Insuficiencia renal pediátrica inducida por fármacos
Introducción
Introducción al daño renal inducido por fármacos en niños. El daño renal inducido por fármacos se refiere a un tipo de enfermedad causada por diversos daños renales causados por fármacos. El riñón es un órgano importante para el metabolismo y la excreción de fármacos. El daño renal causado por fármacos aumenta día a día, principalmente se manifiesta como reacción nefrotóxica y reacción alérgica. Los médicos deben crear conciencia sobre el papel de la nefrotoxicidad inducida por fármacos para reducir la incidencia de daño renal inducido por fármacos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal crónica, diabetes insípida, síndrome nefrótico
Patógeno
Daño renal inducido por fármacos pediátricos
(1) Causas de la enfermedad
1. Causas del daño inducido por fármacos en el riñón El riñón es particularmente sensible a la toxicidad del fármaco, principalmente debido a:
(1) El flujo sanguíneo del riñón es particularmente rico: del 20% al 25% del gasto cardíaco, calculado por unidad de área, es el flujo sanguíneo más grande de cada órgano, por lo que una gran cantidad de medicamentos pueden ingresar al riñón.
(2) El área de la superficie de los capilares en el riñón es grande: es probable que ocurra la deposición del complejo antígeno-anticuerpo.
(3) Concentración de excreta: la concentración de excreta que actúa sobre la superficie del túbulo renal es alta, lo que es causado por la acción del sistema de concentración del flujo sanguíneo. Además, el túbulo proximal tiene efectos de secreción y reabsorción en varios fármacos, y también aumenta el fármaco. Oportunidades de interacción con células epiteliales tubulares renales.
(4) Tasa metabólica alta de los túbulos renales: durante el proceso de secreción y reabsorción, los fármacos a menudo se concentran en la superficie o las células de los túbulos renales, que es propenso a la intoxicación por fármacos.
(5) Sensibilidad a las drogas: los riñones tienen un gran consumo de oxígeno y son sensibles a la isquemia y la hipoxia, por lo que son sensibles a las drogas que afectan el flujo sanguíneo.
(6) Susceptibilidad: la enfermedad renal aumenta la susceptibilidad al daño del fármaco, la hipoalbuminemia aumenta la concentración de fármaco libre, la insuficiencia renal aumenta la vida media del fármaco, la enfermedad renal y poblaciones especiales como los bebés, la vejez La función de reserva renal humana es baja.
2. Medicamentos comunes que son fáciles de causar daño renal.
(1) Antibióticos y sulfonamidas: incluyendo: 1 aminoglucósidos: gentamicina, amikacina (butilamina kanamicina), estreptomicina, kanamicina, neomicina, etc. Vegetariano, kanamicina, gentamicina tiene la toxicidad más fuerte. 2 penicilinas: varias penicilinas semisintéticas pueden inducir daño renal. 3 cefalosporinas: la primera generación de cefalosporinas es más evidente. 4 colistinas más. 5 familia de tetraciclina: aumenta la descomposición de proteínas, agrava la azotemia. 6 anfotericina B. 7 vancomicina y sulfonamidas.
(2) Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): incluyendo aspirina (ácido acetilsalicílico), ibuprofeno, fenilbutazona, naproxeno (naproxeno), indometacina (indometacina) , piroxicam (dolor inflamatorio Xi Kang), Xi Le Bao, etc.
(3) Agente de contraste de rayos X: principalmente agente de contraste que contiene yodo.
(4) Medicamentos antitumorales: incluyendo cisplatino, metotrexato, estreptomicina, nitrosourea (carmustina, cloroeteno, hexil nitrosourea).
(5) Diuréticos: incluyendo diuréticos osmóticos y furosemida.
(6) Medicina herbal china: principalmente aristolochia, Mutong, anti-self, Magnolia, Asarum, Motherwort, etc.
(7) Otras drogas: como penicilamina, captopril, píldoras anticonceptivas, ciclosporina, adrenalina, etc.
(dos) patogénesis
Mecanismo del daño renal inducido por fármacos:
1. La contracción de los vasos sanguíneos renales, que afecta la hemodinámica renal, la reducción del flujo sanguíneo puede reducir el aclaramiento de la filtración renal y también puede conducir a isquemia e hipoxia renales, lo que lleva a un mayor daño renal.
2. Cuando la concentración de fármacos nefrotóxicos directos en los túbulos renales aumenta a la concentración de envenenamiento, las células epiteliales tubulares renales pueden dañarse directamente. El grado de daño está relacionado con la dosis. Los mecanismos son los siguientes: (1) Daño directo a la membrana celular, cambio de la permeabilidad de la membrana y transporte de iones Función.
(2) Destruye las mitocondrias citoplasmáticas, inhibe la actividad enzimática y la síntesis de proteínas, causa la entrada de calcio, la destrucción de la estructura del citoesqueleto y la necrosis de las células epiteliales.
(3) Se generan radicales libres de oxígeno.
(4) actuando sobre el ADN epitelial, causando reticulación o inhibiendo la actividad enzimática relacionada con la replicación del ADN, y suprimiendo el metabolismo de las células epiteliales tubulares renales.
(5) Daño directo a alta permeabilidad.
3. Las reacciones inmunoinflamatorias incluyen: (1) Mecanismos inmunes mediados por células: juegan un papel importante en la nefritis intersticial alérgica aguda.
(2) Inducción de anticuerpos antitubulares de membrana basal para mediar el daño inmune.
(3) El medicamento interactúa con el túbulo renal o la proteína intersticial renal para convertirlo en un hapteno o un antígeno, induce un anticuerpo, forma un complejo inmune y estimula una respuesta inflamatoria inmune.
(4) respuesta inflamatoria idiopática.
4. La nefropatía obstructiva, la oclusión de los depósitos de cristales de sulfa de los túbulos renales, la degeneración de las células epiteliales, la infiltración de células intersticiales necróticas, las altas dosis de metotrexato y la hiperdosis de inmunoglobulina pueden causar daño renal por obstrucción.
5. Los factores agravantes inducidos incluyen: (1) disfunción renal, vida media prolongada del fármaco.
(2) La hipoproteinemia aumenta la liberación del fármaco, lo que hace que el fármaco sea más tóxico para la dosis tóxica. Los mecanismos de daño renal mencionados anteriormente pueden existir solos o simultáneamente por un solo fármaco.
Prevención
Prevención de daño renal inducida por fármacos pediátricos
1. Énfasis en el daño renal inducido por medicamentos: para lograr un diagnóstico temprano y mejorar el estado de alerta de la enfermedad, debido a la falta de comprensión del daño renal causado por los medicamentos por parte de los médicos, y la falta de manifestaciones clínicas características de enfermedades renales causadas por ciertos medicamentos. Y el riñón tiene una gran reserva de compensación, por lo que la nefropatía inducida por fármacos no es fácil de encontrar temprano, a menudo los síntomas de intoxicación por fármacos se confunden con los síntomas de insuficiencia renal uremia, lo que resulta en retrasos en el diagnóstico y tratamiento, e incluso se convierte en insuficiencia renal irreversible en etapa terminal, Vale la pena señalar que algunos medicamentos para tratar la enfermedad renal tienen nefrotoxicidad. Por lo tanto, debemos mejorar nuestra comprensión de esta enfermedad. Durante el proceso de tratamiento, debemos observar cuidadosamente, mejorar el estado de alerta, la detección temprana, la retirada temprana y el tratamiento temprano.
2. Comprender las características del medicamento: el uso racional de los medicamentos debe estar familiarizado con la gran dosis de agentes de contraste para evitar o reducir las características farmacológicas y farmacocinéticas del daño renal, comprender completamente la nefrotoxicidad del medicamento y otras reacciones adversas para reducir la función renal inducida por el medicamento. La aparición de daños, especialmente la variedad de nuevos medicamentos, el médico a menudo carece de la comprensión de la composición de los medicamentos utilizados, el proceso in vivo, las características farmacocinéticas y el uso de otros medicamentos, lo que resulta en medicamentos inadecuados, algunos médicos en hospitales primarios sobre antibióticos, especialmente Algunos antibióticos con efectos nefrotóxicos, más aleatorios, y a menudo combinados con más de dos medicamentos que son tóxicos para el riñón, lo que aumenta la incidencia de daño renal, los médicos deben prestar atención para fortalecer la prevención de la enfermedad, dominar el medicamento relacionado Conocimiento, uso racional de drogas.
3. Tratamiento personalizado: muchos médicos son mecánicamente rígidos cuando usan drogas y no se pueden personalizar de acuerdo con las condiciones específicas de los pacientes, por ejemplo, los pacientes con edad avanzada, pérdida de sangre o daño crónico a los riñones no se han reducido. La dosificación del medicamento o el intervalo prolongado de medicación, en el futuro debe enfatizar el tratamiento personalizado para reducir la incidencia de daño renal inducido por el medicamento.
4. El momento del tratamiento del daño renal inducido por medicamentos: el momento y el tratamiento de la lesión renal inducida por medicamentos tienen un impacto importante en el pronóstico.En términos generales, si se puede tratar de manera rápida y correcta, la mayoría de los pacientes con daño renal inducido por medicamentos pueden recurrir a la seguridad e incluso a la función renal. Se espera que regrese a la normalidad, pero algunas unidades médicas no son muy activas en el tratamiento del daño renal inducido por fármacos. Solo suspenden el fármaco y no aprovechan la oportunidad para dar la excreción necesaria y los fármacos protectores de los riñones, incondicionalmente o no a tiempo. El tratamiento de purificación de la sangre también afecta el efecto terapéutico sobre el daño renal inducido por fármacos, por lo que se debe prestar atención al tratamiento oportuno del tratamiento activo.
Complicación
Complicaciones pediátricas por daño renal inducido por fármacos Complicaciones insuficiencia renal crónica diabetes insípida síndrome nefrótico
Puede complicarse por insuficiencia renal aguda, diabetes insípida, enfermedad alérgica, síndrome nefrótico, etc.
Síntoma
Síntomas de daño renal inducidos por fármacos pediátricos síntomas comunes edema de leucocitos edema síndrome nefrótico hematuria insuficiencia renal colapso de orina hipoproteinemia cristalización de ácido úrico hipertensión
El daño renal inducido por fármacos puede manifestarse en una variedad de síndromes clínicos, relacionados con el tipo de fármaco, el mecanismo de daño, el tiempo de uso y el estado del cuerpo.
1. Insuficiencia renal aguda (ARF): es más común que la ARF causada por el agente de contraste de rayos X aparezca dentro de las 48 horas posteriores a la angiografía. El ARF causado por sustancias tóxicas como las sulfonamidas y los aminoglucósidos se encuentra principalmente en 5 a 7 días después de la administración o de 24 a 48 horas después de la administración de dosis altas únicas. Las penicilinas causan reacciones alérgicas y el daño renal ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la administración. Agotamiento
2. Enfermedad intersticial del túbulo renal: la penicilina puede causar nefritis intersticial alérgica aguda y manifestarse como hematuria, leucocituria, proteinuria, leucocitos urinarios con más eosinófilos (> 30%), acompañados de riñón La función insuficiente, la fiebre, la erupción del fármaco, la elevación de los eosinófilos en la sangre, la nefritis intersticial crónica pueden ser causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y medicamentos herbales chinos que contienen ácido aristolochic, que a menudo dura más de unos pocos meses, riñón Los antibióticos tóxicos (aminoglucósidos y cefalosporinas) y antitumorales (cisplatino), además del daño directo a las células epiteliales tubulares renales, también pueden causar nefritis intersticial crónica; en los últimos años, crónica debido al captopril La nefritis intersticial también está aumentando gradualmente; además, la anfotericina, la tetraciclina y algunas medicinas tradicionales chinas pueden causar acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi, diabetes insípida renal y otras enfermedades tubulares.
3. Síndrome nefrótico: manifestado como una gran cantidad de proteinuria, edema, hipoproteinemia, etc., la penicilamina, los AINE, etc. pueden causar el síndrome nefrótico.
4. Síndrome de nefritis: manifestado como hematuria, proteinuria, hipertensión.
5. Hematuria simple y / o proteinuria: se pueden causar varios fármacos nefrotóxicos como aminoglucósidos, cefalosporinas, sulfonamidas, AINE y fármacos antitumorales.
6. Insuficiencia renal crónica: daño renal causado por las hierbas medicinales chinas que contienen ácido aristolochic, como Mutong, Fangji, Motherwort, etc., que se manifiesta como una insuficiencia renal progresivamente difícil de revertir.
7. Daño renal obstructivo: causado principalmente por una gran cantidad de cristales de sulfonamida que bloquean los túbulos renales, los medicamentos de quimioterapia tumoral también pueden causar que los cristales de ácido úrico bloqueen los túbulos renales.
8. Síndrome urémico hemolítico (SUH): los anticonceptivos, ciclosporina, FK506, quinina, etc. pueden causar SUH secundario.
Examinar
Examen de daño renal inducido por fármacos pediátricos
1. Sangre: en pacientes con nefritis intersticial alérgica, los eosinófilos en sangre están elevados, la IgG y la histamina están elevadas; diferentes manifestaciones clínicas pueden mostrar los cambios correspondientes en la bioquímica sanguínea y la monitorización de la concentración sanguínea de ciclosporina. El daño renal, el daño renal por aminoglucósidos y la nefrotoxicidad por cisplatino tienen cierto valor diagnóstico, como la concentración sanguínea segura de ciclosporina <250 ng / ml de sangre completa, más allá de esta concentración, la posibilidad de daño renal es mayor.
2. Orina: pueden ocurrir cambios en la función urinaria, proteinuria, hematuria, leucocitria y tubular renal según el tipo de rendimiento. Cuando el sulfamida está dañado por los riñones, puede aparecer una gran cantidad de cristales de sulfonamida en la orina; en la nefritis intersticial alérgica, orina Se pueden producir eosinófilos. Además, la osmolalidad de la orina es significativamente más baja de lo normal, y algunas proteínas moleculares pequeñas como la proteína de unión al retinol (RBP), la microglobulina 2 y la lisozima, que reflejan la función tubular renal, están elevadas. Los niveles urinarios de N-acetil--D glucosaminidasa (NAG) también están elevados.
3. Examen de radionúclidos (SPECT): imágenes estáticas de 67 galio (67Ga) en ambos riñones. En la nefritis intersticial, la absorción de galio en ambos riñones es uniforme y alta en concentración, y la absorción correcta es la mayor en 48 h, y la intersticialidad causada por los fármacos de diagnóstico. La nefritis es de mayor ayuda, la imagen dinámica trifásica del ácido pentaacético de dietilentriamina (DTPA) 99mTc, en las lesiones renales tubulares intersticiales mostró buena perfusión renal, pero la absorción del parénquima renal es pobre, la función tubular renal está deteriorada, 131I - La HIO con imagen renal dinámica no está clara y es particularmente sensible, con una tasa de cumplimiento diagnóstico del 95%.
4. Radiografía: las películas de rayos X continúan teniendo sombras densas, que es un indicador sensible de toxicidad renal inducida por contraste, pero carece de especificidad.
5. Ultrasonido B: nefritis intersticial aguda causada por medicamentos, el ultrasonido B a menudo muestra un aumento en la simetría de volumen de los dos riñones.
6. Prueba de transformación de linfocitos específicos de fármacos: el principio es utilizar un cultivo in vitro de antígenos específicos de fármacos para estimular la transformación de linfocitos sensibilizados de los pacientes, de acuerdo con el nivel de antígenos de linfocitos, para identificar si es Una alergia a medicamentos, esta prueba es una prueba in vitro, sin daños adversos para el paciente, otra ventaja es que tiene una alta especificidad, rara falsa positiva, pero el resultado negativo no puede descartar la posibilidad de alergia a un determinado medicamento, el índice de estimulación general 2 es positivo y <1.9 es negativo.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de daño renal inducido por fármacos en niños.
Diagnóstico
De acuerdo con la historia de la medicación, las manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio de daño renal, el diagnóstico no es difícil, pero la identificación temprana del daño renal que ocurre lentamente todavía tiene algunas dificultades, por lo tanto, el uso de estos medicamentos debe prestar atención a la función renal antes y después del tratamiento, los cambios en la orina Además de algunos cambios en la orina, proteínas moleculares pequeñas y enzimas urinarias, el diagnóstico precoz y evitar la aparición de daños irreversibles.
Diagnóstico diferencial
1. Necrosis tubular aguda no farmacológica: el daño renal inducido por fármacos es la necrosis tubular aguda más frecuente y debe diferenciarse de la necrosis tubular aguda causada por otras causas. Si existe un historial claro de medicación, la tasa de aclaramiento de creatinina durante o después de la administración es mayor. Normalmente disminuido en más del 50%, la ecografía en modo B mostró un aumento renal doble o normal, y la necrosis tubular renal inducida por fármacos debe considerarse en la exclusión de la azotemia prerrenal y posrrenal.
2. Insuficiencia renal aguda: la insuficiencia renal aguda causada por fármacos debe estar asociada con la insuficiencia renal aguda causada por glomerulonefritis aguda, nefritis aguda, síndrome nefrótico primario y nefritis lúpica y nefritis asociada a vasculitis pequeña. Discriminación de fase, el punto principal de identificación es que la insuficiencia renal aguda no farmacológica mencionada anteriormente tiene una manifestación común de disminución de la tasa de filtración glomerular, pero cada una tiene sus características de enfermedad primaria, y los cambios patológicos también tienen características correspondientes. Ocurre antes de usar la droga.
3. Nefritis intersticial aguda: la nefritis intersticial aguda inducida por fármacos tiene antecedentes de sospecha de medicamentos para la alergia, alergia sistémica, el análisis de orina puede verse como orina leucocitaria estéril, de los cuales los eosinófilos representan 1/3 y / o proteínas Prueba de función renal en orina, función de filtración glomerular en un declive progresivo a corto plazo, con daño parcial de la función tubular renal proximal y / o distal, la IgE elevada en sangre es útil para el diagnóstico, la biopsia renal ayuda Diagnóstico confirmado
4. Glomerulonefritis aguda: el daño renal inducido por fármacos a veces puede manifestarse como síndrome de nefritis aguda, proteinuria, hematuria, presión arterial elevada y edema, similar a las manifestaciones clínicas de la glomerulonefritis aguda, a veces difíciles de identificar, pero nefritis aguda A menudo aparecen después de la infección, y el daño renal inducido por fármacos tiene un historial claro de medicación.
5. Arteriosclerosis benigna pequeña: algunos medicamentos como los analgésicos tienen una progresión relativamente lenta del daño renal, manifestaciones clínicas de proteinuria leve, disminución de la función de concentración urinaria y presión arterial elevada, y nefrosclerosis arteriopática benigna pequeña causada por hipertensión. Confusión, pero la arteriosclerosis pequeña benigna tiene antecedentes de hipertensión, inicio lento y daño renal ocurre de 5 a 10 años después del historial de hipertensión.
