Resección del segmento de coartación y anastomosis aórtica terminoterminal

La coartación aórtica congénita es una malformación vascular congénita más común y representa del 7% al 14% de las cardiopatías congénitas. El estrechamiento se localiza principalmente en el istmo aórtico, la parte distal de la arteria subclavia izquierda, y generalmente se puede dividir en un tipo pre-catéter y un tipo post-catéter. El primero también se conoce como el tipo infantil, la constricción se encuentra en el extremo proximal del catéter arterial y el extremo distal de la arteria subclavia izquierda a menudo se acompaña de un conducto arterioso permeable. Este último también se conoce como el tipo adulto. La constricción se localiza en el extremo distal del catéter arterial o ligamento arterial y distal a la arteria subclavia izquierda. En la mayoría de los casos, el catéter arterial está cerrado. Un pequeño número de pacientes puede estrecharse en la aorta torácica o en el plano del diafragma de la aorta descendente o debajo de la arteria renal. El rango de estrechamiento suele ser limitado, y también puede reducir la longitud. El grado de estrechamiento es diferente, el diámetro interno puede ser de 2 a 5 mm y puede estrecharse para pasar solo a través de la sonda. La diferencia entre la enfermedad y la interrupción del arco aórtico es que la coartación aórtica tiene una luz estrecha en la parte estrecha, pero aún mantiene la luz sin obstrucciones. Tratamiento de enfermedades: Indicación 1. La edad quirúrgica adecuada para niños con coartación aórtica simple es de 4 a 8 años. Debido a que el área de la sección transversal de la luz aórtica de los niños de 4 a 8 años ha excedido el 50% de los adultos, hay menos posibilidades de volver a estrecharse después de la cirugía. En el caso de la cirugía por sobrepeso, la presión arterial alta residual postoperatoria puede afectar la eficacia. 2, bebés y niños pequeños con síntomas graves de disnea, insuficiencia cardíaca refractaria, los pacientes con tratamiento médico activo deben ser tratados de inmediato. 3, las lesiones de estrechamiento son más limitadas, no más de 2.5 cm. 4, el principio de tratamiento de las deformidades intracardiacas y externas: (1) Neonatal combinado con una comunicación interventricular grande, la coartación aórtica debe aliviarse al mismo tiempo que la contracción de la arteria pulmonar para reducir el flujo sanguíneo pulmonar, retrasar la aparición de enfermedad obstructiva vascular pulmonar y reparar la comunicación interventricular en la segunda fase. (2) Los bebés con más de un mes pueden reparar la comunicación interventricular y aliviar la coartación aórtica al mismo tiempo. (3) La corrección quirúrgica debe realizarse simultáneamente con estenosis aórtica o conducto arterioso permeable. Contraindicaciones 1. La sección larga de la aorta se estrecha. 2, displasia aórtica severa acompañada de esclerosis difusa o calcificación. 3. Daño miocárdico severo. Preparación preoperatoria 1, los niños enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva, deben ser tratados con oxígeno y diuréticos cardíacos, controlar la insuficiencia cardíaca. 2, la insuficiencia cardíaca grave con acidosis y la hipoperfusión sistémica de los niños enfermos deben ser asistidas mecánicamente para respirar, ingrese bicarbonato de sodio para corregir la acidosis. La prostaglandina E se puede aplicar a una dosis de 0, 1 g / (kg · min). Para expandir el conducto arterioso permeable para expandir la perfusión sistémica. Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a diálisis antes de la cirugía para corregir el desequilibrio electrolítico. 3, la elección de métodos básicos Cuando la constricción aórtica se realiza quirúrgicamente, a menudo es necesario bloquear la aorta descendente de los extremos superior e inferior del segmento estrechado. Para proteger la médula espinal y los órganos distales del daño isquémico durante el bloqueo de la aorta descendente, también se utilizan baja temperatura, puente vascular temporal y derivación del corazón izquierdo. (1) Después de la anestesia general a baja temperatura, la superficie del cuerpo se enfría a aproximadamente 32 ° C. Las indicaciones de aplicación fueron: 1 paciente adulto; 2 displasia de circulación colateral; 3 formación de arteria aórtica o intercostal cerca del segmento que se estrecha; 4 que vuelve a estrechar la segunda operación. Dubost utilizó hipotermia superficial en 900 pacientes con coartación aórtica, y solo 1 paciente desarrolló lesión transitoria de la médula espinal después de la cirugía. (2) El puente vascular temporal en el extremo superior e inferior de la sección restringida desciende el marco aórtico y retrae la sección estrecha del puente vascular temporal para comunicarse y bloquear la circulación sanguínea del extremo superior e inferior de la aorta descendente. Después de la operación, se extrae el vaso sanguíneo, y el método es simple, y la médula espinal y los órganos abdominales pueden protegerse eficazmente durante la operación. DeBakey se usa para reducir la segunda cirugía y los casos difíciles. No se produjo daño en la médula espinal. (3) La ventaja de este método es que es fácil de operar, puede proteger la médula espinal y los órganos abdominales, y puede ajustar el flujo de acuerdo con la presión arterial de la extremidad superior en cualquier momento, para evitar accidentes cerebrovasculares debido a la presión arterial alta en la parte superior del cuerpo. Las indicaciones de aplicación son: 1 la longitud del segmento estrechado es larga; 2 la circulación colateral está poco desarrollada, la presión distal cae por debajo de 50 mmHg después del descenso de la aorta descendente; 3 la arteria intercostal debe estar ligada; 4 la aorta descendente Después del bloqueo, la presión proximal aumentó a más de 200 mmHg; la aorta descendente cerca de la sección estrecha mostró una dilatación similar a un tumor. Procedimiento quirurgico 1. Se insertó el espacio intercostal izquierdo del cuarto espacio intercostal en el tórax, se cortó la pleura mediastínica a lo largo de la aorta descendente y se extendió hasta la arteria subclavia izquierda y la arteria intercostal superior, hasta el plano contraído 4 cm. La aorta desciende en los extremos superior e inferior del segmento estrechado. Y envuelto por separado, en caso de daño accidental a los vasos sanguíneos, controle el sangrado. 2, ligadura libre y corte del conducto arterioso permeable o ligamento arterial, el catéter libre debe prestar atención para evitar daños en el nervio laríngeo recurrente. Cuando se va a cortar la sutura, se deben colocar dos pinzas de catéter en ambos extremos del catéter. Después del corte, suturar con un hilo de polipropileno 5-0. El ligamento arterial también debe ligarse y cortarse. 3, libre y ligadura de la arteria intercostal, la arteria intercostal es la circulación colateral más importante. Las arterias intercostales a menudo están engrosadas, las paredes son frágiles e incluso una expansión tumoral. Para exponer completamente la constricción aórtica, si es necesario, se puede ligar la ligadura o 1 o 2 pares de arterias intercostales. En el caso de las arterias intercostales libres, debe estar ligeramente alejado de la pared de la aorta y, cuando esté libre, debe manipularse con cuidado para evitar la ruptura de los vasos sanguíneos o el desgarro de la pared aórtica, lo que provocará un sangrado incontrolado. La arteria intercostal libre debe tener la longitud suficiente para ser cortada después de la doble ligadura. Si la arteria intercostal es una dilatación similar a un tumor, la constricción aórtica puede exponerse primero, y la pinza vascular no invasiva puede colocarse en los extremos superior e inferior de la sección estrecha, y la sección estrecha se corta, y la aorta descendente distal se da vuelta, lo cual es bueno. La arteria intercostal está expuesta y ligada y cortada. 4, resección del segmento de estrechamiento y anastomosis de extremo a extremo en el segmento estrechado de la aorta descendente proximal y distal a cada lugar, una pinza vascular no invasiva, resección de la sección de estrechamiento, anastomosis, los extremos superior e inferior de la pinza vascular se cierran suavemente juntos, Para reducir la tensión de la pared del vaso, anastomosis y ligadura. Aplique saltos de línea de sutura de polipropileno 4-0 o eversión continua más sutura intermitente para alinear la íntima. Al suturar y ligar la última aguja, se debe tener cuidado para drenar el gas en la luz del vaso sanguíneo. Complicacion 1. Sangrado: a menudo debido al engrosamiento de la arteria intercostal o la expansión del tumor, lo que hace que la sutura se caiga o rompa la pared del vaso después de la ligadura, o debido a la degeneración de la pared del vaso, lo que hace que la sutura se separe en el sitio anastomótico, y debe abrirse inmediatamente para la exploración. Deja de sangrar. 2, la incidencia de hipertensión anormal después de la cirugía es del 5% al 10%. La presión arterial posoperatoria de las extremidades superiores e inferiores era más alta que la anterior a la cirugía, mientras que el flujo sanguíneo aórtico no estaba obstruido y la causa era desconocida. Más común en pacientes con displasia de circulación colateral, o pacientes mayores al momento de la cirugía. En casos severos, la presión arterial puede aumentar a 180 ~ 200 mmHg. Los vasodilatadores deben recibir presión arterial para aliviar la carga cardíaca y cerebral y evitar accidentes cerebrovasculares. 3, el estrechamiento de su incidencia se ha informado en diferentes publicaciones, la incidencia de re-estrechamiento de la anastomosis final de la incisión en lactantes y niños pequeños es significativamente mayor que la de la angioplastia del colgajo de la arteria subclavia izquierda. Las razones para un mayor estrechamiento son: 1 resección insuficiente de la sección de estrechamiento; 2 la falla anastomótica no aumenta con el crecimiento y el desarrollo de bebés y niños pequeños, especialmente el uso de sutura continua para limitar el crecimiento de la anastomosis; 3 tejido residual del conducto, el tejido del conducto contiene fibras musculares Y extendido a la pared aórtica, cuando es fibrótico, puede causar un nuevo estrechamiento; 4 la embolización anastomótica debe corregirse nuevamente. 4. La incidencia de lesión isquémica de la médula espinal fue del 0,41%. Causas y no se tomaron medidas de protección efectivas durante la operación; la circulación colateral estaba poco desarrollada; la variabilidad vascular y la ligadura de la médula espinal estaban relacionadas con las arterias intercostales. El daño isquémico espinal se manifiesta como una parálisis leve de las extremidades inferiores, paraplejia completa, daño de Brown-Sequard y similares. 5, los pacientes con dolor abdominal pueden tener molestias abdominales después de unos días pueden recuperarse gradualmente. Obviamente, una pequeña cantidad de dolor abdominal se acompaña de distensión abdominal y movimientos intestinales debilitados. Debe estar en ayunas, rehidratación y descompresión gastrointestinal. En casos graves, la laparotomía debe explorar la necrosis intestinal o la hemorragia intraabdominal debido a la arteritis mesentérica.