Cirugía de reparación de comunicación auriculoventricular

La comunicación interventricular es un grupo de malformaciones cardíacas congénitas con cambios extremadamente morfológicos. Se caracteriza por la ausencia o ausencia de tejido intersticial en o debajo del plano de la válvula auriculoventricular, y la válvula atrioventricular tiene diferentes grados de malformación. La comunicación interventricular septal, también conocida como defecto de la almohadilla endometrial y malformación del tubo atrioventricular, es una cardiopatía congénita relativamente común, con 1.9 casos por cada 10,000 nacimientos vivos y del 4% al 5% en cardiopatía congénita. En 12044 casos de cardiopatía congénita en el Hospital General de la Región Militar de Shenyang, 280 casos de comunicación interauricular ventricular, que representan el 2,3%. En 1936, Abbott reconoció el defecto septal ventricular primario y la malformación del tubo auriculoventricular común. En 1956 y 1958, Wakai y Edward nombraron las malformaciones mencionadas anteriormente como malformaciones parciales y completas del tubo auriculoventricular y agregaron tipos intermedios. En 1958, Lev describió la ubicación del ganglio auriculoventricular anormal y el haz de conducción. En 1966, Rastelli dividió el defecto septal atrioventricular completo en tres tipos: A, B y C. En 1954, Kirklin aplicó pocillos auriculares para reparar parcialmente algunos de los defectos del tabique auriculoventricular.En 1955, Lillehei informó por primera vez que los defectos del tabique atrioventricular parcial y completo se realizaron bajo la circulación cruzada. En 1977, Mair y McGoon y otros demostraron que se puede realizar una comunicación interauricular completa en bebés dentro de 1 año de edad, y luego la cirugía mejora 6 meses después del nacimiento o 2 a 3 meses después del nacimiento. En 1962, Maloney y 1976 Trusler informaron el uso de uno y dos parches para reparar el defecto septal atrioventricular completo, y abogaron por suturar la fisura de la válvula mitral, que se convirtió en el procedimiento quirúrgico de rutina actual para esta deformidad. En China, en 1964, Xue Yuxing informó la reparación de la comunicación interauricular parcial bajo derivación cardiopulmonar. En 1980, Pan Zhi usó dos parches para reparar la comunicación interauricular completa, que tuvo éxito y fue promovida en todo el país. Tratamiento de enfermedades: comunicación interauricular Indicación 1. En algunos casos de comunicación interauricular parcial con insuficiencia mitral leve o nula, el tiempo de operación electiva es de 1 a 2 años. En este momento, la función de la válvula quirúrgica es buena; si la operación se retrasa, el engrosamiento de la fisura de la válvula mitral y la deformación y curvatura de la valva pueden afectar su efecto. Una vez que la insuficiencia mitral se agrava, la reparación intracardíaca debe realizarse a tiempo. 10 a 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o una aurícula común durante la infancia deben operarse dentro de los 6 meses de vida, lo que puede evitar la enfermedad vascular pulmonar. Si el tejido del lóbulo inferior izquierdo está ausente o si hay un solo músculo papilar en el lado izquierdo, primero se debe realizar un tratamiento médico. En los niños, se usa un tipo más grande de válvula mecánica bilobal para el reemplazo de la válvula mitral. Los adultos mayores de 40 años con fibrilación auricular y / o insuficiencia cardíaca deben someterse a reparación intracardíaca más cirugía de laberinto derecho para lograr resultados satisfactorios. 2. Los pacientes con defecto septal atrioventricular completo tienen insuficiencia cardíaca congestiva durante la infancia y deben operarse dentro de los 2 a 3 meses posteriores al nacimiento. En general, si la enfermedad vascular pulmonar obstructiva puede ocurrir a la edad de 1 año o antes, la cirugía debe realizarse dentro de los 6 meses posteriores al nacimiento. Las ventajas de la cirugía temprana dentro de los 3 a 6 meses posteriores al nacimiento son: 1 para proteger la función de la válvula auriculoventricular, para prevenir el engrosamiento, el rizado y la deformación de las valvas; 2 para evitar la enfermedad vascular pulmonar obstructiva después de 1 año; 3 para promover el crecimiento y el desarrollo; 4 La tasa de mortalidad quirúrgica dentro de los 6 meses posteriores al nacimiento es inferior a 7 a 12 meses después del nacimiento. La estupidez congénita no es una contraindicación para la cirugía. La enfermedad vascular pulmonar obstructiva ocurre antes y debe operarse dentro de los 3 a 6 meses posteriores al nacimiento. La atrofia de la arteria pulmonar actualmente se usa raramente. 3. Defecto septal atrioventricular completo con displasia ventricular izquierda (o) ventricular derecha, el bypass cavopulmonar bidireccional debe aplicarse de 4 a 6 meses después del nacimiento, y la vena cava total y la conexión de la arteria pulmonar deben realizarse a los 2 a 4 años de edad. Contraindicaciones 1. Los pacientes con hipertensión pulmonar severa, cianosis en reposo, resistencia vascular pulmonar> 10U / m2 o relación de resistencia vascular pulmonar / sistémica> 0,75 es una contraindicación para la reparación intracardíaca de la comunicación interauricular. 2. Defecto del tabique auriculoventricular combinado con otras malformaciones cardíacas complicadas que no pueden repararse o disfunción hepática y renal severa. Preparación preoperatoria 1. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva deben usar primero un tratamiento médico como digital y diuréticos para mejorar la función cardíaca. Si el tratamiento no es efectivo en un corto período de tiempo, se debe realizar una cirugía temprana. 2. Para los pacientes con defecto septal atrioventricular completo e hipertensión pulmonar severa, se usa oxigenoterapia, y se usan fármacos vasculares pulmonares como nitroprusiato de sodio, prostaglandina E1 o monóxido de carbono para reducir la resistencia vascular pulmonar. Si el paciente pasa el cateterismo cardíaco y la resistencia vascular pulmonar está entre 8 y 10 U / m2, debe estar activamente preparado para una cirugía temprana. 3. Prevenir infecciones respiratorias. Si el paciente tiene tos, tos y voz seca y húmeda en los pulmones, se deben usar antibióticos apropiados para prevenir infecciones respiratorias sobre la base del control de la insuficiencia cardíaca. 4. Para pacientes con endocarditis bacteriana, se deben usar antibióticos de rutina durante 1 a 3 meses de tratamiento sistémico, hasta que la condición sea estable después de la cirugía, pero en casos difíciles, use antibióticos fuertes durante 5 a 7 días, en actividades de infección. Tratamiento quirurgico. 5. Análisis integral de clínica, ecocardiografía y angiografía cardiovascular para verificar aún más el diagnóstico y las indicaciones quirúrgicas. En particular, es necesario verificar si la válvula doble de la válvula atrioventricular izquierda, el músculo papilar único del ventrículo izquierdo, la deficiencia de la válvula auriculoventricular izquierda y la displasia ventricular y la estenosis subaórtica son deformidades graves, para desarrollar un plan quirúrgico y un plan para reducir la mortalidad quirúrgica. Y complicaciones. 6. Cirugía planificada de Fontan, preparación preoperatoria de derivación cavopulmonar bidireccional y conexión total de la vena cava a la arteria pulmonar. Procedimiento quirurgico La incisión mediana en el tórax, el timo libre y la mayor parte de la resección, sesgaron la aurícula derecha para cortar la bolsa feliz, retener un gran pericardio para prepararse para la reparación del defecto del tabique auricular primario. Se insertó un tubo de perfusión aórtica debajo de la arteria innominada y se insertó directamente en el tubo de ángulo recto de la vena cava superior e inferior. Después del enfriamiento de la circulación extracorpórea y el paro cardíaco, se realizaron las siguientes operaciones. 1. Reparación parcial de la comunicación interventricular A través de la incisión auricular derecha en el surco interventricular paralelo, exploración intracardíaca de la presencia o ausencia de malformaciones tales como ausencia de seno coronario, estenosis pulmonar y defecto septal auricular secundario. La válvula mitral debe ser probada para el cierre. Solo unos pocos casos no se cerraron, pero la mayoría de ellos tenían reflujo en el centro de la válvula mitral 3 o en los lados 1 y 2. La lámina de la válvula superior izquierda y el colgajo de la válvula inferior izquierda se engrosaron y se suturaron intermitentemente 3 ~ 4 agujas. La prueba repetida de inyección de agua confirmó que la válvula mitral estaba completamente cerrada. Si todavía hay reflujo en el centro de la válvula, la sutura se debe suturar en la punta del lóbulo superior izquierdo izquierdo e inferior izquierdo.Si hay reflujo en el primer o segundo lado, el anillo lateral mitral se plegará parcialmente en el sitio correspondiente. Después de que se descubrió que la válvula mitral no tenía estenosis ni regurgitación, se utilizó un gran pericardio para reparar el defecto del tabique auricular. Coser en la zona de peligro a la raíz del lóbulo inferior derecho de la válvula tricúspide, aplicar de 5 a 6 suturas de la cinta de poliéster 4-0 con la sutura a la valva derecha de la rama adyacente y pasar la aguja desde la superficie ventricular a través de la raíz de la válvula. La aguja se coloca en la superficie auricular y se empuja a través del pericardio. El hilo de polipropileno 4-0 se suturó continuamente alrededor del lado externo del ostium del seno coronario, el borde del defecto septal auricular primario al borde superior del tabique anterior, y el defecto se cerró. El lóbulo superior derecho de la válvula tricúspide se fija en la pieza pericárdica, y la valva inferior inferior derecha se convierte en un tipo intermitente de 2 agujas, de modo que la válvula tricúspide está completamente cerrada. Finalmente suture la incisión auricular derecha. La comunicación interauricular primaria y la aurícula común son similares al procedimiento anterior. El origen del defecto septal auricular primario tiene una segunda estructura de válvula tricúspide normal. La raíz de la mitad inferior del diafragma se cose en el área peligrosa, y el lado externo del ostium del seno coronario también está herido. El defecto se cierra con un pericardio. Hay 6 folíolos en la aurícula común. Primero se debe reparar la insuficiencia mitral y luego se utiliza el pericardio más grande para cerrar la comunicación interauricular. Reparación simultánea de malformaciones combinadas durante la cirugía, como la ligadura anterior del conducto arterioso permeable antes de la derivación, la sutura intraoperatoria del defecto septal auricular secundario, la vena cava superior izquierda hacia la aurícula izquierda (también conocido como síndrome del seno coronario nodular completo) El túnel o parche permite que la vena se drene hacia la aurícula derecha, etc., así como también una incisión en la válvula pulmonar y una resección septal triauricular. 10.2 2. Reparación completa de comunicación interventricular Un método para reparar el defecto septal auricular primario y el defecto septal ventricular con dos parches a través de la incisión auricular derecha en el surco auriculoventricular paralelo. Observe la estructura deformada y diseñe un plan quirúrgico. En la prueba de inyección de agua, se realizó un hilo de poliéster de 1 aguja en el mejor punto de unión de los puentes anterior y posterior, y la línea se tiró hacia el lado izquierdo para mostrar las cuerdas y / o los músculos papilares en el tabique interventricular, y se midió la comunicación interventricular. Longitud y altura, cortadas en parches semicirculares. La superficie ventricular derecha y la válvula tricúspide del borde del defecto septal ventricular se unieron a la raíz de los lóbulos inferiores derechos del anillo con una sutura sacra con una cuña, y se realizó la ligadura. Los lóbulos izquierdo e inferior izquierdo de la válvula mitral se elevaron de 1.5 a 2.0 cm al borde recto del parche de comunicación interventricular, y el pericardio se intercaló con una sutura de pared discontinua o continua con una junta para fijarlo. En este punto, la prueba de inyección de agua debe repetirse para observar si la válvula mitral está cerrada o no. Se requieren suturas intermitentes de las fisuras de las valvas de las valvas superior izquierda e inferior izquierda. Más tarde, el pericardio debe usarse para reparar el defecto septal auricular primario. El procedimiento anterior es aplicable al Tipo C de la clasificación Rastelli. En el caso del defecto septal atrioventricular completo tipo C, si es de 4 valvas, debe estar sesgado hacia el lado derecho, y los defectos septales ventriculares anterior y posterior anterior y posterior anterior y posterior anterior y posterior deben eliminarse, y el defecto septal ventricular debe repararse. Defecto septal auricular primario. La incisión de la aurícula derecha fue suturada. En cuanto al defecto septal auricular completo de tipo A y B clasificado por Rastelli, la cirugía es relativamente fácil. En primer lugar, se repara el defecto septal ventricular debajo del lóbulo superior izquierdo y derecho superior, y la válvula se eleva y se fija en el borde recto del parche de acuerdo con la longitud de las dos valvas unidas al tabique interventricular. Después de cerrar completamente la válvula mitral, se repara el original. Agujero del cabello, comunicación interauricular. 3. Cirugía de reparación de comunicación interventricular intermedia Dichos defectos se pueden dividir en los siguientes dos tipos de cirugía. (1) Hay un gran defecto del orificio primario, una fisura completa de la válvula mitral y dos anillos auriculoventriculares, pero la válvula atrioventricular no está completamente fusionada con el tabique interventricular inferior y sigue siendo un defecto del tabique ventricular. El examen intraoperatorio de la forma y el número de comunicación interventricular valvular, como 1 o 2 defectos localizados, se puede realizar desde el tabique ventricular, la superficie ventricular derecha hasta la raíz mitral, 1 o 2 con suturas suturadas, Los procedimientos quirúrgicos restantes son los mismos que los del defecto septal atrioventricular parcial. Más de 3 defectos localizados o defectos grandes, especialmente en las valvas inferiores inferiores, hay muchos haces de fibras subvalvulares unidos al tabique ventricular, y deben reemplazarse con una cirugía completa de reparación del defecto del tabique auriculoventricular. (2) Existe una válvula auriculoventricular común. Este tipo de malformación también tiene un defecto septal auricular primario grande. Después de una exploración cuidadosa en la operación, solo se suturaron uno o dos de la superficie ventricular derecha para cerrar el defecto septal ventricular. Los procedimientos quirúrgicos restantes son los mismos que los del defecto septal atrioventricular parcial. 4. Bypass cavopulmonar bidireccional o conexión total de la vena cava a la arteria pulmonar El procedimiento quirúrgico es el mismo que el de "atresia tricúspide". Complicacion 1. Regurgitación de la válvula auriculoventricular izquierda Después de la cirugía por defecto del tabique auriculoventricular, aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan insuficiencia de la válvula auriculoventricular izquierda. Esta es una complicación común después de esta malformación y es la principal causa de muerte postoperatoria. Aplicación postoperatoria temprana para reducir los fármacos de carga post-cardíaca como nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, etc .; uso a largo plazo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como captopril. Hay una insuficiencia mitral significativa, y la cirugía debe realizarse en una etapa temprana para reparar la válvula auriculoventricular izquierda o el reemplazo de la válvula mitral. 2. Crisis de hipertensión pulmonar Esta crisis ocurre en bebés de 6 a 9 meses después del nacimiento y retrasa la retirada de los catéteres traqueales. Los pacientes con defecto septal atrioventricular completo fueron tratados con fenoxibenzamina 1 mg / kg durante el bypass cardiopulmonar y el recalentamiento, y 0,5 mg / kg una vez cada 8 horas después de la cirugía. Después de regresar a la unidad de cuidados intensivos, se monitorizaron las presiones arteriales pulmonar y auricular izquierda y se aplicaron fármacos sedantes. Una vez que se produce la crisis de hipertensión pulmonar, agregue anestesia y relajante muscular, respiración asistida de alta ventilación, de modo que la tensión arterial de dióxido de carbono en la sangre <25 mmHg, infusión intravenosa de prostaglandina E1 o el uso de óxido nítrico para reducir la resistencia vascular pulmonar. Después de 24 horas de suavizado, se puede quitar el ventilador. 3. El bloqueo cardíaco completo tiene una alta incidencia de esta complicación en el pasado. Más tarde, debido a una comprensión detallada de la ubicación anatómica del nódulo auriculoventricular y el haz de conducción y métodos de reparación mejorados, la incidencia disminuyó en menos del 1%. A veces, debido al edema cardíaco, se genera un bloqueo cardíaco temporal, se aplica estimulación cardíaca temporal y se restablece el ritmo sinusal 24 horas después de la cirugía. Se debe colocar un paro cardíaco permanente en pacientes con bloqueo cardíaco permanente. La bradicardia sinusal a menudo ocurre después de una comunicación interventricular y se puede usar temporalmente la estimulación cardíaca. La frecuencia cardíaca vuelve gradualmente a la normalidad después de 2 o 3 días. A veces hay un ritmo de nudo, especialmente en pacientes que han tenido un laberinto derecho con fibrilación auricular. La frecuencia cardíaca postoperatoria es lenta y se aplica estimulación cardíaca temporal. El ritmo sinusal se restablece en el 3º a 7º día postoperatorio. Los latidos prematuros ventriculares frecuentes o la taquicardia ventricular son raros, y una vez que se produce una infusión intravenosa continua de dosis bajas de lidocaína, se puede curar. 4. La derivación de derecha a izquierda después de la operación se debe a la reparación incompleta del asta inferior del defecto septal auricular primario, de modo que la sangre de la vena cava inferior regresa a la aurícula izquierda y debe repararse nuevamente. 5. Los pacientes con defecto septal ventricular residual después de la cirugía tienen una derivación obvia de izquierda a derecha en interiores, y deben operarse nuevamente a tiempo. La insuficiencia cardíaca se produjo en la etapa tardía, y el defecto septal ventricular residual se cerró después del tratamiento médico.