anemia aplásica en niños
Introducción
Introducción a la anemia aplásica pediátrica. La aplasticanemia (AA, abreviada como anemia aplásica) es un síndrome integral de la función hematopoyética de la médula ósea debido a varias razones, con una reducción completa de las células sanguíneas en la clínica y sin inflamación del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Los exámenes clínicos como la aspiración de médula ósea y la biopsia de médula ósea se utilizan para confirmar la anemia aplásica. Aquellos que tienen una buena autocuración después de la anemia aplásica deben ser tratados activamente si son diagnosticados. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: isquemia miocárdica
Patógeno
Causas de anemia aplásica infantil
(1) Causas de la enfermedad
Porque
(1) Primario: se desconoce la causa y es más común en adultos jóvenes.
(2) Secundario:
1 Fármacos y factores químicos: se han notificado casos de anemia aplásica en docenas de fármacos, pero el cloranfenicol es el más, y el mecanismo de la anemia aplásica inducida por fármacos puede deberse a:
A. Reacción tóxica: está relacionada con el tamaño de la dosis y es en su mayoría reversible.
B. Agudeza individual: está poco relacionada con la dosis del medicamento y, a menudo, es irreversible. Los factores químicos de contacto como el benceno, la pintura, la gasolina, los pesticidas, etc., también están relacionados con la anemia aplásica.
2 factores físicos: una variedad de radiación ionizante.
3 Factores de infección: infecciones agudas, crónicas, incluidas bacterias (fiebre tifoidea, etc.), virus (hepatitis, EBV, CMV, B19, etc.), parásitos (malaria, etc.).
4 factores genéticos: como la anemia de Fanconi, la anemia aplásica roja pura, la anemia aplásica también se pueden ver en gemelos.
5 otros: hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome mielodisplásico.
2. Clasificación
La anemia aplásica pediátrica se divide en:
(1) Congénito (físico) o hereditario:
1 anemia de Fanconi.
2 disqueratosis congénita.
El síndrome de Shwachman-Diamond es una anemia aplásica intrínseca con disfunción pancreática.
4 disgenesia reticular (disgenesia reticular).
5 sin trombocitopenia megacariocítica (trombocitopenia amecariocítica).
6 anemia aplásica familal, 7 preleucemia, síndrome mielodisplásico, monómero del cromosoma 7.
8 síndromes no hematológicos como Down, Dubowitz, síndrome de Seckel y similares.
(2) Adquisición:
1 idiopático: se desconoce la causa.
2 secundarios: secundarios a factores físicos, químicos, biológicos, drogas, venenos, infecciones, hepatitis, etc.
A. Radiación ionizante.
B. Drogas y productos químicos:
a. Inesperado: fármacos citotóxicos, benceno, etc.
b. Constitución específica: cloranfenicol, analgésicos antiinflamatorios, medicamentos antiepilépticos, preparaciones de oro, etc.
C. Virus:
Virus del herpes, virus de Epstein-Barr y virus del cuerpo de inclusión de células gigantes.
b) Virus de la hepatitis: virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC).
c. Microvirus Bl9.
d) Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
D. Enfermedades inmunes:
a) Fasitis eosinofílica (fascitis eosinofílica).
b. hipogammaglobulinemia.
c. timoma.
E. Embarazo
F. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
G. Preleucemia.
(dos) patogénesis
1. Deficiencia o defecto heterogéneo de células madre hematopoyéticas
El número de células CD34 en los niños enfermos se redujo significativamente y la capacidad de proliferación de las células madre hematopoyéticas disminuyó.Más del 90% de las unidades formadoras de colonias cultivadas (CFU-C) en experimentos con animales y cultivos de células madre de médula ósea de pacientes fueron inferiores a los valores normales, y las unidades formadoras de colonias de brotes eritroides (BFU-E) ) y (CFU-E) también son más bajos de lo normal, y la proporción de agrupación celular / colonia formada por CHU-C aumenta, lo que sugiere que CFU-C se ve afectada en la autorrenovación y la proliferación. Otros estudios han encontrado que la hematopoyesis en niños con anemia aplásica Las células madre son menos reactivas a los factores de crecimiento hematopoyético (HGF).
2. Defectos del microambiente hematopoyético.
El microambiente hematopoyético incluye la microcirculación y la matriz de la médula ósea. El microambiente normal de la médula ósea es una condición necesaria para mantener la hematopoyesis normal. Los experimentos han demostrado que cuando se destruye la microcirculación de la médula ósea, incluso si las células madre de entrada no pueden crecer, solo se pueden ver las células madre después de la reconstrucción de la microcirculación. En la regeneración, las células del estroma pueden secretar muchos factores de crecimiento, como el factor de células madre (SCF), Flt3 (un ligando del factor estimulante hematopoyético), IL-3, IL-11, etc., que pueden estimular la proliferación, diferenciación y otras funciones de las células hematopoyéticas. .
3. Trastornos inmunes
La inmunidad celular y los trastornos inmunes humorales conducen a una regulación anormal de la proliferación de células hematopoyéticas.Los datos experimentales sugieren que un gran número de pacientes con anemia aplásica a menudo tienen linfocitosis T inhibitoria (CD3, CD8), reducción de linfocitos T auxiliar (CD3, CD4), CD4 / Inversión de la relación CD8 (el rango normal es diferente debido a la edad y el género), II-2 es hiperactivo, las células NK y el interferón tienen una mayor actividad de las células y factores que inhiben la proliferación y diferenciación de células madre hematopoyéticas, y los trastornos inmunes humorales también pueden causar re En el caso de la disfunción, algunos niños con anemia aplásica parcial pueden tener anticuerpos anti-hematopoyéticos en el plasma.La patogénesis anterior puede existir simultáneamente en el mismo niño enfermo, o puede existir solo, o pueden existir varios factores en diferentes grados al mismo tiempo. La eficacia clínica es susceptible a una variedad de factores.
Prevención
Prevención de la anemia aplásica pediátrica
El tratamiento de la anemia aplásica es extremadamente difícil y el pronóstico es malo. Es muy importante prevenir la aparición de esta enfermedad. Para los pacientes secundarios, la clave es eliminar la causa de la anemia aplásica.
Sustancia química
Las sustancias químicas, especialmente las drogas, son los factores más comunes que conducen a la anemia aplásica, por lo tanto, es necesario prestar atención al uso racional de las drogas, evitar el uso de cloranfenicol, antipiréticos y analgésicos tanto como sea posible, y controlar estrictamente la aplicación de drogas que son perjudiciales para el sistema hematopoyético. Evite el abuso de drogas que son dañinas para el sistema hematopoyético.Al mismo tiempo, observe imágenes de sangre regularmente durante el uso para evitar la exposición a productos químicos nocivos como el benceno.
2. Fortalecer las medidas de protección.
Cuando el contacto con daños a los venenos del sistema hematopoyético o sustancias radiactivas, se deben fortalecer varias medidas de protección. Los pacientes deben reducir el número de diagnósticos y tratamientos radiológicos tanto como sea posible para evitar la radiación excesiva y realizar regularmente exámenes de sangre.
3. Prevención de la infección viral.
Lleve a cabo una prevención y un tratamiento vigorosos de la hepatitis viral y otras infecciones virales. La infección viral está estrechamente relacionada con la aparición de anemia aplásica. El más común es el virus de la hepatitis. La anemia aplásica es secundaria a la hepatitis no A, no B, pero no está asociada con la hepatitis A. Se encuentra que algunos pacientes con anemia aplásica tienen antecedentes de resfriado antes del inicio, lo que indica que algo de anemia aplásica puede ser secundaria al resfriado común. Por lo tanto, fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, combine trabajo y descanso, mejore la resistencia del cuerpo y prevenga la infección secundaria. Anemia aplásica.
Complicación
Complicaciones de la anemia aplásica pediátrica Complicaciones, isquemia miocárdica
La progresión grave y rápida de la enfermedad a menudo se acompaña de isquemia e hipoxia y disfunción cardíaca. Las infecciones graves y la hemorragia visceral, especialmente la hemorragia intracraneal, a menudo ponen en peligro la vida de los niños. Si las transfusiones de sangre repetidas pueden causar hemosiderosis y provocar daños importantes en los órganos. Puede complicarse por disfunción cardíaca, falta de nutrición, trastornos del crecimiento, etc.
Síntoma
Síntomas de anemia aplásica en niños Síntomas comunes La infección repetida de las células de la placa reduce el agrandamiento del corazón, fatiga, fiebre alta, frecuencia cardíaca pálida, aumento de palpitaciones del corazón, mareos.
Características clínicas
(1) Inicio: la mayoría de los pacientes son anemia aplásica crónica, el inicio está oculto y el progreso es lento hasta que los síntomas son evidentes. A menudo es difícil confirmar el tiempo exacto de inicio. Ocasionalmente, se encuentran casos leves durante el examen físico. La anemia aplásica aguda tiene un inicio rápido y progresa rápidamente, y la condición se agrava progresivamente. Algunas anemias aplásticas secundarias pueden afectar los factores patógenos como la hepatitis viral, las drogas, las drogas químicas o la exposición a la radiación.
(2) Síntomas clínicos: los principales síntomas clínicos de la anemia aplásica son anemia, hemorragia e infección causadas por la disminución de la sangre periférica, y la gravedad depende principalmente del grado de disminución de la hemoglobina, las plaquetas y los granulocitos, y el tipo de anemia aplásica. Las relaciones se describen a continuación de acuerdo con los tipos de obstáculos.
1 Anemia aplásica aguda (anemia aplásica intensa tipo I, SAA-I): la anemia aplásica aguda tiene un inicio rápido, progreso rápido, afección peligrosa, agravamiento progresivo de la anemia, alta frecuencia de transfusión de sangre y, a menudo, difícil de corregir, incluso si se produce una gran cantidad de transfusiones de sangre. La anemia severa, la infección y la hemorragia pueden agravar la anemia. Debido a que la anemia es difícil de corregir, las manifestaciones clínicas de palidez, mareos, palpitaciones, fatiga y otras manifestaciones de isquemia, hipoxia e insuficiencia cardíaca, debido a disfunción inmune y neutropenia, Con una infección grave, el sitio original de infección es más común en la cavidad oral, el tracto respiratorio, el tracto digestivo, el tejido blando subcutáneo y el tejido perianal. Debido a la neutropenia (la sepsis, la inflamación del tejido blando subcutáneo a menudo ocurre porque la deficiencia de granulocitos no puede formar un absceso, es difícil de limitar, Debido a la hinchazón extrema de la celulitis facial, las vías respiratorias conducen a asfixia y muerte. Los patógenos son principalmente bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. Debido a las frecuentes infecciones en el hospital, es propenso a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae y otros resistentes. La infección con cepas de drogas también es una infección micótica secundaria debido a la aplicación repetida de antibióticos de amplio espectro, debido a una reducción significativa en las plaquetas (20 × 109 / L) La sangre tiende a ser severa. Además de la púrpura de la piel, una gran cantidad de sangrado en la mucosa nasal de los niños requiere un relleno nasal temporal para detener el sangrado, o debido a caries dental, cambios de dientes y daños causados por el sangrado de la mucosa oral. Además, es fácil tener sangrado interno, como sangre en las heces. La hematuria, especialmente la hemorragia intracraneal, pone en peligro la vida. A menudo es necesario controlar una gran cantidad de plaquetas. Las infecciones graves y la hemorragia intracraneal son las causas de la anemia aplásica aguda. Hay estadísticas que muestran que si no se realiza un trasplante de médula ósea o una terapia inmunosupresora efectiva, Con los medicamentos generales y la atención de apoyo, la supervivencia promedio de SAA-I es de solo 3 meses y la tasa de mortalidad es del 90% en medio año, por lo que SAA-I es tan grave como la leucemia aguda.
2 Anemia aplásica crónica (AAC): la anemia aplásica crónica (AAC) se refiere a la anemia aplásica no pesada (AINE), que generalmente es anemia aplásica crónica, con inicio insidioso, progreso lento y pérdida de sangre periférica no alcanza el nivel de anemia aplásica severa. Por lo tanto, la anemia, El grado de sangrado e infección no es tan grave como el de la anemia aplásica severa. Sin embargo, debido al diferente grado de pérdida de sangre, las manifestaciones clínicas varían mucho. Algunos de los casos leves pueden tener solo una o dos líneas de sangre, y no tienen que depender de la transfusión de sangre para mantener la vida básica. No hay una tendencia obvia de infección y hemorragia, mientras que un pequeño número de pacientes tiene un grado de disminución de la pérdida de sangre periférica que no alcanza el nivel de anemia aplásica severa, pero puede depender significativamente de la transfusión de sangre; o una tendencia obvia de infección y hemorragia, y la mayoría de la anemia aplásica crónica general está frente a Entre los dos, algunos pacientes con anemia aplásica crónica pueden agravarse durante el curso de la enfermedad, alcanzando el nivel de anemia aplásica severa y convirtiéndose en anemia aplásica severa crónica.
3 Anemia aplásica severa crónica (anemia aplásica pesada tipo II, SAA-II): anemia aplásica crónica, como el empeoramiento de la enfermedad, a medida que la enfermedad progresa, el nivel de sangre periférica cae en cierta medida para alcanzar el estándar de anemia aplásica severa, que es la anemia aplásica severa crónica, aunque La gravedad de la disminución de la tercera línea de la anemia aplásica grave crónica es similar a la de la anemia aplásica aguda, pero las manifestaciones clínicas no son tan buenas como la anemia aplásica aguda. Por ejemplo, aunque la disminución de la hemoglobina es obvia, a menudo se alcanza el grado de anemia severa (la vida de las plaquetas se acorta o incluso la infusión no es válida). Anemia aplásica severa crónica, si la afección no se puede controlar o no mejora durante mucho tiempo, la tasa de mortalidad final sigue siendo alta.
2. Examen físico
(1) Situación general: la falta de energía, fatiga, fatiga, anemia moderada o superior puede tener fiebre baja, si hay infección, puede haber diferentes grados de fiebre, los niños enfermos debido a la desnutrición a largo plazo pueden conducir a la pérdida de peso, el desarrollo físico y el rendimiento hacia atrás.
(2) piel, membrana mucosa: muestra diversos grados de anemia (cara, labios, conjuntiva palpebral, lecho ungueal, etc.), mucosa visible de la membrana mucosa, puede observarse una tendencia severa a hemorragia en equimosis grande o hematoma subcutáneo, así como infiltración de la mucosa gingival y nasal La sangre, la anemia y la hemorragia existen al mismo tiempo, pero no hay ictericia, dependencia a largo plazo de la transfusión de sangre, puede haber hemocromatosis causada por la hemosiderina.
(3) Anemia aplásica de los ganglios linfáticos del bazo hepático: enfermedad atrófica del sistema reticuloendotelial, por lo que los ganglios linfáticos superficiales generalmente están menos afectados e hinchados, las amígdalas a menudo están ausentes en la faringe y no hay hepatoesplenomegalia, especialmente sin esplenomegalia.
(4) Infección: cuando los granulocitos de sangre periférica son significativamente más bajos, la infección es difícil de desencadenar una reacción inflamatoria local, como infección oral y faríngea, sin congestión local; infección de tejidos blandos sin formación de abscesos, el límite no está claro, por lo que no hay infección obvia La persona debe considerar la posibilidad de sepsis.
(5) Otros: la anemia puede hacer que aumente la frecuencia cardíaca, el soplo sistólico en la región anterior, la insuficiencia cardíaca grave y la anemia a largo plazo pueden conducir a un agrandamiento del corazón. Los pacientes con hemorragia visceral, como la hemorragia intracraneal, pueden tener hipertensión intracraneal correspondiente. Signos del sistema nervioso, a menudo causados por el uso incorrecto a largo plazo de corticosteroides, la forma y la apariencia del síndrome de Cushing inducido por fármacos. Esta enfermedad se caracteriza principalmente por anemia progresiva, mucosa cutánea y / o hemorragia visceral e infección repetida. Más que nada de hígado, bazo y ganglios linfáticos.
Examinar
Examen de anemia aplásica en niños.
1. Imagen de sangre: las tres líneas de células se reducen, mostrando células positivas, anemia pigmentada positiva, reticulocitos <1%; el número total de glóbulos blancos se reduce principalmente, pero también hay normales. En este momento, el valor relativo de los linfocitos a menudo se incrementa.
2. Médula ósea: el tipo agudo es hipoplasia baja o grave, el tipo crónico es en su mayoría proliferativo, hiperplasia focal visible, los megacariocitos se reducen significativamente, las células no hematopoyéticas aumentan, los linfocitos más las células no hematopoyéticas en los gránulos de médula ósea son a menudo> 50 %, el grado de mieloproliferación se puede dividir en:
(1) hiperplasia de tipo extremadamente reducido: no se encontraron múltiples partes de la médula ósea o solo unas pocas células hematopoyéticas, principalmente células reticulares, células plasmáticas, basófilos de tejidos, linfocitos y células grasas.
(2) tipo de hipoplasia: múltiples partes o parte de la médula ósea están ausentes las células primitivas o inmaduras, solo un pequeño número de células hematopoyéticas, principalmente células maduras, no hematopoyéticas.
(3) tipo de hiperplasia (normal): hiperplasia de la médula ósea normal, el número de megacariocitos disminuyó, las células no hematopoyéticas aumentaron.
(4) Tipo activo proliferativo: los eritroides o granulocitos son más comunes de lo normal, las células primitivas e inmaduras también son visibles, los megacariocitos son raros, las células no hematopoyéticas son raras, este tipo debe excluir la anemia hemolítica y los niños con anemia aplásica son más de dos tipos Nos vemos
3. Determinación de hierro sérico, magnesio y zinc: hierro en sangre elevado, magnesio y zinc.
4. EPO en suero, protoporfirina eritrocitaria libre (FEP), HbF crónica EPO, FEP y HbF aumentaron.
5. Disfunción de los linfocitos Ts: los linfocitos T, B agudos se ven gravemente afectados, las células NK y la relación CD4 / CD8 es significativamente menor que el tipo crónico, crónico, que afecta principalmente a los linfocitos B.
6. Cultivo de células madre hematopoyéticas: CFU-E, GM-CFU disminuido, la radiografía de tórax mostró agrandamiento del corazón, ultrasonido B sin hígado, bazo, agrandamiento de los ganglios linfáticos; hemorragia intracraneal, se debe realizar un examen de CT cerebral.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de anemia aplásica en niños.
Diagnóstico
Clasificación clínica
(1) Anemia aplásica aguda (también conocida como anemia aplásica severa tipo I, SAA-I):
1 clínica: inicio agudo, curso corto de la enfermedad (1 a 7 meses), la anemia es progresiva, a menudo acompañada de infección severa, piel, sangrado mucoso extenso o sangrado visceral, aproximadamente 1/3 del hígado enfermo puede tener una inflamación leve ( 1 a 3 cm debajo de las costillas, pero el bazo y los ganglios linfáticos no están inflamados.
2 sangre: además de la rápida disminución de la hemoglobina, debe tener 2 de los siguientes 3 elementos:
A. reticulocitos
(2) Anemia aplásica crónica:
1 Clínica: inicio lento, evolución prolongada de la enfermedad (más de 1 año), anemia, sangrado, infección es más leve.
2 sangre: la hemoglobina disminuye lentamente, los reticulocitos, los glóbulos blancos, los neutrófilos y las plaquetas a menudo son más altos que la anemia aplásica aguda.
3 elefante de médula ósea:
A. Se reducen tres o dos líneas de células, al menos una parte de la proliferativa, como la hiperplasia focal, se incrementa la proporción de eritrocitos rojos tardíos comunes, se reducen significativamente los megacariocitos.
B. Aumento del número de adipocitos y células no hematopoyéticas en los gránulos de médula ósea.
4 Cuando la anemia aplásica crónica empeora durante el curso de la enfermedad: las manifestaciones clínicas, la sangre y la médula ósea son lo mismo que la anemia aplásica aguda, llamada anemia aplásica severa tipo II (SAA-II).
2. Clasificación basada en los resultados del cultivo de células progenitoras hematopoyéticas
Además, todavía hay 4 tipos de anemia aplásica según los resultados del cultivo de células progenitoras hematopoyéticas de la médula ósea:
(1) Defectos de células madre hematopoyéticas (50% a 60%).
(2) Aumento de las células supresoras T (21.4% a 33%).
(3) Aumento del factor inhibidor en el suero de los pacientes (alrededor del 21,4%).
(4) Defectos microambientales hematopoyéticos (aproximadamente 7,1%).
Diagnóstico diferencial
La anemia aplásica debe estar asociada con leucemia, síndrome mielodisplásico, mielofibrosis, hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), anemia severa por deficiencia de hierro, anemia megaloblástica, hiperesplenismo, metástasis de médula ósea, síntesis de células hematopoyéticas Identificación, histiocitosis maligna, linfoma maligno, etc. La base principal para la identificación es frotis de médula ósea, biopsia de médula ósea, identificación de anemia aplásica congénita (física) y adquirida.
