Reflujo vesicoureteral primario pediátrico
Introducción
Introducción al reflujo vesicoureteral primario en niños El reflujo ureteral vesicular (RVU) se refiere al flujo de orina desde la vejiga hacia el uréter y la pelvis renal debido a anormalidades en la unión ureteral. El RVU primario es causado por una anormalidad de la unión ureteral congénita sin ninguna lesión u obstrucción neuromuscular subyacente. El reflujo ureteral vesical se divide en primario y secundario. La primera es una hipoplasia congénita de la función valvular, y la segunda es secundaria a la obstrucción del tracto urinario inferior, como la válvula uretral posterior y la vejiga neurogénica. Existe una estrecha relación entre el reflujo vesicoureteral y las infecciones del tracto urinario y las cicatrices renales, que pueden provocar hipertensión e insuficiencia renal. En los últimos años, ha atraído cada vez más atención de los pediatras domésticos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infección del tracto urinario, hidronefrosis, hipertensión
Patógeno
Reflujo vesicoureteral primario en niños.
(1) Causas de la enfermedad
1. Características anatómicas y fisiológicas: las características anatómicas y fisiológicas de la unión de la vejiga ureteral están estrechamente relacionadas con la formación de reflujo.La capa muscular ureteral normal está compuesta principalmente por fibras musculares espirales sueltas e irregulares, que son fibras longitudinales después de entrar en el segmento de la pared de la vejiga. La membrana se llama vaina Waldeyer y está unida a la capa profunda del triángulo de la vejiga. La vaina actúa como una válvula para la unión de la vejiga ureteral. Cuando la vejiga orina, la vaina se encoge y el orificio ureteral se cierra. La orina no se dirige al uréter. Stream.
2. Displasia congénita: la causa del reflujo es la anomalía congénita de la unión ureteropélvica, principalmente la displasia muscular longitudinal de la pared de la vejiga ureteral, lo que resulta en el desplazamiento del orificio ureteral, el acortamiento del uréter submucoso, perdiendo así la capacidad de resistir el reflujo Otra razón es que la longitud del uréter submucoso no es proporcional a su calibre: cuando no hay reflujo, la relación entre la longitud del uréter submucoso y su diámetro es de 5: 1, y el reflujo es de solo 1.4: 1. Además, al lado del uréter El divertículo, la apertura ureteral en la fístula de la vejiga, el orificio ureteral ectópico, la disfunción de la vejiga, también pueden causar reflujo vesicoureteral, la función de la válvula de la unión de la vejiga ureteral depende de la longitud del uréter en la mucosa inferior de la vejiga y la capa muscular del triángulo La capacidad de longitud y el efecto de soporte suficiente del detrusor de vejiga en la pared posterior del uréter En la infancia, debido al desarrollo anormal del conducto ureteral en la pared de la vejiga, demasiado corto (menos de 6 mm) u posición horizontal, el trígono de la vejiga es inmaduro. El mecanismo de la válvula pierde su función normal; la apertura ectópica de la boca ectópica y la morfología anormal puede afectar el triángulo de la vejiga. Tensión, propenso al reflujo, inestabilidad del detrusor, reflujo de orina desde la vejiga hacia el uréter o la pelvis renal, cuando la vejiga se dilata, la orina fluye de regreso a la vejiga, de modo que la orina de la vejiga está incompleta, lo que resulta en un aumento de orina residual Cuando aumenta la presión intravesical, el uréter submucoso se comprime sin regurgitación. Este mecanismo de colgajo es pasivo, pero la capacidad peristáltica del uréter y la capacidad de cerrar el orificio ureteral también contribuyen a prevenir el reflujo. Con el aumento de la edad, el desarrollo de la unión de la vejiga ureteral y el triángulo de la vejiga se mejora gradualmente, la función de la válvula se restablece y el reflujo puede eliminarse gradualmente. La conexión de la vejiga ureteral se deforma debido al aumento continuo de la presión intravesical, que destruye el mecanismo antirreflujo.
3. Infección del tracto urinario: los cambios inflamatorios de la infección del tracto urinario a menudo hacen que la válvula de la vejiga ureteral pierda su función valvular, causando reflujo. En los últimos años, se considera que el reflujo está relacionado con factores genéticos. En la familia de la nefropatía por reflujo, pacientes con el mismo reflujo, A menudo genético dominante o ligado sexualmente, asociado con antígenos de histocompatibilidad HLA-A3, B12, en pacientes con reflujo, familiares representaron del 27% al 33%, el primario a menudo es congénito, sin asociado La patogénesis de las anormalidades u obstrucciones neuromusculares urinarias es causada principalmente por la displasia congénita causada por la displasia congénita de la unión de la vejiga ureteral o la fragilidad congénita del músculo deltoides de la vejiga. El paso ureteral común de la pared de la vejiga se acorta y la abertura ureteral se desplaza lateralmente o se abre. Muestra de hoyo de golf, uréter renal doble a menudo acompañado de un desarrollo anormal de la abertura ureteral, cuando la contracción de la vejiga hace que la orina fluya de regreso al uréter.
(dos) patogénesis
La anatomía normal y el mecanismo antirreflujo de la unión ureteropélvica hacen que se adapte al llenado y al vacío de la vejiga. Cuando el reflujo ocurre por varias razones, parte de la orina permanece en el uréter después de que la vejiga está vacía, por lo tanto La vejiga proporciona acceso a los riñones, por lo que el reflujo a menudo se complica con infecciones del tracto urinario, que pueden manifestarse como pielonefritis aguda o pielonefritis crónica asintomática.El 80% de los cambios histológicos renales del reflujo son consistentes con pielonefritis, Hodson, 1959 Primero se descubrió que las cicatrices renales eran más comunes en niños con infecciones recurrentes del tracto urinario, y el 97% de los niños con cicatrices renales tenían reflujo vesicoureteral. Por lo tanto, se propuso el concepto de "nefropatía por reflujo". La gravedad del flujo está relacionada, cuanto más grave es el reflujo, mayor es la probabilidad de progresión de cicatrices o nuevas cicatrices. Los tubos de recolección de recién nacidos y bebés son relativamente grandes y propensos al reflujo intrarrenal, por lo que los bebés pequeños con reflujo severo tienen más probabilidades de desarrollar riñón. El efecto de las cicatrices y el reflujo sobre la función renal es el mismo que el de la obstrucción incompleta del tracto urinario: cuando se produce el reflujo, la presión del tracto urinario superior aumenta y la nefrona distal es la primera. Daño, por lo que la función tubular se daña antes que el glomérulo, el reflujo estéril afecta la capacidad de concentración de los túbulos renales y dura más.
La función glomerular se ve afectada por el daño del parénquima renal y es proporcional al grado de daño del parénquima renal. La reversión puede afectar el desarrollo del riñón, como inhibir su embriogénesis, lo que lleva a hipoplasia renal o desarrollo renal anormal, y reflujo a largo plazo Los niños enfermos no tienen crecimiento renal y los pacientes con reflujo tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión. La aparición de hipertensión está relacionada con cicatrices renales. Cuantas más cicatrices renales, mayor es el riesgo de desarrollar hipertensión y los niños con cicatrices bilaterales graves. Después de 20 años de seguimiento, el 20% tenía hipertensión y el 8% de los pacientes con lesiones unilaterales. Si el reflujo no se controla eficazmente, el desarrollo progresivo de la cicatriz renal puede conducir a insuficiencia renal. El reflujo vesicoureteral primario generalmente aumenta con la edad. La mejora puede deberse al crecimiento y la maduración del segmento interno de la pared de la vejiga del uréter y los músculos del triángulo de la vejiga.
Prevención
Prevención primaria del reflujo vesicoureteral en niños
La prevención y el tratamiento de esta enfermedad es principalmente para prevenir la aparición y el progreso del daño renal. Lo más importante es prevenir el reflujo de orina y controlar la infección. La cirugía antirreflujo se ha utilizado en la práctica clínica durante más de 30 años. Como PVUR puede desaparecer o reducirse gradualmente debido al envejecimiento, es Las indicaciones quirúrgicas deben ser estrictamente limitadas, y Willscher et al.creen que solo se aplica a:
1VUR persiste y todavía se reinfecta con antibióticos.
2 RVU grave con infección, en los últimos años usando inyección endoscópica de tratamiento de teflón, lograron buenos resultados, Normand y Smellie que la implantación ureteral no puede mejorar su pronóstico, Torres et al observaron los resultados de la cirugía y los pacientes no quirúrgicos, piensan No hay diferencia en el tiempo desde el diagnóstico hasta la insuficiencia renal. En los últimos años, la mayoría de los estudiosos han abogado por un control estricto de la infección, esperando que el RVU desaparezca o se reduzca. Controle estrictamente la infección en niños con RVU. Después de 10 años de observación, es raro encontrar formación de cicatrices y progreso en el riñón. Disfunción renal
Complicación
Complicaciones primarias del reflujo vesicoureteral en niños Complicaciones, infección del tracto urinario, hidronefrosis, hipertensión.
Infección del tracto urinario, hidronefrosis, daño renal severo puede ocurrir con hipertensión e insuficiencia renal. La aparición de hipertensión está relacionada con la cicatriz renal. Cuantas más cicatrices renales, mayor es el riesgo de desarrollar hipertensión y los niños con cicatrices bilaterales severas. Después de 20 años de seguimiento, el 20% tenía hipertensión y el 8% de los pacientes con lesiones unilaterales.Si el reflujo no se controla de manera efectiva, el desarrollo progresivo de la cicatriz renal puede conducir a insuficiencia renal.
Síntoma
Síntomas primarios de reflujo vesicoureteral en niños Síntomas comunes Dolor abdominal Anorexia Niños fiebre náuseas y vómitos Infecciones urinarias Somnolencia
Los síntomas del reflujo vesicoureteral primario se manifiestan principalmente en dos aspectos, hidronefrosis e infección del tracto urinario. El reflujo hace que la orina en el tracto urinario superior no pueda vaciarse. En cierta medida, se producirá la expansión de la pelvis renal y la ureteral. El ultrasonido refleja, por lo tanto, toda la hidronefrosis encontrada por el ultrasonido debe ser VCUG para excluir el reflujo, porque una parte considerable del niño es reflujo asintomático, en grupos de alto riesgo, el uso de ultrasonido para la detección de reflujo tiene importancia práctica, Las infecciones del tracto urinario son más inespecíficas en los niños, como fiebre, letargo, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos y trastornos del crecimiento.
El reflujo estéril en bebés y niños pequeños se puede caracterizar como cólico renal, pero el rendimiento no es típico. Los niños grandes pueden señalar que cuando la vejiga está llena o al orinar, las costillas son dolorosas. En pacientes de edad avanzada con pielonefritis aguda, también hay dolor abdominal y en la cintura. La ternura, la ecografía B en tiempo real se puede utilizar como prueba de detección para el diagnóstico de reflujo, la uretrografía vesical urinaria (VCUG) es el estándar de oro para el diagnóstico y la clasificación del reflujo vesicoureteral, la hidronefrosis y el sistema urinario que se encuentran mediante el examen de ultrasonido VCUG debe realizarse para el inicio de la infección. Debido al miedo y la falta de cooperación de los niños, para evitar resultados falsos negativos, se pueden administrar sedantes durante la angiografía y repetirlos cuando sea apropiado.
Examinar
Examen primario de reflujo vesicoureteral en niños
La microscopía de luz de rutina o la exploración por microscopía electrónica si las células epiteliales del tubo y los glóbulos rojos anormales aumentan, debe considerar la presencia de nefropatía por reflujo, la proteinuria puede usarse como el primer síntoma de pacientes con nefropatía por reflujo, determinación de microproteínas en orina (incluida la microglobulina 2 en orina , 1-microglobulina, proteína de unión a retinol, albúmina urinaria) y N-acetil--glucosaminidasa urinaria (NAG) aumentaron la descarga cuantitativa, lo que es útil para el diagnóstico de nefropatía por reflujo temprano y formación de cicatrices renales Daño renal severo, disminución de la tasa de filtración glomerular, disminución de la proteína de Tamm-Horsfall urinaria, lo que refleja disfunción tubular renal, pielonefritis crónica, lesiones crónicas del parénquima renal se redujeron significativamente.
1. Examen de ultrasonido: el examen de ultrasonido B en tiempo real es adecuado para diagnosticar el reflujo. Si ve uréter, la pielectasia debe considerar la presencia de reflujo. Ahora hay un examen de ultrasonido Doppler en color, después del llenado de la vejiga urinaria. Observe la condición de reflujo, y observe la posición de la abertura ureteral, que conduce a un diagnóstico temprano, método seguro y sin dolor.
2. Cistografía con radionúclidos: puede determinar con precisión la presencia o ausencia de reflujo, pero la precisión de la determinación del reflujo no es exacta, solo como un estudio de seguimiento, la urografía intravenosa puede mostrar bien la forma del riñón, a través del contorno del riñón mostrado, Se puede calcular el grosor del parénquima renal y el crecimiento del riñón, pero, por un lado, la ecografía es más simple y fácil.
3. Exploración del núcleo renal (DMSA): puede mostrar claramente el estado de la cicatriz renal, se utiliza para hacer un seguimiento de la presencia o ausencia de nueva formación de cicatriz, y puede evaluar la función de los glomérulos y los túbulos renales, determinar la función del riñón, comparar el riñón antes y después de la cirugía Características, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico de reflujo vesicoureteral primario en niños
De acuerdo con los resultados de la uretrografía vesical urinaria (VCUG), el reflujo vesicoureteral primario se divide en 5 grados: Grado I: el reflujo solo llega al uréter, grado II: reflujo a la pelvis renal, pero el uréter no se expande. Grado III: expansión leve o (y) curvatura del uréter, dilatación leve de la pelvis renal y opacidad leve de la cresta ilíaca, grado IV: dilatación y flexión moderadas del uréter, dilatación moderada de la pelvis renal y pelvis renal, pero la mayoría de la pelvis renal mantiene la morfología del pezón, Grado V: el uréter está severamente dilatado y distorsionado, la pelvis renal y la pelvis renal están severamente dilatadas, y la morfología del pezón desaparece en la mayoría de la pelvis renal.
El primario es causado por una disfunción vesicoureteral congénita, la más común, debe diferenciarse del reflujo secundario, infección secundaria y urinaria, trauma, obstrucción del cuello de la vejiga y del tracto urinario inferior, embarazo, etc., preste atención al historial médico. Y las manifestaciones clínicas relacionadas para ayudar a identificar, las manifestaciones clínicas comunes de esta enfermedad son fiebre repetida, dolor abdominal, displasia y hematuria macroscópica, etc., deben diferenciarse de otras causas de infección, dolor abdominal, displasia y hematuria y otras enfermedades, hay familias La preferencia sexual contribuye al diagnóstico del reflujo vesicoureteral primario.
