Neumonía grave adquirida en el hospital
Introducción
Introducción a la neumonía adquirida en hospitales graves. La neumonía adquirida en el hospital (HAP), también conocida como neumonía nosocomial (NP), no existe en el momento del ingreso y no se encuentra en un período de incubación. Ocurre en los hospitales 48 horas después del ingreso y es causada por bacterias, hongos, micoplasma y virus. La inflamación del parénquima pulmonar causada por protozoos, etc., también incluye neumonía que se infecta después de la hospitalización y se da de alta después del alta hospitalaria. Ocurre en pacientes ancianos, enfermos, enfermos crónicos y graves con diversas enfermedades subyacentes, y pacientes con uso prolongado de glucocorticoides u otros agentes inmunosupresores. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.01% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: infección iatrogénica Complicaciones: derrame pleural
Patógeno
Causas de neumonía adquirida en hospitales graves.
(1) Causas de la enfermedad
La neumonía adquirida en el hospital puede ser causada por una variedad de microorganismos patógenos, de los cuales más del 90% de las infecciones bacterianas. Comprender los datos epidemiológicos de los patógenos es de gran valor para la selección empírica de medicamentos antibacterianos en la etapa temprana del tratamiento. 678 agentes patógenos hospitalarios en China (1987-1988) Las estadísticas de la encuesta muestran que la infección por bacilos gramnegativos representó el 57%, los cocos grampositivos representaron el 29%, las bacterias anaeróbicas 4%, los hongos 7%, no el 3%, el fluido de lavado broncoalveolar del respirador pulmonar del Hospital Shanghai Ruijin. La tasa de detección del patógeno (BALF) fue del 84,2%, los bacilos gramnegativos representaron el 66,5% (Pseudomonas aeruginosa representaron el 20,9%), los cocos grampositivos representaron el 33,5%, la infección de una sola especie representó el 63,3%, la infección bacteriana mixta 36,7. %, los datos microbiológicos de HAP informados por Barlett se muestran en la Tabla 1.
1. Los bacilos gramnegativos gramnegativos son los patógenos más comunes (50% -70%), principalmente Pseudomonas aeruginosa, principalmente en unidades de cuidados intensivos y pacientes que reciben ventilación mecánica, y tienen inhibición de la función inmune. O aquellos con enfermedades subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aquellos con antibióticos y glucocorticoides de antemano, como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter y Serratia también son comunes. Otras bacterias no fermentativas, como Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas cepacii, Pseudomonas putida, Acinetobacter y Xanthomonas maltophilia también se encuentran en la neumonía adquirida en el hospital en personas inmunodeprimidas.
2. Staphylococcus aureus es la infección por cocos Gram-positivos más común (15% a 30%), especialmente en coma, trauma e infección de heridas, especialmente infección reciente por virus de la influenza, diabetes e insuficiencia renal, en los últimos años. Los informes de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) están aumentando.
3. Bacterias anaeróbicas Debido a problemas en la recolección de muestras y técnicas de cultivo, la incidencia de infecciones anaeróbicas se informa de manera diferente y puede ser la tasa de respuesta real. Las bacterias comunes incluyen Peptococcus, Streptococcus mutans y Clostridium. , Bacteroides, etc., y se encuentra comúnmente en infecciones mixtas de bacilos gramnegativos.
4. La legionella se puede encontrar en el ambiente del hospital (aire, suministro de agua) y la contaminación del equipo médico, también se observa en aquellos que han usado corticosteroides, ha habido informes de epidemias locales locales.
5. El virus es más común en niños, el virus sincitial respiratorio es más común, los receptores inmunosupresores y de trasplante son citomegalovirus comunes y, en ocasiones, el virus del herpes simple.
6. Los hongos son más comunes en el uso extenso a largo plazo de agentes inmunosupresores, pacientes tratados con glucocorticoides y antibióticos, como pacientes con quemaduras, trasplantes de médula ósea u otros trasplantes de órganos, los patógenos comunes son Candida, Aspergillus y Mucor, más Mezclado con infecciones bacterianas.
7. Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas son más comunes en pacientes con infección por VIH y SIDA, y también se observan en otros pacientes inmunodeprimidos. Aunque la tasa de incidencia es <1%, aún es necesario prestar atención al diagnóstico diferencial para no propagarse en la sala. .
8. Algunos otros patógenos de neumonía adquirida en la comunidad, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ocasionalmente en pacientes con neumonía adquirida en el hospital, una vez utilizados en el tracto gastrointestinal para el tratamiento de la descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD) Se han producido infecciones intestinales y también han llamado la atención infecciones como Pneumocystis carinii y Toxoplasma gondii.
Los cambios en los patógenos pulmonares adquiridos en el hospital son notables, Miller et al. Señalaron que desde la década de 1980, la incidencia de ciertos patógenos ha aumentado, como Pseudomonas aeruginosa aumentó de 12% a 17%, Staphylococcus aureus 13% aumentó a 17%, Enterobacteriaceae aumentó de 9% a 11%, Staphylococcus aureus coagulasa negativo aumentó de 1% a 2%, Candida albicans aumentó de 3% a 5%, y varias bacterias usaron antibióticos La incidencia de resistencia a los medicamentos también ha aumentado rápidamente. Además, la incidencia de ciertos patógenos ha disminuido. Por ejemplo, E. coli ha disminuido del 9% al 6%, Klebsiella ha disminuido del 11% al 8%, y Proteus se ha reducido. Del 7% al 3%, la investigación epidemiológica de los patógenos tiene un valor de referencia importante para las estrategias de investigación y aplicación de antibióticos de macrocontrol.
(dos) patogénesis
La alta incidencia de neumonía adquirida en el hospital puede estar relacionada con dos factores, a saber, las funciones de defensa inmunitaria local sistémica y respiratoria deterioradas y la existencia de una variedad de entornos y vías que facilitan la invasión de patógenos en los pulmones, incluida la inhalación y la diseminación. Los factores de riesgo que afectan la incidencia de la neumonía adquirida en el hospital incluyen: vejez, enfermedad pulmonar crónica u otras enfermedades subyacentes, tumores malignos, daño inmunitario, coma, inhalación, infecciones respiratorias recientes, etc., así como hospitalización a largo plazo, especialmente UCI a largo plazo, vía aérea artificial y Terapia de ventilación mecánica, morada nasal a largo plazo del tubo gástrico, cirugía de tórax y abdomen, tratamiento antibiótico a largo plazo, glucocorticoides, fármacos citotóxicos y agentes inmunosupresores, bloqueadores de los receptores H2 y aplicaciones de antiácidos, etc., estos factores interactúan.
La inhalación de secreciones orofaríngeas a través del tracto respiratorio es una causa importante de neumonía adquirida en el hospital. La capacidad de defender el tracto respiratorio inferior depende de las funciones locales de defensa respiratoria y del tracto de la nasofaringe, la tráquea-bronquio, etc. Las secreciones orofaríngeas a menudo ocurren en personas sanas durante el sueño. Microinhalación, pero la secreción contiene una pequeña cantidad de bacterias, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias, y la función de defensa inmunológica sistémica y respiratoria está completa, por lo que las bacterias se pueden eliminar de manera efectiva, El tracto respiratorio inferior permanece estéril, pero muchos pacientes hospitalizados tienen un gran aumento en la colonización orofaríngea, que es fácil de causar inhalación, y disfunción de defensa inmune. Como resultado, a menudo hay una gran cantidad de bacterias inhaladas, que exceden el aclaramiento inmunitario sistémico y local, lo que resulta en neumonía.
La adhesión bacteriana puede ser un mecanismo importante para la proliferación de la colonización del tracto respiratorio superior. La vejez, el tabaquismo, la desnutrición, la intubación endotraqueal y otros daños epiteliales bronquiales, la producción local de IgA, la reducción de macrófagos y la quimiotaxis son débiles, etc. El papel de la elastasa celular en la limpieza de la fibronectina de la superficie, promoviendo la adhesión celular y la colonización, especialmente la colonización de bacilos gramnegativos (EGNB), como el contacto directo de Pseudomonas aeruginosa con el sitio de unión de células epiteliales orofaríngeas La adhesión y la colonización, la alteración de la conciencia y la intubación (intubación, tubo de estómago), la deglución y el reflejo de la tos son más propicios para la inhalación de secreciones como la boca y la garganta, como la incidencia de neumonía por ventilación en pacientes que reciben ventilación mecánica. Más alta que la neumonía adquirida en el hospital general, porque los canales respiratorios como la cánula nasal o la intubación endotraqueal evitan la defensa nasofaríngea, y el mecanismo de defensa del tracto respiratorio inferior se ve afectado por el reflejo de la tos y el aclaramiento mucociliar, y las secreciones respiratorias están bajo El tracto respiratorio, especialmente la retención de secreciones contaminadas alrededor del globo de intubación, facilita la reproducción bacteriana si el ambiente de la sala y Succión equipo de tratamiento de desinfección no es estricta, operaciones de cuidado especialmente traqueotomía no son operación aséptica estricta, lo que resulta en los patógenos más implantados.
La colonización gastrointestinal puede ser una fuente importante de colonización orofaríngea por colonización inversa.El jugo gástrico de las personas sanas es ácido (pH 1.0), la esterilidad en la cavidad estomacal, los ancianos, la desnutrición, los alcohólicos, especialmente la aplicación Como un agente preventivo de ácido y un antagonista del receptor H2, como una úlcera de estrés preventivo, el pH del tracto gastrointestinal aumenta, lo que resulta en la proliferación de bacterias de colonización gástrica y reflujo a través del tracto gastroesofágico hacia la faringe. Si el paciente tiene trastorno del reflejo faríngeo, la alteración de la conciencia Y el uso del tubo gástrico y la intubación traqueal puede causar una gran cantidad de inhalación de contenido esofágico / gástrico.Además, también se cree que las bacterias en el tracto gastrointestinal pueden llegar a los pulmones a través de la translocación, varias causas como inflamación, shock y quimioterapia pueden causar la pared intestinal. Lesión isquémica, deterioro de la integridad de la mucosa, derivación intestinal en el intestino llega a los ganglios linfáticos regionales, ingresa al sistema portal y llega a los pulmones.
Además, varios dispositivos de tratamiento respiratorio como nebulizadores, humidificadores, tubos endotraqueales y tubos de succión, así como tubos de circuito de respiración con respirador y broncoscopios de fibra óptica, pueden causar que un gran número de bacterias ingresen directamente a los pulmones, mientras que las venas permanentes a largo plazo Las sondas, las sondas urinarias y otras sondas pueden propagarse a través del torrente sanguíneo hasta los pulmones.
Prevención
Prevención intensiva de neumonía adquirida en el hospital
La neumonía adquirida en el hospital tiene un mal pronóstico y una alta mortalidad. Además de la detección temprana y el tratamiento activo, se deben tomar medidas preventivas para reducir la incidencia de la enfermedad, que ha atraído una atención generalizada. Hay muchos estudios, y la patogénesis de la neumonía adquirida en el hospital es exógena y Dos tipos de endógenos, el primero está relacionado con el hospital, los factores ambientales del hospital, varias operaciones de tratamiento invasivas y no invasivas, y el segundo está relacionado con los propios factores del cuerpo, como las colonias respiratorias y gastrointestinales, la base Enfermedades y estado inmune, etc., por lo que estos enlaces deben prevenirse.
1. Prevención de infecciones exógenas El sistema de desinfección estricta y aislamiento y la implementación efectiva de una técnica aséptica son los puntos clave. Se debe prestar atención a la educación y el manejo. El personal médico debe lavarse las manos antes de tocar a los pacientes y varias operaciones. Los guantes desinfectantes deben usarse para operaciones invasivas. , máscaras y batas, para pacientes con neumonía con infección bacteriana resistente a múltiples fármacos, deben aislarse adecuadamente para evitar infecciones cruzadas, prestar atención al aire (cámara de flujo laminar) y desinfección de equipos médicos, especialmente la rigidez de varios equipos de tratamiento respiratorio Desinfección, como dispositivos de inhalación de aerosol, dispositivos de succión, dispositivos de oxigenoterapia, etc.
La incidencia de neumonía por ventilador es extremadamente alta, trata activamente la enfermedad primaria y trata de deshacerse de la máquina lo antes posible, para acortar el tiempo de permanencia de las vías respiratorias artificiales y el tiempo de ventilación mecánica tanto como sea posible, puede reducir significativamente la tasa de incidencia, y durante el tratamiento con ventilador, preste especial atención al tracto respiratorio. La operación aséptica mantiene abiertas las vías respiratorias y el ventilador (dispositivo de suspensión) puede reducir la cantidad de bacterias inhaladas y evitar que el aire exhalado contamine el medio ambiente.
2. Reducción de las infecciones endógenas La inhalación de orofaringe y la colonización gastrointestinal es una forma importante de infección endógena Las buenas medidas de enfermería pueden reducir la aparición de secreciones orofaríngeas y la aspiración de contenido gástrico, como los cambios frecuentes. Posición, alimentación bucal alta, fisioterapia torácica, cuidado bucal, cuidado de intubación traqueal correcto y tecnología de drenaje gastrointestinal. Para el reposo en cama a largo plazo, puede usar una cama mecedora para rotar la posición de su cuerpo para promover la descarga de secreciones respiratorias. Para posibles úlceras de estrés. Los pacientes críticos usan antiácidos para prevenir el sangrado gastrointestinal. Puede deberse a que el pH del jugo gástrico aumenta, lo que resulta en la proliferación de bacterias de colonización en el estómago, lo que aumenta la posibilidad de atraer neumonía adquirida en el hospital. Por lo tanto, se recomienda usar agentes protectores de la mucosa gástrica. Por ejemplo, el sucralfato tiene tres conjuntos de metanálisis que comparan el uso de sucralfato, bloqueadores H2 (cimetidina) y antiácidos, y la menor incidencia de neumonía adquirida en el grupo de sucralfato. El grupo de antiácidos fue el más alto, aunque el grupo de cimetidina fue más alto que el grupo de sucralfato, pero no aumentó la incidencia de neumonía adquirida en el hospital en comparación con el grupo de placebo, probablemente debido a la cimetidina. valores de pH aumentaron, sin aumentar el volumen de jugo gástrico, por lo reflujo menos oportunidades y la aspiración se produce, además de utilizar como una terapia de nutrición parenteral yeyunostomía, sin colocar sonda nasogástrica, menos oportunidad de causar reflujo.
El uso de antibióticos para reducir las bacterias patógenas potenciales en la orofaringe y el tracto gastrointestinal es controvertido.Muchos estudios sugieren que la descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD), independientemente de la aplicación de antibióticos locales en el tracto respiratorio. La aplicación sistémica de antibióticos puede no reducir la incidencia de neumonía y puede dar lugar a la aparición de cepas resistentes a los medicamentos, aumentar las dificultades de tratamiento, debe ser cauteloso, haber utilizado la instilación intratraqueal o la inhalación de gentamicina o polimixina B, etc., aunque La colonización de bacilos gramnegativos en la orofaringe se redujo, pero la incidencia y la tasa de tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital no mejoraron, lo que puede estar relacionado con la aparición de bacterias resistentes a los medicamentos. En los últimos años, ha habido muchos informes sobre la descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD). En comparación con el grupo de control, la incidencia de SDD fue menor, pero la mayoría de ellos fueron controles aleatorios no doble ciego.Se utilizaron más polimixina oral, tobramicina y gentamicina en el tracto gastrointestinal. Absorbido mientras se mantiene una alta concentración de drogas, para bacilos Gram-negativos como Proteus, Moganellla, Serratia y Pseudomonas aeruginosa, otras drogas alternativas incluyen fluoroquinolonas. Vancomicina, pero no universalmente aceptada, no se puede aplicar de forma selectiva a los casos quirúrgicos, es muy vale la pena explorar métodos.
3. La prevención inmune utiliza medidas integrales, como el soporte nutricional, para corregir el desequilibrio del entorno corporal, con el fin de reducir la incidencia de neumonía adquirida en el hospital, la desnutrición aumentará la incidencia de neumonía, el tratamiento de soporte nutricional tiene una posición importante, a través de la nutrición intestinal ha Estimule la mucosa intestinal para prevenir la translocación bacteriana, pero debe prestar atención a los métodos, como el método de alimentación nasal, si la cantidad de infusión es demasiado grande, causando reflujo del contenido gástrico, especialmente en posición supina, el catéter de alimentación nasal permanente a largo plazo también puede causar rinitis. La ostomía yeyunal para el apoyo nutricional enteral puede evitar el reflujo.
Las vacunas neumocócicas y las vacunas contra el virus de la influenza se pueden aplicar selectivamente a ciertos pacientes de alto riesgo: las inmunoglobulinas de Pseudomonas aeruginosa, el suero anti-endotoxina y las inmunoglobulinas tienen efectos preventivos limitados, y se están estudiando algunos organismos inmunomoduladores. Formulaciones, tales como antagonistas del receptor de IL-1, anticuerpos del factor de necrosis tumoral (TNF), anticuerpos anti-lipopolisacáridos de amplio espectro, inhibidores de la ciclooxigenasa y similares.
Complicación
Complicaciones graves de neumonía adquirida en el hospital Complicaciones derrame pleural
Clínicamente complicado por derrame pleural.
Síntoma
Síntomas de neumonía adquirida en hospitales graves Síntomas comunes Fiebre con tos, levemente ... Neumotórax después de la actividad pulmonar
Los síntomas generales son los mismos que los de la neumonía adquirida en la comunidad, es decir, fiebre, tos, tos, falta de aliento y dolor en el pecho. El examen físico del tórax puede encontrar signos y voces en las lesiones, pero todas aparecen después de la hospitalización o están en la infección respiratoria original. Los síntomas basados en los síntomas aumentan y el esputo purulento, pero a veces cubierto por el desempeño de la enfermedad subyacente original y no es fácil de encontrar temprano, así que esté alerta a los grupos de alto riesgo, una vez que se presenten las manifestaciones clínicas sospechosas, de inmediato para un examen más detallado.
Examinar
Examen de neumonía adquirida en hospitales graves.
1. Se aumenta el recuento de glóbulos blancos de rutina (> 10 × 10 9 / L), se aumenta el número de neutrófilos o se desplaza el núcleo izquierdo. Si el recuento de glóbulos blancos es> 20 × 109 / L o <4 × 10 9 / L, El recuento de neutrófilos <1 × 10 9 / L indica enfermedad grave; linfopenia, recuento absoluto <1000 / dl, CD4 <200 / dl sugiere infección por VIH, y el recuento disminuido de plaquetas debe estar alerta a la coagulación intravascular difusa. Para un examen más detallado, la anemia sugiere una posible combinación de enfermedad crónica o infección por micoplasma.
2. El análisis de gases en sangre ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad, la presión parcial de oxígeno arterial del paciente (PaO2) <60 mmHg, con o sin PaCO2> 50 mmHg, o PaO2 / FiO2 <300 en condiciones de aire de respiración.
3. Los electrolitos sanguíneos, las pruebas de función hepática y renal, etc., evalúan exhaustivamente la condición, descubren oportunamente la aparición de trastornos ambientales en el cuerpo y la aparición de disfunción de múltiples órganos, y toman oportunamente las medidas de rescate correspondientes.
4. Examen de patógenos El examen de patógenos proporciona una base importante para el diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital. Desempeña un papel clave en el uso racional de los antibióticos para el tratamiento. Por lo general, las muestras de esputo se usan para el examen, pero las muestras de esputo están contaminadas por las secreciones de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico no son altas. En los últimos años, se han llevado a cabo muchos métodos de examen para reducir la posibilidad de contaminación de muestras, como el aspirado traqueal (TA), el lavado broncoalveolar (BAL), el broncoalveolar protector Lavado broncoalveolar protegido (PBAL), cepillo de muestra protegido (PSB), aspiración con aguja transtorácica (TNA), biopsia transbronquial (ITB), cirugía toracoscópica Biopsia y biopsia pulmonar abierta.
(1) esputo: al tomar muestras de esputo para el examen de patógenos, el método es simple, no invasivo y ahorra dinero, por lo que la aplicación es común, pero las muestras de esputo son susceptibles a la contaminación por secreciones respiratorias superiores, por lo que la confiabilidad no es alta, muchos estudios Se descubrió que los resultados del cultivo de esputo eran inconsistentes con los resultados del cepillado protector y la biopsia pulmonar abierta. Para obtener resultados de prueba satisfactorios tanto como sea posible, los pacientes deben ser esputo antes de recolectar muestras de esputo, luego toser esputo profundo y responder Las muestras de esputo se tiñeron con tinciones de Gram, y los exámenes microscópicos, como el examen microscópico, fueron células epiteliales escamosas <10 / campo de baja potencia, glóbulos blancos polinucleares> 25 / campo de baja potencia, o ambas relaciones <1: 2.5, lo que indica El esputo se expulsa desde la parte profunda y es adecuado para un examen de cultivo adicional. La muestra de esputo debe enviarse para un examen rápido. Además del cultivo de rutina, se debe seleccionar un medio apropiado como hongos, micobacterias, virus, etc. de acuerdo con las necesidades clínicas. Antes de la aplicación de antibióticos, se tomaron muestras para el examen patogénico. Aunque se utilizaron métodos anticontaminantes y de detección, la tasa de diagnóstico fue de solo alrededor del 50%. Por lo tanto, el análisis exhaustivo debe combinarse con la práctica clínica.
(2) Tecnología anticontaminación para recolectar secreciones de las vías respiratorias inferiores: en la actualidad, las medidas anticontaminación para el lavado broncoalveolar o las muestras protectoras generalmente se llevan a cabo mediante broncoscopia de fibra óptica, y se obtienen una sensibilidad y especificidad satisfactorias. El departamento utilizó un cepillo protector de muestras (PSB) para recolectar muestras bacterianas para neumonía adquirida en el hospital, y lo comparó con los resultados del cultivo bacteriológico de muestras de lavado broncoalveolar (BAL) y muestras de esputo. El 25% son bacterias patógenas, el 71% de los resultados positivos del cultivo BAL son bacterias patógenas, el 81.2% de los resultados del cultivo PSB son bacterias patógenas, y los métodos BAL y PSB toman muestras para reducir la posibilidad de que las muestras sean contaminadas por parásitos del tracto respiratorio superior. La especificidad diagnóstica de las muestras tomadas con PSB es alta, pero la sensibilidad de diagnóstico es baja debido a la pequeña cantidad de muestras tomadas, mientras que las muestras BAL involucran un amplio rango y las muestras se toman con mayor frecuencia, por lo que la tasa positiva es mayor y se adopta un cultivo cuantitativo. El método, con un recuento de colonias de 103 UFC / ml como criterio diagnóstico positivo, puede obtener una sensibilidad y especificidad diagnóstica satisfactoria, según un grupo de 524 casos de metanálisis de neumonía por ventilador, utilizando PSB para tomar muestras para cultivo cuantitativo, El número de bacterias> 103 UFC / ml fue positivo, la tasa de sensibilidad diagnóstica fue del 90% y la especificidad fue del 94,5%. También se informó que se utilizó el método de lavado broncoalveolar protector (anticontaminación) para tomar la muestra, y la sensibilidad diagnóstica fue del 97%. El 92% de los pacientes, para pacientes que reciben ventilación mecánica, pueden pasar directamente a través de la vía aérea artificial (intubación traqueal) para lavado broncoalveolar protector o transcatéter, como la parte superior del perno para evitar la contaminación del catéter curvo para atraer muestras para bacteriología Verificar
La broncoscopia o el cepillado de la muestra es un examen invasivo, que puede causar efectos adversos en el cuerpo, como arritmia, broncoespasmo, hipoxemia, hemorragia y fiebre, por lo que las indicaciones deben controlarse estrictamente. Verifique la operación, el monitoreo y la observación estrictos, las contraindicaciones relativas para el examen son:
1 Cuando el oxígeno puro absorbe la hipoxemia severa (FIO21.0), la presión parcial de oxígeno arterial (Pa02) es inferior a 75 mmHg.
2 broncoespasmo severo.
3 isquemia miocárdica aguda (infarto agudo de miocardio, angina inestable).
4 hipotensión grave, presión arterial media <65 mmHg con refuerzo.
5 aumento de la presión intracraneal.
6 constitución hemorrágica severa.
La punción y la aspiración transcatéter (TTA) se usaron una vez en los años setenta y ochenta, pero la tasa de falsos positivos es alta, la especificidad es baja y el paciente se siente incómodo. Es fácil causar complicaciones como hemorragia y neumotórax. Raramente se ha usado. La biopsia transtorácica se usa más comúnmente en pacientes con derrame pleural, y la tasa positiva y la especificidad de la biopsia pulmonar toracoscópica y la biopsia pulmonar abierta son altas, pero traumáticas, adecuadas para la inmunosupresión severa, infección oportunista En pacientes de alto riesgo, se tomaron muestras de tejido pulmonar para un examen adicional, incluyendo Pneumocystis carinii, infección por citomegalovirus y Aspergillus, y se utilizaron para identificar enfermedades pulmonares no infecciosas.
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de tórax son de gran valor para el diagnóstico. Pueden ayudar a detectar lesiones pulmonares, determinar la ubicación, determinar la naturaleza y la gravedad, generalmente se manifiestan como infiltración escamosa pulmonar o cambios intersticiales, y posiblemente Hay agujeros o derrames pleurales. Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden verse afectados por enfermedades torácicas básicas o por técnicas y condiciones de fotografía, que pueden afectar el juicio correcto. Especialmente en la etapa inicial, las tomografías computarizadas de tórax pueden mostrar la naturaleza de las lesiones pulmonares con mayor claridad. En combinación con el derrame pleural, los hallazgos de la radiografía de tórax también pueden ser causados por otras enfermedades pulmonares no infecciosas, como atelectasia, hemorragia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar, embolia pulmonar, tumor, etc., por lo que la radiografía de tórax El rendimiento anormal no es un diagnóstico de causa específica, pero debe analizarse exhaustivamente con diversos datos clínicos y de examen.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de neumonía adquirida en hospital grave.
Diagnóstico
1. Principio de diagnóstico
La neumonía adquirida en el hospital no debe estar presente ni en el período de incubación en el momento del ingreso, sino más bien una infección pulmonar que ocurre durante la hospitalización. Debe basarse en datos de diagnóstico clínicos, de laboratorio y otros diagnósticos auxiliares detallados, como el examen de rayos X, para determinar el análisis exhaustivo. Para diagnosticar y evaluar la gravedad de la enfermedad, para guiar el tratamiento clínico, adaptarse a las necesidades de prevención y tratamiento, con especial énfasis en el diagnóstico patogénico (como el examen bacteriológico de esputo), si es necesario, para el examen microbiológico invasivo, como la broncoscopia de fibra óptica.
2. Criterios de diagnóstico.
Para estandarizar el diagnóstico clínico de NP, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) han desarrollado una definición de "neumonía intrahospitalaria".
China también ha desarrollado los "Criterios de diagnóstico para la infección pulmonar bronquial adquirida en los hospitales" y los "Criterios de diagnóstico para las infecciones respiratorias inferiores en los hospitales" y el proyecto de directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital (1999).
3. Evaluación de la gravedad de la enfermedad.
(1) leve, moderado: el estado general es bueno, enfermedad de inicio temprano (ingreso 5 días, ventilación mecánica 4 días); sin factores de riesgo (como edad avanzada,> 65 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, corazón crónico Insuficiencia renal, inhalación o factores de inhalación, antecedentes de hospitalización por neumonía, cambios en el estado mental, alcoholismo crónico o desnutrición, resección posterior al bazo, etc. en el último año, los signos vitales son estables y la función de los órganos no es anormal.
(2) enfermedad grave: alteración de la conciencia, frecuencia respiratoria> 30 latidos / min, insuficiencia respiratoria PaO2 <60 mmHg, PaO2 / FIO2 <300, necesita ventilación mecánica, presión arterial <90/60 mmHg, oliguria, diuresis <20 ml / h, O <80m1 / 4h, sepsis o complicaciones extrapulmonares, o insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento de diálisis, radiografía de tórax que muestra afectación del lóbulo pulmonar múltiple bilateral, o expansión de la lesión dentro de 50% dentro de las 48 horas posteriores al ingreso, y enfermedad de inicio tardío (ingreso> 5 días) , ventilación mecánica> 4 días) y aquellos con factores de alto riesgo, incluso si no cumplen completamente los criterios para la neumonía severa, se consideran graves.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de atelectasia, tumor pulmonar, embolia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda.
