Plicatura atrioventricular y reemplazo de válvula tricúspide

La enfermedad de la válvula tricúspide es una enfermedad común de las válvulas cardíacas. En la actualidad, la valvuloplastia tricúspide se puede utilizar para obtener resultados satisfactorios. Sin embargo, para pacientes con lesiones graves y valvuloplastia tricúspide, el reemplazo de la válvula tricúspide solo se puede utilizar. Los casos son poco frecuentes; los pacientes con distracción valvular tricúspide pueden tratarse con plegamiento ventricular auricular. Los pacientes con reemplazo de válvula tricúspide tienen una función cardíaca derecha deficiente, la mayoría de los cuales son cirugía re-cardíaca. Al mismo tiempo, se necesitan otros cambios en la enfermedad cardíaca, por lo que el riesgo de tratamiento es alto y la incidencia de complicaciones postoperatorias es alta. Tratamiento de enfermedades: atresia tricuspídea estenosis tricúspide Indicación El plegamiento ventricular ventricular y el reemplazo de la válvula tricúspide son adecuados para: 1. En niños o adultos con pérdida progresiva del cabello o función cardíaca III ~ IV, uso temprano de plegamiento ventricular ventricular o reemplazo de válvula tricúspide. 2. Relación cardiotorácica 0,65, independientemente de si el paciente tiene síntomas, la cirugía debe realizarse en una etapa opcional. 3. En casos de grandes defectos del tabique auricular, conducto arterioso permeable o síndrome de preexcitación, incluso si la insuficiencia tricuspídea es muy leve, la válvula tricúspide debe repararse al mismo tiempo que la malformación combinada. 4. En pacientes con tipo I, anuloplastia tricúspide posterior y / o plicatura ventricular auricular, la mayoría de laparotomía ventricular tipo II y anuloplastia tricúspide o valvuloplastia tricúspide, y III Tipo y un pequeño número de reemplazo de válvula tricúspide tipo II. Malformación del corazón de Ebstein izquierdo, reemplazo de la válvula tricúspide. 5. El ventrículo funcional es demasiado pequeño y la derivación cavopulmonar bidireccional se aplica al mismo tiempo que la operación de malformación cardíaca de Ebstein. Contraindicaciones 1. Displasia ventricular izquierda, índice de volumen diastólico final ventricular izquierdo <30 ml / m2. 2. Hay insuficiencia respiratoria severa. 3. Tiene disfunción hepática y renal severa. Preparación preoperatoria 1. Independientemente de los niños y adultos con cianosis e insuficiencia cardíaca, aplique oxigenoterapia, digital y diuréticos. Si el tratamiento anterior no tiene un efecto obvio, se aplica una infusión intravenosa continua de dopamina o dobutamina, y la operación se realiza después de mejorar la insuficiencia cardíaca. 2. Pacientes con fibrilación auricular, fármacos digitálicos, taquicardia ventricular con verapamilo o propafenona. 3. Observe y revise con precisión el ecocardiograma antes de la cirugía, prestando especial atención a la gravedad de la malformación tricúspide y el cambio descendente, la movilidad valvular, la estructura subvalvular y la función ventricular derecha. Si la actividad valvular es buena y la estructura subvalvular es normal, se debe utilizar la plicatura ventricular auricular y la anuloplastia tricúspide. La malformación severa de la válvula o la fijación de la válvula a la pared ventricular es pobre o ventricular funcional pequeño (ventrículo funcional y volumen ventricular derecho completo) La proporción de <0.35) debe realizarse con reemplazo de válvula tricúspide o con derivación cavopulmonar bidireccional. 4. Los pacientes con síndrome de preexcitación deben someterse a un examen electrofisiológico antes de la operación, y la membrana externa del centro de operación debe marcarse, y el haz de conducción auriculoventricular anormal debe cortarse simultáneamente durante la operación. Procedimiento quirurgico La incisión mediana del tórax se insertó en el tubo de infusión arterial a través de la aorta ascendente, y la anastomosis derecha se insertó directamente en el tubo de ángulo recto a través de los tubos de la vena cava superior e inferior, y el tubo de descompresión del corazón izquierdo se insertó a través de la vena superior derecha. Después del enfriamiento de la circulación extracorpórea y el paro cardíaco, se realizaron los siguientes procedimientos. 1. El plegamiento ventricular ventricular y la anuloplastia tricúspide son paralelas a la incisión del tabique interventricular derecho.Si la aurícula derecha se agranda significativamente, la aurícula derecha se debe extirpar parcialmente. La comunicación interauricular cerrada o el agujero oval permeable, pequeño se puede suturar directamente, el diámetro de> 2 cm debe ser reparación del parche. Después de explorar la válvula tricúspide y su estructura subvalvular, se decidió realizar el plegamiento ventricular auricular. En primer lugar, se movió la válvula hacia abajo y se aplicó una aguja de doble punta con un espaciador. La parte inferior del miocardio se movió desde el punto más bajo de la aguja inferior valvular posterior, y la aguja se sacó de la cámara ventricular. Se puede ver que esta línea muestra la longitud total de la cámara ventricular, y luego paralela al anillo tricúspide debajo de la abertura del seno ventricular endocárdico hacia el frente derecho de la abertura del seno coronario. Por lo tanto, desde la parte inferior de la válvula tricúspide y / o el extremo inferior del tabique hasta el anillo tricúspide 3 a 4 con una sutura acolchada, a través del espaciador, empuje el agujero del nudo. Luego haga la anuloplastia posterior. Si el anillo tricúspide aún es grande, se agrega una anuloplastia tricúspide segmentaria de DeVega. Finalmente, la válvula tricúspide puede pasar de 2 a 3 dedos. La inyección repetida de agua durante la operación para probar la apertura y cierre del tricúspide, como un pequeño número de pequeños orificios en la válvula anterior, se puede aplicar con sutura de polipropileno 5-0, en este momento en el fórceps aórtico abierto de gas cardíaco izquierdo, observado debajo del latido cardíaco tres Cuando la cúspide se abre y cierra bien y no hay cierre, se sutura la incisión de la aurícula derecha. Cuando hay una estenosis tricúspide, se puede cortar un lado de la unión y luego se dobla la cámara. En el caso del síndrome de preexcitación, primero se debe realizar un mapeo epicárdico y una ablación anormal del haz de conducción auriculoventricular, seguido del plegamiento ventricular auricular. 2. Fanghua ventricular longitudinal plegado y reparación de la válvula tricúspide (1) Método de Carpentier: a través de la incisión auricular derecha, observe el desarrollo de la válvula posterior de la válvula tricúspide anterior y el tamaño del ventrículo ventricular. Los lóbulos posterior anterior y adyacente se cortan en el anillo tricúspide y el cordón fibroso se adhiere a la pared del ventrículo, y 1/3 del borde anterior del borde anterior permanece unido al anillo. La cámara anterior pliega el ventrículo y la aurícula derecha adyacente para reconstruir el ventrículo derecho y estrechar la aurícula derecha agrandada. Los colgajos de incisión anterior y posterior se reposicionan sobre el anillo, cubriendo todo el colgajo en una posición normal más un anillo artificial. (2) Método Quaegebeur: la incisión auricular derecha del tabique interventricular, la morfología y la movilidad de los lóbulos tricúspides anterior y posterior y la estructura subvalvular. Los lóbulos posteriores del anillo y el colgajo inferior a lo largo del anillo y el tabique se cortan en la unión del ventrículo derecho, pero el colgajo anterior se une al anillo adyacente a la unión septal. Se retiró una tira fibrosa anormal unida a la pared del ventrículo debajo de la válvula y se diseccionó cuidadosamente el músculo papilar hasta la punta del ventrículo derecho. La sutura continua de hilo de polipropileno 4-0 y el plegado longitudinal se utilizaron para mover el ventrículo entre el colgajo posterior y el tabique, y el rango de sutura era triangular. El borde del prospecto de la incisión se suturó al anillo usando una sutura continua de hilo de polipropileno 5-0 y se añadió un anillo artificial. La prueba repetida de inyección de agua muestra el grado de perfección de la reparación de la válvula tricúspide. Comunicación interauricular cerrada e incisión auricular derecha. Quaegebeur cree que las ventajas de este abordaje quirúrgico son: 1 el plegado longitudinal del ventrículo derecho puede mantener la altura y la geometría del ventrículo derecho, reconstruyendo la válvula auriculoventricular solo en la unión atrioventricular. 2 La incisión y la liberación de los lóbulos anterior y posterior, de acuerdo con la vista de un solo lóbulo de Danielson, hacen que la reparación valvular sea más completa. 3 Después de la operación, el ventrículo ventricular se fusiona con el ventrículo funcional y se fortalece la función sistólica ventricular derecha. 3. Defecto del tabique auricular y anuloplastia posterior Este procedimiento es adecuado para el defecto del tabique auricular grande y la malformación cardíaca de Ebstein tipo I. La incisión de la aurícula derecha en el surco de la cámara paralela se realizó para investigar el tamaño y la ubicación del defecto del tabique auricular, la extensión de la válvula tricúspide y el grado de cierre. Por ejemplo, cuando la válvula tricúspide y el colgajo posterior se desplazan y cierran de leve a moderada, el pericardio se usa para reparar el defecto del tabique auricular, así como la anuloplastia longitudinal y posterior. 4. El reemplazo de la válvula tricúspide elimina la válvula tricúspide y sus cuerdas, y retiene una parte de los movimientos anterior y valvular para evitar daños en el haz de conducción. En el exterior de la abertura del seno coronario, el borde inferior del ligamento Tadaro y otras partes del anillo tricúspide se suturaron con una sutura acolchada, que luego se suturó en el anillo de sutura del colgajo artificial y se empujó hacia abajo para la ligadura. Las aletas de doble hoja de St Jude se usan generalmente con un diámetro interno de 27 a 31 cm. 5. Reparación intracardíaca y reducción de la carga del volumen ventricular Este procedimiento, también conocido como reparación biventricular parcial o reparación ventricular y media, es adecuado para malformaciones cardíacas graves de Ebstein, y su ventrículo funcional es aproximadamente igual a lo normal. 1/2 o 1/3 del ventrículo derecho. Su función es mejorar la eficiencia del trabajo del ventrículo derecho después de que se forma la válvula tricúspide; reducir la carga de volumen ventricular derecho y mejorar la función del ventrículo izquierdo y derecho y la válvula tricúspide. Este procedimiento se puede realizar con un bypass cavopulmonar bidireccional, pero se realiza el plegamiento ventricular atrializado o el reemplazo de la válvula tricúspide. También puede realizar el plegamiento ventricular auricular o el reemplazo de la válvula tricúspide. Después de que el paciente está fuera de la circulación extracorpórea, la ecocardiografía esofágica se puede utilizar para encontrar que el ventrículo derecho todavía tiene disfunción, como presión auricular derecha> 12 mmHg (mientras que la presión auricular izquierda es 5 mmHg). Y el ventrículo derecho agrandado todavía abulta la cámara y comprime el ventrículo izquierdo, y luego se somete a circulación extracorpórea, y se realiza una derivación cavopulmonar bidireccional debajo del latido cardíaco. Complicacion 1. Síndrome de bajo gasto cardíaco: malformación cardíaca de Ebstein en pacientes con función cardíaca III a IV y relación cardiotorácica> 0,65, síndrome posoperatorio de bajo gasto cardíaco, dopamina y / o dobutamina El nitroprusiato de sodio se infunde continuamente por vía intravenosa durante 3 a 7 días, a veces durante hasta 2 semanas. Suplementación sanguínea apropiada para lograr un hematocrito del 35%, luego suplementado con plasma y albúmina, manteniendo una presión venosa central de aproximadamente 15 mmHg. El volumen de orina por hora se mantiene por encima de 40 ml y se administra furosemida cuando hay poca orina. 2. Insuficiencia cardíaca: algunos pacientes tienen síntomas de insuficiencia cardíaca, como hepatomegalia después de la operación, y se utilizan digitalis y diuréticos durante 2 a 3 meses para complementar adecuadamente el potasio para prevenir la arritmia causada por hipocalemia. Para observar los efectos terapéuticos de la insuficiencia cardíaca, como la ecocardiografía confirmada con insuficiencia tricuspídea significativa o grave, debe prepararse activamente para el reemplazo de la válvula tricúspide. 3. Arritmia: la aparición repentina de taquicardia supraventricular en el postoperatorio reciente, puede pasar por alto el diagnóstico de síndrome de preexcitación o corte anormal del haz de conducción intraventricular, se debe realizar un examen electrofisiológico y la ablación por radiofrecuencia del catéter. 4. Derrame pericárdico crónico: el agrandamiento cardíaco preoperatorio es severo y el corazón postoperatorio se encoge para dejar una gran cavidad pericárdica, a veces el derrame alcanza el grado de taponamiento pericárdico. En la actualidad, la resección pericárdica parcial se utiliza para reducir la cavidad pericárdica y la fenestración pericárdica derecha convencional y el drenaje torácico cerrado, y esta complicación se reduce significativamente. Una vez que se produce el derrame pericárdico crónico, se utiliza la punción pericárdica o el drenaje pericárdico cerrado. 5. Regurgitación tricuspídea: en la actualidad, en todas las operaciones de reparación de la válvula tricúspide de malformación cardíaca de Ebstein, alrededor del 2% al 5% tienen insuficiencia tricuspídea moderada a severa en 4 a 10 años después de la cirugía, a veces combinado con fibrilación auricular . Debe tratar activamente la insuficiencia cardíaca, el reemplazo de la válvula tricúspide electiva y la cirugía del laberinto derecho. 6. Falla biológica del colgajo: reemplazo de válvula tricúspide bioprotésica en la infancia. La insuficiencia cardíaca ocurre de 6 a 10 años después de la cirugía, y los pacientes con rotura de la válvula y cierre obvio debido a la ecocardiografía deben someterse a un segundo reemplazo valvular. 7. Trombosis y embolia: esta complicación a menudo es causada por una válvula mecánica. La cantidad de anticoagulante warfarina debe ajustarse continuamente durante el seguimiento para prevenir la trombosis y la embolia. La ecocardiografía se debe realizar regularmente.Si la actividad de la válvula mecánica es limitada o se encuentra el trombo auricular derecho, se debe realizar nuevamente el reemplazo de la válvula tricúspide. 8. Sangrado: el sangrado es causado por la aplicación excesiva de anticoagulante después del reemplazo mecánico. Una vez que se produce el sangrado, suspenda el anticoagulante o reduzca la dosis de anticoagulante. Si hay hemorragia cerebral o pulmonar, se debe suspender la anticoagulación y la inyección intravenosa de vitamina K11, y la hemorragia cerebral se debe tratar quirúrgicamente.