fístula pancreática
Introducción
Introducción a la fístula pancreática La fístula pancreática es una de las complicaciones graves de la pancreatitis aguda y crónica, la cirugía abdominal, especialmente la cirugía pancreática y los traumatismos. Yeo y Cameron en la cirugía de Kline se definen como: ruptura del conducto pancreático por varias razones, el jugo pancreático se escapa del conducto pancreático durante más de 7 días. La fístula pancreática se divide en fístula pancreática y fístula pancreática. Jugo pancreático a través del tubo de drenaje abdominal o de la superficie de salida de la incisión de la fístula pancreática; fístula pancreática que incluye seudoquiste pancreático, derrame pleural pancreático y conducto pancreático y otros órganos entre la fístula, como la fístula pancreática. Si el jugo pancreático fluye hacia la cavidad abdominal pero está envuelto por el tejido orgánico circundante, se forma la fístula pancreática. Es habitual llamar a la fístula pancreática un seudoquiste pancreático, pero la esencia sigue siendo la fístula pancreática. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la enfermedad es rara, la tasa de incidencia es de aproximadamente 0,0005% -0,0008% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome de disfunción orgánica múltiple
Patógeno
Causas pancreáticas
(1) Causas de la enfermedad
Cirugía de páncreas
(1) Traumatismo pancreático: la incidencia de fístula pancreática después de un traumatismo pancreático es tan alta como 40%. Debido al tejido pancreático normal durante el trauma, la textura es suave, por lo que no es satisfactoria al incrustar o anastomosis, propensa a la fístula pancreática; El edema o estenosis en la ampolla de la ampolla hace que el jugo pancreático salga y es más propenso a la fístula pancreática.
(2) drenaje del quiste pancreático: el drenaje externo puede causar fístula pancreática, que ha sido reemplazada por drenaje interno, lo que reduce en gran medida la incidencia de la fístula pancreática.El drenaje interno y la fístula pancreática están relacionados principalmente con las habilidades quirúrgicas del cirujano. Está relacionado con el momento de la operación.
(3) pancreatectomía: incluyendo pancreaticoduodenectomía, resección de tumor pancreático, resección pancreática de cuerpo y cola, resección pancreática de cuerpo o cabeza, que es una causa importante de fístula pancreática, el riesgo de fístula pancreática Los factores son:
1 edad> 65 años.
El diámetro interno de 2 conductos pancreáticos es pequeño.
3 no pudieron insertar el stent del conducto pancreático.
4 El páncreas es blando o normal.
5 pérdida excesiva de sangre durante la cirugía.
6 ictericia preoperatoria.
7 el tiempo de operación es demasiado largo.
Además, el nivel de habilidad del cirujano también afecta directamente la incidencia de la fístula pancreática después de la pancreatectomía.Además, los diferentes métodos de tratamiento del muñón pancreático, la quimioterapia preoperatoria y la aplicación de somatostatina pueden afectar la aparición de la fístula pancreática.
2. Cirugía no pancreática La fístula pancreática causada por la cirugía no pancreática es en realidad una lesión que invade el páncreas o lesiona accidentalmente el páncreas. La más común es la esplenectomía y la fístula pancreática, la gastrectomía parcial y la gastrectomía radical. Fístula pancreática causada por lesión accidental o invasión patológica del páncreas.
3. Pancreatitis aguda severa (SAP) Artz et al informaron que el 20% de los sobrevivientes de drenaje de SAP tienen fístula pancreática y puede ocurrir necrosis del tejido pancreático al comienzo de SAP. El rango del conducto pancreático se erosiona y el jugo pancreático se escapa por un largo tiempo. El drenaje en el cuerpo, es decir, la formación de una fístula pancreática; si se acumula en el páncreas, puede formar un seudoquiste o absceso pancreático, el absceso pancreático también puede erosionar el conducto pancreático, provocando la ruptura del conducto pancreático, lo que lleva a la fístula pancreática.
4. Rotura secundaria del conducto pancreático La lesión del conducto pancreático es la causa principal de la formación de la fístula pancreática. La ruptura secundaria del conducto pancreático es un factor más importante en la enfermedad oculta. La ruptura secundaria del conducto pancreático puede ser causada por una necrosis progresiva del páncreas. También puede ser causada por una infección pancreática y un absceso. Los dos a menudo se causan mutuamente. La cirugía pancreática, la inflamación y el trauma pueden causar necrosis continua del páncreas y la formación de un absceso pancreático. La erosión a largo plazo del conducto pancreático puede conducir a una fístula pancreática. Además, la fístula pancreática. La infección afecta la reparación de los conductos pancreáticos dañados y es una de las causas de la formación de la fístula pancreática.
La fístula pancreática se puede dividir en hemorroides internas y hemorroides externas. Además, de acuerdo con la fuga de jugo pancreático, Sitges-Serra divide la fístula pancreática en esputo de alto flujo (> 200 ml / d) y esputo de bajo flujo (<200 ml / d). Además, la fístula pancreática se divide en la cresta ilíaca lateral y la parálisis lateral. La parálisis lateral se refiere a la continuidad del conducto pancreático y el tracto gastrointestinal, también conocido como esputo parcial; el saco sacro se refiere a la desaparición de la continuidad del conducto pancreático y el tracto gastrointestinal. También se conoce como parálisis completa. La tasa de autocuración de la parálisis lateral contralateral sin infección es del 86%, y la tasa de autocuración de la parálisis lateral infectada solo puede alcanzar el 53% después de 22 semanas de tratamiento. Cuanto más, la necesidad de cirugía, como el drenaje interno de la fístula pancreática o la resección parcial del páncreas.
(dos) patogénesis
La base patológica de la formación de la fístula pancreática es la ruptura o ruptura del conducto pancreático principal o del conducto pancreático de la rama. El conducto pancreático parcial del conducto pancreático principal o el conducto pancreático de la rama se llama fístula pancreática parcial, y la cantidad de jugo pancreático se pierde y puede curar el conducto pancreático de forma natural; O la rama completa del conducto pancreático se llama fístula pancreática completa. Pierde el jugo pancreático y es difícil de curar de forma natural. De acuerdo con el flujo del jugo pancreático, la fístula pancreática se puede dividir en fístula pancreática de alto flujo (> 200 ml / d) y fístula pancreática de bajo flujo ( <200 ml / d), de acuerdo con la tasa de flujo de jugo pancreático diario, se divide en una fístula pancreática grande (> 1000 ml / d), una fístula pancreática mediana (100 ~ 1000 ml / d) y una fístula pancreática pequeña (<100 ml / d).
Los cambios fisiopatológicos provocados por la fístula pancreática son principalmente anormalidades exocrinas. La composición del jugo pancreático es similar a la del fluido tisular. Las concentraciones de Na, K y Ca2 son básicamente las mismas que las del suero. Cl- es más bajo que el valor sérico, y la concentración de HCO3- en el jugo pancreático es mayor, pH 8.0. ~ 8.6, la secreción diaria de páncreas alcalino normal de 800 ~ 1500 ml, la fístula pancreática puede conducir a 1800 ml de jugo pancreático hasta un día, debido a la fístula pancreática causada por una gran pérdida de jugo pancreático, puede causar diferentes grados de trastornos de agua y electrolitos y desequilibrio metabólico ácido-base Los casos graves pueden incluso causar hipoproteinemia. La piel alrededor de la fístula pancreática puede estar congestionada, erosiva, ulcerada o incluso sangrante. También puede formar un quiste pseudopancreático debido a un drenaje deficiente o una infección combinada, que puede ser el resultado de una infección secundaria. Peritonitis supurativa e infección sistémica grave y formación de abscesos localizados. El jugo pancreático contiene una gran cantidad de enzimas digestivas. Cuando se activa, puede corroer los tejidos y órganos del páncreas, causando ulceración, necrosis e incluso erosión de los vasos sanguíneos para causar sangrado masivo en la cavidad abdominal; estómago corrosivo, doce El intestino o el colon causan perforación del tracto digestivo; el jugo pancreático filtrado también puede ser envuelto por el tejido fibroso circundante para formar un seudoquiste; por ejemplo, jugo pancreático al retroperitoneo. La extensión, el tejido adiposo retroperitoneal digestivo causa una infección retroperitoneal extensa, y el desarrollo ascendente conduce a infección pleural o infección mediastínica, causando toxemia, sepsis, insuficiencia orgánica múltiple y las consecuencias son extremadamente graves.
Prevención
Prevención de la fístula pancreática
Elimine la causa de la fístula pancreática (como trauma, razones mecánicas como cirugía o pancreatitis aguda causada por la ruptura del conducto pancreático, etc.), para evitar la fístula pancreática.
La clave para prevenir la aparición de la fístula pancreática es la buena técnica y método de yeyunostomía pancreática durante la operación. El tratamiento correcto después de la operación es una garantía importante para reducir la fístula pancreática. En primer lugar, se debe fortalecer la mejora de la yunostomía pancreática. En segundo lugar, se debe enfatizar el tratamiento del conducto pancreático. Tercero, el drenaje postoperatorio debe mantenerse abierto y efectivo; cuarto, mejorar el estado general del paciente y promover la curación de la anastomosis.
La fístula pancreática es la complicación más común después de la pancreaticoduodenectomía. El tratamiento del muñón pancreático es la clave para prevenir la fístula pancreática después de la pancreaticoduodenectomía. El muñón pancreático debe cortarse en la boca de un pez, y Al coser el margen residual, el muñón pancreático debe evitar el daño por desgarro del páncreas cuando se anastomosa con el yeyuno. Al mismo tiempo, el conducto pancreático debe mantenerse sin obstrucciones. El tubo de soporte se coloca en el conducto pancreático para introducir efectivamente el jugo pancreático en el intestino o sacarlo del cuerpo para reducir el jugo pancreático. La estimulación de la boca, mientras se evita la lesión accidental del conducto pancreático durante la cirugía, es necesario asegurarse de que el segmento del intestino tenga la longitud suficiente, que el suministro de sangre sea bueno y que el yeyuno pancreático no coincida con ningún tipo de anastomosis. Es necesario asegurarse de que la anastomosis sea firme y confiable, sin tensión, y el tracto intestinal debe asegurarse después de que se complete la anastomosis. No hay factor de obstrucción, y la colocación del tubo de soporte del conducto pancreático debe tenerse en cuenta: seleccione el tubo de soporte que se ajuste al diámetro del conducto pancreático para evitar un exceso o exceso de precisión; evite la distorsión y el bloqueo, y evite que el jugo pancreático penetre en la anastomosis fuera de la pared del tubo sin Propicio para la curación anastomótica; el tubo de soporte fuera del páncreas debe tener una cierta longitud, no debe haber agujeros laterales en la pared; el tubo de soporte del conducto pancreático está correctamente fijado para evitar la extracción temprana del tubo, el drenaje del tubo de soporte después de la cirugía 3 Eliminado después de ~ 4 semanas.
La forma de la yunostomía pancreática también es muy importante para la aparición de la fístula pancreática. Teóricamente, la anastomosis de la mucosa de extremo a lodo puede drenar mejor el jugo pancreático en el intestino, reduciendo la estimulación del jugo pancreático a la anastomosis, pero porque la anastomosis de extremo a lado y la anastomosis en línea son Bajo diferentes condiciones, no es clínicamente posible explicar qué método es más propicio para la prevención de la fístula pancreática. En general, cuando el diámetro del conducto pancreático es mayor a 0.5 cm, la anastomosis de extremo a lado es mejor, mientras que el diámetro es menor a 0.5 cm. La anastomosis de extremo a lado debe realizarse por la fuerza, y la anastomosis en línea es mejor en el caso del tubo de soporte incrustado en el conducto pancreático.
Durante la pancreatectomía distal, se puede usar pegamento de fibrina para sellar el muñón pancreático para evitar la formación de fístula pancreática postoperatoria.Después de la transección del páncreas, el conducto pancreático principal se liga con una línea atraumática, y el muñón pancreático se sutura continuamente y finalmente en la sutura. Aplique 2 ml de pegamento de fibrina, también use gel de glutenina soluble en alcohol para segmentar el conducto pancreático para evitar la formación de una fístula pancreática después de la pancreatectomía distal. El páncreas se corta de manera roma, la superficie de corte es la boca cóncava del pez y el conducto pancreático principal permanece. La superficie de corte era de 5 mm y el páncreas se sujetó con unas pinzas no invasivas en el extremo proximal del margen. El conducto pancreático principal se llenó con 0,2 ml de gluten procoagulante, y luego se ligó y suturó. Después de endurecer el gel, se suturó el páncreas. Ambos fueron buenos y no se observó toxicidad.
Complicación
Complicaciones de la fístula pancreática Complicaciones, síndrome de disfunción orgánica múltiple
El drenaje anormal del jugo pancreático puede causar necrosis de los tejidos circundantes y facilitar la infección secundaria. El proceso de activación de la enzima pancreática se acelera después de la infección, lo que mejora la digestión y la corrosión del jugo pancreático. La corrosión del tracto gastrointestinal puede causar sangrado en el estómago, el intestino delgado, el colon, etc. Y las hemorroides internas, como los vasos sanguíneos erosivos, pueden causar hemorragias fatales, los pacientes con baja debilidad corporal y baja resistencia pueden ser seguidos por múltiples abscesos que son difíciles de controlar en la cavidad abdominal y el retroperitoneo, y pronto hay disfunción orgánica múltiple e incluso la muerte.
Síntoma
Síntomas de la fístula pancreática síntomas comunes irritabilidad acidosis metabólica dolor abdominal peritonitis dificultad para respirar quiste hipocalcemia absceso
Según el drenaje diario de jugo pancreático, la fístula pancreática se puede dividir en fístula pancreática de flujo alto y flujo bajo, que también se puede dividir en fístula pancreática leve (<100 ml / d), fístula pancreática moderada (100-500 ml / d), fístula pancreática severa. (> 500 ml / día), la fístula pancreática leve puede expresarse solo como un aumento de la amilasa del líquido de drenaje, y sin otros síntomas, la fístula pancreática grave a menudo se manifiesta como dolor abdominal obvio, taquicardia, falta de aliento o paciente leve Irritable e inquieto, hay peritonitis en la infección, y la amilasa en el líquido de drenaje a menudo aumenta significativamente, pero esto no es una característica indispensable. La pérdida de una gran cantidad de jugo pancreático que contiene agua, electrolitos y proteínas, el suplemento no es oportuno, puede causar deshidratación y trastorno del equilibrio electrolítico. Además de la digestión y malabsorción de nutrientes, que se manifiesta como pérdida de peso y desnutrición, la pérdida de jugo pancreático alcalino excesivo puede causar acidosis metabólica, edema de la piel alrededor del enjuague bucal, ulceración e incluso sangrado, pero también debido al mal drenaje causado por la fístula. La piel se cura antes del páncreas y forma un quiste pseudopancreático.
Fístula pancreática
Después de que el páncreas y el duodeno o el yeyuno alto forman hemorroides internas, el jugo pancreático filtrado ingresa directamente al intestino, lo que puede aliviar los síntomas y signos traídos por el quiste pseudopancreático original o el absceso peripancreático infectado, e incluso curarse. Es decir, no hay manifestación clínica obvia, no hay complicaciones como hemorragia e infección después de la formación de hemorroides internas, y el paciente no tiene un rendimiento especial. Cuando se forma la fístula colónica, se pierde el jugo pancreático, lo que puede causar diferentes grados de bajo contenido de sodio, bajo contenido de potasio y bajo contenido de calcio. Síntomas, así como indigestión, acidosis metabólica, desnutrición, etc.
2. Fístula pancreática
La mayoría de ellos ocurren después de la cirugía. En general, se cree que 1 a 2 semanas después de la cirugía es un buen período de fístula pancreática. El bajo flujo de fístula pancreática o pequeña fístula pancreática puede causar cambios en la piel alrededor de la fístula externa. Generalmente, no hay otra manifestación clínica. La fístula pancreática de alto flujo o la fístula pancreática de tamaño mediano pueden tener manifestaciones clínicas similares a las del esputo colónico. No hay comunicación con el tracto digestivo. La fuga de hemorroides externas pancreáticas puras es un líquido transparente, incoloro y transparente con un contenido de amilasa pancreática de> 20,000. U / L (unidad Soxhlet, la misma a continuación); cuando se mezcla con fuga linfática, el contenido de amilasa es 1000-5000U / L; el líquido de fuga es turbio, con color biliar, verde o marrón oscuro, lo que indica que el jugo pancreático se ha mezclado con jugo intestinal La enzima pancreática se activa, su corrosividad puede causar la destrucción del tejido, complicaciones como hemorragias graves, si hay sangre, infección o fístula intestinal, hay una manifestación clínica correspondiente. Cuando la fístula pancreática no está bien drenada, el paciente puede tener dolor abdominal y fiebre. , tensión muscular, leucocitosis y otros síntomas.
Examinar
Examen pancreático
1. Más de 7 días después de la cirugía, el líquido de drenaje contiene jugo pancreático, contenido de amilasa> 1000U / L, después de la pancreaticoduodenectomía, la amilasa del líquido de drenaje aumenta, incluso más de 3 veces más que la amilasa sérica normal, para el diagnóstico La fístula pancreática es un criterio muy valioso.
2. Punción y drenaje de ascitis, su contenido de amilasa> 5000U / L, e incluso> 10,000 U / L.
3.CT: en primer lugar, se debe juzgar mediante un examen de CT si se trata de una fístula pancreática o un seudoquiste pancreático. Observe la presencia de formación de abscesos y tejido necrótico alrededor de la fístula pancreática. Generalmente se sabe si la pared del seudoquiste está engrosada. La CT es muy buena para juzgar el momento de la cirugía. Importante, y puede revelar una fístula pancreática rara, las hemorroides externas, como el broncoespasmo pancreático y la fístula pleural pancreática, también pueden comprender mejor las lesiones pancreáticas y los conductos pancreáticos a través de la tomografía computarizada de corte delgado del páncreas y la mejora del contraste.
4.ERCP: Para la fístula pancreática externa, es necesario comprender la relación entre la fístula y el conducto pancreático y los órganos circundantes. Si la fístula está bifurcada, si el drenaje de la fístula pancreática es suave y distingue entre la cresta ilíaca y la cresta ilíaca lateral, es posible observar la angiografía, para la fístula. Los pacientes con angiografía insatisfactoria y seudoquistes pancreáticos requieren CPRE.
Al mismo tiempo del examen de CPRE, el conducto pancreático proximal es estrecho y puede tratarse con stent interno. Este método puede promover la autocuración de la fístula pancreática. Al realizar una CPRE o angiografía de fístula, se debe tener cuidado para evitar la pancreatitis. Se informa que la prostaglandina y sus análogos se usan para prevenir y tratar la pancreatitis antes y después del examen.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la fístula pancreática.
El trauma abdominal, el historial de cirugía pancreática o de órganos pancreáticos o la pancreatitis necrotizante hemorrágica aguda, la amilasa en el líquido de drenaje peritoneal aumenta significativamente y el volumen de drenaje excede los 50 ml por día, puede diagnosticarse como una fístula pancreática, Sano et al creen que el postoperatorio El monitoreo cercano de los cambios en el contenido de amilasa de la ascitis puede determinar rápidamente la aparición de fístulas pancreáticas y su tendencia de retorno.
Los métodos de diagnóstico comunes para la fístula pancreática incluyen CT, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y angiografía de fístula.
La ascitis pancreática y el derrame pleural pancreático deben diferenciarse de la ascitis por cirrosis o el derrame pleural reactivo, anomalías de la función hepática en pacientes con cirrosis, cirrosis obvia en el examen de imágenes, esplenomegalia e hiperesplenismo, dilatación del sistema portal, En particular, las várices esofágicas, la ascitis amilasa no es alta, el derrame pleural reactivo es menor, la punción y el derrame pleural son mejores, el derrame pleural tuberculoso y el derrame pleural reactivo amilasa no son altos, el cáncer Las células cancerosas se pueden encontrar en el tórax y la ascitis.
