia intersticial específica son poco frecuentes y solo se han informado algunos casos. Los resultados utilizan muchas palabras diferentes para describir estas lesiones, como "sarcoma lobular", "hiperplasia sarcomatoide atípica", "tejido fibroso atípico". La hiperplasia, el "sarcoma mesenquimatoso de próstata", etc., para determinar mejor las características histológicas de estas lesiones, se dividen en hiperplasia sarcomatoide (PSPUMP) y sarcoma del estroma prostático (PSS) que no pueden determinar malignidad. .
Otro informe de sarcoma de cáncer de próstata raro, Mayo Clinics concluyó que solo 21 casos de datos patológicos en los Estados Unidos en los últimos 50 años, el sarcoma de cáncer de próstata se divide en dos tipos, uno es principalmente adenocarcinoma, uno es principalmente sarcoma Los tipos histológicos de sarcoma incluyen: osteosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, rabdomiosarcoma y similares.
1. No se pueden determinar las características patológicas de la hiperplasia intersticial maligna de próstata Se puede ver que PSPUMP expande el rango intersticial, de acuerdo con el nivel celular, los componentes de células intersticiales atípicas y no tumorales, PSPUMP se puede dividir en cuatro tipos patológicos.
Categoría 1: La forma más común, caracterizada por la proliferación de células del estroma, caracterizada por hiperplasia atípica de células, acompañada de glándulas prostáticas benignas, células intersticiales con citoplasma nucleolar redondo, completo y fusiforme. El contraste es claro, los núcleos atípicos están agrandados, pleomórficos, ocasionalmente multinucleados, nucléolos prominentes, y la histopatología prostática no tumoral asociada no es significativamente diferente de las glándulas no lesionales normales.
Categoría 2: Similar a la Categoría 1, excepto por la ausencia de células citológicas atípicas, caracterizadas por un aumento de las células intersticiales, y los componentes glandulares no tumorales no son aparentes.
Categoría 3: similar a los tumores lobulados de cáncer de mama, con un aumento de los componentes glandulares intersticiales y no neoplásicos, con diversos grados de hiperplasia, células atípicas similares a la Categoría 1, componentes glandulares que se asemejan a las líneas epiteliales y cáncer de mama. Los tumores lobulados medios son similares y tienen diferentes grados de hiperplasia.
Categoría 4: hiperplasia intersticial excesiva, sin componentes glandulares, las células intersticiales son las mismas que otras formas de células, pero no células atípicas.
2. Las características patológicas de las células PSS de sarcoma del estroma prostático prostático pueden ser redondas, llenas, fusiformes, similares a las de PSPUMP, pero con un grado patológico más elevado, aumento de la cromatina nuclear, las células tumorales generalmente están en capas. Pueden ser grupos difusos, mono o cortos.
3. Características patológicas y clasificación del rabdomiosarcoma de próstata.
(1) Rabdomiosarcoma embrionario: se presenta principalmente en bebés y niños menores de 10 años, representando del 50% al 60% del sarcoma infantil, y se manifiesta morfológicamente como morfología del músculo esquelético de la etapa embrionaria de 7 a 10 semanas, histología Vea que las células son escasas, dispuestas en un tejido suelto, la degeneración intersticial del moco es fácil de ver; las células musculares estriadas están dispersas; las áreas pobremente diferenciadas están compuestas de células pequeñas, redondas u ovales, con contaminación nuclear, poco citoplasma y límites poco claros. El área bien diferenciada puede tener células musculares estriadas, tinción roja citoplasmática y algunas células pueden tener rayas horizontales en el citoplasma; algunos casos pueden tener cartílago o tejido óseo inmaduro, y el sarcoma de uva se refiere al poliploide. El rabdomiosarcoma embrionario sexual, con una apariencia de uva que sobresale en el tejido de la cavidad, y el rabdomiosarcoma de próstata es una masa sólida en lugar de una uva.
(2) rabdomiosarcoma vascular (alveolar): común en adolescentes de 10 a 25 años, manifestado como morfología del músculo esquelético de embriones de aproximadamente 10 a 12 semanas, compuesto de células redondas u ovales poco diferenciadas, con células irregulares En la cavidad acinar, ocasionalmente, los rabdomioblastos altamente diferenciados y las células gigantes multinucleadas en la cavidad acinar generalmente hacen metástasis a los ganglios linfáticos cercanos con mal pronóstico.
(3) rabdomiosarcoma pleomórfico: más común en adultos, las células tumorales microscópicas tienen buena forma, pueden aparecer una variedad de rabdomioblastos extraños, rico en citoplasma, tinción roja, líneas longitudinales visibles, rayas horizontales, figuras mitóticas Nos vemos
4. El leiomiosarcoma prostático se presenta principalmente en personas de mediana edad y ancianos. La neoplasia es baja y las células tumorales son heteromórficas. El número de figuras mitóticas es importante para juzgar el grado de neoplasia maligna. Las personas con neoplasia maligna alta son propensas a la recurrencia después de la cirugía. La sangre se transfiere a los pulmones, el hígado y otros órganos.
5. Las células tumorales diferenciadas del fibrosarcoma de próstata son en su mayoría fusiformes, similares a los fibromas y pobremente diferenciadas con atipia obvia. Aquellos con poca diferenciación crecen rápidamente y son propensos a metástasis.
6. El angiosarcoma de próstata es muy raro, originándose a partir de tumores malignos mesenquimales, diferenciados de las células endoteliales vasculares, descritas por primera vez por Matthias en 1889, el tumor consiste en fusiformes, megacariocitos alargados, llenos de células pleomórficas, La diversidad nuclear es obvia, mononuclear o multinuclear, desde un núcleo pequeño y denso hasta un núcleo grande similar a una vacuola. El núcleo tiene un grupo de cromatina, la sustancia intercelular es abundante y las células están dispuestas en una secuencia apretada, maligna. Las estructuras vasculares formadas son raras en las células, y la tinción inmunohistoquímica del factor VIII asociada al antígeno a menudo es positiva, lo que puede desempeñar un papel diagnóstico y contribuir a la clasificación.
7. El sarcoma de cáncer de próstata es un tumor que se ha utilizado recientemente para describir componentes cancerosos o sarcomatoides, que se desarrollan en dos fases. Según las características de la microscopía óptica, la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica, la clasificación es la siguiente:
Tipo I: la microscopía óptica puede confirmar áreas cancerosas o sarcomatoides, y las áreas sarcomatoides pueden demostrar diferenciación epitelial por inmunohistoquímica y microscopía electrónica.
Tipo II: la microscopía óptica sugiere tejido sarcomatoide, pero la inmunohistoquímica o la microscopía electrónica pueden explicar la diferencia en el cáncer.
Tipo III: la microscopía óptica mostró que el cáncer y el sarcoma eran diferentes, pero las lesiones sarcomatoides estaban tan mal diferenciadas que la diferenciación epitelial no pudo confirmarse mediante un examen especial.
El carcinosarcoma se caracteriza por defectos en los componentes epiteliales y antecedentes de adenocarcinoma. El diagnóstico patológico del sarcoma de cáncer de próstata a veces es difícil. Es más difícil distinguir entre pacientes adultos y adenocarcinoma de sarcomatoide de próstata. El cáncer de próstata requiere tratamiento de castración y castración para el sarcoma de próstata. Dañino e inútil, por lo que un diagnóstico patológico claro es extremadamente importante, lo mejor es combinar microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunohistoquímica.
Sus indicadores de detección inmunohistoquímica tienen las siguientes categorías:
(1) Marcadores tumorales mesenquimales:
1 vimentina: vibrina de 52 58 ku, distribuida en células mesenquimales y tumores de su origen. Debido a que las células epiteliales y sus tumores no contienen esta proteína, son marcadores específicos de las células mesenquimatosas normales y sus tumores. Objeto,
2 mioglobina: 17,8 ku de proteína citoplasmática, presente en el tejido muscular estriado normal, es un marcador específico de rabdomiosarcoma, generalmente, músculo estriado normal, atrófico y degenerativo y miocardio, y todos los tipos de rabdomiosarcoma Se observó expresión positiva de mioglobina.
3 desmina (desmina): 50 ~ 55 ku de proteína citoplasmática, a menudo ubicada en la región Z del músculo esquelético adulto, el área de inserción de miocardio y el citoplasma del músculo liso visceral, este último se distribuye difusamente en el útero, la piel, el tubo digestivo Es positivo en tumores de músculo liso del tracto y otras partes, y puede expresarse en células de músculo estriado embrionario o adulto o células de músculo liso y tumores de los mismos.
La vimentina, la mioglobina y la desmina son importantes marcadores tisulares del sarcoma de próstata Se ha informado en la literatura que un grupo de 62 casos de rabdomiosarcoma con tinción anti-desmina positiva del anticuerpo desmina es el marcador más sensible del rabdomiosarcoma.
(2) Marcadores de células neuronales y endocrinas: proteína S100. En 1965, Moor aisló una proteína de unión a calcio altamente ácida de una solución de cerebro bovino con un peso molecular de 21 ku. Es una proteína específica del sistema nervioso, la proteína S100, que está presente en En las células de colágeno y las células de Schwann y sus tumores, se observó una expresión positiva en el condrosarcoma de próstata.
(3) Marcadores tumorales epiteliales:
1 Antígeno de membrana epitelial (EMA): es una glucoproteína de membrana de glóbulos de leche secretada por células epiteliales, ampliamente presente en diversas células epiteliales y sus tejidos tumorales, también en células mesoteliales, células plasmáticas, células de tejido y células T. El linfoma, especialmente la EMA de cáncer mal diferenciada, a veces puede expresarse de manera muy positiva, y la EMA puede usarse como un marcador común para tumores derivados del epitelio.
2 antígeno prostático específico,
3 fosfatasa ácida prostática,
4 queratina.
Los cuatro marcadores derivados del epitelio anteriores son negativos en el tejido del sarcoma de próstata y positivos en los componentes de adenocarcinoma, lo que es beneficioso para el diagnóstico diferencial.
El sarcoma de próstata crece rápidamente, es grande, rara vez dentro de los 5 cm y tiene un diámetro máximo de 20 cm. Puede llenar toda la cavidad pélvica. En 1951, Kawaichi y Cooper informaron que un leiomiosarcoma pesa más de 3 kg. La apariencia del tumor no es diferente de otros sarcomas de tejido. Los tumores a menudo rodean el cuello de la vejiga, propensos a la retención urinaria completa, como el perineo o el recto pueden causar obstáculos de defecación, los grandes pueden comprimir el uréter inferior causado por el riñón, el agua ureteral, la invasión de la pelvis puede causar destrucción osteolítica, causa temprana de linfa vascular La infiltración, la metástasis linfática local se puede transferir a los pulmones, el hígado, los huesos, etc. a través de la sangre, el 75% de las lesiones se pueden extender localmente a la uretra, la vejiga, las vesículas seminales, etc.
Puesta en escena:
Ghavimi se divide en 4 etapas dependiendo de la extensión del tumor y de si se puede extirpar.También tiene cierta importancia para el tratamiento y el pronóstico:
Etapa I: el tumor es limitado, se puede extirpar por completo y los ganglios linfáticos regionales son negativos.
IA: microscopía de corte negativo.
IB: examen de borde positivo.
Etapa II: el tumor se infiltra en los tejidos adyacentes y no se puede extirpar por completo, mientras que los ganglios linfáticos regionales son negativos.
Etapa III: el tumor se disemina a los tejidos adyacentes y no se puede extirpar por completo. Los ganglios linfáticos regionales son positivos para microscopía.
Etapa IV: transferencia distante.
Prevención
Prevención del sarcoma de próstata
La causa aún no está clara, comprender los factores de riesgo de los tumores y desarrollar estrategias de prevención adecuadas para reducir el riesgo de cáncer. Hay dos pistas básicas para prevenir los tumores. Incluso si los tumores han comenzado a formarse en el cuerpo, pueden ayudar al cuerpo a mejorar la resistencia. El enfoque actual de la prevención del cáncer y el trabajo de tratamiento debe enfocarse y mejorar aquellos factores que están estrechamente relacionados con nuestras vidas, como Dejar de fumar, comer adecuadamente, hacer ejercicio regularmente y perder peso. Cualquiera que siga estos estilos de vida simples y razonables puede reducir sus posibilidades de desarrollar cáncer.
Complicación
Complicaciones del sarcoma de próstata Complicaciones anemia cáncer de próstata
Se ha producido una lesión maligna. El curso del sarcoma de próstata es extremadamente rápido, de rápido crecimiento y mal pronóstico. El pronóstico de los niños es particularmente pobre. Después de un diagnóstico claro, la mayoría de los casos sobreviven por menos de un año. El rabdomiosarcoma es extremadamente maligno y tiene la tasa de crecimiento más rápida, casi todo en un año. El leiomiosarcoma y el fibrosarcoma crecen lentamente, el pronóstico es ligeramente mejor y la supervivencia promedio es de 2 a 3 años.
Síntoma
Síntomas del sarcoma de próstata Síntomas comunes Hematuria, micción frecuente, retención urinaria, pérdida de peso, disuria, caquexia
La enfermedad no muestra síntomas en la etapa temprana. Cuando aparecen los síntomas, el tumor es bastante grande. Generalmente, los síntomas iniciales son obstrucción del cuello de la vejiga. La compresión tumoral del fondo de la vejiga o la invasión de la uretra puede afectar la micción. Se caracteriza por micción frecuente, disuria y disuria, y hematuria macroscópica. Poco frecuentes, la presión severa sobre el recto causa dificultad para defecar, los síntomas tardíos son dolor, pérdida de peso obvia, anemia y caquexia, fácil de transferir a los pulmones, el hígado y los huesos.
Examinar
Examen de sarcoma de próstata
1. Los exámenes de laboratorio son raros y anormales, la rutina de orina puede tener hematuria microscópica, la leucocitosis puede ocurrir en la orina cuando la obstrucción se combina con la infección, el examen de rutina de sangre está principalmente en el rango normal, la anemia puede aumentar, la tasa de sedimentación eritrocitaria aumenta, la compresión tumoral del extremo inferior ureteral Puede causar hidronefrosis, disfunción renal, nitrógeno ureico en sangre, aumento de creatinina.
2. Antígeno prostático específico, ensayo de fosfatasa ácida específica de próstata El antígeno prostático específico es una glicoproteína producida por células epiteliales prostáticas normales o cancerosas, que es un marcador tumoral sensible para el cáncer de próstata. La fosfatasa ácida específica de próstata es una isoenzima de fosfatasa ácida. La producción de lisosomas de células epiteliales de próstata, la especificidad de los órganos es mayor que la fosfatasa ácida, el sarcoma de próstata ocurre en la próstata intersticial, el antígeno prostático específico, la detección de fosfatasa ácida específica de próstata en el rango normal ayuda a distinguir del cáncer de próstata.
Otras inspecciones auxiliares:
1. La ecografía B mostró que la ampliación del volumen de la próstata sobresalía hacia la vejiga, y el eco de la cápsula era irregular o defectuoso, y había una zona de baja recuperación sustancial.
2. La TC puede observar que la necrosis tumoral conduce a áreas aisladas de baja densidad y signos de afectación de la vejiga, el recto y el músculo pélvico.
3. Cistoscopia El volumen de la vejiga se reduce debido a la compresión interna de la vejiga.El cuello de la vejiga y el área del triángulo comprimen la vejiga desde el exterior hacia el interior, mostrando una masa de presión externa.
4. La uretrografía de la vejiga muestra que la vejiga y la uretra están comprimidas, deformadas, desplazadas, y hay una gran protuberancia en el cuello de la vejiga que llena la vejiga.
5. Examen de la UIV La mayoría de los pacientes con UIV a menudo no tienen anormalidades obvias. Si el tumor comprime el extremo inferior del uréter doble y se desplaza hacia arriba, la UIV se caracteriza por uréter doble, pelvis dilatada de la pelvis renal, y el uréter se pliega nuevamente en forma de gancho.
6. Examen de rayos X El examen de rayos X de la película simple pélvica mostró daño óseo cuando el tumor tenía metástasis. La metástasis ósea del sarcoma de próstata era diferente de la metástasis ósea del cáncer de próstata. La metástasis ósea del osteoma fue más extensa que el cáncer de próstata, y fue la destrucción osteolítica. La metástasis ósea del cáncer de próstata es a menudo osteogénica.
7. Examen de nucleidos Recientemente, la exploración inmunológica del anticuerpo monoclonal marcado con 131I (131 yodo) RuD10 se ha informado en la literatura, que juega un papel importante en el diagnóstico de rabdomiosarcoma. Este método es un complemento importante a los métodos de diagnóstico existentes y tiene hueso en el tumor. En el momento de la transferencia, la gammagrafía ósea con radionúclidos mostró lesiones óseas.
8. El examen de resonancia magnética por resonancia magnética en la estadificación del tumor es más versátil, con una mejor resolución de contraste y resolución espacial, la resonancia magnética en el plano sagital y coronal, lo que lo hace en el diagnóstico del cuello vesical y el tumor de la vejiga Hay grandes ventajas en aspectos, como la invasión tumoral de la próstata y las vesículas seminales, entonces la resonancia magnética tiene un buen valor de aplicación.
9. La biopsia de próstata es un método de examen extremadamente importante, que se puede utilizar para obtener un diagnóstico patológico y para determinar el tipo de tejido patológico. Es de gran importancia para el tratamiento de pacientes avanzados que no pueden ser tratados con cirugía.
En los últimos años, se ha demostrado que la biopsia de acupuntura perineal tiene cierto valor en el diagnóstico de tumores de próstata. La biopsia de acupuntura tiene una cierta tasa de falsos negativos, pero se pueden adoptar múltiples métodos de tejido cilíndrico para proporcionar métodos más típicos para la microscopía. Materiales para mejorar el nivel de diagnóstico.
La biopsia de próstata transrectal proporciona un método más preciso para la punción del tumor. Aunque el área de infección rectal, las complicaciones no son más comunes que la punción perineal.
La citología por aspiración generalmente utiliza una aspiración con aguja fina a través del recto, que a menudo no hace un diagnóstico definitivo. También es difícil para los citopatólogos distinguir entre la hiperplasia estromal de próstata atípica benigna y las células tumorales bien diferenciadas. De uso frecuente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de sarcoma de próstata
Diagnóstico
Los niños o los niños menores de 40 años tienen dificultad para orinar, especialmente con estreñimiento obvio, el dedo anal toca la masa prostática indolora, la fluctuación quística, la contracción del volumen de la vejiga, la masa microscópica quística en el cuello, la angiografía ve que el cuello de la vejiga se llena enormemente La deformación por defectos y desplazamiento uretral, la ecografía B pélvica y la TC tienen valor diagnóstico, y la biopsia puede obtener un diagnóstico confirmado patológicamente.
Diagnóstico diferencial
Quiste prostático
Micción frecuente, urgencia, disuria y otros síntomas; examen rectal del agrandamiento de la próstata, saco sexy; pero el líquido del saco se puede extraer cuando se realiza la punción; el ultrasonido en modo B tiene un área redonda u ovalada transparente al sonido, los límites son claros.
2. Absceso de próstata
Micción frecuente, urgencia, micción deficiente, deposiciones dolorosas y otros síntomas, pero los síntomas sistémicos son obvios, como fiebre, escalofríos, etc., el examen rectal de la sensibilidad de la próstata es obvio; el examen microscópico de líquido prostático tiene más células de pus, el cultivo puede encontrar bacterias patógenas, La ultrasonografía en modo B, un área de sonido transparente poco bordeada o un área hipoecoica interna en la próstata, se puede obtener por punción.
3. tumor de vesícula seminal
Los tumores malignos de las vesículas seminales son poco frecuentes, principalmente adenocarcinoma, la edad de inicio es de 24 a 90 años, un promedio de 62 años, 40% antes de los 40 años, los síntomas son sangre, gelatinosa espesa urinaria, hematuria intermitente, micción frecuente y Dificultades para orinar, etc., el examen rectal toca bultos irregulares por encima de la próstata, y el límite no está claro con la próstata. La venografía del tracto urinario muestra uno o ambos lados de la obstrucción ureteral. La cistoscopia revela la elevación del triángulo o el cuello, la angiografía de la vesícula seminal. En ese momento, la vesícula seminal está bloqueada, deformada o llena, y el saco seminal normal de la vesícula seminal tiene un eco bajo en forma de cuerno en el lado posterior de la vejiga. La punta está hacia arriba, la parte inferior está conectada con la próstata y el interior tiene un eco de tira, que separa ligeramente la vesícula seminal. La superficie de corte se observa en el área hipoecoica circular en el lado posterior de la vejiga.La imagen de ultrasonido del tumor de la vesícula seminal se caracteriza por el agrandamiento de la vesícula seminal, engrosamiento, anomalía morfológica, desaparición del eco de la tira interna o descarga de la vesícula seminal debido a cáncer, depósito de vesícula seminal y agrandamiento morfológico. La TC y la resonancia magnética mostraron lesiones en el área de la vesícula seminal y mostraron extensión del tumor y metástasis en los ganglios linfáticos.
4. El sarcoma de próstata también debe diferenciarse del cáncer de próstata, la hiperplasia prostática benigna, la cisticercosis y los tumores abdominales posteriores a la vejiga.
