Aislamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal

La exclusión endovascular del aneurisma aórtico abdominal se usa para el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal. Resección clásica de aneurisma aórtico abdominal (el nombre exacto es reemplazo vascular de incisión de aneurisma aórtico abdominal) con traumatismo grande, complicaciones múltiples y alta mortalidad. Muchos pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedades subyacentes como corazón, pulmón, hígado y riñón han perdido la oportunidad de tratar debido a la incapacidad de tolerar dicha cirugía. En 1990, Parodi realizó por primera vez el aislamiento endovascular, que posteriormente se promovió y mejoró a nivel mundial, abriendo nuevos enfoques terapéuticos para pacientes con aneurismas aórticos abdominales. El injerto endovascular consiste en introducir el complejo vascular stent-artificial (la capa externa es un vaso sanguíneo artificial de poliéster y la capa interna es un stent metálico rellenable) en la aorta abdominal. Máquina y encogimiento, eliminando así el peligro oculto de ruptura tumoral y sangrado, y logrando el objetivo de cura. Se ha desarrollado una variedad de sistemas de introducción (herramienta) y sistemas de injerto para la implementación de la exclusión endovascular del injerto. Aquí, se presenta brevemente el sistema TALENT actualmente ampliamente utilizado en China. El sistema de introducción consiste en una funda de plástico de silicona (16-17F), un catéter de múltiples luces (con un globo central debajo de la punta para dilatar el injerto, y algunos con un globo en la punta para bloquear la sangre proximal) Flow) y varilla de empuje (con una tapa de acero inoxidable en la parte delantera). El injerto es completamente elástico y autoexpandible, y tiene tres tipos: tipo de tubo recto, tipo de bifurcación y tipo de arteria aórtico-ilíaca. Los componentes son: 1 stent autoexpandible, que está hecho de un solo alambre de aleación de níquel chapado en titanio que está plegado en Z en un anillo; 2 vasos sanguíneos artificiales sin roscar tejidos de poliéster. Antes de su uso, se insertaron secuencialmente varios stents en el vaso sanguíneo artificial, el stent se mantuvo en un paso de 5 mm, el hilo de poliéster se suturó continuamente y todos los stents se conectaron por un cable recto. Este stent-injerto interno de grado completo tiene cierta flexibilidad y resistencia suficiente. Se coloca un stent en forma de Z de diámetro ligeramente mayor en los extremos proximal y distal del injerto, se sutura un extremo al injerto y el otro extremo se expone al vaso sanguíneo artificial en forma acampanada para proporcionar suficiente tensión circunferencial para mantener el injerto. La combinación perfecta de objetos. Los injertos apropiados deben seleccionarse en función de diversos parámetros medidos por angiografía CT preoperatoria. Tratamiento de enfermedades: aneurisma aórtico abdominal. Indicación El aneurisma aórtico abdominal es adecuado para: 1. En principio, todos los aneurismas aórticos abdominales por debajo de la abertura de la arteria renal y el cuello tumoral proximal 1.5 cm son indicaciones de exclusión endovascular. Sin embargo, en la actualidad, la exclusión endovascular se usa principalmente en pacientes de edad avanzada, con enfermedad más grave o morbilidad múltiple, y no puede tolerar el reemplazo tradicional de aneurisma aórtico abdominal. 2. Si el cuello distal mide 1 cm, se puede usar un tubo recto o un injerto bifurcado. 3. Si el tumor invade la bifurcación de la aorta y el cuello distal desaparece, se debe usar un injerto bifurcado. 4. Si el tumor invade la arteria ilíaca común, es necesario extender la rama individual sobre la base del injerto bifurcado y, a veces, incluso extenderse a la arteria ilíaca externa (bloqueando la arteria ilíaca interna). Contraindicaciones 1. La ubicación o la forma del aneurisma aórtico abdominal no es adecuado para pacientes con exclusión endovascular, como una amplia gama de aneurismas aórticos torácicos y abdominales o cuello cervical proximal <1,5 cm y, por lo tanto, no puede reparar el injerto. Sin embargo, en los últimos años, se han desarrollado injertos con un stent desnudo en el extremo proximal. El aneurisma aórtico renal proximal no es una contraindicación absoluta. 2. Introduzca las lesiones patológicas para dificultar la operación, como la estenosis severa de la arteria ilíaca bilateral torcida y el cable guía, el catéter no puede pasar. 3. Hay enfermedades graves asociadas, como insuficiencia miocárdica grave, arritmia, insuficiencia cardíaca difícil de corregir, disfunción renal grave, coagulopatía grave. 4. Coexistiendo con tumores malignos u otras enfermedades graves, la esperanza de vida no es más de 1 año. Preparación preoperatoria 1. Examen completo, centrado en la investigación y evaluación cuidadosa de la función del corazón, pulmón, hígado, riñón y sistema de coagulación del paciente. 2. Si hay una combinación de hipertensión y diabetes, el tratamiento debe fortalecerse y controlarse tanto como sea posible. 3. Prepare cuidadosamente la piel para la punción y colocación. 4. Aspirina enteral con recubrimiento entérico (50 mg, 4 veces / día) y dipiridamol (25 mg, 3 veces / día) 3 días antes de la cirugía. 5. Cateterismo permanente antes de la cirugía. 6. Antibióticos profilácticos. Procedimiento quirurgico 1. Seleccione el lado de la arteria radial que sea liso y camine a lo largo de la arteria femoral debajo del ligamento inguinal para hacer una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cm de largo. Diseccione una sección de la arteria femoral común de 3 cm de largo. Los extremos distal y distal se pasan respectivamente a través de la eslinga hemostática. 2. La arteria femoral fue perforada por el método Seldinger bajo visión directa e introducida en una vaina de catéter 5F. 3. El cable guía se introduce en la aorta abdominal a través de la vaina guía, y el catéter de cola de cerdo se envía a lo largo del cable guía hasta el nivel de la 12a vértebra torácica, se retira el cable guía y se realiza la aorta. 4. Después de la marca correspondiente en la pantalla del monitor, mida con precisión la longitud y el diámetro del cuello y el tumor, el diámetro de la arteria ilíaca común, la distancia desde la abertura de la arteria renal hasta la abertura de la arteria ilíaca interna, y la TC espiral preoperatoria y la angiografía por resonancia magnética. Control de resultados, según el cual se seleccionaron el calibre y la longitud apropiados del injerto. La siguiente es una descripción de los métodos de colocación de implantes de bifurcación más comunes. 5. Después de insertar el cable guía súper fuerte, se retiró el catéter y se inyectó intravenosamente la heparina con 125 U / kg para heparinizar todo el cuerpo. Se realizó una incisión transversal de la arteria femoral alrededor de la mitad de la circunferencia con el punto de punción como centro, y se introdujo el catéter TALENT a lo largo del cable guía hasta la aorta abdominal. Cuando el borde superior del injerto alcanza la abertura de la arteria renal, se libera el extremo frontal del injerto, y el injerto se tira distalmente para que el marcador preestablecido del borde superior del injerto coincida con el borde inferior de la abertura de la arteria renal, y luego se une el catéter conectado. El globo expande el extremo proximal del injerto y lo asegura a la pared de la aorta abdominal. 6. Mantenga el globo lleno para fijar el injerto y retire el tubo de la vaina externa, de modo que el stent de aleación de memoria liberado se abra automáticamente, el brazo corto del extremo inferior del injerto se ubique en el cuerpo del tumor y el brazo largo ingrese a la arteria radial. El globo se retira lentamente, durante el cual el injerto se expande segmento por sección y se fija a la pared del vaso. 7. Exponga la arteria femoral común contralateral, inserte el alambre guía superduro en el cuerpo del injerto a través de la abertura del brazo corto del injerto después de la punción. Se realiza una incisión en la arteria femoral, y el vaso sanguíneo artificial de la longitud adecuada se introduce en el brazo corto del injerto a lo largo del alambre guía.Después de un posicionamiento preciso, se libera la rama única, y la rama única se abre automáticamente, y el brazo corto del injerto se conecta correctamente, y la porción de conexión se superpone al menos. La longitud de uno de los stents está fijada a la pared de la arteria radial. 8. Realice nuevamente una angiografía de aorta abdominal para observar si el injerto y la arteria renal y la arteria ilíaca no están obstruidas, si el injerto está distorsionado o ectópico, y si hay endofosis en los extremos proximal y distal. 9. Después de confirmar que el tumor ha sido completamente aislado, salga del catéter TALENT y suture la incisión de la arteria femoral lateralmente con una línea de Prolene 5-0. La incisión fue suturada capa por capa. 10. El injerto de tubo recto solo necesita fijar su extremo distal por encima de la bifurcación aórtica abdominal, que es más fácil de operar, pero se ha usado menos debido a la tendencia del aneurisma aórtico abdominal a extenderse al extremo distal. Complicacion Fuga interna La tasa de incidencia es de aproximadamente 7% a 20%. Las hemorroides internas persistentes pueden conducir al fracaso del injerto endovascular, y el tumor continúa expandiéndose o incluso rompiéndose. Las principales causas de fuga de endofuga incluyen: 1 selección incorrecta de indicaciones (calcificación de la placa en la pared del cuello del tumor, distorsión severa del cuello, gran cantidad de placas en la pared del aneurisma, etc.); 2 selección incorrecta de injertos; 3 injertos El calibre y la longitud no son apropiados; 4 la arteria lumbar y la arteria mesentérica inferior que permanecen sin obstrucciones no han sido tratadas. La endofuga secundaria se puede encontrar mediante angiografía aórtica abdominal anterior; el diagnóstico de endofuga tardía depende del seguimiento regular. La endofuga proximal tiene las consecuencias más graves y debe resolverse inmediatamente durante la cirugía. El globo se puede expandir adecuadamente en el cuello del tumor, o se puede agregar una manga, que generalmente funciona. Si todavía hay una gran cantidad de fuga interna, la cirugía tradicional debe realizarse de manera decisiva para evitar la ruptura. La mayor parte de la fuga endocular en el punto de unión distal es causada por un desajuste entre el injerto y la arteria. Prolongar un segmento del injerto suele ser eficaz, pero evita el aislamiento simultáneo de la arteria ilíaca interna bilateral. 2. oclusión de la arteria renal La oclusión de la arteria renal ocurre principalmente inmediatamente después de la liberación del injerto. La razón es que el posicionamiento es incorrecto o la operación es incorrecta, lo que hace que el stent cubra la abertura de la arteria renal. La oclusión tardía de la arteria renal después de la cirugía en un pequeño número de pacientes puede estar relacionada con la interferencia de la hemodinámica de la arteria renal con el stent desnudo del injerto. La oclusión de la arteria renal puede conducir a disfunción renal e hipertensión, pero si el área del infarto renal no es grande, la función renal puede revertirse y la hipertensión también puede controlarse con medicamentos. Si la arteria renal está completamente ocluida, se requiere cirugía de derivación de la arteria aorta-renal abdominal. 3. Síndrome de exclusión endovascular del aneurisma aórtico abdominal. Algunos pacientes tienen fiebre inexplicable después de la cirugía, generalmente no más de 38.5 ° C, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y el recuento de plaquetas disminuyeron, la proteína C reactiva transitoria aumentó, pero no hay evidencia de infección, por lo que generalmente se conoce como "síndrome postoperatorio" . El mecanismo de aparición aún no está claro y puede estar relacionado con la absorción después de la trombosis en la cavidad tumoral, la reacción del cuerpo extraño del injerto y el daño mecánico del injerto a las células sanguíneas. El tratamiento sintomático se puede realizar con analgésicos no esteroideos (como la indometacina) y glucocorticoides suprarrenales. 4. colitis isquémica Ocurrió en el colon sigmoide, la razón principal es la circulación colateral sigmoidea después de la oclusión de la arteria mesentérica inferior. Por lo tanto, las arterias ilíacas internas en ambos lados no deben aislarse o embolizarse al mismo tiempo, al menos un lado permanece sin obstrucciones. La incidencia inmediata de isquemia sigmoidea es muy alta (> 50%), pero es rara. Después del injerto endovascular, la mayor parte de la isquemia es causada por la oclusión de la arteria ilíaca interna y la afección es progresiva. Hay un proceso desde el inicio de los síntomas hasta la necrosis intestinal. La detección temprana y el tratamiento temprano son muy importantes. El síntoma principal es el dolor abdominal y la colonoscopia revela que la mucosa intestinal está pálida, edematosa o dispersa en el punto de sangrado. Las medidas de tratamiento principales son el uso de vasodilatadores y medicamentos que reducen la viscosidad de la sangre, dragan la microcirculación y promueven el establecimiento de circulación colateral lo antes posible, y el efecto sigue siendo bueno. Si se produce necrosis intestinal, solo se puede extirpar quirúrgicamente.