bloqueo de rama izquierda
Introducción
Introducción al bloque de rama izquierda La incidencia de bloqueo de rama izquierda fue del 1%. La incidencia del bloqueo de rama aumenta con la edad. En un estudio prospectivo de 855 pacientes varones que fueron seguidos durante 30 años, la incidencia de bloqueo de rama izquierda a los 50 años fue del 0,4%, 2,3% a los 75 años y 5,7% a los 80 años. No existe una relación significativa con cardiopatía isquémica, infarto de miocardio o muerte cardiovascular. Los estudios sugieren que el bloqueo de rama está muy relacionado con la edad y es un sello distintivo de las enfermedades degenerativas que pueden afectar la progresión lenta del músculo cardíaco. Sin embargo, el bloqueo de rama izquierda puede estar asociado con una enfermedad cardíaca grave y significativa. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: bloqueo de rama septal de rama izquierda
Patógeno
Bloque de rama izquierda
Factor de enfermedad (30%):
Muy raramente visto en personas sanas, la mayoría de los pacientes con cardiopatía orgánica, la proporción de hombres a mujeres en el bloqueo completo de la rama izquierda es de aproximadamente 2: 1, la edad de inicio es de 3 meses a 83 años, y la edad promedio es (56.7 ± 3.2). Según el informe interno, se informaron en el grupo las causas de 137 pacientes con bloqueo completo de rama izquierda: la cardiopatía coronaria representó el 45,3%, la hipertensión arterial el 19,7%, la cardiomiopatía el 8,7%, la miocarditis el 3,6% y la cardiopatía pulmonar el 5,2%. La cardiopatía reumática representa el 5,8%, la cardiopatía congénita el 0,7%, la enfermedad aórtica (estenosis aórtica calcificada) representa el 1,5%, otras (como la enfermedad de Behcet, insuficiencia renal aguda, trauma cerebral, hipertiroidismo, nefritis) 9.4%, bloqueo completo de rama izquierda con agrandamiento del corazón representó 72.5%, agrandamiento ventricular izquierdo representó 41.9%, agrandamiento ventricular izquierdo y derecho 2.6%, agrandamiento auricular 8.1%: con corazón La tasa de fracaso representó el 51.6%, y el agrandamiento del corazón sin insuficiencia cardíaca representó el 20.9%.
Otros factores (30%):
Otras causas incluyen enfermedad de Lev, enfermedad de Lengere, trauma cardíaco, cirugía a corazón abierto, hipercalemia y quinidina, procainamida, amiodarona, altas dosis de lidocaína, etc. La hipertrofia ventricular izquierda causada por una enfermedad cardíaca sexual, la dilatación y la tracción del ventrículo izquierdo pueden causar un bloqueo completo de la rama izquierda, un bloqueo incompleto de la rama izquierda y un bloqueo completo de la rama izquierda. El significado patológico del estancamiento es similar, excepto que la lesión es más ligera y el haz izquierdo está menos dañado.
Patogenia
El tronco de la rama izquierda del haz es muy corto. Después de que los dos haces de fibras se separan del haz de His, tienen forma de abanico debajo del tabique inferior del tabique ventricular izquierdo, y el subendocardio de cada parte del ventrículo izquierdo se divide en fibras de Purkinje, por lo que el haz izquierdo El bloqueo de la rama a menudo indica una amplia gama de daños, debido a que el haz izquierdo es corto y la rama es temprana. Las porciones anterior y posterior del tronco reciben suministro de sangre de las ramas descendente anterior y posterior de la arteria coronaria izquierda. Menos, cuando las lesiones son más extensas, todas pueden dañarse. Por lo tanto, una vez que se produce un bloqueo completo de la rama izquierda, hay más indicios de enfermedad cardíaca orgánica. El bloqueo de la rama izquierda no es necesariamente el sistema completo de conducción de la rama izquierda. La ruptura puede ser causada por isquemia o inflamación temporal del miocardio. El edema puede prolongar el período refractario de la fibra conductora, o la velocidad de conducción puede disminuir, de modo que puede ocurrir el bloqueo de la rama izquierda, y el tiempo puede estar oculto y volver a la normalidad o a la permanencia. Bloqueo sexual, cuando el período de ondulación de la rama izquierda del haz se prolonga y la velocidad de conducción es significativamente más lenta que la rama derecha, puede ocurrir el bloqueo de la rama izquierda.
Prevención
Prevención de bloqueo de rama izquierda
1. El tratamiento activo de la causa, como el tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria, hipertensión, enfermedad cardíaca pulmonar, miocarditis, etc., puede prevenir la aparición y el desarrollo de bloqueo en interiores.
2. Trabajo y descanso apropiados, dieta, vacaciones y ejercicio físico apropiado.
Complicación
Complicación del bloqueo de rama izquierda Complicaciones bloqueo del tabique de la rama izquierda del haz
Bloque de rama septal de rama izquierda.
Síntoma
Síntomas de bloqueo de rama izquierda Síntomas comunes hipertrofia ventricular izquierda angina de pecho ruido cardíaco anormal
El bloqueo de rama izquierda generalmente no tiene anormalidades hemodinámicas obvias, por lo que generalmente no hay síntomas y signos obvios, y los síntomas y signos que aparecen en su mayoría son causados por la enfermedad primaria.
Examinar
Bloque de rama izquierda
Puede haber un cambio de prueba de laboratorio correspondiente para la enfermedad primaria.
Se basan principalmente en el ECG y el examen electrofisiológico cardíaco.
Examen de electrocardiograma
(1) Bloqueo completo de rama izquierda (CLBBB):
1 características típicas de ECG del bloqueo completo de rama izquierda:
A.QRS cambio de patrón de onda:
El cable izquierdo (V5, V6, I, cable aVL) aparece ancho, la parte superior es roma, hay una onda R con muesca y no hay onda q excepto el cable aVL.
B. El cofre derecho V1, el cable V2 es del tipo rs (onda r muy pequeña seguida de una onda S profunda y ancha), el cable V1, V2 incluso el tipo QS, el cable V3 tipo QS raro, el cable del pecho La manecilla de la hora está indexada.
c.III, aVF, aVR onda QRS de plomo es de tipo QS.
El límite de tiempo de onda B.QRS es 0.12s (aproximadamente 0.14s o más).
C.V5, tiempo de activación de la pared de la cámara de plomo V6 (tiempo pico R) 0.06s (principalmente> 0.08s), el tiempo de activación de la pared de la cámara de plomo V1, V2 es normal.
Cambio D.ST-T: la dirección ST-T es opuesta a la dirección de onda principal QRS, el segmento ST principal V1 está ligeramente elevado, la onda T está en posición vertical; el segmento ST principal V5, V6 es bajo, la onda T está invertida; I, aVL ST principal La presión del segmento es baja y la onda T está invertida; los segmentos ST de las derivaciones III, avF y avR tienden a elevarse en diferentes grados, y la onda T es erecta.
2 descripción detallada del ECG típico del bloque completo de rama izquierda:
A. Límite de tiempo de onda QQ: el límite inferior del límite de tiempo de onda QRS del bloqueo completo de rama izquierda es 0.12s. Algunos académicos creen que no es apropiado extender el tiempo QRS a 0.12s como el estándar absoluto para el diagnóstico, porque algunos tienen el típico bloqueo de rama izquierda. El electrocardiograma del gráfico no necesariamente tiene un tiempo QRS de 0,12 s, por lo que debe combinarse con otras características para determinar si hay un bloqueo de rama.
B. Onda R plana superior del cable de la región anterior izquierda: V5 en el V5 típico, el cable V6 no tiene onda q, y la onda R obviamente tiene muescas, lo que solo representa aproximadamente el 68%, y aparece aproximadamente el 30% del bloqueo de rama izquierda. Rs, rS, RSR y otros gráficos, y I, avL plomo puede aparecer onda R típica, puede deberse al corazón a lo largo de la posición del eje largo en sentido horario, el ventrículo izquierdo hacia el índice trasero izquierdo; también puede estar relacionado con V5 La colocación del electrodo de la sonda conjunta es inexacta, por lo que se puede realizar un ECG de 12 derivaciones, porque a veces en el cable V6 o V4, el cable V2 puede mostrar su aspecto original, a veces el cable V5 no aparece y el cable V6 muestra un patrón R típico. .
C. Onda R en el cable de la región anterior derecha: 33.3% en el tipo QS, 66.6% en el tipo rS, mucho más común que el anterior, V1 en el bloque de rama completo del haz izquierdo, tipo QS en el cable V2 La razón es: cuando el bloqueo completo de la rama izquierda, el vector de la rama septal de la izquierda posterior a la derecha desaparece, y el vector anormal de la derecha a la izquierda del tabique y la pared del ventrículo derecho de la izquierda posterior al vector anterior derecho se cancelan entre sí. .
D.II, III, cable AVF en tipo QS: confirmado por autopsia, bloqueo completo de rama izquierda sin infarto de pared inferior, el cable de pared inferior puede ser tipo QS, bloqueo de rama izquierda completo intermitente Q Aparecen ondas y las ondas Q en el cable de la pared inferior desaparecen cuando la conducción es normal.
Los cambios de E.ST-T se deben a cambios en el proceso de repolarización secundaria causados por anormalidades en el proceso de despolarización.Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, el miocardio a menudo tiene inflamación, isquemia, fibrosis miocárdica y otras enfermedades. Por lo tanto, además de los cambios secundarios de ST-T, a menudo es posible tener un factor de cambio primario de ST-T, por lo que el cambio de EC-ST-T en este momento puede no ser tan típico como se describió anteriormente.
F. Si el simple bloque de rama izquierda del haz izquierdo tiene una desviación del eje izquierdo del eje eléctrico: todavía hay diferentes puntos de vista. Algunas personas piensan que el bloque completo de rama izquierda no está acompañado por el desplazamiento del eje eléctrico, y el eje eléctrico QRS es normal como estándar de diagnóstico. Uno, y cree que si el eje izquierdo del eje eléctrico está acompañado, la mayor parte de la rama izquierda del haz con el bloque de la rama anterior izquierda, se confirma que puede estar acompañado por el eje izquierdo del eje eléctrico, y se cree que después de que se interrumpe el bloque completo de la rama izquierda del haz, se excita el derecho. La rama del haz activa el ventrículo derecho y luego transmite al ventrículo izquierdo a través del músculo. El área del primer ventrículo que llega al ventrículo izquierdo puede ser diferente. Si se alcanza primero la fibra de Purkinje de la rama posterior izquierda, la activación de la pared anterior del ventrículo izquierdo se retrasa. Entonces puede estar sesgado hacia la izquierda; cuando la excitación alcanza por primera vez la punta de la rama delantera izquierda, el eje eléctrico puede estar sesgado hacia la derecha; si la excitación alcanza la punta de doble ramificación al mismo tiempo, el eje eléctrico no cambia.
3 tipos de bloqueo completo de rama izquierda: la lesión del bloque completo de rama izquierda puede estar en la rama izquierda o rama anterior izquierda + rama posterior izquierda o ambas coexistentes, también puede ocurrir en el paquete His Según el bloqueo, se puede dividir aproximadamente en los siguientes cuatro tipos de bloque de conducción:
A. Bloqueo del tronco de la rama del haz izquierdo: alrededor del 45,3%, incluidos los casos con el mismo grado de bloqueo y retraso de conducción de velocidad constante. Los dos son difíciles de distinguir en el ECG de superficie, y el ECG del bloque de la rama del haz izquierdo es completamente En el gráfico del bloque de rama izquierda del haz, el eje QRS frontal está mayormente en el rango normal y, en algunos casos, el eje motor está ligeramente a la izquierda.
B. Las dos ramas de la rama izquierda tienen diferentes grados de bloqueo al mismo tiempo: alrededor del 48.2%, de las cuales:
a. Bloqueo de rama anterior izquierda> bloqueo de rama posterior izquierda, que representa el 96,9%, el ECG mostró un patrón completo de bloqueo de rama izquierda + eje QRS frontal significativamente a la izquierda ( -30 °).
b. Bloqueo de la rama posterior izquierda> Bloqueo de la rama anterior izquierda: aproximadamente 3.0%, el ECG mostró un bloqueo completo de la rama izquierda + desviación frontal del eje QRS frontal + 120 °; bloqueo de la rama posterior izquierda + segundo grado (3 1) Bloqueo de rama anterior izquierda, por ejemplo: los primeros 2 intervalos QRS de cada grupo son 0.15 s, el eje eléctrico es -30 °, mostrando un patrón completo de bloqueo de rama izquierda; el tercer formulario QRS es diferente del primero, El período es 0.11s, el eje eléctrico es + 11O °, lo que es consistente con el bloque de rama posterior izquierdo.
C. Bloqueo del tronco de rama izquierda combinado con bloqueo de rama derecha: aproximadamente 3.6%, el ECG mostró bloqueo completo de rama izquierda + bloqueo auriculoventricular de primer grado.
D. Tres bloques: alrededor del 2,9%, rendimiento del ECG: a. Bloqueo de la rama anterior izquierda + bloqueo de la rama posterior izquierda + bloqueo de rama del haz derecho completo intermitente, que representa aproximadamente el 25%; b. Haz de la izquierda completo Bloqueo de rama + bloqueo de rama anterior izquierda + bloqueo auriculoventricular de primer grado, que representa aproximadamente el 50%.
E. Bloqueo auriculoventricular tipo II de segundo grado + bloqueo de rama izquierda intermitente + bloqueo de rama anterior izquierda intermitente, que representa aproximadamente el 25%.
(2) Bloqueo incompleto de rama izquierda (ILBBB): la secuencia de activación ventricular del bloqueo incompleto de rama izquierda es muy similar a la rama completa de rama izquierda en la etapa inicial de la despolarización ventricular. Bloqueo de conducción, bloqueo incompleto de rama izquierda, la activación no está completamente bloqueada por la rama izquierda, solo la conducción es lenta, generalmente 25 ms más larga que la rama derecha; si el retraso excede los 30 ms, se produce la rama izquierda Bloqueo de conducción completo, la activación pasa primero a través de la región dominante de la rama derecha del haz, la excitabilidad del tabique interventricular se transmite de derecha a izquierda y el tabique izquierdo también se estimula en diversos grados, dependiendo del grado en que se retrasa la rama derecha del haz. Cuando se alcanza la activación del sistema de conducción de rama izquierda, las paredes libres ventriculares izquierda y izquierda del tabique ventricular restante se despolarizan de manera normal.
1 Características electrocardiográficas típicas del bloqueo incompleto de rama izquierda:
La forma de onda A.QRS es similar al bloque de rama completo del paquete izquierdo, pero no tan obvio como este último. I, V5, V6 parecen ondas R altas, tipo R o RS, la onda R tiene un ligero desenfoque o muesca, derecha Aparece una onda S profunda en la derivación del cofre (derivación V1, V2).
B.I, aVL, V5, V6 no tienen onda q.
El límite de tiempo de onda C.QRS es <0.12s, pero> 0.10s.
D.V5, el tiempo de activación de la pared de la cámara de plomo V6 (tiempo pico R) se extiende a 0.06s.
E. Cambios secundarios de ST-T, las ondas T pueden ser normales, bajas o invertidas.
2 Descripción detallada de las características electrocardiográficas típicas del bloqueo incompleto de rama izquierda:
A. Límite de tiempo de la onda QRS: generalmente se considera que es 0.10 ~ 0.11s. Algunos estudiosos creen que el límite de tiempo QRS puede ser <0.10s. Mientras el comienzo de la onda R de plomo del lado izquierdo esté frustrado o las ondas q de plomo desaparezcan, el diagnóstico puede diagnosticarse como incompleto. Bloqueo de rama sexual izquierda.
B. Por lo general, los cables V5, V6 no tienen onda q, pero en algunos casos, los cables V5, V6 pueden tener ondas q pequeñas, el mecanismo es: cuando se produce el retraso de la conducción de la rama izquierda, y está a la izquierda Cuando el bloqueo de rama izquierda se produce en la parte posterior de la rama septal, la conducción de la rama septal izquierda es normal, por lo que los cables V5 y V6 pueden tener pequeñas ondas q.
La pequeña onda r del cable C.V1, V2 puede desaparecer.
La propiedad D.ST-T también puede ser opuesta a la onda principal QRS.
3 Diferentes puntos de vista sobre el diagnóstico de bloqueo incompleto de rama izquierda: algunas personas piensan que la base diagnóstica importante es I, aVL, V5, V6 sin onda q, la onda R es ligeramente contundente, pero en algunos jóvenes sanos El rendimiento del electrocardiograma mencionado anteriormente también puede ocurrir, y las ondas q en estos cables también pueden desaparecer cuando la hipertrofia ventricular izquierda o la translocación cardíaca hace que el vector de despolarización interventricular sea perpendicular al eje de cada región anterior izquierda. Por lo tanto, solo es posible hacer este diagnóstico cuando hay un cambio regular en el electrocardiograma y el cambio dinámico del ancho QRS del mismo cable en el mismo cable. De lo contrario, es difícil hacer un haz izquierdo incompleto en el examen clínico diario de electrocardiograma. Diagnóstico de bloqueo de rama.
(3) Indización del bloque de rama izquierda: solo el segundo grado que escribo, el bloque de rama izquierda tipo II es significativo.
Bloqueo de rama izquierda del paquete de tipo I de 1 segundo grado: rendimiento del ECG: el ciclo de Wen cambió gradualmente del patrón de QRS normal bloque de rama incompleta del paquete izquierdo para completar el bloqueo de rama del paquete izquierdo, y repetido, este es el ECG que muestra directamente a la izquierda El número total de latidos cardíacos (número de onda QRS) y el número total de latidos cardíacos transmitidos por la rama izquierda del haz (incluida la forma de onda QRS normal y gradual) de cada uno de los ciclos de Venturi del bloque de rama izquierda del haz de segundo grado tipo I. La relación entre el número de ondas QRS ensanchado y el número total de ondas QRS completas del bloque de rama izquierda es la relación de conducción de rama izquierda, ya que la primera es 5 y la segunda es 4, que es 5: 4. Analogia
Bloqueo de rama izquierda de 2 segundos grado II: el ECG mostró una cierta proporción, no el patrón de bloqueo de rama izquierda, y el patrón completo de bloqueo de rama izquierda intermitente o alterno, por ejemplo 2: 1 Bloqueo de rama izquierda del paquete de grado II, el ECG mostró una onda QRS sin bloqueo de rama izquierda del paquete alternativamente con una onda QRS con un bloqueo completo de rama izquierda del paquete, y otra rama de 4: 3 segundo grado de rama izquierda del paquete II En el momento del bloqueo, el electrocardiograma mostró que tres ondas QRS que no tenían un bloqueo de rama izquierda se alternaron con una onda QRS con un bloqueo completo de rama izquierda.
(4) Tipos especiales de ECG de bloqueo de rama izquierda:
1 bloqueo de rama izquierda intermitente: se puede dividir en dos categorías: una es un bloqueo de rama izquierda no dependiente de la frecuencia (no relacionado con cambios en la frecuencia cardíaca), también conocido como bloqueo de rama izquierda intermitente independiente de la frecuencia cardíaca; El otro tipo es el bloque de rama izquierda del haz dependiente de la frecuencia, que se puede dividir en tres tipos:
A. Bloqueo de rama izquierda del haz izquierdo dependiente de frecuencia rápida.
B. Bloqueo de rama izquierda del haz izquierdo dependiente de frecuencia lenta.
C.Bloqueo de rama izquierda mixto dependiente de frecuencia, el bloqueo de rama izquierda intermitente es menos común que el bloqueo de rama derecha intermitente derecha, mientras que el bloqueo de rama izquierda mixto dependiente de frecuencia es más que la derecha mixta dependiente de frecuencia Bundle rama bloque.
2 Fenómeno Venturi del bloqueo de rama izquierda: los criterios de diagnóstico son los mismos que los del bloqueo de rama derecha, y se utilizan los criterios de diagnóstico de Friedberg et al .:
A. Ritmo cardíaco sinusal muy regular (u otro ritmo supraventricular).
B. Tiempo de conducción auriculoventricular muy regular (intervalo PR).
C. El complejo QRS con una forma relativamente normal aparece en el ciclo.
D. Si los sucesivos complejos QRS muestran un aumento gradual en el bloqueo de rama, el diagnóstico es una visualización directa del fenómeno Venturi.
E. Excepto por el primer latido cardíaco, todos los demás latidos cardíacos mostraron un patrón completo de bloqueo de rama, que se suponía que era un paquete incompleto de rama oculta.
3 bloqueo oculto de rama izquierda: sus características son similares al bloqueo oculto de rama derecha. No hay un patrón de bloqueo de rama izquierda en el ECG. Cuando la prueba de ejercicio o el ejercicio aleatorio o el uso de drogas, bloque de rama izquierda El estancamiento aparece en el ECG.
4 Bloqueo de rama ortostática del haz izquierdo: su mecanismo de producción es similar al bloqueo de rama ortostática del haz derecho.
5V5, el cable V6 tiene bloqueo de rama izquierda del haz izquierdo de onda q: generalmente V5, el cable V6 no aparece La onda q es una de las características principales del diagnóstico de ECG de bloqueo de rama izquierda del haz izquierdo, pero en algunos casos, bloqueo de rama izquierda del haz Las ondas Q pueden aparecer en los cables V5 y V6.
6 retraso de la conducción de la rama izquierda: Liu Renguang et al (1987) la conducción de la rama izquierda se retrasa ligeramente a la rama derecha (<0.025s) se llama "retraso de conducción de la rama izquierda", el mapa vectorial de ECG presenta la conducción de la rama izquierda Bloqueo, pero sin tiempo QRS prolongado y medio, operación terminal lenta, rendimiento del ECG: disminución de la onda r del tórax derecho, incluso tipo QS, profundización de la onda S (> 2.0mV), elevación del segmento ST (cóncava boca arriba), La onda T es alta; la onda q del tórax izquierdo desaparece o disminuye significativamente, la onda s desaparece y es de tipo R; el tiempo QRS es normal, sin retroceso, en el diagnóstico debe diferenciarse de la pared anterior, infarto de miocardio de la pared anterior y debe combinarse Radiografía, ecocardiografía excluida hipertrofia ventricular izquierda, profundidad de onda S (o QS) en derivación V1 ~ 3 sin frustración; elevación del segmento ST, pero cóncava boca arriba; la onda T es alta pero constante, ST-T sin infarto La derivación, que ayuda a distinguir del infarto agudo de miocardio, como la capacidad de inducir una forma de onda normal, será más propicia para el establecimiento del diagnóstico.
7 Bloqueo completo de rama izquierda combinado con hipertrofia ventricular izquierda: es difícil de diagnosticar con electrocardiograma, porque la autopsia muestra que el diagnóstico con electrocardiograma convencional es alto, pero la sensibilidad es baja y no puede reflejar la condición ventricular izquierda del paciente sobreviviente. La incidencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda es muy alta. Algunos estudiosos han encontrado que el 87.5% de los pacientes con bloqueo de rama izquierda tienen hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiografía, por lo que se proponen ecocardiografía y electrocardiograma. El método de combinación.
A. Hong Xiaosu et al (1995) informaron los criterios para el diagnóstico de bloqueo completo de rama izquierda e hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiografía combinada con electrocardiograma: Sv2 + Rv635mm (la sensibilidad es 87.5%, la especificidad es 75%) ), Sv1 + Rv535mm (sensibilidad es 66.7%, especificidad es 75%), anormalidad auricular izquierda (sobrecarga auricular izquierda, sensibilidad 45.8%, especificidad 100%).
B. Kafka recomendó los criterios de diagnóstico para el bloqueo completo de la rama izquierda con hipertrofia ventricular izquierda: a. AVL onda R de plomo> 1.1 mV; b. Eje motor QRS <-40 ° (RI 2.5 mV, este estándar La especificidad es del 90%, Klein cree que SI + Rv6> 45 mm, límite de tiempo QRS> 160 ms con hipertrofia auricular izquierda, sensibilidad del 86%, especificidad del 100%.
8 bloque completo de rama izquierda combinado combinado con el eje izquierdo del eje eléctrico: generalmente se considera que el bloque completo de rama izquierda no tiene un ángulo izquierdo significativo del eje ECG, pero también puede haber una desviación izquierda del eje ECG combinado, como el eje izquierdo del eje combinado. Parcial (-90 ° ~ -30 °) representó el 32.6% ~ 38%, Chen Wanchun cree que el bloque de rama completo del haz izquierdo con el eje izquierdo del eje eléctrico puede tener los siguientes cuatro casos:
A. Bloqueo incompleto de rama izquierda combinado con bloqueo de rama anterior izquierda.
B. Bloqueo de la rama anterior izquierda El electrocardiograma del bloque de pared debajo de la rama combinada es similar al bloqueo completo de la rama izquierda, y existe una desviación del eje izquierdo del eje eléctrico.
C. Bloqueo completo de rama izquierda con bloque de pared: el bloque completo de rama izquierda es en su mayoría desviación derecha. Si el eje izquierdo del eje eléctrico ocurre más tarde, puede ser un bloque completo de rama izquierda combinado con un bloque de pared. En lugar de fusionar el bloque de rama frontal izquierdo.
D. Bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo de la rama posterior izquierda: el bloqueo de la rama anterior izquierda es más grave que el bloqueo de la rama posterior izquierda. Si la rama anterior izquierda y la rama posterior izquierda se alternan alternativamente en el electrocardiograma, el bloque completo de la rama izquierda aparecerá más tarde. Es probable que el eje izquierdo del eje eléctrico sea el bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo de la rama posterior izquierda, y el primero es más grave que el segundo. La importancia clínica del bloqueo completo de la rama izquierda y el eje izquierdo del eje eléctrico: la edad promedio es mayor, la mayoría sufre de La enfermedad coronaria, el agrandamiento del corazón, la insuficiencia cardíaca, etc., la condición es más pesada, el bloqueo auriculoventricular y sinusal y el ritmo cardíaco ectópico son más comunes, el examen electrofisiológico muestra que el bloqueo completo de la rama del haz izquierdo con el eje izquierdo del promedio del eje motor El intervalo PR, AH o HV se prolongó, y el período refractario efectivo de la aurícula y el ganglio auriculoventricular también se prolongó, lo que refleja una amplia gama de trastornos de la conducción intraventricular.
9 bloqueo de rama izquierda combinada con infarto de miocardio: el diagnóstico del electrocardiograma tiene ciertas dificultades, porque el vector inicial del ventrículo cambia cuando el bloqueo de rama izquierda, la despolarización del tabique ventricular de derecha a izquierda, a través del tabique miocárdico El tiempo de despolarización es de aproximadamente 0.04s, y el cable en el lado izquierdo del corazón parece ser opuesto, por lo tanto, si hay necrosis miocárdica en cada parte del ventrículo izquierdo, no habrá onda Q en el cable correspondiente, y algunos en el cable torácico derecho. Las formas de onda QS también pueden ocurrir, con elevación del segmento ST, onda T erecta, similar a las imágenes de infarto agudo de miocardio anterior. Los siguientes cambios en el ECG tienen algún valor de referencia para estimar el bloqueo completo de rama izquierda con infarto de miocardio:
A. Bloqueo completo de la rama izquierda combinado con infarto agudo de miocardio de la pared anterior: onda QRS de ECG en V5, V6, aVL, el plomo es de tipo QR o qR, y aún es necesario confiar en los cambios ST-T para confirmar el diagnóstico. En el caso de un bloque de rama izquierda completo simple, V1 y V2 a menudo tienen un cierto grado de elevación del segmento ST, pero cuando la elevación del segmento ST es> 0.8mV o excede la mitad de la misma altura de la onda T de plomo o la elevación del segmento ST excede La profundidad de la onda rS o QR se puede diagnosticar como infarto agudo de miocardio en la pared anterior. Si la evolución ST-T se puede observar dinámicamente en unos pocos días, es más útil para el diagnóstico.
B. Bloqueo completo de rama izquierda combinado con infarto agudo de miocardio de la pared anterior: diagnóstico difícil, como la onda r del cable pre-cardíaco de derecha a izquierda gradualmente se hace más pequeña o desaparece, lo que sugiere que el bloqueo de rama izquierda se combina antes El infarto de miocardio de la pared lateral, además de V5, elevación del segmento ST de plomo V6, independientemente de si hay una inversión de la onda T, es un indicador confiable de diagnóstico, como la observación dinámica de la elevación del descenso del segmento ST que es más propicio para el diagnóstico.
C. Bloqueo completo de rama izquierda con infarto agudo de miocardio inferior: el ECG muestra ondas II o III, QV o QS en derivación aVF, pero hay excepciones, como la elevación del segmento ST en la derivación anterior Las ondas T coronales (ondas T profundas y simétricas) son más valiosas para el diagnóstico anterior. Wang Sirang (1995) sugirió que los siguientes cambios en el ECG pueden ser útiles para estimar si el bloqueo de rama izquierda del haz está asociado con el infarto de miocardio: a. Segmento ST y cambios en la onda T. :
Cambios en la derivación torácica izquierda: bloqueo de rama del haz izquierdo con infarto agudo de miocardio en la pared anterior, la derivación torácica izquierda a menudo puede aumentar en el segmento ST, este segmento ST es elevado, independientemente de si se sigue o no la inversión de la onda T, Ambos son un indicador confiable para el diagnóstico de infarto de la pared anterior del ventrículo izquierdo. Además, el segmento ST de I, los cables aVL también pueden estar elevados. Si se observa la progresión dinámica de la elevación y disminución del segmento ST, el diagnóstico es más confiable. .
Cambios en la derivación del tórax derecho: en el bloqueo de rama izquierda del haz, la derivación del tórax derecho a menudo tiene un cierto grado de elevación del segmento ST, si la elevación del segmento ST en el cable V1, V2 excede 0,8 mV o excede el mismo cable T Si la altura de la ola es la mitad o la elevación del segmento ST excede la profundidad de la onda rS o QS, se puede diagnosticar el infarto agudo de miocardio de la pared anterior, si se puede observar el segmento ST elevado seguido de la onda T invertida, y el ST-T tiene una regla de evolución clara. , el diagnóstico es más confiable.
Cambios de ST-T en las derivaciones II, III y aVF: debido al bloqueo completo de la rama izquierda, los segmentos ST de las derivaciones II, III y aVF pueden estar significativamente elevados, por lo que es difícil de diagnosticar Si la "onda T coronal" se acompaña de un segmento ST elevado, es más significativo para el diagnóstico de infarto de miocardio inferior.
b. Cambios en el grupo de ondas QRS:
Indicación de cambios en el infarto del tabique ventricular: en el bloqueo completo de rama izquierda, V5, V6, aVL, conduzco raramente aparece la onda q, si hay un intervalo amplio de infarto, el vector anormal de la despolarización del tabique ventricular ya no es Existe, mientras que el ventrículo derecho es el primero en despolarizar el corazón del endocardio, el vector resultante es naturalmente de izquierda a espalda, por lo que el cable izquierdo del pecho y el LV, yo conduzco en la onda q, seguido del paquete izquierdo La onda R retardada, por lo tanto, cuando aparece el tipo Qr o qR en V5, V6, aVL, I plomo, se puede considerar como una indicación confiable de bloqueo de rama izquierda con infarto septal ventricular, pero en forma simple En el bloque de ramificación del haz izquierdo, pueden aparecer ondas q en las derivaciones V5, V6, aVL e I, por lo que el diagnóstico no puede confirmarse basándose solo en este índice, sino que debe combinarse con el análisis de datos clínicos y ST-T. Solo para hacer un diagnóstico correcto.
Indicación de infarto de miocardio en la pared anterior: cuando la altura de la onda R de los cables anteriores se reduce significativamente y los cables V5 y V6 tienen ondas S significativas, debe considerarse el infarto de miocardio de la pared anterior o anterior. Las ondas r de los cables torácicos izquierdos gradualmente se hacen más pequeñas hasta que desaparecen, lo que es útil para juzgar el infarto de la pared anterior. Debido a que el bloqueo de la rama izquierda solo se deja, la amplitud de la onda r del cable torácico debe aumentar gradualmente de derecha a izquierda.
Indicación de infarto de la pared inferior: bloqueo de rama izquierda con infarto de miocardio inferior, a menudo conduce a onda Q o onda QS en II, III, aVF, aunque en el bloqueo de rama izquierda a veces en III y aVF Las ondas Q también pueden ocurrir, pero si aparece una onda Q en la derivación II, se puede diagnosticar como un infarto combinado de la pared inferior.
Cuando el bloqueo de la rama izquierda del paquete se complica con el infarto de miocardio, dado que el vector de despolarización ventricular inicial ha cambiado, el diagnóstico de ST-T cambia con la onda q o algún cable es limitado, por lo tanto, según ST Además de la evolución regular de -T, debe combinarse con ensayos clínicos y de laboratorio de enzimas miocárdicas para ayudar a diagnosticar.
El estudio multicéntrico de limitación del tamaño del infarto (MILIS) evaluó los criterios de diagnóstico para bloqueo de rama izquierda con infarto agudo de miocardio con alta especificidad (90% a 100%) y valor predictivo positivo (85% a 100%): I, Hay al menos 2 derivaciones en las derivaciones aVL, V5 y V6, las ondas Q están presentes; las ondas R en las derivaciones V1 a V4 disminuyen gradualmente; y al menos 2 derivaciones en las derivaciones V5 a V6 se retrasan en la rama ascendente de la onda S; Los cambios ST-T primarios ocurren en al menos 2 o más derivaciones de derivaciones adyacentes en el área infartada.
10 bloque de rama ramificada ritmo paralelo ventricular concurrente: siempre que haya bloqueo de rama ramificada, existe una condición de ritmo paralelo ventricular, porque el foco ectópico distal puede mantenerse inalterado, bloque de ventrículo ventricular El ritmo paralelo a menudo ocurre en el bloqueo de rama del haz, y el mecanismo de protección también ocurre dentro o alrededor del paquete de bloqueo.En pacientes con bloqueo de rama izquierda, los latidos del ritmo ventricular ventricular son del tipo de bloqueo de rama derecha. El bloqueo de rama, especialmente en pacientes con bloqueo de múltiples segmentos, como múltiples formas de latidos ectópicos ventriculares, debe considerar el ritmo paralelo ventricular múltiple, el ritmo paralelo ventricular combinado con el bloqueo de rama izquierda, casi todos orgánicos. Para la enfermedad cardíaca sexual, el pronóstico depende de la enfermedad primaria y de la función cardíaca del paciente. Un grupo de 6 pacientes informó que 5 de ellos murieron de insuficiencia cardíaca entre 6 y 16 meses después del período de observación. El tratamiento fue principalmente para el tratamiento etiológico. El ritmo del haz ventricular complicado por el ritmo paralelo ventricular no puede tratarse especialmente, y los pacientes con síntomas de ritmo paralelo ventricular bloque de rama permanente pueden tratarse con lidocaína, fenitoína, etc., si es necesario, pueden considerarse Marcapasos cardíacos.
11 taquicardia de bloqueo de rama izquierda: se refiere a la onda QRS con patrón de bloqueo de rama izquierda de taquicardia, no es una sola entidad clínica independiente, se puede dividir en tres tipos según la causa:
A. Taquicardia ventricular idiopática tipo bloque de rama izquierda: sus características clínicas son: a. No hay evidencia clara de enfermedad cardíaca; b. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas obvios o síntomas leves; c. Taquicardia ventricular en algunos pacientes La inducción de la sobrevelocidad está relacionada con el ejercicio o la emoción; d. La respuesta a la estimulación ventricular o la estimulación de aumento de frecuencia es diferente, incapaz o puede inducir una taquicardia ventricular continua o no sostenida, y no puede o puede terminarse mediante estimulación de sobrevelocidad. Sin embargo, la reproducibilidad no es buena y los efectos sobre varios fármacos antiarrítmicos son diferentes. El verapamilo o la propafenona tienen cierto efecto curativo. Cuando el tratamiento farmacológico es ineficaz, la cardioversión puede detener el ataque; e. QRS es en el momento de la taquicardia Patrón completo de bloqueo de rama izquierda, con una frecuencia ventricular promedio de 174 latidos / min, un eje eléctrico promedio de + 65.8 ° y una duración promedio de QRS de 0.12 s.
B. Taquicardia ventricular de bloqueo de rama izquierda en pacientes con cardiopatía estructural: como taquicardia ventricular de reentrada de rama de haz (principalmente taquicardia ventricular de bloqueo de rama izquierda y cardiomiopatía dilatada) Pacientes); taquicardia ventricular paroxística patológica (1/3 del bloqueo de rama izquierda, múltiple con cardiopatía orgánica como infarto de miocardio, etc.); displasia ventricular derecha arritmogénica Taquicardia (principalmente taquicardia ventricular del ramo izquierdo y miocardiopatía ventricular derecha).
C. Taquicardia supraventricular del tipo de bloqueo de rama izquierda con onda QRS amplia: el límite de tiempo de la onda de QRS es 0.12 s cuando se produce taquicardia, o ligeramente ensanchada, y la forma es un patrón de bloqueo de rama izquierda, pero su esencia es Taquicardia supraventricular con síndrome de preexcitación supraventricular o anterior, bloqueo de rama del haz anterior o posterior supraventricular o lateral o bloqueo de rama del haz original, por lo que taquicardia supraventricular En el momento de inicio rápido, el patrón de onda QRS es un patrón de bloqueo de rama izquierda, que parece ser una taquicardia ventricular. Estos pacientes no tienen base para la enfermedad cardíaca orgánica.
2. Características del diagrama de haces de His del bloque de rama izquierdo
(1) El tiempo de onda V es> 0,12 s, lo que sugiere que la conducción intraventricular se retrasa.
(2) El intervalo entre AH y HV es normal, lo que indica que la conducción del nódulo auriculoventricular al haz de His es normal. La conducción al ventrículo a través del haz derecho es normal. Si el intervalo HV también se prolonga, el haz izquierdo está completamente bloqueado. También hay un bloqueo incompleto en la conducción del haz derecho.
(3) Al registrar simultáneamente los potenciales de rama izquierda y derecha a través de los corazones izquierdo y derecho, se puede confirmar que el potencial de la rama izquierda es significativamente más tarde que la rama derecha (> 40 ms).
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del bloqueo de rama izquierda
Diagnóstico
1. Diagnóstico completo del bloqueo de rama izquierda:
Extensión de tiempo de onda 1QRS (0.12s);
2V5, plomo V6 sin onda q, que muestra una onda R roma amplia y áspera;
El cable 3V1 tiene una onda rS o QS amplia y profunda;
Tiempo de activación de la pared de 4 cámaras 0.06s;
5V5, depresión del segmento ST del cable V6, inversión de la onda T, elevación del segmento ST del cable V1, onda T erecta.
2. Tiempo de QRS de bloqueo de rama izquierda incompleto <0.12s, el resto con bloqueo completo de rama izquierda.
Diagnóstico diferencial
1. Identificación con síndrome de preexcitación
(1) El síndrome de preexcitación tipo B puede parecerse a un patrón completo de bloqueo de rama izquierda, la diferencia es:
El intervalo 1P-R se acorta más;
El vector de inicio de onda 2QRS tiene una onda delta, el segmento medio del grupo de onda no tiene un romo y la onda QRS es fácilmente variabilidad;
Más de 3 sin cardiopatía física, a menudo con antecedentes de taquicardia supraventricular paroxística;
4 la atropina intravenosa, la inhalación de nitrito de isoamilo, o el ejercicio, la inhalación de pie o profunda seguida de la respiración, mejoran la conductividad de la vía normal, por lo que el pre-shock desaparece, también se puede aplicar quinidina, procaína La amina inhibe la conductividad del bypass y hace que desaparezca el pre-shock.
(2) El electrocardiograma del bypass del haz es similar al bloqueo completo de la rama izquierda, con el patrón de bloqueo de la rama izquierda con el eje izquierdo del eje eléctrico (generalmente <-30 °), el intervalo PR es normal y la onda Q es pequeña o está ausente. Los dos puntos principales de identificación son: cuando se acompaña de un retraso de conducción rápido dependiente de la frecuencia o conducción venturi en el intervalo PR, o una taquicardia con un patrón de bloqueo de rama izquierda con el eje izquierdo del eje eléctrico, el paquete de habitación sospechoso Causado por bypass, el examen electrofisiológico puede establecer un diagnóstico.
(3) Coexistencia del bloque de rama del paquete izquierdo y el canal lateral: cuando el canal de derivación se encuentra en el mismo lado del bloque de rama del paquete, puede reemplazar la función de rama del paquete del lado del bloque, y no aparece como un patrón de bloque de rama del paquete; si el canal de derivación y el paquete Cuando el bloqueo de rama se encuentra en ambos lados del corazón, la onda de despolarización ventricular puede presentar ambas anormalidades al mismo tiempo, por ejemplo, cuando el bloqueo de rama izquierda se acompaña del bypass del lado derecho, el lado ventricular derecho se despolariza simultáneamente por el bypass y las ramas del paquete derecho. El lado del ventrículo izquierdo se retrasa por la despolarización de la conducción del músculo septal ventricular. Por lo tanto, el electrocardiograma tiene las características de bloqueo de rama y síndrome de preexcitación. En este momento, si la preexcitación y el bloqueo de rama se producen de manera intermitente, el diagnóstico puede ser más claro.
2. Identificación de la hipertrofia ventricular izquierda: la hipertrofia ventricular izquierda se caracteriza por: onda QRS <0.11s; V5, V6, la amplitud de la onda R es alta, más allá del rango normal, sin onda contundente, onda q; V5, onda V6 El tiempo de activación ventricular no es obvio, puede ser 0.05s, generalmente <0.06s; V5, V6 depresión del segmento ST principal, onda T de bajo nivel.
3. El bloqueo incompleto de la rama del haz izquierdo y el infarto de miocardio en la pared anterior El bloqueo incompleto de la rama del haz izquierdo, desaparece la onda de plomo V1, V2, puede parecerse al infarto de miocardio de la pared anterior, sin embargo, el infarto agudo de miocardio a menudo se acompaña de Evolución dinámica de la onda ST-T; la onda ST-T en el bloque incompleto de rama izquierda es relativamente fija, y el tiempo de activación de la pared de la cámara de plomo V5, V6 es mayor que 0.06s.
4. Bloqueo incompleto de la rama del haz izquierdo e isquemia miocárdica de la pared anterior: bloqueo incompleto de la rama del haz izquierdo, V5, derivación de V6 puede aparecer inversión de onda T y T de la pared anterior isquémica miocárdica La inversión de la onda es muy similar, pero el cambio de la onda T en el bloque incompleto de la rama izquierda es un cambio secundario de la onda T, la dirección de la onda T es opuesta a la dirección de la onda principal QRS, a menudo acompañada de depresión del segmento ST, rama ascendente de la onda T invertida Es más pronunciada que la rama descendente; la inversión de la onda T de la isquemia miocárdica de la pared anterior es una anomalía primaria de la onda T causada por la isquemia, y la inversión de la onda T se puede observar en la deriva hacia abajo de otros complejos QRS, y se observa la onda T invertida. Las dos simetrías.
