pleuresía tuberculosa en niños
Introducción
Introducción a la pleuresía tuberculosa en niños La pleuresía tuberculosa es una inflamación exudativa causada por la tuberculosis que invade directamente la pleura desde la lesión primaria de la pleura proximal o se propaga a la pleura a través de la sangre linfática. A menudo acompañado de derrame pleural, debido a la alta proteína en el exudado de pleuresía tuberculosa, fácil de causar adherencias pleurales e hipertrofia. La pleuresía es a menudo unilateral, y ambos lados a menudo son provocados por la tuberculosis diseminada. Común en niños mayores de 3 años, se produjo principalmente en la infección primaria dentro de los 6 meses, las lesiones primarias se encuentran principalmente en el pulmón ipsilateral, a menudo no se pueden encontrar. El inicio es altamente sensible a la tuberculosis del niño. Clínicamente, a menudo se divide en tres tipos: pleuresía seca, pleuresía exudativa y empiema tuberculoso (poco frecuente). Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% -0.06% Personas susceptibles: niños Modo de infección: propagación de gotas Complicaciones: empiema tuberculoso
Patógeno
Causas de pleuresía tuberculosa en niños
Causa:
La tuberculosis primaria es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis que invade el cuerpo por primera vez.Hay 4 tipos de Mycobacterium tuberculosis: humana, bovina, aviar y de ratón, mientras que las bacterias patógenas humanas son tuberculosis y tuberculosis humana. La mayor parte de la tuberculosis pediátrica en China es causada por la tuberculosis humana. La tuberculosis tiene una fuerte resistencia. Además de la resistencia a los ácidos, los álcalis y el alcohol, es fuerte para el frío, el calor, la sequedad, la luz y los productos químicos. Tolerancia, el calor húmedo tiene un fuerte poder bactericida contra la tuberculosis, se puede matar a 65 ° C durante 30 minutos, 70 ° C durante 10 minutos, 80 ° C durante 5 minutos para matar, la esterilización por calor seco es pobre, el calor seco a 100 ° C tarda más de 20 minutos en matar, Por lo tanto, la esterilización por calor seco, la temperatura debe ser alta, el tiempo debe ser largo, la bacteria de la tuberculosis en el esputo se destruye dentro de las 2 horas bajo la luz solar directa, y el rayo ultravioleta solo toma 10 minutos, en cambio, puede sobrevivir durante varios meses en la oscuridad, en el esputo Si la tuberculosis se desinfecta con ácido carbólico al 5% (fenol) o con una solución de blanqueamiento al 20%, toma 24 horas para que surta efecto.
Patogenia
Las vías que conducen a la pleuresía tuberculosa son:
1 La bacteria de la tuberculosis linfática fluye de regreso a la pleura a través de los vasos linfáticos.
2 Lesiones tuberculosas adyacentes a la ruptura de la pleura, de modo que los productos de tuberculosis o infección tuberculosa directamente en la cavidad pleural.
3 tuberculosis diseminada hematógena aguda o subaguda causada por pleuresía.
4 La alergia del cuerpo es alta, y la pleura es altamente sensible a las toxinas de la tuberculosis.
5 Tuberculosis torácica y tuberculosis costal a la cavidad pleural. Anteriormente, la opinión de que el derrame pleural tuberculoso es alérgico a la toxina tuberculosa es unilateral, porque la biopsia pleural con aguja o la biopsia toracoscópica han confirmado 80% de pleura de la pared de la pleuresía tuberculosa Existe un cambio patológico típico de la tuberculosis, por lo que la infección directa de la pleura por Mycobacterium tuberculosis es la principal patogénesis de la pleuresía tuberculosa.
La congestión pleural temprana, la infiltración de leucocitos, seguida por el predominio de infiltración de linfocitos, la exudación fibrinosa en la superficie pleural, seguida de la exudación serosa, debido a una gran cantidad de deposición de fibrina en la pleura, puede formar un derrame pleural envuelto o un engrosamiento pleural extenso La pleura a menudo tiene nódulos formados.
Prevención
Prevención de pleuresía tuberculosa pediátrica
1. Controlar la fuente de infección y reducir la posibilidad de infección.
Los pacientes con tuberculosis con baciloscopia positiva son la principal fuente de tuberculosis en los niños. La detección temprana y el tratamiento racional de los pacientes con tuberculosis con baciloscopia positiva es una medida fundamental para prevenir la tuberculosis en los niños. Los bebés y niños pequeños sufren de tuberculosis activa, y sus familiares deben ser examinados en detalle. , PPD, etc.), los exámenes físicos regulares para las instituciones de atención primaria e infantil, la detección oportuna y el aislamiento de fuentes infecciosas, pueden reducir efectivamente la posibilidad de infección de tuberculosis en los niños.
2. Popularización de la vacuna BCG
La práctica ha demostrado que la vacunación con BCG es una medida efectiva para prevenir la tuberculosis en niños. BCG fue inventada por los médicos franceses Calmette y Guerin en 1921, por lo que también se llama BCG. China ha vacunado BCG en el período neonatal e inoculó BCG en la parte superior del brazo izquierdo del brazo izquierdo superior. Inyección intradérmica, la dosis es de 0.05mg / tiempo, el método de rascado rara vez se usa, el Ministerio de Salud notificó en 1997 para cancelar el plan de reintegración de BCG de 7 y 12 años, pero si es necesario, el niño con prueba de edad negativa Se pueden administrar cultivos múltiples y se puede inyectar la vacuna BCG el mismo día que la vacuna contra la hepatitis B.
Contraindicaciones para la vacunación con BCG: respuesta positiva a la lignina; eccema o enfermedad de la piel; período de recuperación de la enfermedad infecciosa aguda (1 mes); displasia tímica congénita o enfermedad de inmunodeficiencia combinada severa.
3. Quimioterapia profiláctica.
Se utiliza principalmente para los siguientes objetos:
(1) Los bebés menores de 3 años no han sido vacunados con BCG y tienen una prueba positiva.
(2) Contacto cercano con pacientes con tuberculosis abierta (múltiples miembros de la familia).
(3) La prueba de esputo ha cambiado recientemente de negativa a positiva.
(4) La prueba de esputo es una respuesta positiva fuerte.
(5) Prueba positiva de esputo: los niños necesitan usar la hormona adrenocortical u otros agentes inmunosupresores durante mucho tiempo.
El medicamento utilizado para los medicamentos quimiopreventivos es principalmente isoniacida, la dosis es de 10 mg / (kg · d), el curso del tratamiento es de 6 a 9 meses, los recién nacidos de los padres de tuberculosis recién nacidos menores de 6 años y los recién nacidos de las mujeres con tuberculosis, independientemente del nudo Si los resultados de la prueba son todos iguales, se debe administrar la isoniacida. La dosis es la misma que la anterior. Después de 3 meses de administración, se realiza la prueba. Si es positiva, la isoniacida se continúa durante 9 meses; si la prueba es negativa (<5 mm) ), luego detenga la isoniacida.
Los niños anti-VIH positivos con antecedentes de tuberculosis deben recibir isoniazida durante 12 meses, independientemente del resultado de la prueba de nódulos.
Si el paciente con tuberculosis contactado por niños es resistente a la isoniazida, el fármaco quimioterapéutico debe cambiarse a rifampicina, 15 mg / (kg · d), 6-9 meses; si es resistente a la isoniazida y resistente a la rifampicina, Se recomienda administrar pirazinamida más ofloxacina durante 6 a 9 meses, o pirazinamida más etambutol durante 6 a 9 meses.
Complicación
Complicaciones de pleuresía tuberculosa pediátrica Complicaciones empiema tuberculoso
Puede formar pleuresía interlobular, pleuresía mediastínica, derrame encapsulado y fondo pulmonar. Si el tratamiento no es oportuno o el tratamiento es inadecuado, pronto se convertirá en un derrame empaquetado. En el tratamiento de la pleuresía tuberculosa simple, el curso de tratamiento prescrito no se completa: aproximadamente 2/3 de los pacientes en 5 años tienen otras partes de tuberculosis o tuberculosis severa, como tuberculosis diseminada, tuberculosis y tuberculosis de la pared torácica. Cuando la cavidad pulmonar y las lesiones similares al queso están cerca del área pleural, puede causar pus tuberculoso. También puede ser gelatinizada gradualmente o incluso purulenta, convirtiéndose en un empiema tuberculoso. Un lado del engrosamiento pleural para formar la función pulmonar unida a fibronectina puede complicarse por el enfisema contralateral, también puede conducir a enfermedad cardíaca pulmonar crónica e incluso insuficiencia cardiopulmonar.
Síntoma
Síntomas inflamatorios pleurales tuberculosos pediátricos Síntomas comunes Fatiga Calor elevado Tráquea con calor bajo y desplazamiento mediastínico Ruidos pleurales pleurales pleurales sonidos atenuados tos dolor en el pecho dolor en el pecho engrosamiento pleural
La pleuresía exudativa es más común en niños mayores, la mayoría de los cuales tienen más de 3 años, y ocurren principalmente en la primera mitad del primer año de infección.
Síntoma
El inicio puede ser urgente, más urgente, más fiebre, comenzar fiebre alta, retirarse gradualmente a fiebre baja después de 1 a 2 semanas y tener dolor en el pecho, fatiga, tos y falta de aliento en el lado afectado, y aumento del dolor en el pecho en el lado de la tos. Si se usa la acupuntura, el dolor en el pecho puede aliviarse o desaparecer después de aumentar el líquido. La dificultad para respirar y la presencia o ausencia de cianosis están relacionadas con la cantidad de líquido. Cuando hay una gran cantidad de líquido, puede haber dificultad para respirar y opresión en el pecho.
2. Señales
Cuando hay poco líquido, no hay signos obvios. En la etapa inicial de la exudación de celulosa, puede haber un sonido de fricción pleural. Cuando hay más líquido, el lado afectado está lleno, el espacio intercostal desaparece, el movimiento respiratorio se debilita, la palpación se reduce, la percusión es opaca y el sonido de auscultación es obvio. Debajo del lado sano, incluso se pueden escuchar pequeñas ampollas. Cuando el líquido se acumula en gran cantidad, la tráquea se mueve hacia el lado sano. En la fase crónica, el engrosamiento pleural, la adhesión y la envoltura pueden causar la depresión torácica del lado enfermo, y el movimiento respiratorio y los sonidos respiratorios se debilitan.
3. Revisa el cuerpo
Se puede ver que el lado afectado está más abultado que el lado sano, el espacio intercostal se ensancha o se llena, la motilidad respiratoria torácica se debilita, se diagnostica la turbidez o el sonido real, la auscultación del sonido de la respiración se reduce o desaparece, y la pleura se puede escuchar cuando el exudado simplemente aparece o desaparece. Sonido de fricción.
Examinar
Examen de pleuresía tuberculosa en niños
En la etapa temprana de la pleuresía tuberculosa, se puede aumentar o normal el número total de glóbulos blancos en la sangre, predominan los neutrófilos, y luego el recuento de glóbulos blancos es normal y se convierte en linfocitos, y aumenta la velocidad de sedimentación globular.
La apariencia del líquido pleural es en su mayoría de color amarillo hierba, transparente o ligeramente turbio, o vidrio esmerilado. Algunos líquidos pleurales pueden ser de color amarillo, amarillo oscuro, sangre serosa e incluso sangre. La gravedad específica es superior a 1.018. La prueba de Rivalta es positiva, el pH es de aproximadamente 7.00 ~ 7.30, y hay células nucleadas. Número (0.1 ~ 2.0) × 109 / L, la fase aguda está dominada por neutrófilos, y luego predominan los linfocitos, cuantificación de proteínas de 30 g / L o más, como más de 50 g / L, más apoyo para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa, glucosa Contenido <3.4 mmol / L, lactato deshidrogenasa (LDH)> 200U / L, adenosina desaminasa (ADA)> 45U / L, interferón-> 3.7 / ml, antígeno carcinoembrionario (CEA) <20g / L, las células de citometría de flujo son poliploides, se ha informado que los antígenos y anticuerpos antituberculosos miden el derrame pleural, aunque la concentración de derrame pleural en la pleuresía tuberculosa es significativamente mayor que la no tuberculosa, pero la especificidad no es Alto, limitando su aplicación clínica, la tasa positiva de Mycobacterium tuberculosis en el derrame pleural es inferior al 25%, como frotis después de la centrifugación por derrame pleural, derrame pleural o cultivo de tejido pleural, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), etc. Tasa positiva, derrame pleural recuento de células mesoteliales <5%.
Biopsia pleural
La biopsia pleural de acupuntura es un método importante para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa. Además del examen patológico factible, el tejido pleural de biopsia también puede cultivarse con tuberculosis. Por ejemplo, los cambios en el granuloma pleural parietal sugieren el diagnóstico de pleuresía tuberculosa, aunque otras enfermedades como los hongos. La enfermedad sexual, la sarcoidosis, la tuaremia y la pleuresía reumática pueden tener lesiones granulomatosas, pero más del 95% de las lesiones granulomatosas pleurales son pleuresía tuberculosa, como la biopsia pleural que no detectó lesiones granulomatosas, biopsia Las muestras deben teñirse con ácido, porque se puede encontrar tuberculosis en la muestra por accidente. La primera biopsia pleural puede detectar el 60% de los cambios de granuloma tuberculoso, y la biopsia 3 veces es aproximadamente el 80%, como el cultivo de muestras de biopsia más la microscopía. La tasa positiva de diagnóstico de tuberculosis es del 90%. La biopsia pleural también se puede realizar bajo visión directa toracoscópica. La tasa positiva es mayor.
2. inspección por rayos X
Cuando el derrame pleural está por debajo de 300 ml, puede no haber hallazgos positivos en la película de rayos X anterior posterior. Cuando el derrame es pequeño, el ángulo de la costilla se vuelve opaco y el volumen del derrame es superior a 500 ml. La posición supina se observa en perspectiva, debido a la acumulación de líquido en la parte inferior de la cavidad torácica. Al extenderse, al ver ángulos agudos de las costillas, también puede sufrir una mentira lateral, que muestra una franja de sombra en el exterior de los pulmones. El derrame medio muestra un aumento de densidad uniforme en la parte inferior del cofre, y la sombra está cubierta. El líquido tiene un lado externo alto del borde superior y una sombra de arco bajo en el lado interno.Cuando se produce una gran cantidad de derrame pleural, la mayor parte del campo pulmonar está sombreado de manera uniforme, la sombra está cubierta y el mediastino se desplaza hacia el lado sano.
Algunos derrames pleurales tuberculosos se pueden expresar como tipos especiales, los más comunes son:
1 derrame entre hojas: el líquido se acumula en uno o más espacios interlobulares y exhibe una sombra fusiforme de bordes afilados o una sombra redondeada. La lámina pleural lateral muestra que la posición del derrame está relacionada con el espacio intersticial.
2 Derrame subpulmonar: el líquido se acumula principalmente entre la base pulmonar y el diafragma, a menudo coexistiendo con el derrame pleural pleural. En la posición vertical, el esputo aumenta desde el 1/3 normal. En el tercio externo del 1/3, la parte media es relativamente plana, y el derrame en el lado izquierdo del pulmón se caracteriza por un aumento en la distancia entre la sombra y la vesícula gástrica. El ángulo del flanco del lado afectado se vuelve opaco. Si se sospecha el derrame, el paciente está acostado del lado del paciente. Después de 20 minutos, se examinó el cofre o se examinó el cofre. En este momento, el líquido se dispersó, y el borde exterior del lado afectado mostró una sombra en forma de banda, y se visualizó el diafragma. Cuanto más gruesa era la sombra de la banda, más se acumulaba el líquido.
3 derrame envuelto: un derrame pleural localizado formado por adhesión pleural, el derrame pleural de la costilla a menudo ocurre en la pared lateral posterior inferior, puede ocurrir un pequeño número en la pared frontal del tórax, signos de rayos X en posición vertical o posición de inclinación adecuada Se puede mostrar que el borde inferior está unido a la pared torácica, el borde interno sobresale bruscamente del campo pulmonar, y la densidad uniforme es sombra fusiforme o elíptica, y el borde sombreado y la pared torácica son obtusos.
4 derrame mediastínico: el derrame de la cavidad pleural mediastínica, el derrame mediastínico anterior aparece como una sombra a lo largo del borde del corazón y los vasos sanguíneos grandes, la sombra del derrame mediastínico superior anterior derecha es similar a la sombra del timo o el pulmón superior derecho sin la sombra, tome la posición lateral derecha Después de la posición oblicua anterior izquierda de 30 ° durante 20 a 30 minutos, se muestra la radiografía de tórax anterior posterior de la posición, que muestra que la sombra del mediastino superior se ensancha significativamente y que el líquido mediastínico anterior y posterior debe diferenciarse de la sombra agrandada o el líquido pericárdico del corazón, y el mediastino posterior El líquido aparece como una sombra triangular o de cinta a lo largo de la columna vertebral.
3. Examen de ultrasonido
La detección por ultrasonido del derrame pleural es un posicionamiento altamente sensible y preciso, y puede estimar la profundidad del derrame pleural y la cantidad de acumulación de líquido, lo que sugiere que el sitio de punción también puede diferenciarse del engrosamiento pleural.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de pleuresía tuberculosa en niños.
Diagnóstico
De acuerdo con el historial médico y las manifestaciones clínicas, se puede diagnosticar pleuresía tuberculosa, las manifestaciones clínicas son principalmente fiebre moderada, aliviada después del dolor torácico inicial, disnea, examen físico, examen de rayos X y ecografía pueden diagnosticar derrame pleural, diagnóstico de punción torácica El examen de rutina del líquido pleural, el examen bioquímico y el cultivo bacteriano son medidas necesarias para el diagnóstico, y estas medidas pueden diagnosticar el 75% de la causa del líquido pleural.
Diagnóstico diferencial
La pleuresía tuberculosa atípica debe identificarse con las siguientes enfermedades:
1. Neumonía bacteriana con empiema: los niños son más pequeños, más comunes en niños menores de 5 años, y la pleuresía tuberculosa es más común en niños mayores de 5 años, los signos pulmonares y el examen de rayos X, el examen de punción en el pecho puede ayudar Identificación.
2. Neumonía viral combinada con derrame pleural: más frecuente en lactantes y niños pequeños, manifestaciones clínicas de casos más pesados, de tos, sibilancias, graves con insuficiencia cardíaca.
3. Pleuresía reumática: más común en niños mayores, y ocurre en el período extremo de fiebre reumática, la tasa de sedimentación globular suele ser mayor.
4. Tumor maligno con derrame pleural: el derrame pleural es principalmente una fuga o sangrienta, el derrame pleural crece más rápido después del derrame y la tasa positiva de patología del derrame pleural es mayor, lo que puede usarse como diagnóstico. De acuerdo a
5. Neumonía por micoplasma con pleuresía: no es infrecuente en los últimos años, como la prueba de condensación oportuna y la determinación de anticuerpos contra micoplasma.
