deshidración
Introducción
Introducción a la deshidratación. La sal de sodio (NaCl, NaHCO3) es la principal sal inorgánica que determina la presión osmótica del líquido extracelular. Por lo tanto, la concentración de sodio en el suero es el factor principal que determina la presión osmótica en plasma. Debido a la diferencia en la proporción de agua y deficiencia de sodio, se modifican las diferentes concentraciones de sodio en plasma. La presión osmótica cambia. Cuando la deshidratación, la deshidratación a menudo se divide en tres tipos según el nivel de sodio sérico: deshidratación isotónica clínica, deshidratación hipotónica y deshidratación hipertónica. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.5% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema, narcolepsia, coma.
Patógeno
Causa de deshidratación
Pérdida a través del tracto digestivo (15%):
Vómitos, diarrea, drenaje gastrointestinal, pancreaticobiliar intestinal y otras causas de pérdida de jugo digestivo, aunque la concentración de sodio en el jugo digestivo es ligeramente menor que la concentración de sodio en el plasma, pero la mayoría de los pacientes pueden suplementar cierta cantidad de agua mediante administración oral, por lo que la presión osmótica del plasma es mayormente normal. .
Drenaje (18%):
Suele ocurrir en pacientes con fuga, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática y renal. Debido a que las sustancias en la fuga (excepto las proteínas) son similares al plasma, la deshidratación isotónica es fácil.
Sangrado mayor (12%):
En este momento, el agua y el electrolito en el plasma se pierden en la proporción normal.
Pérdida a través de la piel (10%):
La mayoría de los pacientes con pérdida de piel tienen más pérdida de agua que de sodio, y es probable que ocurra deshidratación hiperosmótica. Sin embargo, algunos pacientes con quemaduras y dermatitis exfoliativa tienen una gran cantidad de exudado a través de la superficie de la herida. La proporción de pérdida de agua y pérdida de sodio es básicamente la misma, lo que también puede causar isotonicidad. Deshidratación
Pérdida por riñón (15%):
En pacientes con disfunción tubular renal o varios tipos de diabetes insípida, los túbulos renales no pueden concentrar eficazmente el agua. La proporción de pérdida de agua y de sodio es similar a la del filtrado glomerular, lo que resulta en deshidratación isotónica.
Tratamiento de deshidratación inadecuado (10%):
La pérdida de agua hipertónica o isotónica corrige el proceso de hidratación excesiva, mientras que los electrolitos, especialmente el cloruro de sodio, no se reponen lo suficiente.
Insuficiencia renal (8%):
Insuficiencia renal crónica urgente en la poliuria, nefritis sal-sal, acidosis tubular renal, debido a la disminución de la función de retención de sodio renal del paciente, los pacientes individuales con pérdida de sodio pueden alcanzar los 100 mmol por día.
Uso de diuréticos (12%):
La concentración adecuada de electrolitos es la premisa de la diuresis.Los diuréticos de furosemida y los diuréticos tiazídicos producen principalmente diuréticos al inhibir la reabsorción de electrolitos Na, Cl-, K, por lo que la aplicación a largo plazo conducirá a la pérdida de electrolitos. La suplementación insuficiente como el cloruro de sodio puede conducir fácilmente a la deshidratación hipotónica.
Patogenia
El equilibrio del metabolismo del agua incluye la ingesta y producción de agua, así como la excreción. La normalización del centro sediento, la función normal de la dilución y concentración del riñón, la secreción y la función de la vasopresina juegan un papel importante, y se rompe el equilibrio dinámico entre los dos. Hacer el metabolismo del agua en un estado de desorden.
La deshidratación isotónica es principalmente la pérdida de volumen de líquido extracelular, el volumen de sangre puede reducirse significativamente y hay una manifestación de volumen de sangre insuficiente, pero debido a que la presión osmótica plasmática está en el rango normal, el líquido intracelular no cambia mucho, debido a la disminución del volumen de sangre, riñón El sistema excitador de angiotensina-aldosterona excita, el sodio, aumenta la reabsorción de agua; estimula la secreción de hormona antidiurética, aumenta aún más la reabsorción de agua.
En la deshidratación hipotónica, debido a la disminución de la presión osmótica plasmática, la diferencia de la presión osmótica entre el líquido extracelular y el líquido intracelular, a través de la regulación del mecanismo osmótico, la transferencia de agua en el líquido extracelular al líquido intracelular, se produce edema celular, y La capacidad del fluido extracelular se reduce aún más.
La disminución de la presión osmótica en plasma reduce la liberación de ADH y aumenta el drenaje del riñón. Por lo tanto, en la etapa inicial, se puede descargar más orina hipotónica para mantener el equilibrio de la presión osmótica dentro y fuera de la célula. Este efecto ocurre antes que el transporte de agua dentro y fuera de la célula. Por lo tanto, aunque hay deshidratación, la cantidad de orina no se reduce, la hiponatremia y la disminución del volumen sanguíneo, también pueden estimular el aumento de la secreción de aldosterona, aumentar el sodio y la reabsorción de agua.
Por las razones anteriores, la reducción del volumen de líquido extracelular durante la deshidratación hipotónica es más pronunciada, y los síntomas y signos de la reducción del volumen de líquido extracelular son más pronunciados que la deshidratación isotónica.
Prevención
Prevención de deshidratación
Tratamiento activo de enfermedad primaria, complicaciones.
1. Cuando la deshidratación isotónica tiene shock hipovolémico, la rehidratación simple está prohibida.
2. La deshidratación hipotónica está contraindicada con la suplementación temprana de una solución de glucosa al 5% o al 10%.
3. La deshidratación hiperosmolar ocurre cuando ocurre una hipernatremia severa, está contraindicado ingresar rápidamente al jarabe hiperosmótico, para no agravar el edema cerebral.
Complicación
Complicaciones de deshidratación Complicaciones, edema, narcolepsia, coma.
El edema cerebral puede ocurrir cuando la deshidratación hipotónica es severa, y el letargo o el coma pueden ocurrir cuando las células cerebrales son edematosas.
Síntoma
Síntomas de deshidratación Síntomas comunes Disfunción de acidificación tubular renal Cetoacidosis Pérdida de desmayos oliguria Coma hiperosmolar Mareos Diabetes deshidratación Dolor abdominal
La deshidratación isotónica se manifiesta principalmente como un estado de bajo volumen de sangre, como fatiga, fatiga, mareos al ponerse de pie e incluso síncope, pérdida del conocimiento, algunos pacientes pueden tener síntomas de suministro insuficiente de sangre a los órganos, como dolor en el pecho, dolor abdominal, signos comunes de elasticidad de la piel. Mala mucosa de la piel seca, la velocidad del pulso se acelera y es débil, las venas superficiales se colapsan, las extremidades están frías y la producción de orina se reduce.
Los pacientes con deshidratación hipotónica no tienen sed, y la piel y las membranas mucosas están deshidratadas. Los síntomas y signos de hipovolemia y edema cerebral son similares a los de la hiponatremia deficiente en sodio.
Deshidratación isotónica
(1) La pérdida de líquido corporal a través del tracto digestivo es la causa más común. Debido a la pérdida de líquido del tracto digestivo superior, H se acompaña principalmente de alcalosis metabólica. El líquido del tracto digestivo inferior contiene más álcali y es propenso a la acidosis metabólica. Por lo tanto, en el diagnóstico de deshidratación isotónica, se debe prestar atención al desequilibrio del equilibrio ácido-base.
(2) corazón, hígado, disfunción renal, derrame más seroso, gran cantidad repetida de tórax, drenaje de punción abdominal, propenso a la deshidratación isotónica, debe prestar atención a un volumen de drenaje de no más de 1000 ml, prestar atención para observar Con o sin estado hipovolémico y tratamiento oportuno.
(3) La proporción de fluidos corporales en pacientes de edad avanzada es solo del 45%, y la sed se siente menos que en los jóvenes, mientras que la piel seca, la disminución de la elasticidad, la taquicardia, la hipotensión ortostática y otros signos de deshidratación se pasan por alto fácilmente, por lo que se debe prestar especial atención. Si el paciente tiene oliguria o no orina, si la mucosa oral es menor o menor, si hay anormalidad en el estado de conciencia, si la presión sanguínea en estado de reposo es baja y si hay alguna pérdida de líquido corporal en el historial médico.
(4) La cantidad de orina es un indicador poderoso de si la cantidad de líquido corporal es suficiente. Por lo general, la cantidad de orina <1000 ml significa una mayor reducción del líquido extracelular, pero se debe prestar atención a ciertas condiciones especiales, como el control glucémico deficiente de la diabetes, especialmente la hipertonicidad diabética. En pacientes con coma o cetoacidosis, debido a la presencia de diuresis osmótica, incluso si se ha producido un shock hipovolémico, el volumen de orina a veces puede ser> 1500 ml / día. En este momento, el volumen de orina no puede usarse como un indicador para determinar si el volumen sanguíneo efectivo es normal.
(5) Tenga en cuenta que el volumen sanguíneo efectivo y el líquido extracelular no son equivalentes: algunos pacientes tienen un aumento del líquido intersticial, edema subcutáneo y piel brillante. En este momento, el líquido extracelular es normal y el volumen sanguíneo efectivo es insuficiente, lo que a menudo hace que baje la presión arterial. .
2. Deshidratación hipotónica.
(1) El diagnóstico de deshidratación hipotónica debe prestar atención al historial médico, ya que la mayoría de ellos son causados por la deshidratación inadecuada o el uso inadecuado de diuréticos, la pérdida de sodio es más que la pérdida de agua, sodio sérico <135 mmol / L, presión osmótica plasmática <280 mOsm / L.
(2) En el caso de la deshidratación hipotónica, dado que el sodio sérico es bajo y el agua se transporta desde el extracelular a las células, la manifestación de un volumen sanguíneo insuficiente es mayor que la deshidratación isotónica, y hay una manifestación de edema cerebral y el paciente no tiene sed.
(3) El volumen temprano de orina no se reduce, una vez que la disminución en el volumen de orina indica un bajo nivel de sodio en sangre y un volumen sanguíneo severo.
3. Deshidratación hipertónica
(1) Visto en algunas enfermedades con deshidratación aguda mayor que la pérdida de sodio: como el coma hiperosmolar diabético, la diabetes insípida no reponía el agua a tiempo, debe tenerse en cuenta que ambos casos están deshidratados por el riñón, por lo que en la deshidratación severa, el paciente todavía tiene Una gran cantidad de orina, la cantidad de orina no representa el verdadero estado de pérdida de líquido y la reducción del volumen sanguíneo.
(2) Los síntomas y signos del sistema nervioso central a menudo enmascaran las manifestaciones de volumen sanguíneo insuficiente y se convierten en la causa principal de las visitas del paciente. El diagnóstico debe diagnosticarse erróneamente y omitirse, especialmente cuando el paciente no puede proporcionar o conocer el historial de la enfermedad primaria.
Examinar
Control de deshidratación
1. Examen de laboratorio de deshidratación isotónica
(1) Concentración sanguínea: glóbulos rojos (RBC), hemoglobina (Hb), hematocrito (HCT), aumenta la concentración de proteínas plasmáticas o aumenta la concentración del valor base, pero la pérdida de sangre ocurre en la pérdida de sangre.
(2) Morfología de glóbulos rojos: normal, el volumen medio de glóbulos rojos (MCV), la concentración media de hemoglobina de glóbulos rojos (MCHC) fueron normales.
(3) El examen de orina de sodio en orina, la concentración de cloro en orina y la descarga de 24 h disminuyeron, la densidad relativa de orina aumentó.
2. Indicadores de análisis de sangre por deshidratación hipotónica
(1) Concentración sérica de sodio: disminuida, menos de 135 mmol / L, más frecuentemente asociada con hipocloremia, y el grado de disminución es generalmente el mismo, la concentración de potasio en la sangre puede ser normal o elevada.
(2) La presión osmótica plasmática disminuye.
(3) Concentración sanguínea: el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina, la proteína plasmática y el hematocrito aumentan, y el valor es mayor que el valor básico.
(4) Edema de eritrocitos: aumenta el agua en los glóbulos rojos, aumenta el volumen promedio de glóbulos rojos y disminuye la concentración promedio de hemoglobina de glóbulos rojos.
(5) Indicadores comunes de análisis de orina:
1 concentración de sodio urinario: disminuido por factores extrarrenales, más de 15 mmol / L, o incluso no detectado; disfunción renal, mecanismo de regulación anormal o pacientes con diuréticos aumentaron el sodio urinario, más de 20 mmol / L, en ausencia Los pacientes con sodio deben examinarse rutinariamente para detectar electrolitos urinarios, ya que incluso los pacientes con bajo contenido de sodio causados por factores extrarrenales pueden estar acompañados por una disminución en la reabsorción renal, como los ancianos, la hipocalemia crónica y los pacientes que toman aminoglucósidos.
2 concentración de cloruro urinario: consistente con cambios en la concentración de sodio en orina.
3 descarga: disminuido por factores extrarrenales, las emisiones de sodio y cloro en orina de 24 h se redujeron significativamente, e incluso no se midieron.
En pacientes con insuficiencia renal, mecanismos de regulación anormales o diuréticos, la excreción urinaria de sodio y cloruro urinario las 24 horas sigue siendo alta, incluso mucho más allá del rango normal, que es una de las razones para algunos pacientes con hiponatremia refractaria.
4 presión osmótica de la orina y densidad relativa de la orina: generalmente consistentes con los cambios en la concentración de sodio en la orina, los pacientes con hiponatremia causada por factores extrarrenales debido a una buena absorción de electrolitos, la presión osmótica y la densidad relativa son muy bajas; pero menos urinarias (concentración de desechos del metabolismo); y el riñón mismo causa una gran variación, cuyo nivel depende principalmente de la proporción de agua y soluto, generalmente similar al plasma.
Según la condición, se pueden hacer manifestaciones clínicas:
1. Examen de la presión venosa central: valor normal 6 ~ 12cmH2O (1cmH2O = 0.098kPa), una disminución en la presión venosa central sugiere un volumen sanguíneo insuficiente.
2. ECG, ultrasonido B, examen de rayos X, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico de deshidratación
Clínicamente, de acuerdo con el historial médico, los síntomas y los signos, no es difícil hacer un diagnóstico de deshidratación.Después del diagnóstico de deshidratación, de acuerdo con la concentración sérica de sodio, qué tipo de deshidratación se puede determinar.
1. Deshidratación leve: la pérdida de agua representa el 2% -3% del peso corporal o el 5% del peso corporal, solo síntomas neurológicos generales como dolor de cabeza, mareos, debilidad, leve disminución de la elasticidad de la piel, deshidratación hipertónica y sed. .
2. Deshidratación moderada: la pérdida de agua representa el 3% -6% del peso corporal o el 5% -10% de la pérdida de peso corporal. Los síntomas de deshidratación son evidentes y comienzan a aparecer síntomas de insuficiencia circulatoria.
3. Deshidratación severa: la cantidad de pérdida de agua representa más del 6% del peso corporal o más del 10% de la pérdida de peso corporal. Los síntomas antes mencionados se agravan e incluso se producen shock y coma.
