metástasis espinales
Introducción
Introducción a las metástasis espinales. La columna vertebral es una predilección por múltiples metástasis de cáncer en el cuerpo. La mayoría de los cánceres que hacen metástasis a la columna son cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de riñón, cáncer de próstata y cáncer de tiroides. El síntoma más común en pacientes con cáncer metastásico espinal es el dolor de espalda, a menudo varias semanas o meses antes de otros síntomas neurológicos. En la actualidad, existen tres métodos principales para el tratamiento de metástasis espinales: quimioterapia, radioterapia y métodos quirúrgicos. El objetivo de la cirugía endoscópica para tumores metastásicos es maximizar la calidad de vida. Una vez que se establece el diagnóstico de metástasis, la cirugía o la cirugía combinada con otros tratamientos pueden desempeñar un papel en el alivio del dolor, la mejora o el mantenimiento de la función nerviosa y la restauración de la integridad espinal. El tratamiento de las metástasis espinales requiere una participación multidisciplinaria, como oncología ósea, oncología, medicina general, radiología, radioterapia y neurología. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0005% -0.0007% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipotensión, narcolepsia, mareos.
Patógeno
Metástasis espinal etiología del cáncer
Método de transferencia
Las lesiones metastásicas invaden la columna vertebral a través de una variedad de mecanismos, incluidos los transmitidos por la sangre, la diseminación directa y la diseminación a través del líquido cefalorraquídeo. El mecanismo de diseminación tumoral está estrechamente relacionado con el comportamiento biológico del tumor primario. La diseminación transmitida por la sangre a través de venas o arterias se considera la ruta más común de metástasis tumoral primaria a la columna vertebral. Debido al abundante suministro de sangre arterial del cuerpo vertebral, las células tumorales se transfieren desde el primario distante a la columna vertebral y forman lesiones metastásicas. La vía de diseminación venosa generalmente la realiza el plexo de Batson, una red venosa sin una válvula venosa en la dirección longitudinal, que conecta la vena vertebral y muchas otras vías de retorno venoso, incluida la vena cava, la vena porta, la vena azigosa, la vena intercostal, la vena pulmonar y el sistema de venas renales. Los cambios en la presión de las luces del cuerpo principal (como el tórax, el abdomen y la pelvis) hacen que la sangre fluya a través del plexo de Batson, con el resultado de que las células tumorales permanecen en la columna a través de la estasis venosa retrógrada o retrógrada. Independientemente de la vía arterial o venosa, la diseminación tumoral por tumor suele causar múltiples lesiones de la columna. La diseminación directa del tumor primario también puede formar metástasis en la columna vertebral. El pecho, el abdomen o las lesiones pélvicas pueden invadir localmente la columna vertebral, causando metástasis espinales sintomáticas.
El cáncer de pulmón puede invadir la vértebra torácica o invadir la unión cuello-torácica. Además, el cáncer de próstata, vejiga y colorrectal puede infiltrarse en la columna lumbar o el atlas. Las células tumorales en el líquido cefalorraquídeo pueden formar metástasis en la columna vertebral o en la médula espinal al desprenderse o plantarse, lo que a menudo ocurre después de una cirugía de metástasis cerebral o cerebral primaria o tumoral, similar a la diseminación sanguínea, causando múltiples lesiones. Los tumores espinales se clasifican en tres categorías según la distribución anatómica: epidural, extramedular-dural, intramedular. La gran mayoría de las metástasis espinales se producen en la epidural, la parte vertebral de la columna y los tejidos circundantes. La mayoría de las metástasis epidurales se producen en el cuerpo vertebral con o sin infiltración en el cuerpo vertebral, seguido de la región paravertebral y el espacio epidural. Las metástasis intradurales e intramedulares son raras y generalmente se propagan a través del líquido cefalorraquídeo. Las metástasis pueden ocurrir en todos los segmentos de la columna, pero la vértebra torácica es el sitio más común, seguido de las vértebras lumbares, las vértebras cervicales y el atlas.
Prevención
Prevención de metástasis espinales
Tratamiento activo del cáncer primario: si el cáncer primario está presente, o no se ha tratado o recaído después del tratamiento, es necesario tratar activamente el cáncer primario, de lo contrario, la eficacia de las metástasis se verá afectada y pueden aparecer nuevas metástasis. Si no se encuentra el cáncer primario, se debe buscar y tratar activamente el cáncer primario.
Complicación
Complicaciones del cáncer de columna metastásico Complicaciones, hipotensión, narcolepsia, vértigo.
Puede complicarse por hipotensión ortostática baja, letargo, mareos, etc.
Síntoma
Metástasis espinal de síntomas de cáncer Síntomas comunes Pérdida de apetito Daño a la raíz del nervio espinal Compresión de la médula espinal Disfunción motora Trastorno sensorial Sitio de pérdida de peso Dolor incierto
Las metástasis espinales pueden causar un grupo de síndromes, que incluyen dolor, disfunción activa o autonómica y trastornos sensoriales, dependiendo de la tasa de crecimiento tumoral, el grado de afectación y destrucción ósea, el grado de compresión nerviosa y el grado de enfermedad sistémica. El rápido crecimiento tumoral puede conducir a una rápida progresión de los síntomas. Los tumores disueltos pueden conducir a fracturas patológicas o deformidades debido a la destrucción ósea. Los tumores metastásicos también pueden causar afectación de la raíz nerviosa y compresión de la médula espinal, lo que a su vez causa radiculopatía y mielopatía. Además, signos de enfermedad sistémica, como emaciación, pérdida de apetito o insuficiencia orgánica. Para casos grandes de metástasis sacras metastásicas, se pueden encontrar masas paravertebrales e incluso rectales obvias en el examen físico.
Dolor
El dolor es la queja más común en pacientes con metástasis espinales sintomáticas, y puede ocurrir en 83-95% de los pacientes, varias semanas o meses antes que otros síntomas neurológicos. El síntoma más temprano es el dolor de pecho o espalda en el plano de la lesión. Por lo general, es leve e intermitente. A menudo no llama la atención. Se trata con tratamiento sintomático y gradualmente se convierte en un dolor intenso y persistente. El primer síntoma del 10% de los pacientes con cáncer es el dolor asociado a la metástasis espinal. Hay tres tipos típicos de dolor en pacientes con metástasis espinales, que incluyen dolor local, dolor mecánico y radiculopatía. El dolor experimentado por el paciente puede ser uno de estos tipos, o puede ser una combinación de múltiples tipos. Diferenciar el tipo de dolor en pacientes individuales es una parte crítica del proceso de evaluación diagnóstica. El dolor local es causado por el estiramiento perióstico y la inflamación causada por el crecimiento tumoral, y se describe como dolor de "mordida" o "enfermedad", que a menudo ocurre por la noche, después de la remisión, y se pueden usar medicamentos antiinflamatorios o corticosteroides. Aliviado rápidamente. Los pacientes con este tipo de dolor que experimentan un proceso espinoso o palpación pueden causar espasmos y sensibilidad. A diferencia del dolor tópico, la aplicación de antiinflamatorios y analgésicos al dolor de espalda mecánico generalmente es ineficaz y varía con la postura y la actividad. Este tipo de dolor se debe a la inestabilidad que se va a formar o se ha formado. Las malformaciones inducidas por el tumor o la compresión vertebral afectada a menudo conducen a la inestabilidad de la columna, lo que aumenta la tensión del soporte espinal y las estructuras estables, incluidos los músculos, los tendones, los ligamentos y las cápsulas articulares. Esta tensión causa dolor característico en el movimiento espinal o la carga axial, que puede inducirse en la posición prona o supina, pero generalmente se alivia en la posición lateral. Usar un aparato ortopédico o una fijación quirúrgica puede estabilizar la columna y aliviar mejor el dolor mecánico. Cuando el tumor comprime la raíz nerviosa a la salida de la raíz del nervio espinal, o debido a que la fractura por compresión ocluye el canal de la raíz del nervio e invade la raíz del nervio, puede ocurrir dolor en la raíz del nervio espinal, similar al dolor de raíz asociado con la hernia discal, a menudo descrito Es violento y penetrante. En la columna cervical, como la compresión de la raíz del nervio cervical superior, puede causar dolor en la región occipital. La compresión de la raíz nerviosa del cuello 4 puede causar un dolor similar al del cuello. La compresión del nervio cervical inferior puede causar dolor en los brazos y dedos, y el dolor se agrava al toser y ejercer fuerza. Las metástasis extramedulares durales pueden causar irritación o invasión de las raíces nerviosas, causando dolor contundente o radicular. A diferencia de la radiculopatía típica, este dolor se describe como una sensación de ardor severo.
2. Disfunción neurológica.
Otro síntoma más común en pacientes con metástasis espinales es la disfunción motora. El 60-85% de los pacientes con compresión epidural espinal metastásica (MESCC) tienen uno o más grupos de debilidad muscular. Esta debilidad muscular puede estar relacionada con la mielopatía y la radiculopatía, la estructura nerviosa puede ser comprimida directamente por el tumor o la fractura patológica puede hacer que el bloque de fractura sobresalga en el canal espinal o el canal de la raíz nerviosa. Los pacientes con MESCC pueden tener diversos grados de disfunción autónoma, como disfunción intestinal, vesical o sexual, que a menudo no se detectan a menos que el médico solicite un diagnóstico directamente. El síntoma más común de este tipo de pacientes es la disfunción de la vejiga (generalmente retención urinaria), que está claramente asociada con el grado de disfunción motora. Los pacientes con disfunción motora pueden desarrollar parálisis completa si no se tratan. Las alteraciones sensoriales incluyen parálisis, hiperestesia y parestesia, que generalmente ocurren en sincronía con la disfunción motora y el dolor asociado con el dermatofito. Los pacientes con mielopatía pueden tener anormalidades sensoriales en la distribución en bandas del tórax y el abdomen. Los pacientes con MESCC torácico pueden describir una molestia en el pecho, similar a la sensación de una camisa ajustada o un corsé, que es esencialmente similar a la incomodidad descrita por los pacientes con mielitis transversa torácica. Cuando el diagnóstico de compresión de la médula espinal es claro, la función neurológica del paciente está estrechamente relacionada con su pronóstico. La mayoría de los pacientes tienen síntomas de dolor antes de la disfunción neurológica, pero debido a que el dolor de espalda es muy común en la población general, los retrasos en el diagnóstico a menudo ocurren en pacientes con metástasis espinales que inicialmente se quejaron de un nuevo dolor de espalda o cuello. Por lo tanto, los médicos deben estar muy alertas a los pacientes con dolor de espalda y una tendencia a tener un tumor. Además, en comparación con las vértebras cervicales y las vértebras lumbares, el dolor no inducido por el tumor no es común, por lo que el dolor en esta área debe considerarse en el tumor.
Examinar
Examen de metástasis espinales
Examen de imagen
1. Película de rayos X: un método de evaluación primaria a largo plazo para pacientes con nuevos síntomas asociados con la columna vertebral, principalmente debido a su tecnología simple, bajo precio y amplia aplicación. Por lo tanto, las películas de rayos X son herramientas eficaces de prueba de detección para confirmar la solubilidad y el daño esclerosante, fracturas patológicas, deformidades de la columna y grandes aglomerados. El cáncer de mama y el de próstata pueden producir daño esclerosante, pero la mayoría de las metástasis en la columna son solucionables y las radiografías no muestran un cambio antes de que esté involucrada más de la mitad del cuerpo vertebral. Debido a esta relativa insensibilidad, el diagnóstico definitivo a menudo requiere la integración de otras técnicas de imagen. La exploración con radionúclidos (exploración ósea) es un método sensible para identificar áreas de mayor actividad metabólica en el sistema esquelético. Antes de que el 30-50% del cuerpo vertebral se vea parcialmente afectado, las radiografías no pueden mostrar los cambios relacionados con el tumor, y el escáner óseo puede detectar metástasis antes, con una resolución de 2 mm. Se ha informado que la sensibilidad de la gammagrafía ósea con radionúclidos para detectar metástasis espinales es del 62-89%. Sin embargo, dado que la exploración con radionúclidos detecta una mayor actividad metabólica, y la inflamación o infección también aumenta la actividad metabólica, no es específica para las lesiones metastásicas. La baja resolución de la imagen dificulta el efecto de la gammagrafía. Debe combinarse con imágenes de CT o MRI para excluir el rendimiento benigno y la exploración quirúrgica si es necesario.
2. SPECT (TC de emisión de fotón único): es una forma más avanzada de exploración ósea con radionúclidos, que proporciona imágenes en 3D de metástasis espinales sospechosas. Esta técnica tiene una imagen más detallada de la lesión que la exploración plana y agrega sensibilidad y especificidad. Y, a diferencia de otras técnicas de inspección, las imágenes SPECT pueden distinguir entre lesiones metastásicas y lesiones benignas. En la detección de metástasis espinales, SPECT es una herramienta de detección efectiva y relativamente económica cuando no se diagnostican exploraciones planas. La tomografía por emisión de positrones (PET) que utiliza fluorodeoxiglucosa (FDG) como marcador también es una herramienta de monitoreo integral que se usa habitualmente para detectar lesiones metastásicas y estadificación tumoral. Se ha demostrado que el equipo PET es superior a la gammagrafía plana en la detección de metástasis espinales, y la detección temprana de tumores se puede lograr mediante la medición directa de la actividad metabólica del tumor en lugar de los marcadores indirectos de metástasis óseas. Las tomografías PET también se usan para identificar las áreas quísticas y necróticas del tumor, y esta información puede aumentar la tasa de diagnóstico del muestreo de biopsia y ayudar a desarrollar un plan de intervención quirúrgica. Sin embargo, la resolución de PET es limitada y es necesario combinar imágenes de CT o MRI. Además, el escaneo PET es lento y costoso. La última generación de dispositivos de tomografía computarizada de múltiples filas proporciona imágenes altamente detalladas de la anatomía del hueso espinal y la invasión tumoral. El aumento de la reconstrucción digital sagital y coronal mejora aún más el nivel de detalle en las imágenes de TC. Cuando la mielografía se combina con imágenes de CT, se puede obtener un rendimiento de alta precisión del espacio ocupado por las neuronas para identificar la estructura comprimida, lo que ayuda a determinar la causa de la compresión de la médula espinal y si el tumor está invadiendo el canal espinal o la fractura de la fractura patológica. Proyectado hacia atrás en el canal espinal. Debido a la identificación exhaustiva de las estructuras anatómicas regionales, puede ayudar a guiar los enfoques quirúrgicos, los procedimientos quirúrgicos y determinar el alcance de la fijación interna. Los exámenes de TC son muy valiosos en el desarrollo de programas de intervención quirúrgica. Además de las tomografías computarizadas de la parte afectada de la columna vertebral, se deben realizar tomografías computarizadas de la cavidad del cuerpo principal para determinar el tumor primario del paciente en pacientes con sospecha de metástasis espinales que no pueden determinar el tumor primario. Además, la angiografía por TC puede evaluar el suministro de sangre y el reflujo de las metástasis espinales.
3. Imágenes por resonancia magnética: se considera el dispositivo de imagen estándar de oro para evaluar las metástasis espinales. En la detección de lesiones de la columna vertebral, las imágenes de RM son más sensibles que las radiografías estándar, la tomografía computarizada y las exploraciones con radionúclidos. Esta sensibilidad se debe en gran medida a la excelente resolución de la imagen de RM a la estructura de los tejidos blandos de la columna vertebral, incluidos el disco, la médula espinal, las raíces nerviosas, las meninges y los músculos y ligamentos de la columna vertebral. Las imágenes de RM pueden mostrar los límites de los huesos y tejidos blandos, proporcionando detalles anatómicos de la invasión tumoral o la compresión de las estructuras óseas, nerviosas y paravertebrales. Un conjunto de imágenes MR incluye imágenes ponderadas T1, T2 de 3 ejes estándar (axial, sagital y coronal) después de la aplicación del agente de contraste. Además, el estudio de supresión de grasa puede explicar aún más el principio de la mejora de la señal de lesión en el tejido óseo espinal debido a la señal de alta intensidad de grasa intramural en las imágenes ponderadas en T1. La imagen ponderada por difusión, aunque no convencional, distingue entre fracturas de compresión patológicas y no patológicas.
4. Angiografía por sustracción digital convencional: una herramienta importante para evaluar las metástasis espinales. Para los pacientes con tumores metastásicos con abundante suministro de sangre (tumor de células renales, tumor de tiroides, angiosarcoma, leiomiosarcoma, tumor de hepatocitos y tumor neuroendocrino), es de gran importancia comprender el suministro de sangre de metástasis, como la cirugía. La embolización preoperatoria de metástasis también se puede realizar mediante angiografía, que es un tratamiento efectivo para pacientes que no pueden ser operados. Después de la embolización, puede reducir la cantidad de pérdida de sangre durante la operación y contribuir a la resección completa de la lesión. Además, el control del sangrado intraoperatorio, reducir el suministro de sangre a las metástasis puede potencialmente acortar el tiempo de operación, prevenir el hematoma postoperatorio causado por la ruptura de la incisión y la degeneración del tejido nervioso.
Biopsia percutánea
Los avances en la tecnología de imagen han llevado a mejoras en la detección de lesiones cancerosas, pero el diagnóstico generalmente requiere biopsia de las lesiones espinales. Más del 10-20% de las fuentes de tejido de cáncer metastásico espinal no están claras, y si la biopsia quirúrgica no produce resultados inmediatos, se requiere una biopsia transcutánea porque la mayoría de las decisiones de tratamiento se basan en los hallazgos histológicos del tumor. Los avances en la tecnología de biopsia han dado como resultado una tasa de precisión de diagnóstico cercana al 90%, y muchas biopsias ahora están disponibles en clínicas ambulatorias. Al considerar un posible tumor primario, el cirujano debe consultar con el procedimiento de biopsia planificado porque algunos tumores primarios pueden diseminarse con agujas de biopsia y recurrencias locales, como el cordoma.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de metástasis espinales.
Diagnóstico
El diagnóstico puede basarse en el historial médico, los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con sospecha de metástasis en la columna deben someterse a un examen de diagnóstico exhaustivo, que incluya el historial médico y el examen físico. Las señales de advertencia incluyen síntomas de daño medular (dolor nocturno, disfunción neurológica, inestabilidad de la marcha) y síntomas sistémicos (pérdida de peso e insuficiencia orgánica). Investigue el historial de tabaquismo del paciente, el historial de exposición ambiental u ocupacional y el historial de viajes. La consulta debe abordar las condiciones que aumentan la probabilidad de cáncer (VIH, afecciones inflamatorias y carcinoma in situ), así como la detección reciente del cáncer y los antecedentes familiares. Se midieron el recuento de células sanguíneas, los antígenos bioquímicos y específicos de próstata, y cuando se consideró el mieloma múltiple, se realizó un análisis de electroforesis de proteínas en plasma y orina.
