apnea neonatal
Introducción
Introducción a la apnea neonatal. La apnea neonatal se define como una interrupción del flujo de aire respiratorio 20 s con o sin disminución de la frecuencia cardíaca o <15 s, acompañada de una frecuencia cardíaca lenta. En los bebés prematuros, la respiración se detiene durante 10 a 15 segundos, y la respiración periódica, que no se acompaña de latidos cardíacos lentos, es normal. El tipo de apnea neonatal. (1) Centralidad: la ausencia de flujo de aire debido al sistema nervioso central hace que el flujo de aire se detenga; (2) obstructivo: existe movimiento respiratorio sin flujo de aire en el tracto respiratorio; (3) mezclado. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 1% -5% (la tasa de incidencia de recién nacidos es de aproximadamente 1% -5%, más común en puntajes de Apagar de menos de 7 puntos) Población susceptible: recién nacido Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal, sepsis, encefalopatía isquémica hipóxica neonatal
Patógeno
Causas de la apnea neonatal.
(1) Causas de la enfermedad
1, primaria - lactantes prematuros debido al desarrollo incompleto del centro respiratorio;
2, sintomático
(1) Hipoxia: asfixia, neumonía, enfermedad de la membrana hialina, cardiopatía congénita y anemia;
(2) infección: sepsis, meningitis, etc .;
(3) Trastornos del sistema nervioso central: hemorragia intraventricular y encefalopatía isquémica hipóxica;
(4) La temperatura ambiente es demasiado alta o demasiado baja;
(5) trastornos metabólicos: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperamonemia;
(6) estómago, reflujo esofágico, enterocolitis necrotizante;
(7) debido a la curvatura anterior excesiva del cuello, la obstrucción del flujo de aire, la apnea es más común en bebés prematuros, la incidencia puede ser tan alta como 50% a 60%, cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la incidencia.
(dos) patogénesis
Muchos fenómenos clínicos están asociados con la apnea neonatal, algunos de los cuales pueden ser la causa de la apnea. Una característica importante de varias apneas es que generalmente ocurren cuando el recién nacido está despierto, y el inicio de la apnea suele ser frecuente y continua. Los recién nacidos a menudo encuentran una causa, y las apneas repetidas en bebés prematuros no tienen lesiones obvias. Se han propuesto algunos mecanismos para explicar la aparición de apnea neonatal, regulación del sistema nervioso central, movimiento muscular respiratorio periférico durante la ventilación, y Mantener una vía aérea suave para que haya un buen equilibrio entre los intercambios de gas, si este equilibrio se rompe, puede causar apnea.
El desarrollo inmaduro del centro respiratorio del tronco encefálico es la clave de la apnea. En los episodios de apnea central y mixta, la salida del centro respiratorio a cada músculo respiratorio se reduce, y las neuronas respiratorias centrales no tienen la autodisciplina del nodo sinusal. La actividad electrofisiológica de la actividad reticular de la médula espinal desempeña un papel importante en el mantenimiento de la liberación rítmica de los impulsos en el sistema nervioso central respiratorio. Constituyen los impulsos aferentes superiores (actividad cortical) y subordinados (receptores nerviosos periféricos, arcos reflejos) Esta conexión neuronal puede ser excitadora o inhibitoria, y muchos neurotransmisores y secreciones neurorreguladoras (como endorfinas, prostaglandinas y adenosina) pueden inhibir la actividad del centro respiratorio, pero envejecen con la edad. Menos importante, la salida del centro respiratorio es la combinación y el equilibrio de los factores de influencia mencionados anteriormente. En el recién nacido, habrá cambios periódicos fuertes y débiles en la ventilación regular. El episodio de apnea es el período de menor ventilación durante este ciclo. También puede ser una manifestación inestable del sistema de regulación respiratoria y se confirma por respuesta auditiva evocada que los niños con apnea no tienen apnea. Los bebés prematuros en el grupo de control tuvieron un tiempo de conducción del tronco encefálico más largo, lo que sugiere un retraso en la maduración del sistema nervioso central y respaldan la idea de que a medida que el cerebro madura, aumentan las complejas conexiones entre las dendritas y las sinapsis, y se obtiene la estabilidad del impulso respiratorio central. Perfecto
El impulso químico básico es relativamente ineficaz para los recién nacidos, especialmente los bebés prematuros.Los bebés prematuros con edad gestacional menor de 33 semanas tienen una menor sensibilidad a la ventilación y los músculos respiratorios al dióxido de carbono, y los bebés prematuros con apnea, respuesta al dióxido de carbono. Una curva de línea muestra que la respuesta de la ventilación al aumento de dióxido de carbono no cambia mucho, pero con el aumento de la edad gestacional y la edad postnatal, aumenta la sensibilidad al dióxido de carbono. En los bebés prematuros, la hipoxia conduce a hiperventilación transitoria, seguida de ventilación. Además, la apnea es insuficiente y, a veces, la hipoxia reduce la capacidad de respuesta de los bebés prematuros al dióxido de carbono elevado, lo que explica por qué las apneas no terminan siendo estimuladas rápidamente por la hipoxia o la hipercapnia. Esta es también la razón de la oxigenación para mejorar la hipoxemia crítica, o para perder glóbulos rojos para tratar la anemia y reducir la aparición de apnea.
La hiperactividad del reflejo del tracto respiratorio superior en el período neonatal también es un factor importante en la aparición de la apnea. Hay una gran cantidad de terminaciones nerviosas en la pared nasal, la nasofaringe, la orofaringe y la laringe, que pueden responder a varios estímulos químicos y mecánicos. La succión o inserción de presión negativa en el tubo nasogástrico estimula la pared faríngea posterior, a menudo induce apnea y bradicardia refleja, y las secreciones, el contenido de líquido o estómago acumulado en la garganta pueden inducir apnea, con la edad y el desarrollo. El sistema nervioso central tiene una mayor capacidad para inhibir estas altas reactividades.
La incompatibilidad y la desconexión entre los músculos respiratorios torácicos (el diafragma y los músculos intercostales) y los músculos del tracto respiratorio superior (faringe, laringe) que mantienen las vías respiratorias abiertas pueden conducir a una ventilación ineficaz, y las vías respiratorias faríngeas carecen de un soporte rígido interno. La flexión del cuello, el movimiento posterior mandibular y el hueso hioides se colapsan fácilmente. Al inhalar, la contracción del diafragma produce una presión negativa en la faringe, lo que agrava el cierre de la vía aérea. La pared de la vía aérea colapsada obstruye la vía aérea debido a la adhesión de la mucosidad. La reapertura y la disipación de la obstrucción de las vías respiratorias requieren músculos de dilatación de las vías respiratorias, como la contracción de los músculos faciales o la extensión del cuello para expandir las vías respiratorias. Es importante promover la ventilación cuando se pasa a través de la resistencia de las vías respiratorias superiores. Para la estimulación del ácido carbónico alto, el músculo respiratorio de las vías respiratorias superiores es una reacción curva, con solo un ligero aumento al principio, solo un aumento significativo en el alto nivel de dióxido de carbono. La reacción del ácido carbónico alto se expresa como un aumento proporcional o casi lineal. Por lo tanto, los músculos respiratorios de las vías respiratorias no responden a la hipercapnia, la respuesta es pequeña o lenta, y la respuesta del músculo torácico es sensible, que es un aumento directo. La falta de coordinación puede conducir a la inestabilidad de la vía aérea superior, obstrucción parcial o completa de la vía aérea, lo que puede inducir un infarto de la vía aérea después de la apnea central, y explicar por qué la apnea a corto plazo es principalmente central. Las apneas más largas se mezclan.
Los receptores de estiramiento torácico y pulmonar proporcionan información sobre la extensión de la dilatación torácica y la expansión pulmonar, a través del nervio vago hacia el centro, ajustando así la intensidad y la duración de la respiración, con el aumento de la capacidad pulmonar, el fuerte reflejo de estiramiento pulmonar (reflejo de Hering-Breuer) El efecto es inhibir la inhalación y prolongar la exhalación; sin embargo, a medida que aumenta la madurez, el reflejo se debilita. Por el contrario, cuando la capacidad pulmonar disminuye, el tiempo espiratorio se acorta para mantener el volumen pulmonar y el proceso inspiratorio se prolonga. La capacidad de la duración de la acción inspiratoria es un mecanismo compensatorio para reducir la oclusión de las vías respiratorias. En respuesta a la oclusión de las vías respiratorias al final de la marea, la acción inspiratoria de los recién nacidos prematuros sin apnea es significativamente más larga que la de los bebés prematuros con apnea. Se sugiere que cuanto más maduro es el reflejo respiratorio, más fuerte es su capacidad de responder a la oclusión.
La respiración del recién nacido se ve significativamente afectada por el sueño. El sueño dinámico del ojo de sueño rápido (REM) predomina en los bebés prematuros y puede estar asociado con el desarrollo del cerebro. La apnea ocurre con mayor frecuencia durante el sueño REM, cuando el volumen corriente y la frecuencia respiratoria Todos ellos son obviamente irregulares. Además de la fuerte inhibición de la regulación respiratoria central durante el sueño REM, todavía hay inhibición del movimiento muscular intercostal. Cuando los músculos intercostales no se mueven y el diafragma cambia, el resultado es la deformación del pecho (respiración contradictoria). Conduce a una ventilación ineficaz y reduce la capacidad pulmonar, el aumento compensatorio en el movimiento diafragmático, puede causar fatiga diafragmática y obstrucción de las vías respiratorias superiores, la deformación torácica también puede causar inhibición y reflexión del esputo intercostal, lo que limita el impulso del nervio frénico, el resultado final es Apnea
En resumen, los recién nacidos, especialmente los bebés prematuros, son propensos a la apnea debido al desarrollo inmaduro del centro respiratorio, es fácil causar un trastorno de la regulación respiratoria, la anatomía del sistema respiratorio neonatal no es perfecta, la función fisiológica es inestable, la información fisiológica no se puede transmitir correctamente y el ritmo respiratorio no está completo La respiración periódica y la apnea tienen una base fisiopatológica común. La apnea se desarrolla aún más en base a la patogénesis de la respiración periódica. La disfunción respiratoria existe en el centro respiratorio, quimiorreceptores centrales, quimiorreceptores periféricos y reflejos pulmonares, posiblemente múltiples Los factores juegan un papel importante, y el centro de control respiratorio del bebé con apnea está en estado de inhibición: el volumen corriente del bebé es pequeño, la ventilación alveolar es baja, la PaCO2 del alvéolo es alta, la presión en el esófago durante la respiración es menor y la respuesta de ventilación es baja cuando la PaCO2 está elevada. El centro respiratorio es inmaduro y su impulso es débil, lo que está relacionado con la mala función del sistema nervioso central.
La apnea neonatal puede ser causada por hipoxia, la hipoxia puede inhibir la función fisiológica del centro respiratorio neonatal y puede reducir la respuesta neonatal al CO2, cuanto más grave es la hipoxia del bebé, peor es la respuesta al CO2, que es exactamente igual a la hipoxia adulta. Por el contrario, además de la hipoxia, como los cambios en la temperatura corporal, la hipoglucemia, la acidosis, etc. pueden inhibir el centro respiratorio y causar apnea.
Además, la acumulación de secreciones respiratorias y la hinchazón de la mucosa bronquial aumentan la resistencia del tracto respiratorio e incluso causan cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias. Es necesario aumentar el trabajo de respiración para compensar. La capacidad compensatoria del trabajo respiratorio neonatal es muy pobre, cuando la carga respiratoria aumenta. En ese momento, no es posible prolongar efectivamente el tiempo inspiratorio, cambiar la presión esofágica y aumentar la elasticidad efectiva para la compensación. Esta imperfección de la función refleja respiratoria es una de las causas de la apnea que ocurre fácilmente en los recién nacidos con enfermedades respiratorias.
Prevención
Prevención de la apnea neonatal.
Los niños con apnea a menudo tienen factores perinatales desfavorables, que están asociados con una mayor mortalidad y prevalencia, y existe un vínculo entre la apnea obstructiva simple y la displasia del neurodesarrollo. Estos niños pueden tener apnea debido a hemorragia intraventricular, en lugar de apnea debido a inmaduro.
1. Correctamente activa la hipoxemia Cuando se usa una máscara para absorber oxígeno, el borde inferior de la máscara debe colocarse sobre el tobillo. Si se coloca debajo de la axila, la tráquea se puede comprimir para causar apnea; la presión parcial de oxígeno arterial se mantiene a 6.65 a 9.31 kPa ( 50 ~ 70 mmHg), puede reducir la aparición de apnea; evite la ventilación excesiva de la respiración mecánica, ya que la intoxicación por álcalis a menudo es el resultado de hiperventilación innecesaria, afectará la sensibilidad del centro respiratorio, causando apnea, en este momento debe reducir la maquinaria La ventilación por minuto de la respiración aumenta gradualmente la PaCO2. Clínicamente, se observa hipocapnia en pacientes con respiración mecánica o acidosis metabólica combinada con alcalosis respiratoria compensatoria.
2. La prevención activa y el tratamiento de diversas enfermedades neonatales, sepsis neonatal, hemorragia intracraneal, catéter arterial abierto o enterocolitis necrotizante, pueden inhibir el centro respiratorio, la apnea, la medicación con apnea a menudo no es válida, necesita Ventilación asistida mecánicamente.
Complicación
Complicaciones de la apnea neonatal Complicaciones, insuficiencia renal, sepsis, encefalopatía isquémica hipóxica neonatal
Debido a la falta de suministro de oxígeno, pueden ocurrir complicaciones de otros órganos. La hipoxia excesiva puede causar complicaciones graves, como insuficiencia renal. Si no se trata con prontitud, puede morir debido a una hipoxia severa, debido a la defensa de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. La capacidad de infectar los pulmones es baja, y la neumonía bacteriana a menudo ocurre durante el curso de la enfermedad. Atención a anormalidades en la temperatura corporal, púrpura, corazón, pulmones y sistema nervioso, los niños con apnea dentro de las 24 horas después del nacimiento a menudo pueden tener sepsis.
Síntoma
Síntomas de apnea neonatal Síntomas comunes Respiratoria lenta púrpura irregular irregular apnea central insuficiencia cardíaca sepsis hiperleptica
(1) El siguiente historial médico es un niño de alto riesgo propenso a la apnea:
1. Bebés prematuros con un peso al nacer de 1800g (32 semanas de embarazo);
2. Bebés cuyos hermanos tienen síndrome de muerte súbita;
3. Bebés con sistema nervioso y diversas enfermedades mencionadas anteriormente.
(2) Manifestaciones clínicas:
El flujo de aire respiratorio neonatal se detuvo 20s, con o sin disminución de la frecuencia cardíaca o <15s, acompañado de disminución de la frecuencia cardíaca.
No es difícil diagnosticar la apnea de acuerdo con los síntomas anteriores. La clave es identificar los síntomas primarios y sintomáticos. Por lo tanto, los niños con apnea deben someterse a un examen físico detallado y completo, prestando especial atención a la hipotermia, la púrpura, el corazón, los pulmones y Las manifestaciones anormales del sistema nervioso, los niños con apnea dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento a menudo pueden tener sepsis; los bebés prematuros con apnea de 3 a 1 semana después del nacimiento pueden considerarse como la aparición original después de excluir otras enfermedades; respiratorio ocurre 1 semana después del nacimiento Los bebés prematuros suspendidos deben buscar la causa y descartar los síntomas.Todas las apneas en niños a término son sintomáticas.
Examinar
Chequeo de apnea neonatal
Inspección de laboratorio
1. Rutina de sangre y análisis de sangre El hematocrito puede identificar anemia; la sospecha de sepsis debe verificar la rutina de sangre, las plaquetas, la proteína C reactiva y el hemocultivo; la bilirrubina sérica debe medirse con ictericia; la glucosa en sangre y el calcio en sangre deben medirse Etc., puede excluir trastornos electrolíticos y trastornos metabólicos.
2. El análisis de gases en sangre para determinar si hay hipoxemia, hipercapnia, presión parcial de oxígeno arterial mantenida a 6.65 ~ 9.31kPa (50 ~ 70mmHg), puede reducir los episodios de apnea, PaCO2 <4.65kPa (35mmHg) es bajo Carbonatación
Inspección auxiliar
1. Inspección de imagen
(1) Examen de rayos X: la radiografía de tórax puede detectar la naturaleza y el alcance de la enfermedad pulmonar, como neumonía, enfermedad de la membrana hialina, etc., y puede ayudar al diagnóstico de enfermedad cardíaca congénita. La radiografía abdominal puede excluir el colon necrotizante del intestino delgado Inflamación
(2) TC de cabeza: es útil para diagnosticar hemorragia intracraneal neonatal y trastornos del sistema nervioso central.
(3) Examen de ultrasonido: el examen de ultrasonido de la cabeza puede excluir la hemorragia intraventricular, y el examen de ultrasonido cardíaco puede ayudar a diagnosticar la enfermedad cardíaca congénita.
2. La polisomnografía (polisomnografía) no solo puede distinguir entre diferentes tipos de apnea, sino que también indica la relación entre la apnea y la fase de sueño, lo que ayuda a diagnosticar la causa de la apnea.
3. Monitoreo del EEG Hay ondas delta rítmicas en el EEG durante los episodios de apnea convulsiva.
Diagnóstico
Diagnóstico de apnea neonatal
Al examinar la presencia o ausencia de hematomas en los recién nacidos, es necesario distinguir correctamente entre la cianosis periférica y la cianosis central, los labios y la mucosa oral, que es la parte más confiable y sensible de la cianosis verdadera. La obvia cianosis local todavía se necesita en algunos recién nacidos. La pigmentación de la piel, como la diferencia entre el nacimiento y el nacimiento del bebé, el patrón de piel común a menudo se ve en el recién nacido, más obvio en el ambiente frío, debido a la inestabilidad de autorregulación del vasomotor de la piel, el bebé expuesto en la cara está expuesto a la cabeza y la cara debido al estrés. Causado por congestión, edema, la piel local e incluso los labios pueden ser de color azul púrpura, deben distinguirse de la cianosis central.
1. Fenómenos fisiológicos Los recién nacidos recién nacidos tienen respiración irregular y, a veces, incluso apnea, que es un fenómeno común en los recién nacidos, especialmente en los bebés prematuros, que está relacionado con el desarrollo inmaduro del sistema nervioso y la falta de regulación. El tiempo generalmente no es más de 10 segundos, y no hay otros síntomas anormales, que pueden ser un fenómeno fisiológico normal.
2. Apnea primaria y secundaria Según la definición anterior, el diagnóstico de apnea no es difícil, la clave es identificar la apnea primaria y secundaria, la causa de la apnea neonatal es más complicada, los bebés prematuros son principalmente primarios Sexualidad, también secundaria; toda apnea ocurre en la apnea a término, preste atención a la detección oportuna de la enfermedad subyacente, un examen físico detallado y completo de los niños con apnea, preste especial atención a la hipotermia, cianosis, corazón Las manifestaciones anormales de los pulmones y el sistema nervioso, los niños con apnea dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento a menudo pueden tener sepsis; los bebés prematuros con apnea dentro de los 3 días a 1 semana después del nacimiento, pueden considerarse primarios después de la exclusión de otras enfermedades Sexualmente; los bebés prematuros que desarrollan apnea después de 1 semana de nacimiento deben buscar la causa y excluir la secundaria.
