síndrome urémico hemolítico pediátrico
Introducción
Introducción al síndrome urémico hemolítico en niños. El síndrome hemoliturémico (SUH) es un síndrome clínico que involucra múltiples sistemas, caracterizado por hemólisis microvascular, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia, y es una de las causas comunes de insuficiencia renal aguda en niños. Los niños con SUH por encima de / 3 pueden tener afectación neurológica. Debido a que el SUH y la púrpura trombocitopénica (PTT) tienen similitudes en etiología, patogénesis y manifestaciones clínicas, cada vez más académicos creen que las dos son manifestaciones clínicas de diferentes etapas de la misma enfermedad, colectivamente Es HUS / TTP o microangiopatía trombótica (TMA). La lesión histopatológica en el SUH es una microangiopatía trombótica, muchos cambios funcionales y patológicos son el resultado del daño de las células endoteliales, y la afectación renal es la más grave. Los niños son más comunes que los adultos. Con la mejora de la tecnología de diagnóstico y tratamiento, el pronóstico del SUH ha cambiado. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0002% -0.0005% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal aguda, niños con hipocloridemia, acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca congestiva
Patógeno
Causas del síndrome urémico hemolítico en niños
(1) Causas de la enfermedad
No está claro que los siguientes factores exógenos o endógenos puedan estar involucrados en la patogénesis del SUH.
1. Clasificación Con la profundización de la comprensión de esta enfermedad, los tipos aceptados actuales son los siguientes:
(1) HUS (post-diarreico, D + HUS) después de la diarrea: alrededor del 90% de todos los HUS, también conocido como rendimiento típico, hay una pequeña epidemia, pero también diarrea dispersa, a menudo acompañada de heces con sangre y toxoide Shiga (Shiga- Al igual que la toxina, el SLT) está relacionado con bacterias, y la mayoría de ellas son causadas por Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) HUS no diarreico (D-HUS): aproximadamente el 10% de los casos, también conocidos como convulsiones atípicas, se dividen en:
1 SUH secundario: esta enfermedad es rara en los niños. Fitzpatrik en el Reino Unido informó que 192 casos de SUH tenían SUH en 23 casos, lo que representa el 12%; en un grupo de 226 casos de SUH en Canadá, solo el SU-D en 12 casos representó el 5,3%. La causa más común de infección es la neumonía estreptocócica o la sepsis, seguida de estreptococo beta-hemolítico, infección por micoplasma, lesiones glomerulares primarias y secundarias (como LES), drogas (como cocaína, quinina, moho de seda). , ciclosporina, FK-506, etc.), trasplante de médula ósea, tumor, enfermedad vascular del colágeno, SIDA, etc., sin diferencias estacionales, a menudo con síntomas prodrómicos.
2 SUH idiopático: la causa es desconocida, en su mayoría esporádica, a menudo tendencia familiar genética, sin preinfección exacta, sin herencia autosómica dominante o recesiva, alta mortalidad y desarrollo de ESRD Común, la recurrencia representa aproximadamente el 20%.
2. Causas
(1) Infección: es el factor principal para inducir el SUH en niños. Infecciones bacterianas como Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae y Salmonella e infecciones virales, incluidos el virus Coxsackie, Echovirus, virus de la gripe, humanos El virus de la inmunodeficiencia (VIH) puede inducir el SUH. Se ha demostrado que la Escherichia coli hemorrágica (ECEH) 0157: H7 es el principal patógeno del SUH relacionado con la diarrea epidémica en algunas áreas. 0157: El H7 se encuentra principalmente en el ganado. Intestinal, carne cruda y leche no esterilizada, hasta el 53% de los niños con infecciones por EHEC 0157: H7 desarrollan SUH.
(2) fármacos: los fármacos antitumorales como la vincristina, la mitomicina, el 5-fluorouracilo, el cisplatino son más comunes, y los agentes inmunosupresores como la ciclosporina también pueden inducir el SUH.
(3) Trasplante de órganos: el SUH puede ocurrir después del trasplante de médula ósea y el trasplante de riñón, la tasa de incidencia es del 3,4% y del 6% al 9%, respectivamente. Una vez que el SUH ocurre después del trasplante de médula ósea, el pronóstico es peligroso y puede combinarse con quimioterapia, radioterapia y rechazo en altas dosis. Reacción, infección, etc.
(4) Enfermedades de inmunodeficiencia: como la agammaglobulinemia congénita y la linfocitosis sin timo.
(5) Factores genéticos: el SUH puede ocurrir en la misma familia de hermanos. Actualmente se considera que el SUH es autosómico recesivo, ocasionalmente dominante, y el pronóstico del SUH familiar es pobre, con una tasa de mortalidad del 68%.
(6) Otros: algunas enfermedades relacionadas con la autoinmunidad, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y los tumores malignos pueden causar SUH, que es más común en adultos.
(dos) patogénesis
1. Patogenia Se desconoce la patogénesis del SUH. La patogénesis del SUH causada por diferentes factores patogénicos es diferente, pero la lesión de las células endoteliales capilares es su vía patogénica común. Las células endoteliales dañadas inician el sistema de coagulación, causando plaquetas La agregación local, la trombosis y la deposición de fibrina provocan la destrucción de los glóbulos rojos y las plaquetas por daños mecánicos, causando trombosis microvascular, anemia hemolítica y trombocitopenia; en el riñón, la trombosis microvascular causa trastornos circulatorios intrarrenales y luego agudos. Insuficiencia renal, estudios recientes han sugerido que la patogénesis del SUH involucra los siguientes aspectos:
(1) daño celular endotelial inducido por endotoxina: EHEC produce endotoxina en el tracto intestinal. Hay dos tipos principales: uno es la toxina Shigalike (SLT), también conocida como verotoxina (VT), que se puede combinar. En la superficie de las células endoteliales, la globotriaosilceramida (CB3) se descompone en la cadena A y la cadena B después de la fagocitosis en el citoplasma. Una cadena puede escindir la adenina del ARN de transferencia ribosomal, causando daño celular causado por la síntesis de proteínas. O muerte; los SLT aún inducen la apoptosis de las células renales, la apoptosis juega un papel en la patogénesis del SUH, y el número de células apoptóticas está relacionado con la gravedad de la enfermedad, y el otro es el lipopolisacárido bacteriano (LPS). El LPS daña las células endoteliales regulando al alza el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) y regulando a la baja la expresión de trombomodulina, y promueve la trombosis. El LPS también puede promover la adhesión de leucocitos y plaquetas a las células endoteliales.
(2) Efectos de las citocinas: muchas citocinas están involucradas en la patogénesis del SUH, el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-6 (IL-6), IL-8, IL-1 y otros aumentos de liberación, el TNF puede inducir Actividad procoagulante de células epiteliales y expresión del receptor GB3; IL-6 es un marcador de actividad de la enfermedad, relacionado con la gravedad y el pronóstico de la enfermedad; IL-8 es un activador de leucocitos que libera elastasa después de la activación de los leucocitos. Aumento de la adhesión a las células endoteliales, implicadas en la aparición y lesiones agravadas.
(3) Desequilibrio de prostaciclina (PGI2) y tromboxano A2 (tromboxano, TXA2): las células endoteliales normales pueden sintetizar PGI2, tienen vasos sanguíneos dilatados e inhiben la agregación plaquetaria, y mantienen el equilibrio dinámico con TXA2, que promueve la agregación plaquetaria. Los pacientes con bajo IGP2 pueden estar asociados con el inicio de la enfermedad. Se especula que los niños enfermos carecen de algún tipo de factor plasmático que produzca inhibidor de la sintetasa PGI2 o PGI2. Es posible que los pacientes con SUH aceleren la degradación del IGP2.
(4) Anomalías en el sistema de coagulación y fibrinólisis: sustancias que agregan plaquetas como el factor de activación de plaquetas (PAF), multímeros anormales del factor de von Willebrand (vWF), etc .; productos de liberación de plaquetas como la -tromboglobulina ( Aumento de -TG); las células endoteliales liberan factor tisular, activan el sistema de coagulación, el microtrombo se forma ampliamente; la fibrinólisis se destruye, el dímero D y el PAI disminuyen.
(5) Otros: algunos estudiosos han señalado que el eje de endotelina-óxido nítrico y la disfunción inmune también pueden desempeñar un papel en la patogenia del SUH.
2. Cambios patológicos Los cambios patológicos renales se caracterizaron por la agregación plaquetaria intravascular con depósito de celulosa y formación de microtrombos.
(1) tipo glomerular: más común en niños, inflamación de las células endoteliales capilares glomerulares, desprendimiento, ensanchamiento intermitente debajo de las células endoteliales, fenómeno de inserción de células mesangiales, estenosis de la luz capilar glomerular, formación de microtrombos y Necrosis fibrinosa segmentaria.
(2) tipo vascular: principalmente en las arterias pequeñas, ramas interlobulares y arqueadas, edema íntimo arterial visible, necrosis de celulosa, trombosis intravascular, trombosis, hiperplasia similar al endotelio.
(3) Necrosis cortical: es una gran trombosis y oclusión de la arteria renal. La inmunofluorescencia muestra un depósito de fibrinógeno en el glomérulo. A veces se depositan IgM y C3 en la pared capilar glomerular.
Prevención
Prevención del síndrome urémico hemolítico pediátrico
La causa aún no está clara. En la actualidad, la atención debe centrarse en la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas. El SUH asociado con la diarrea es la toxina Shiga, que está relacionada principalmente con la infección por Escherichia coli O157. Debe controlarse activamente. El SUH ocurre después de la preinfección. Factores premonitorios:
1. Signos de SUH: PCR> 1.2 mm / dl, glóbulos blancos> 11.0 × 109 / L, temperatura corporal> 38 ° C, estos tres indicadores se consideran los predictores de SUH después de la infección por E. coli.
2. Factores de riesgo para el SUH: Bell et al creen que la aplicación de antibióticos (agente de frenado) durante los primeros 3 días de la enfermedad, edad <5.5 años, vómitos severos, glóbulos blancos> 13 × 109 / L, el riesgo de SUH es 7-8 mayor que el grupo de control. Tiempos
3. Se producen parámetros de alto riesgo de D + HUS: después de la infección bacteriana de la gastroenteritis, los niveles bajos de neopterina y los niveles altos de IL8 y particularmente los niveles bajos de IL10 son parámetros de alto riesgo para D + HUS.
4. Otros: los estudiosos extranjeros creen que si hay una trihexosemia de acil esfingosina baja, hay una alta incidencia de SUH después de la infección por VTEC.
5. Gen de protección del SUH: Shimazu et al informaron que la expresión del antígeno B tiene un efecto protector sobre la patogénesis del SUH.
Lo anterior es para nosotros hacer referencia en el trabajo de prevención clínica.
Complicación
Complicaciones del síndrome urémico hemolítico en niños Complicaciones insuficiencia renal aguda hipoclorremia infantil síndrome de azotemia acidosis metabólica insuficiencia cardíaca congestiva
La crisis hemolítica concomitante, tendencia hemorrágica, insuficiencia renal aguda, pueden tener azotemia, acidosis metabólica, hipercalemia, etc., pueden causar insuficiencia cardíaca congestiva, afectación del sistema nervioso, algunas pueden tener secuelas neurológicas, inteligencia Bajo o epilepsia, daño del sistema cardiovascular manifestado como hipertensión, arritmia e insuficiencia cardíaca, daño hepático, ictericia, etc.
Síntoma
Síntomas del síndrome urémico hemolítico en niños Síntomas comunes Diarrea débil, pérdida de apetito, trombocitopenia, dolor abdominal, moco, azotemia, arritmia, tendencia hemorrágica
Las manifestaciones clínicas típicas a menudo tienen síntomas prodrómicos, principalmente manifestaciones gastrointestinales, dolor abdominal, diarrea y vómitos, pueden tener fiebre, letargo, fatiga, pérdida de apetito y otras manifestaciones inespecíficas, dolor abdominal intenso con tensión muscular abdominal, como ansiedad. Enfermedad abdominal; la diarrea puede ser heces acuosas, heces con sangre más comunes y moco, este período dura de varios días a una semana, ocasionalmente hasta 2 meses.
Después del período prodrómico, la fase aguda ocurre en el período asintomático durante varios días, anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia, el niño está obviamente pálido, la ictericia clínica no es significativa o solo la cara es de color amarillo limón y la crisis hemolítica inicial Cuando ocurre el elefante, la hemoglobina disminuye en 30 ~ 50 g / L en unas pocas horas; las manifestaciones clínicas de la disfunción renal aguda son diferentes, las más livianas solo tienen una disminución en la producción de orina y la función renal se reduce levemente, pero la mayoría de los niños tienen una función renal aguda oligúrica. El agotamiento, la oliguria puede durar 2 semanas o incluso más de 2 semanas, con azotemia, acidosis metabólica, hipercalemia y otra insuficiencia renal aguda, y puede deberse a anemia, alto volumen sanguíneo y desequilibrio electrolítico. Causa insuficiencia cardíaca congestiva; la trombocitopenia causa sangrado, principalmente sangrado gastrointestinal, equimosis visible de la piel, ocasionalmente hemorragia subdural o retiniana.
Debido a la extensa trombosis microvascular del SUH, puede causar daños múltiples en el sistema. Excepto el tracto gastrointestinal y el riñón, especialmente el sistema nervioso central es más común. Es la causa más común de muerte. Los síntomas del sistema nervioso son irritantes, letargo, ansiedad. Nerviosismo, alucinaciones, desorientación, convulsiones y coma, algunos de los cuales tienen secuelas neurológicas, como dificultades de aprendizaje, comportamiento anormal, retraso mental grave o epilepsia, deterioro del sistema cardiovascular de hipertensión, arritmia e insuficiencia cardíaca; Los pacientes con páncreas deteriorado pueden tener insuficiencia endocrina pancreática temporal o permanente; pueden tener daño hepático transitorio, ocasionalmente ictericia colestásica; el daño pulmonar, muscular, de la piel y de la retina es raro.
Si hay:
1 oliguria es mayor de 14 días;
2 sin orina es mayor de 7 días;
3 daño orgánico extrarrenal, considere un caso grave, pacientes con SUH asociados con infección por Shigella, la condición es grave, no hay intervalo entre la gastroenteritis y este síndrome, y a menudo tienen DIC, mal pronóstico, mortalidad Alto.
1. Las características clínicas de D + HUS son más comunes en lactantes y niños pequeños. Argentina informó que la edad de inicio <90% representó el 90%, y no hubo diferencias significativas en el género. Fue más común en verano y tuvo una pequeña epidemia.
(1) período prodrómico: los niños D + HUS con diarrea, vómitos, dolor abdominal, pueden tener heces acuosas o con sangre, el período prodrómico generalmente es de aproximadamente 4 días, después de 1 a 5 días (también puede llegar a varias semanas ) entra en la fase aguda durante el período asintomático.
(2) fase aguda: a menudo vómitos, diarrea, debilidad, inicio de fiebre baja, seguido de palidez, ictericia, equimosis subcutánea, oliguria, un pequeño número de convulsiones, 60% de pacientes con oliguria que dura aproximadamente 1 semana, sin orina, la mitad El paciente duró aproximadamente 3 días, los pacientes críticos ingresaron a la insuficiencia renal anorrectal, más de la mitad de los pacientes tenían hipertensión, y 1/3 de los niños tenían afectación del sistema nervioso central, incluyendo ejercicio, cambios en el tono muscular, ataxia, convulsiones, hemiplejia, etc. 3% a 5% de edema cerebral y coma, también es una de las causas más comunes de muerte en la fase aguda, 40% de los pacientes pueden estar asociados con daño hepático, pancreático, otros como corazón, pulmón, músculo, piel y retina pueden verse afectados, pero menos comunes .
Siegler et al. Acumularon 20 años de experiencia clínica en D + HUS, definidos como casos graves: edad <2 años, sin orina en el período prodrómico, sin orina que dure más de 7 días, oliguria mayor de 14 días, recuento de glóbulos blancos mayor de 20 × 109 / L y asociado con daño extrarrenal (el daño extrarrenal representó aproximadamente el 25%, se refiere principalmente al daño al sistema nervioso, como convulsiones, coma, etc.).
Caletti et al. Realizaron un seguimiento promedio de 11.2 años en 30 niños con HUS D + con proteinuria persistente, hipertensión y disfunción renal, y se sometieron a una biopsia renal. Los resultados indicaron que 17 pacientes tenían displasia renal segmentaria focal. La bola se endureció con cambios hialinos, 9 casos fueron nefritis proliferativa mesangial difusa, 2 casos fueron esclerosis glomerular difusa y 2 casos fueron lesiones leves.
2. HUS secundario La enfermedad es rara en niños, la infección más común es la neumonía estreptocócica o sepsis, seguida de estreptococo -hemolítico, infección por micoplasma, etc., sin diferencias estacionales, los síntomas prodrómicos más comunes son infección del tracto respiratorio superior, vómitos , fiebre, anemia, infección del tracto urinario, convulsiones, etc.
Además de la tríada del SUH, las manifestaciones clínicas se caracterizan por presión arterial alta, daño neurológico severo, ESRD frecuente y alta tasa de recurrencia.La principal diferencia entre los cambios patológicos y el HUS D + es la enfermedad arterial pequeña prominente, la proliferación de células endoteliales vasculares y la proliferación de células mesangiales. En comparación con D + HUS, la biopsia renal de los casos de recurrencia de D-HUS mostró que las células endoteliales arteriolares glomerulares y las células miometriales proliferaron de manera similar a la hipertensión.
Examinar
Examen del síndrome urémico hemolítico en niños.
1. Examen de sangre anemia hemolítica severa: la hemólisis repetida puede ocurrir en unos pocos días a varias semanas, los reticulocitos aumentan, los glóbulos rojos medulares aumentan, la proteína manchada de sangre disminuye, la rutina sanguínea muestra disminución de hemoglobina y hematocrito, disminución de plaquetas Durante varios días o varias semanas, se pueden observar frotis de sangre periférica en forma extraña de glóbulos rojos, glóbulos en forma de casco y glóbulos rojos rotos. Las pruebas bioquímicas muestran acidosis metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, baja dilución. Sodio en sangre, azotemia, aumento de bilirrubina y transaminasa, disminución de proteínas totales y albúmina e hiperglucemia en pacientes con páncreas.
2. Examen de orina: hematuria, proteinuria y hemoglobinuria, examen microscópico de sedimento urinario con restos de glóbulos rojos, glóbulos blancos y yesos.
3. Examen fecal: después de la diarrea típica, el HUS se basa en el cultivo bacteriano fecal y la tipificación serológica. EHEC 0157: H7 se separa mediante una técnica de separación inmunomagnética, que es conveniente y rápida para el cultivo.
Prueba 4.Coombs: en su mayoría negativa, la actividad enzimática de los eritrocitos es normal.
5. Otro
(1) Tiempo de protrombina: el tiempo parcial de tromboplastina es normal o se acorta ligeramente, el factor V, VIII es normal o aumenta ligeramente, el producto de escisión de fibrina aumenta y la ATIII puede disminuir.
(2) El suero C3, C4 y CH50 pueden disminuirse, el C3 puede depositarse en el glomérulo de algunos pacientes, la concentración de IgG en suero comienza a disminuir y las concentraciones de IgA e IgM, y los depósitos de IgM a menudo se detectan en el área mesangial glomerular. La deposición de fibrinógeno es común.
(4) Algunos pacientes tienen un aumento de BUN.
(5) Algunos pacientes pueden haber aumentado el colesterol sérico, los triglicéridos y el fósforo.
Otros exámenes auxiliares: radiografía de rutina, electrocardiograma torácico, ultrasonido B, tomografía computarizada del cerebro y otros exámenes.
1. El electrocardiograma, la ecografía B y el examen de rayos X de pacientes con daño miocárdico y lesiones del sistema nervioso central pueden tener ECG, EEG, tomografía computarizada, resonancia magnética cerebral y otros cambios anormales correspondientes.
2. Los cambios patológicos renales generalmente se dividen en tres tipos: tipo vascular, tipo glomerular y necrosis cortical renal según la microscopía óptica. IgM, C3 y celulosa se depositan en la pared del vaso glomerular por inmunofluorescencia. La microscopía electrónica mostró proliferación de células endoteliales capilares, hinchazón y desprendimiento, restos de glóbulos rojos en la luz, plaquetas y celulosa condensada, atrofia tubular y fibrosis intersticial y glomeruloesclerosis globular o segmentaria, típica Las características patológicas son trombosis glomerular extensa en el riñón, los cambios histológicos renales de la enfermedad se dividen en 4 grupos, a saber, glomeruloesclerosis segmentaria focal, nefritis proliferativa mesangial difusa, renal pequeña difusa La bola está endurecida y tiene un tipo de lesión pequeña.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico del síndrome urémico hemolítico en niños.
Diagnóstico
El niño tiene antecedentes de síntomas gastrointestinales prodrómicos, anemia hemolítica aguda clínicamente observada, trombocitopenia y disminución de la función renal aguda, que se manifiesta como pálido, disminución de la producción de orina, análisis de orina de glóbulos rojos, proteínas y yeso, anemia por imagen sanguínea, trombocitopenia, frotis. Los eritrocitos heterotípicos y los desechos, los cambios bioquímicos en la sangre en la insuficiencia renal aguda, pueden diagnosticar esta enfermedad, el diagnóstico de esta enfermedad es:
1. Evidencia de anemia hemolítica anemia hemolítica microvascular.
2. Trombocitopenia.
3. Anormalidades de la coagulación prolongadas en el tiempo de trombina, aumento de FDP.
4. Disfunción renal progresiva BUN y Scr aumentaron gradualmente, acompañados de proteinuria, hematuria, orina tubular.
5. Existen infecciones pioneras Esta enfermedad a menudo tiene la base de una infección pionera, más común en bebés y niños pequeños, más común en mujeres embarazadas y posparto en adultos.
6. Cambios patológicos Características La biopsia renal mostró agregación plaquetaria y trombosis en la luz capilar, y edema y necrosis fibrinoide en las arteriolas renales.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse primero de la TTP. Además, debe asociarse con hipertensión maligna, LES, esclerodermia, glomerulonefritis después de una infección estreptocócica aguda, nefritis aguda, síndrome nefrótico con trombosis intravascular y La septicemia de las bacterias gramnegativas con insuficiencia orgánica múltiple debe diferenciarse de la necrosis tubular tóxica o isquémica en la infancia, y los niños mayores deben diferenciarse de las lesiones renales causadas por la enfermedad del tejido conectivo.
