Acidosis tubular renal distal en niños
Introducción
Breve introducción de la acidosis tubular renal distal en niños La acidosis tubular renal (RTA) es un síndrome clínico causado por la reabsorción de HCO3- por iones de hidrógeno y / o células epiteliales tubulares proximales en células epiteliales tubulares renales distales. La acidosis metabólica alta en cloruro normal, la calcificación renal y los cálculos renales son característicos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: raquitismo, cálculos renales, uremia, sordera neurológica.
Patógeno
Causas de acidosis tubular renal distal en niños
(1) Causas de la enfermedad
El dRTA primario es autosómico dominante o recesivo, y el dRTA secundario a menudo es causado por otras enfermedades que afectan la función tubular, que se pueden observar en la hipergammaglobulinemia, hiperparatiroidismo primario, Intoxicación con vitamina D, rechazo de trasplante de riñón, esponja medular, nefropatía obstructiva, hipercalciuria idiopática, calcificación renal, enfermedad de Wilson, pérdida de sal, hiperplasia suprarrenal congénita, fármacos y toxinas causan daño renal (como el litio , anfotericina B, tolueno, digoxina, etc.).
(dos) patogénesis
1. Patogenia: el principal defecto del dRTA es la deficiencia de la función H + en los túbulos distales. Hay una célula intercalada en las células epiteliales del conducto colector cortical renal y hay H + -ATPasa (bomba de protones) en la membrana. Puede secretar H +, H + se une a NH3 y NaHP04 en la luz, y se excreta en forma de NH + 4 y H2PO-4. El tubo colector medular tiene la función de absorber sodio y excretar potasio. La disfunción de la célula puede conducir a una secreción insuficiente de H +, y actualmente se consideran los siguientes mecanismos:
(1) Defecto de secreción: disfunción H + -ATPasa, el epitelio tubular no puede secretar H +.
(2) Defecto de gradiente: los defectos de la membrana celular aumentan la permeabilidad de H +, y H + se invierte en células epiteliales tubulares.
(3) defecto dependiente de la velocidad: la secreción de la bomba de protones H + disminuye.
(4) Defecto dependiente del voltaje: la diferencia de potencial negativa en la luz se reduce, hay dos tipos de mutaciones genéticas en el dRTA primario, y la herencia autosómica dominante involucra principalmente al transportador de intercambio aniónico Cl-HCO3 celular ( AE1) mutación genética, la herencia recesiva de euchromatin implica el defecto de la subunidad B de la bomba de protones (ATP6B1).
2. Fisiopatología: en circunstancias normales, los túbulos renales distales y los conductos colectores son secretados por H + -Na + para secretar H + para regular el equilibrio ácido-base. En esta enfermedad, los túbulos renales distales son trastornos H +, H + se acumula en el cuerpo y NH en la orina Excreción reducida de +4 y ácido titulable (TA), que causa acidosis úrica metabólica y acidosis, lo que resulta en un predominio de intercambio de K + -Na + debido a un intercambio reducido de H + -Na + en el túbulo distal, lo que resulta en la pérdida de grandes cantidades de K +, lo que resulta en hipocalemia Síntomas, mientras que la absorción de Na + disminuye, causando hiponatremia y un aumento de la aldosterona secundaria para aumentar la absorción de Na + y Cl-, la retención de Cl- causa hipercloremia, la hipocalemia a largo plazo causa concentración tubular renal distal La pérdida, la polidipsia, la poliuria, la acidosis persistente hacen que el cuerpo use el sistema de amortiguación ósea, calcio en el hueso, fósforo libre en la sangre, aumento de la excreción urinaria de calcio, disminución del calcio en la sangre, estimulando así la secreción de hormona paratiroidea, promueve Destrucción osteolítica, reduce la formación de hueso, aumenta el calcio urinario, inhibe la reabsorción de fósforo, aumenta el fósforo urinario, disminuye el fósforo sanguíneo, la orina alcalina contribuye a una mayor concentración de calcio urinario, el fósforo urinario forma cálculos renales y renales Deposición sustancial de sal de calcio, que a su vez causa riñón daño intersticial, que finalmente llevan a la insuficiencia renal, citrato de calcio es un factor importante disuelto, acidosis, la excreción de citrato disminuyó aumento reabsorción, promover la calcificación renal.
Prevención
Prevención de la acidosis tubular renal distal en niños
El RTA secundario puede observarse en nefritis tubulointersticial, hipertiroidismo primario o hiperparatiroidismo, intoxicación por vitamina D, cirrosis, hepatitis crónica activa, intoxicación por litio, etc., por lo tanto, tratamiento activo y prevención de las enfermedades anteriores. Un método confiable para prevenir el RTA secundario.
Complicación
Complicaciones de la acidosis tubular renal distal pediátrica Complicaciones, enfermedad renal , uremia, sordera neurológica.
Trastornos nutricionales, raquitismo u osteomalacia, calcificación renal parcial o calcificación renal, desarrollo tardío en uremia, un pequeño número de sordera neurológica.
Síntoma
Síntomas de acidosis tubular renal distal en niños Síntomas comunes Acidosis metabólica crecimiento lento poliuria diarrea polidipsia cálculos renales hematuria deshidratación calcificación renal estreñimiento
Clínicamente, se puede dividir en tipo infantil y tipo infantil. El primero tiene una enfermedad dentro de unos meses después del nacimiento. Es más común en los bebés varones y es autosómico recesivo. El último a menudo desarrolla síntomas después de los 2 años de edad y es más común en las mujeres. Herencia sexual, las principales características clínicas de dRTA son:
1. Edad de inicio: el dRTA primario puede tener manifestaciones clínicas después del nacimiento, pero los síntomas típicos tienen más de 2 años.
2. Acidosis crónica: crecimiento y desarrollo y anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y otras acidosis metabólicas crónicas, a veces el crecimiento es el único rendimiento, el dRTA incompleto puede ser libre de ácido y solo bajo en potasio, Debilidad muscular o calcificación renal.
3. La función de concentración de orina se reduce, polidipsia, poliuria, deshidratación por razones desconocidas, calor de deshidratación, shock, debido a la hipofosfatemia causada por la disminución de la concentración de orina.
4. Hipocalemia: el bajo rendimiento de potasio, como debilidad muscular, debilidad e incluso espasmos periódicos, es prominente. Es causado por hipocalemia causada por una disminución de la secreción de H +. En casos severos, afecta el corazón y causa arritmia severa e insuficiencia circulatoria como contracción prematura.
5. Manifestaciones de caries: descalcificación ósea, ablandamiento óseo, deformidad esquelética, retraso del sacro anterior ancho y cerrado y otras manifestaciones de raquitismo, el tratamiento con vitamina D es ineficaz.
6. Calcificación renal y cálculos renales: los cálculos renales son comunes en niños mayores y adultos. Pueden ocurrir simultáneamente o por separado con calcificación renal, y pueden ir acompañados de hematuria, hidronefrosis e infecciones del tracto urinario. El calcio es principalmente fosfato de calcio, y algunos son ácido oxálico. El calcio y la estruvita, la piuria a menudo persiste, pueden estar relacionados con la calcificación renal.
7. Varios dRTA especiales
(1) Tanto la acidosis tubular renal proximal como la acidosis tubular renal distal (tipo III): que se encuentran en los lactantes, pueden ocurrir tan pronto como 1 mes después del nacimiento, con el aumento de la edad, se puede aliviar la pérdida de HCO3.
(2) dRTA incompleto: puede estar asociado con calcificación renal pero sin acidosis metabólica. Aunque el trastorno de acidificación de la orina, pero más NH + 4, menos TA, la mayoría de las pruebas de detección de la familia completa de dRTA encontraron, También hay muchos casos de casos esporádicos o secundarios a otras enfermedades.
(3) dRTA con sordera: herencia autosómica recesiva, tanto hombres como mujeres pueden enfermarse, el tiempo de sordera varía de neonatal a mayor.
(4) Acidosis tubular renal transitoria: informada por primera vez por Lightwood en 1935, la acidosis es transitoria, puede ser causada por algunos factores ambientales no reconocidos, como el envenenamiento por vitamina D, el daño renal por sulfamidas o el envenenamiento por mercurio, etc. Más autocuración a los 2 años.
(5) dRTA secundaria: visto en una variedad de enfermedades sistémicas o enfermedades renales, el paciente también tiene las manifestaciones clínicas de la enfermedad primaria, el diagnóstico típico de esta enfermedad no es difícil, de acuerdo con el crecimiento y el desarrollo, polidipsia, polidipsia, poliuria, Raquitismo refractario y calcificación renal, cálculos renales y otras manifestaciones, el examen bioquímico de la sangre tiene cinco características bajas y dos altas, a saber, hipofosfatemia, hipocalemia, hipocalcemia, bajo contenido de sodio en sangre y bajo nivel de dióxido de carbono (o bajo pH sérico) Además del cloro sanguíneo alto, la fosfatasa alcalina sérica alta y, en el caso de acidosis, el pH de la orina> 6.0 puede determinar el diagnóstico, las siguientes pruebas de diagnóstico se utilizan principalmente para el diagnóstico de dRTA incompleta con acidosis insignificante, y para comprender dRTA es un defecto H + secretado, un defecto dependiente del voltaje (K + dRTA alto) o un defecto de gradiente (tipo de fuga inversa).
Examinar
Examen de la acidosis tubular renal distal en niños
1. pH de la orina: el pH de la orina refleja la cantidad de H + en la orina. DRTA, aunque el pH de la sangre es <7.35, el pH de la orina todavía es 6.0, y puede ser tan alto como 6.5,7.0 o más. La medición del pH, el papel de prueba de pH y la orina deben usarse para determinar el pH de la orina. Los resultados medidos por el analizador de líquidos no son lo suficientemente precisos. Solo el pH de la orina tiene ciertas limitaciones. El pH de la orina <5.5 no indica que la función del ácido úrico debe estar intacta. Si el niño tiene un trastorno NH3, la pequeña cantidad de H + no se puede combinar con NH3 para formar NH +. 4, el pH de la orina todavía puede ser <5.5, por lo que el pH de la orina y el NH + 4 de la orina deben medirse simultáneamente, para un análisis y juicio exhaustivos.
2. Determinación de ácido titulable en orina y NH + 4 en orina: la mayor parte del H + secretado por los túbulos renales distales se combina con NH3 para formar NH + 4, y la otra parte se descarga como ácido titulable. Por lo tanto, la orina puede valorar ácido y NH. La suma de +4 representa la excreción neta de ácido del riñón. Cuando la acidez en el cuerpo aumenta, el pH normal de la orina humana puede ser <5.5, y el ácido titulable en orina y la tasa de excreción de NH + 4 pueden alcanzar 25 mol / min y 39 mol / min, respectivamente. Cuando se produce acidosis tubular renal, ambos se reducen significativamente.
3. Electrolitos en la orina y brecha aniónica en la orina: la mayor parte de dRTA ha aumentado la excreción urinaria de sodio y calcio urinario incrementado, Ca / Cr en orina> 0.21, calcio urinario en 24 h> 4 mg / (kg · d), brecha aniónica en orina = Na ++ K + -Cl - Puede reflejar el nivel de orina NH + 4. Cuando es positivo, indica que la excreción de orina NH + 4 se reduce.
4. Análisis de gases en sangre y electrolitos: el cambio típico de dRTA es la acidosis metabólica normal con hipercloritemia anion gap. El dRTA incompleto puede caracterizarse por acidosis metabólica compensatoria o normal, anion gap (anion gap, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, el aumento indica la acumulación de productos ácidos tales como radicales de ácido inorgánico (como nitrato, sulfato) o (y) iones de ácidos orgánicos en el cuerpo. Cuando se usa RTA, C1 compensa la disminución de HCO3, por lo que AG es normal, y la disminución de potasio en sangre también es una manifestación importante de dRTA. Incluso la única manifestación de dRTA incompleta, sodio en sangre y calcio en sangre puede ser normal o disminuida.
5. Detección de presión parcial de dióxido de carbono urinario: después de la administración de bicarbonato de sodio o fosfato neutro en personas normales, HCO3- o HPO42- llega al túbulo distal, y el primero se combina con H + para formar H2CO3; el último se combina con H + para formar H2PO4-, y luego Y el HCO3 genera H2CO3 y luego produce CO2, de modo que aumenta la presión parcial del CO2 urinario. Debido al trastorno de secreción de hidrógeno, el CO2 urinario no aumenta durante el dRTA, la diferencia entre la presión parcial de CO2 urinario y la presión parcial de CO2 en sangre es <20 mmHg, persona normal> 30 mmHg, 6.24 A menudo, el ácido úrico dRTA se reduce, el examen de imágenes puede comprender la enfermedad ósea y encontrar cálculos renales, ultrasonido para comprender si el riñón está calcificado y cálculos, el examen de ECG puede encontrar trastornos electrolíticos, como hipocalemia y daño cardíaco.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de acidosis tubular renal distal en niños
Diagnóstico
1. Prueba de carga de NH4Cl: prueba de carga de NH4Cl para evaluar la función de secreción tubular de hidrógeno al tomar medicamentos ácidos para causar acidosis metabólica en el cuerpo, principalmente para el diagnóstico de dRTA leve o incompleta.
(1) Método de tres días: cloruro de amonio oral [0.1g / (kg · d), dividido en 3 veces] o cloruro de calcio [0.5g / (kg · d), dividido en 3 veces] 3 días, cuando el gas en sangre El análisis mostró un pH <7.35, HCO3- <20 mmol / L, el pH de la orina todavía> 5.5 indica la presencia de disfunción de acidificación tubular renal, lo que sugiere que dRTA, acidosis severa debe evitarse en la prueba, el HCO3 en sangre no debe reducirse demasiado (< 15 mmol / L).
(2) Un método simple de agente único: cloruro de amonio oral (0.1 g / kg) dentro de los 30 minutos, seguido de un análisis de orina de pH de 6 horas, porque esta dosis de cloruro de amonio puede reducir el HCO 3-4 ~ 6 mmol / L, como el pH de la orina > 5.5 es positivo.
2. Prueba de sulfato de sodio: el principio es que en el caso del factor de almacenamiento de sodio, la instilación de sulfato de sodio aumenta el Na + que llega a la nefrona distal y se absorbe eficazmente, mientras que el SO se absorbe en el ion negativo, lo que aumenta la concentración intraluminal El potencial negativo aumenta la diferencia de potencial entre las células epiteliales tubulares renales y la luz, y el potencial negativo promueve la excreción de H + (aumenta principalmente la excreción de orina NH + 4). Si no hay respuesta a la instilación de sulfato de sodio, la orina no puede acidificarse, lo que indica Defecto de secreción de H +, método de prueba: almacenamiento oral de la hormona salina 9-fluorocortisona 1 mg 12 h antes del examen, o inyección intramuscular de desoxicorticosterona 5 mg antes del examen 12 hy 2 ~ 4 h antes del examen, si se usa una dieta baja en sal antes del examen Los resultados fueron más correctos: se infundió intravenosamente 1000 ml de Na2SO4 al 4% en 40 ~ 60 minutos, y se agregaron 30 mEq de NaHCO3 por litro para evitar el envenenamiento debido a la rápida perfusión de Na2SO4. La muestra de orina se debe recolectar durante 3 horas después de la perfusión. El pH normal de la orina humana debe ser Caiga por debajo de 5.5 (generalmente <5.0), barrera H + y tipo dependiente del voltaje> 5.5, pero la fuga de retorno (defecto de gradiente) también puede ser <5.5.
3. Prueba de furosemida: furosemida intramuscular 2 mg / kg (<40 mg / kg), disminución de la absorción de cl del miocardio, aumento del tubo distal de Cl y del tubo colector de Cl-, aumento de la carga negativa y el mismo efecto que la infusión de Na2SO4 El método es simple, sensible y confiable.
4.Prueba de carga NaHCO3: refleja la capacidad del tubo de recolección de secretar hidrógeno y mantener el gradiente de H +. Cuando hay una disfunción de la bomba de H + o secreción de hidrógeno debido a defectos dependientes del voltaje, la falta de HCO3- en la orina hace que la presión del CO2 de la orina no aumente, orina La diferencia de presión parcial de CO2 en sangre <20 mmHg, el tipo de fuga de espalda puede ser> 30 mmHg, método: inyección intravenosa de 1 mmol / L de NaHCO3, 3 ml / min, cada 15 ~ 30 minutos en posición vertical al orinar una vez, pH de la orina y presión parcial de CO2, cuando Cuando el pH de la orina fue> 7.8 por 3 veces consecutivas, se extrajo la sangre de la segunda micción para verificar la presión parcial de CO2, y se calculó la diferencia entre la presión parcial de CO2 urinario y la presión parcial de CO2 en sangre.
5. Prueba de carga de fosfato neutro: el principio es el mismo que la prueba de carga de NaHCO3, y también se utiliza para distinguir el tipo dRTA de fuga trasera.
Diagnóstico diferencial
El dRTA debe diferenciarse clínicamente de la acidosis glomerular, el raquitismo y la parálisis periódica familiar.
1. Acidosis glomerular: antecedentes previos de enfermedad renal, anormalidades urinarias obvias, a menudo acompañadas de anemia e hipertensión, Cr-sangre normal y aumento de la consistencia del pH de la creatinina, sangre y orina.
2. Parálisis periódica familiar: antecedentes familiares, más común en hombres, análisis de orina normal, sin acidosis, a menudo lleno de comidas antes del ataque, dieta alta en azúcar, ejercicio extenuante, trauma, infección y otros incentivos, 3. hipofosfatemia familiar El raquitismo sexual anti-vitamina D se caracteriza por signos y síntomas de raquitismo, pero no por acidosis y otras manifestaciones de dRTA.
