Crisis de feocromocitoma en el anciano
Introducción
Introducción a la crisis de feocromocitoma en ancianos. Las células cromafines, distribuidas principalmente en tejidos cromosómicos como la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos, son responsables de la síntesis, el almacenamiento y la liberación de noradrenalina y epinefrina. El tumor que se origina en las células cromafines maduras se llama feocromocitoma, y las manifestaciones clínicas se caracterizan por una serie de síndromes causados por catecolaminas excesivas (noradrenalina y adrenalina), de las cuales la hipertensión es el síntoma más prominente debido a la liberación del tumor. Una gran cantidad de catecolaminas ingresan a la sangre, lo que lleva a síndromes clínicos graves, como crisis hipertensiva, shock de hipotensión y arritmia severa, etc., llamada crisis de feocromocitoma. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hemorragia cerebral, edema pulmonar, arritmia, infarto agudo de miocardio, sangrado gastrointestinal
Patógeno
Ancianos crisis de feocromocitoma etiología
(1) Causas de la enfermedad
El feocromocitoma es parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple familiar (MEA-II, síndrome de Sipple). El 50% de los casos de feocromocitoma familiar son tumores bilaterales y, en los casos esporádicos, solo bilaterales. El 10%, aproximadamente el 5% de los pacientes con feocromocitoma tienen neurofibroma; y solo el 1% de los pacientes con neurofibromatosis tienen feocromocitoma, el 50% de los niños con feocromocitoma son tumores únicos en la glándula suprarrenal y el 25% involucran enfermedades bilaterales. Glándula suprarrenal, 25% fuera de la glándula suprarrenal.
(dos) patogénesis
La norepinefrina y la adrenalina son hormonas importantes que regulan las funciones fisiológicas y el metabolismo del cuerpo. Casi todos los tejidos del cuerpo tienen receptores para estas dos hormonas, a saber, receptores adrenérgicos y , que se dividen en 1. , 2 y 1, subtipo 2 (todavía hay un subtipo 3, que no ha sido completamente aclarado), los efectos de los diferentes tipos de receptores activados y sus diferencias en el tejido determinan las características de cada respuesta tisular a las catecolaminas. La estimulación de los receptores alfa provoca reacciones excitadoras, como presión arterial elevada en la vasoconstricción, pupilas dilatadas de los músculos dilatados, contracción de los esfínteres gastrointestinales y de la vejiga, contracción de los músculos pilosos, sudoración, etc .; Papel: aumento de la contractilidad miocárdica, aumento de la frecuencia cardíaca, aceleración de la conducción, etc. Dilatación arteriolar, así como relajación muscular en los bronquios, el tracto gastrointestinal y la vejiga.
La adrenalina y la norepinefrina tienen afinidad por los receptores , , la adrenalina tiene una afinidad ligeramente más fuerte por el receptor 1 que la norepinefrina, mientras que por el receptor 2, viceversa, la afinidad por el receptor 1 es similar. La adrenalina del receptor 2 es al menos 10 veces más grande que la noradrenalina, por lo que el efecto de la adrenalina en el metabolismo medio, la dilatación de las arterias pequeñas, la relajación del músculo liso del tracto bronquial y gastrointestinal.
El feocromocitoma se caracteriza por una síntesis incontrolada, almacenamiento y liberación irregular de catecolaminas.Las hormonas que son liberadas por las hormonas activan diferentes receptores, produciendo diferentes estados fisiopatológicos, lo que conduce a la diversidad de manifestaciones de crisis.
El feocromocitoma medular suprarrenal puede secretar adrenalina principalmente, y también puede secretar norepinefrina, y el feocromocitoma extra suprarrenal solo secreta norepinefrina.
Prevención
Prevención de crisis de feocromocitoma en ancianos
Controle activamente la presión arterial, prevenga complicaciones, etc. Una dieta razonable, comer alimentos ligeros y nutritivos. Haga ejercicio moderadamente y mantenga un sueño adecuado.
Complicación
Complicaciones de la crisis de feocromocitoma de edad avanzada Complicaciones hemorragia cerebral edema pulmonar arritmia infarto agudo de miocardio sangrado gastrointestinal
Las principales complicaciones son hemorragia cerebral, edema pulmonar, arritmia severa, que conduce a infarto agudo de miocardio, sangrado gastrointestinal.
Síntoma
Ancianos síntomas de crisis de feocromocitoma Síntomas comunes Trauma caída de la presión arterial muerte súbita ansiedad hipertensión cetoacidosis hipotensión fiebre alta abdomen agudo náuseas
1. Expresión típica del feocromocitoma
La hipertensión es el síntoma más importante de la mayoría de los pacientes con feocromocitoma. La enfermedad generalmente se caracteriza por hipertensión paroxística. La presión arterial aumenta repentinamente cuando ocurre el ataque. La presión arterial sistólica puede ser tan alta como 26.7kPa (200 mmHg), acompañada de dolor de cabeza, sudoración, extremidades. Temblor, taquicardia, urgencia en la región anterior, angina, ansiedad, miedo, visión borrosa, pupilas dilatadas, rubor facial o palidez, la presión arterial volvió al nivel normal u original después de la terminación del ataque, más de la mitad de la presión arterial de los pacientes continuó aumentando. Alto o sobre la base de un mayor agravamiento, emocional, fumar, presionar el abdomen, traumatismo, inducción de anestesia, la compresión intraoperatoria del tumor es un factor predisponente común, los tumores en la vejiga a menudo tienen hematuria y la micción puede causar convulsiones.
2. Rendimiento de crisis
Según las características del grupo de episodios, se pueden dividir los siguientes tipos.
(1) Tipo de crisis hipertensiva: es un grupo con alta incidencia de varias crisis. Debido a la liberación continua o paroxística de catecolamina en la sangre, la presión arterial es aguda o paroxística, y la presión arterial sistólica puede aumentar. Hasta 40kPa (300mmHg) o más, la presión arterial diastólica puede alcanzar 17.3kPa (130mmHg) o más, acompañada de dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, visión borrosa, edema de disco óptico, hemorragia de fondo de ojo, etc., puede aparecer rápidamente disfunción cardíaca y renal, complicada fácilmente por hemorragia cerebral; O insuficiencia cardíaca izquierda aguda, edema pulmonar; o debido a una fuerte contracción de las arterias coronarias, oclusión, que conduce a un infarto agudo de miocardio.
(2) tipo de shock hipotensor: los pacientes con feocromocitoma tienen shock de hipotensión en las siguientes situaciones:
1 Los episodios hipertensivos fueron inyectados con medicamentos antihipertensivos de reserpina (catecolaminas empobrecidas), o se usaron, una gran cantidad de alfabloqueantes no suplementaron completamente el volumen sanguíneo, la liberación repentina de catecolaminas, la presión arterial repentina disminuyó el shock.
2 Algunos pacientes tienen hipertensión alterna y shock de hipotensión, ataques repetidos, debido a la liberación repentina de una gran cantidad de catecolaminas, lo que resulta en presión arterial alta, a menudo acompañada de insuficiencia cardíaca aguda izquierda, edema pulmonar, detención de la liberación de catecolaminas, vasodilatación, el volumen sanguíneo es insuficiente Además del daño al miocardio, que resulta en shock, la presión sanguínea disminuyó y estimuló la liberación tumoral de catecolaminas, la presión sanguínea aumentó nuevamente, dicha presión sanguínea es extremadamente fluctuante, fácilmente complicada por accidentes cerebrovasculares e infarto agudo de miocardio, y el tratamiento es muy difícil.
3 falta de preparación adecuada del tratamiento médico antes de la cirugía, la pérdida de sangre intraoperatoria y la pérdida de líquido no se compensan por completo, la ligadura de los vasos sanguíneos del tumor o la resección del tumor, la presión arterial disminuyó repentinamente el shock, si el uso excesivo de bloqueadores alfa de acción prolongada, receptores alfa antes de la cirugía Está completamente bloqueado, lo que dificulta el funcionamiento del refuerzo y provoca un shock refractario.
4 muy pocos pacientes debido a necrosis hemorrágica aguda en el tumor, lo que resulta en insuficiencia de catecolaminas (insuficiencia medular suprarrenal), con caída repentina de la presión arterial, shock severo como un desempeño destacado.
(3) tipo de arritmia severa: la contracción prematura, la arritmia supraventricular rápida es más común en pacientes con feocromocitoma, si hay una contracción prematura ventricular de múltiples fuentes, es un precursor de la arritmia severa , taquicardia ventricular paroxística, aleteo ventricular, fibrilación ventricular, síndrome A-S, es una arritmia grave, no se puede rescatar a tiempo, también puede causar la muerte súbita, varios bloqueos de conducción, incluso la separación auriculoventricular .
(4) Otros tipos: algunos pacientes pueden causar fiebre alta debido a una gran cantidad de catecolaminas, la temperatura corporal puede alcanzar más de 40 ° C, acompañada de esputo, extremidades frías, sudoración, taquicardia y arritmia, muy pocos pacientes debido a una gran cantidad de norepinefrina, Puede causar daño vascular gastrointestinal o incluso oclusión, causando infarto intestinal, úlceras, sangrado o perforación y otro abdomen agudo, los pacientes con pacientes productores de adrenalina pueden complicarse por cetoacidosis diabética, el feocromocitoma maligno ocasionalmente puede tener hipoglucemia Incluso coma.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas y la catecolamina en orina o sangre y su determinación de metabolitos y examen de localización, el diagnóstico de feocromocitoma generalmente no es difícil, pero no es fácil diagnosticar la crisis en pacientes de emergencia. Al consultar cuidadosamente el historial médico, puede proporcionar una observación cuidadosa de la afección. Base diagnóstica importante, se deben considerar las siguientes condiciones para considerar la crisis:
1 Los pacientes con episodios recurrentes de hipertensión o hipertensión persistente han agravado su historia.
2 las fluctuaciones de la presión arterial son extremadamente altas, hay hipotensión posicional, o hay hipertensión alterna y choque de hipotensión.
3 hipertensión asociada con hipertermia, hiperhidrosis, pérdida de peso, excitación emocional, ansiedad, taquicardia, arritmia, temblor de extremidades y otros síntomas de secreción excesiva de catecolaminas.
4 hipertensión asociada con intolerancia a la glucosa, diabetes e incluso cetoacidosis.
5 debido a trauma, cirugía menor (como extracción de dientes), presionar el abdomen, orinar y fumar y otros factores indujeron antecedentes de hipertensión.
6 Abdomen tocó la masa o el ultrasonido B, la TC y otros encontraron que hay masas sustanciales en la aorta suprarrenal o abdominal y otras partes.
7 el tratamiento general con medicamentos antihipertensivos es ineficaz, con el uso de risperidina, guanetidina y otros medicamentos antihipertensivos liberados por las catecolaminas para aumentar la presión arterial.
8 hipertensión con aumento de glóbulos blancos mal explicado.
Examinar
Examen de la crisis de feocromocitoma en los ancianos.
La determinación de la sangre, las catecolaminas urinarias y sus metabolitos son la base más importante para el diagnóstico de feocromocitoma. Las catecolaminas incluyen dopamina, norepinefrina y adrenalina. El metabolito final de norepinefrina y epinefrina es 3-metoxi-4. -Acido de hidroximandelico (VMA), los metabolitos intermedios son principalmente 3-metoxinorepinefrina (NMN) y 3-metoxi-adrenalina (MN), la dopamina es un precursor de norepinefrina, no feocromocitoma El principal producto de la secreción, su metabolito final es el ácido vanílico alto (HVA), el feocromocitoma maligno puede producir más dopamina y HVA.
1. Determinación de catecolaminas urinarias (UCA) y metabolitos
Por lo general, la cantidad total de UCA y VMA se mide durante 24 h. Debido a que el método es simple, rápido y tiene un alto valor diagnóstico, es la base principal para el diagnóstico de feocromocitoma. UCA y VMA de pacientes con hipertensión persistente tienen un aumento significativo en UCA y VMA. Los pacientes con hipertensión paroxística que tienen UCA y VMA urinarios durante el inicio de las convulsiones a menudo pueden ser normales, y la retención de orina el día del ataque puede aumentar la tasa de detección positiva. La comparación de la retención de orina durante 2 horas antes y después de la prueba de desafío puede ayudar a diagnosticar. Se puede diagnosticar el 90% del feocromocitoma funcional. Si se puede medir la noradrenalina y la epinefrina urinarias, se puede mejorar la tasa de diagnóstico positivo y se puede mejorar el diagnóstico. Además, se miden el NMN y el MN en orina. Puede mejorar aún más la tasa positiva de diagnóstico, una variedad de drogas y café, té, plátanos y otras bebidas y frutas pueden afectar la secreción e interferencia de las catecolaminas. Por lo tanto, antes de dejar la orina, debe suspender el medicamento y ayunar durante más de 2 días.
2. Determinación de catecolaminas en sangre
Debido a que la concentración de catecolamina en la sangre es muy baja, la medición es difícil y el método es complicado por el método de fluorescencia. La sensibilidad y la estabilidad no son muy satisfactorias. En los últimos años, la cromatografía líquida de alto rendimiento se utiliza para la separación y detección mediante un detector electroquímico que puede cuantificarse simultáneamente. Analice la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina, pero el equipo es costoso, el método también es más complicado y no es adecuado para la aplicación de rutina, puede usarse adecuadamente para el diagnóstico de casos difíciles.
3. Otras inspecciones de laboratorio
En pacientes con feocromocitoma, una proporción considerable de personas tiene niveles elevados de glucosa en sangre, y la tolerancia a la glucosa se reduce.
4. Prueba de excitación y prueba de retardo.
Para pacientes con episodios intermitentes, especialmente aquellos con episodios intermitentes y episodios a corto plazo, se pueden realizar pruebas provocativas. Comúnmente se utilizan pruebas de prensado en frío, prueba de histamina y prueba de glucagón. La prueba de prensado en frío generalmente no se realiza por separado, solo para otras excitaciones. En las pruebas controladas de la prueba, todas las pruebas de desafío tienen ciertos riesgos e incluso inducen la crisis de la crisis. El bloqueador alfa debe prepararse durante la prueba, como la fentolamina (bencilamina). Cuando la presión arterial alcanza el nivel positivo, el fenol se inyecta de inmediato. Tolamina, para evitar que la presión arterial continúe aumentando, estas pruebas tienen ciertos falsos positivos y falsos negativos, y los resultados deben analizarse exhaustivamente.
Durante el período de hipertensión persistente o presión arterial alta, se puede realizar una prueba de bloqueo. Generalmente se usa la prueba de fentolamina. En los ancianos, la fentolamina debe inyectarse a partir de una pequeña dosis a una dosis de 1.0 mg (dosis normal). 5.0mg), para evitar la hipotensión o incluso el shock, esta prueba tiene pocos falsos negativos, pero la tasa de falsos positivos es alta. En la práctica clínica, la prueba de desafío se combina con la prueba de bloque (prueba de fentolamina). Cuando el aumento alcanza el estándar positivo, la prueba de fentolamina se inicia de inmediato, lo que no solo evita que la presión arterial aumente en la prueba, sino que también mejora el valor diagnóstico de la prueba.
5. Examen de localización tumoral
El examen de localización de feocromocitoma es indispensable para el tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes pueden localizar con precisión mediante un examen no invasivo, como el ultrasonido en modo B, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (MRI). El ultrasonido B es simple, rápido y económico. Sin embargo, la precisión no es tan buena como las dos últimas. La tomografía computarizada ahora es más popular. A menudo es necesario realizar exploraciones mejoradas en los tumores de tejidos blandos. La resonancia magnética tiene una mejor resolución para algunos tumores de tejidos blandos. Se puede usar de forma selectiva. Cuando se sospecha el tumor mediastínico posterior de la cavidad torácica, se toma una radiografía de tórax. Las tabletas tienen algo de ayuda, la sospecha de feocromocitoma vesical, cistoscopia y cistografía son esenciales, los autores concluyeron que 4 casos de feocromocitoma vesical fueron diagnosticados por cistoscopia, angiografía retroperitoneal, angiografía suprarrenal y pielonefritis intravenosa. Los exámenes como la angiografía tienen un trauma o dolor para el paciente, y existe el riesgo de inducir una crisis. En el caso de la ecografía B, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son cada vez más populares, generalmente es innecesario, porque la cirugía debe realizarse, es suficiente. Seleccione la aplicación bajo las condiciones de preparación.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de crisis de feocromocitoma en ancianos.
Diagnóstico
Cuando se sospecha de esta enfermedad, el primero debe usar activamente bloqueadores alfa y beta y otro tratamiento de emergencia correspondiente, mientras que el diagnóstico de emergencia de la ecografía B en la glándula suprarrenal y la aorta bilateral para detectar tumores, si es necesario, en la condición de la condición Bajo CT o MRI, haga un diagnóstico lo más claro posible.Después del control de crisis, deje la orina o la sangre para medir UCA y VMA u otras pruebas relacionadas, y finalmente confirme el diagnóstico.
Diagnóstico
Debe diferenciarse de la crisis hipertensiva de hipertensión, encefalopatía hipertensiva, arritmia severa de enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio y shock séptico.
