reconstrucción de dos sistemas coronarios

Las anomalías de la arteria coronaria que se originan en la arteria pulmonar se refieren a una arteria coronaria o sus ramas (arteria coronaria descendente anterior izquierda o arteria coronaria circunfleja izquierda) o dos arterias coronarias que se originan en el extremo proximal del tronco pulmonar o unas pocas que se originan en la arteria pulmonar derecha. La distribución y el movimiento de las arterias coronarias son normales. El informe Soloff se divide en cinco categorías, que incluyen la arteria coronaria izquierda, la arteria coronaria derecha, dos arterias coronarias, la arteria coronaria adicional y la arteria coronaria circunfleja izquierda que se origina en la arteria pulmonar (Fig. 6.17.1.1-0-1). A veces, la arteria coronaria descendente anterior izquierda también puede originarse en la arteria pulmonar. El propósito de la cirugía para las anomalías de la arteria coronaria que se originan en la arteria pulmonar es establecer un sistema de dos coronarias para perfundir satisfactoriamente el miocardio, suprimiendo y recuperando los cardiomiocitos hibernantes, que contribuyen a la recuperación y mejora de la función cardíaca. En los últimos años, la implantación aórtica se puede utilizar para cualquier parte de la arteria pulmonar que se origina en la arteria coronaria, y el efecto del tratamiento es satisfactorio, convirtiéndose así en la primera opción para esta deformidad. Los túneles de la arteria pulmonar tienen menos aplicaciones clínicas debido a más complicaciones postoperatorias y mayores tasas de reoperación. La anastomosis de la arteria subclavia y la coronaria y el injerto de derivación de la arteria coronaria de la vena safena tienen una alta tasa de oclusión tardía del injerto y rara vez se usan. Tratamiento de enfermedades: enfermedad coronaria Indicación La reconstrucción del sistema de dos coronarios está disponible para: 1. En bebés críticamente enfermos con una anormalidad de la arteria coronaria izquierda originada en la arteria pulmonar, una vez diagnosticada, se debe realizar una reconstrucción del sistema de dos coronarias con urgencia, sin demora. El objetivo es restaurar la función ventricular izquierda y proteger las células más viables. Para los casos en que la arteria coronaria derecha se origina en la arteria pulmonar, la cirugía se puede realizar a una edad de 2 a 4 años. 2. Para los niños con una arteria coronaria izquierda que se origina en la arteria pulmonar y un niño con una arteria coronaria derecha que se origina en la arteria pulmonar, la implantación aórtica es la primera opción. Si la implantación aórtica es difícil de realizar, se utiliza cirugía de túnel intrapulmonar (Takeuchi). En adultos, el injerto de derivación de la arteria coronaria de la arteria mamaria interna es opcional. Contraindicaciones En un número muy pequeño de casos, la función ventricular izquierda es extremadamente pobre y la insuficiencia mitral grave no es adecuada para la reconstrucción del sistema coronario doble. Se debe realizar un trasplante de corazón. Preparación preoperatoria 1. Tratamiento de pacientes con infarto de miocardio reciente, incluyendo reposo, oxígeno y morfina si es necesario, así como el uso de digitálicos, diuréticos y fármacos antiarrítmicos apropiados. 2. Pacientes con insuficiencia cardíaca y sin infarto de miocardio reciente, con digital y diuréticos. 3. Cuando se utiliza el tratamiento mencionado anteriormente y la función cardiopulmonar es inestable, se realiza la intubación endotraqueal y la respiración mecánica asistida, y la implantación aórtica de emergencia después de 3 a 5 días de mejoría. 4. El análisis exhaustivo preoperatorio de la ecocardiografía y la angiografía cardiovascular, etc., decidió elegir la implantación aórtica directa u otros métodos quirúrgicos. 5. Según la cirugía a corazón abierto del niño, preparación preoperatoria de rutina. Los pacientes con función ventricular izquierda deficiente deben estar preparados para la circulación asistida ventricular izquierda después de la cirugía. Procedimiento quirurgico Implantación aórtica Este procedimiento implica implantar una rama de la arteria coronaria izquierda o derecha o la arteria coronaria izquierda de origen anormal en la pared aórtica. Cuando la apertura anormal de la arteria coronaria en la arteria pulmonar está lejos de la aorta, la pared de la arteria pulmonar puede usarse para formar un tubo de diferente longitud y anastomosis. Este procedimiento es el mejor para bebés y niños pequeños en cualquier parte de la arteria pulmonar de la cual se originan anormalidades de la arteria coronaria. También se puede aplicar a niños grandes y adultos. La línea media del cofre es una incisión, se extrae el timo y se corta la bolsa feliz. El tubo de perfusión aórtica se insertó cerca de la arteria innominada, se insertó directamente en el tubo de ángulo recto de la vena cava derecha e inferior, y el tubo de descompresión del corazón izquierdo se insertó a través de la vena pulmonar superior derecha. Tronco pulmonar completamente libre y sus arterias pulmonares bilaterales, una gruesa línea de arterias pulmonares a ambos lados del tronco pulmonar. Se aislaron las raíces de la arteria pulmonar y se exploraron las ramas epicárdicas de las arterias coronarias izquierda y derecha y la arteria coronaria izquierda. Se insertó un tubo de perfusión cardiopléjico de sangre fría en la aorta proximal y la arteria pulmonar proximal. Inmediatamente después de la circulación extracorpórea, los ligamentos de ambas arterias pulmonares se tensaron y el conducto arterioso permeable o ligamento se ligó y se cortó. Enfríe a 28 ~ 30 ° C, bloquee la aorta, mientras inyecta cardioplejía de sangre fría desde la aorta y la arteria pulmonar. Después del paro cardíaco, se realizan las siguientes operaciones. (1) Implantación aórtica directa de la arteria coronaria izquierda: se realizó una incisión en la arteria pulmonar por encima de la unión del tubo sinusal, y se exploró la posición del origen de la arteria coronaria izquierda, y se cortó la arteria pulmonar. Se cortó una pieza en forma de U de la pared de la arteria pulmonar alrededor de la abertura de origen anormal, y la arteria coronaria izquierda libre facilitó la anastomosis a la incisión de la pared aórtica sin generar tensión. Si la abertura anormal de la arteria coronaria es adyacente a la rama de la válvula pulmonar, la unión de la pared de la arteria pulmonar debe estar libre o cortada para formar una pieza en forma de U de la pared de la arteria pulmonar alrededor de la abertura. Al igual que con la transposición aórtica, la aorta se corta por encima de la unión sinusal, se realiza una incisión longitudinal o una incisión en forma de U en el seno superior izquierdo de la aorta, y se inserta una pieza en forma de U que contiene la abertura de la arteria coronaria izquierda en la incisión o espacio aórtico para evitar la distorsión. . Se usó una línea de polipropileno de calibre 7 para anastomosar la pieza en forma de U que contiene la abertura de la arteria coronaria izquierda hacia la incisión aórtica, desde el borde inferior hasta el borde superior. Realice la anastomosis de extremo a extremo de la aorta proximal y distal. El calentamiento de la cardioplejía sanguínea se perfundió en la aorta ascendente, y se observó la anastomosis para detectar fugas de sangre. Si es necesario, se agregaron algunas agujas para detener el sangrado. Abra la aorta y observe la perfusión y la función del ventrículo izquierdo. El pericardio se utilizó para reparar el espacio en forma de U de la arteria pulmonar, y se realizó la anastomosis de extremo a extremo de los segmentos proximales y distales de la arteria pulmonar. Coloque la aurícula izquierda y el tubo de presión auricular derecha y el cable de estimulación cardíaca. Calentar a 37 ° C, detener la circulación extracorpórea. La función cardíaca postoperatoria es deficiente y se usan dopamina y / o dobutamina para mejorar la contractilidad miocárdica. Si no es posible evitar la circulación extracorpórea, la circulación asistida ventricular izquierda debe usarse a tiempo. Si el tronco de la arteria coronaria izquierda se encuentra en el lado izquierdo de la raíz de la arteria pulmonar o en el lado izquierdo del seno derecho de la arteria pulmonar o en el lado izquierdo de la parte media de la arteria pulmonar, donde está lejos de la aorta, los extremos superior e inferior de la arteria pulmonar se cortan en forma rectangular, y se utiliza el polipropileno 7-0. Las suturas de diferentes longitudes se suturaron y suturaron a la incisión izquierda de la aorta. (2) Implantación aórtica directa de la arteria coronaria derecha: el origen anormal de la arteria coronaria derecha a menudo se encuentra frente a la arteria pulmonar superior. Después de un paro cardíaco, el segmento proximal de la arteria coronaria derecha se separó en aproximadamente 3 cm para facilitar la anastomosis a la aorta sin tensión. La pared de la arteria pulmonar se cortó alrededor de la abertura de la arteria coronaria derecha y se abrochó con la parte apropiada de la aorta ascendente. La aorta se abrió suturando la incisión de la arteria pulmonar y agotando el gas dentro del corazón. 2. Cirugía mejorada del túnel transpulmonar o cirugía modificada de Takeuchi En la operación original de Takeuchi, la arteria pulmonar se tunelizó a través de la pared anterior de la arteria pulmonar, y el Takeuchi modificado era un túnel intrapulmonar usando tabletas de politetrafluoroetileno expandido. Este procedimiento quirúrgico y el procedimiento quirúrgico inicial son lo mismo que la implantación aórtica. Al comienzo de la circulación extracorpórea, también deben apretarse las eslingas bilaterales de la arteria pulmonar, así como una adecuada descompresión ventricular izquierda. Después de la oclusión aórtica y el paro cardíaco, se explora una incisión longitudinal de la arteria pulmonar y se busca un origen anormal de la arteria coronaria izquierda. Se hace un orificio de 5 a 6 mm de diámetro por encima de la unión ascendente del tubo sinusal aórtico; en caso de duda, se realiza una incisión aórtica longitudinal, a través de la cual se realiza el orificio bajo visión directa para evitar lesiones de la válvula aórtica. Cerca del orificio aórtico, se hizo el mismo orificio en el costado de la arteria pulmonar y se anastomó la ventana principal-pulmonar utilizando un hilo de polipropileno 7-0. Un tubo de politetrafluoroetileno expandido de 4 mm de diámetro se dividió longitudinalmente y se aplanó, y se formó un túnel interno para separar el flujo sanguíneo aórtico a través de la ventana pulmonar principal hacia la abertura de la arteria coronaria izquierda. La sutura se realizó desde el lado izquierdo de la abertura de la arteria coronaria, y el borde superior del borde inferior se suturó primero hasta que se cubrió la ventana pulmonar principal. Después de completar el túnel en la arteria pulmonar, el pericardio se usa para agrandar la incisión de la arteria pulmonar para prevenir la estenosis de la arteria pulmonar superior. 3. arteria subclavia y anastomosis de la arteria coronaria izquierda Este procedimiento puede realizarse mediante circulación extracorpórea a través de la incisión mediana del tórax, o mediante circulación extracorpórea a través de la incisión torácica posterolateral. La aplicación de circulación extracorpórea es beneficiosa para estabilizar la condición de los bebés críticos y prevenir la fibrilación ventricular durante la cirugía. A través de la incisión mediana en el tórax, la arteria subclavia izquierda está completamente disociada y, en la medida de lo posible, está ligada y cortada en su extremo distal. Después de la circulación extracorpórea, la temperatura se controló a 35-37 ° C sin oclusión aórtica. La pared de la arteria pulmonar en forma de botón se cortó alrededor del origen de la anormalidad de la arteria coronaria izquierda, y la incisión de la arteria pulmonar se suturó directamente. La arteria subclavia izquierda fue empujada hacia abajo y la pieza en forma de botón alrededor de la abertura de la arteria coronaria izquierda fue la anastomosis de extremo a extremo. La incisión lateral posterior del tórax izquierdo también se puede utilizar para realizar una anastomosis de extremo a lado de la arteria subclavia y la arteria coronaria izquierda anormal, y el origen de la arteria coronaria izquierda está anormalmente ligado. 4. Injerto de derivación de arteria coronaria El injerto de derivación de la arteria coronaria rara vez se usa en los casos en que la arteria coronaria anormal se origina en la arteria pulmonar. Para el tratamiento de la ligadura anormal de la arteria coronaria izquierda solo después del uso de la reconstrucción del sistema de dos coronarias o en el injerto de derivación de la arteria coronaria de la arteria mamaria interna. Los efectos a largo plazo son pobres debido al riesgo de obstrucción por bypass de arteria coronaria con vena safena. Si no hay otro injerto, se puede aplicar la vena safena. Complicacion 1. Síndrome de bajo gasto cardíaco Este síndrome es la complicación más común de la anormalidad de la arteria coronaria izquierda originada por la cirugía de la arteria pulmonar. La mayoría de los pacientes necesitan medicamentos como la dopamina y la nitroglicerina para apoyar la contractilidad miocárdica y mejorar la circulación coronaria y la circulación periférica. Sin embargo, también hay algunos bebés críticamente enfermos que necesitan de 2 a 70 horas de circulación asistida por el ventrículo izquierdo para recuperarse. El soporte mecánico del ventrículo izquierdo a menudo se usa para casos que no se pueden separar de la circulación extracorpórea y que requieren grandes dosis de medicamentos para la contracción del miocardio para dañar los órganos internos después de la cirugía. 2. Regurgitación mitral severa antes de la regurgitación mitral, principalmente debido a fibrosis muscular papilar y prolongación o calcificación endocárdica que se extiende a los músculos papilares y las válvulas, a menudo no se puede reducir después de la cirugía, debe ser medio año después de la cirugía Un año de reparación electiva de la válvula mitral y cirugía de reemplazo. 3. A menudo hay diferentes grados de estenosis supravalvular después de la cirugía de Takeuchi, que se reduce significativamente después de la cirugía de Takeuchi modificada. Sin embargo, en un pequeño número de casos con estenosis pulmonar severa, el agrandamiento del parche seco de la arteria pulmonar debe realizarse nuevamente. Tanto la cirugía de Takeuchi como sus métodos mejorados se pueden combinar con el desgarro parcial del parche del túnel para producir una derivación izquierda-derecha u obstrucción del túnel. La ecocardiografía y la angiografía cardiovascular se deben realizar en el momento apropiado, y la reparación del parche del túnel intrapulmonar o la arteria mamaria interna se debe realizar en una etapa electiva. Injerto de derivación de arteria coronaria. 4. La incidencia de obstrucción tardía después del injerto de derivación de la arteria coronaria de la vena safena alta fue alta, y se realizó un injerto de derivación de la arteria carótida interna electiva.