doble trasplante de pulmon

Los estudios experimentales del trasplante de pulmón se remontan a principios del siglo XX. El trasplante de pulmón humano comenzó en 1963. Sin embargo, en 1963-1983, casi 40 pacientes tuvieron un tiempo de supervivencia máximo de menos de 10 meses. Con el advenimiento de la ciclosporina A y el avance de la tecnología de trasplante en la década de 1970, el Hospital de la Universidad de Stanford en los Estados Unidos logró por primera vez el éxito del trasplante cardiopulmonar en 1981; en 1983 y 1986, el grupo de trasplante de pulmón de Toronto realizó con éxito un solo pulmón. El trasplante y el trasplante de doble pulmón han creado una nueva era de trasplante de pulmón. Desde entonces, el trabajo de trasplante de pulmón se ha desarrollado rápidamente. Para 1997, el número de procedimientos quirúrgicos había alcanzado 6.639, con una tasa de supervivencia a 3 años superior al 50% y una tasa de supervivencia a 5 años superior al 40%. La calidad de vida de los pacientes después del trasplante de pulmón es buena, puede volver a la vida normal y algunos han participado en trabajos previos. El trasplante de pulmón se ha convertido en el único método efectivo para el tratamiento de la enfermedad pulmonar en etapa terminal. Tratamiento de enfermedades: Indicación 1, supuración pulmonar bilateral, como fibrosis quística o bronquiectasia. El índice de trasplante de pulmón es FEV1 <30%, PaCO2 es elevado, se requiere oxígeno, y la hospitalización a menudo se usa para controlar la infección pulmonar aguda y no se puede mantener el peso corporal. 2, pacientes más jóvenes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (edad <50 años), especialmente secundaria a deficiencia de 1-antitripsina. Contraindicaciones 1. La fibrosis ventricular derecha tardía o la disfunción obstinada del corazón derecho es una contraindicación para el trasplante doble de pulmón. Sin embargo, si el paciente tiene una reserva de contractilidad ventricular derecha, solo debido a la hipertensión pulmonar causada por dilatación ventricular derecha, disminución de la fracción de eyección, no es una contraindicación para el trasplante doble de pulmón. 2, la edad es más de 50 años, aumenta el riesgo de trasplante de doble pulmón, lo cual es una contraindicación relativa. 3, supuración pulmonar bilateral, insuficiencia hepática y renal, etc., es una contraindicación para el trasplante pulmonar bilateral. 4, el estándar del donante es el tipo de sangre ABO consistente, radiografía de tórax transparente, oxígeno puro inhalado, presión final 0,49kPa (5cmH2O), presión parcial de oxígeno arterial superior a 40kPa (300mmHg), sin secreción purulenta por broncoscopia, para El tamaño del pulmón está cerca del pecho del receptor y es menor de 55 años, cumpliendo con los criterios de muerte cerebral. Por el contrario, no es adecuado para su uso como pulmón. Preparación preoperatoria 1. Examen preoperatorio que incluye cateterismo cardíaco, angiografía coronaria, ventriculografía derecha con radionúclidos, tipificación de tejidos, cultivo de virus y exploración cuantitativa de ventilación-perfusión, etc., y cardiología, medicina pulmonar, psiquiatría y dentistas Consulta Luego registre la información y encuentre el pulmón adecuado para ella. La rehabilitación preoperatoria incluye montar una bicicleta estacionaria y una bicicleta bajo monitoreo percutáneo de saturación de oxígeno. 2, muerte cerebral, los donantes de intubación traqueal son propensos a infección pulmonar, edema pulmonar y otras anormalidades, por lo que en preparación deben: 1 con un ventilador de volumen constante, 40% de O2 y 0,49kPa (5cmH2O) de presión positiva final Ventilación; 2 entradas de fluido de control, mantener la presión venosa central inferior a 0,98kPa (10cmH2O), presión arterial media 9, 33 ~ 10, 7kPa (70 ~ 80mmHg); 3 a menudo succión; 4 descompresión gastrointestinal. Procedimiento quirurgico 1, para que los pulmones tomen (1) Protección de los pulmones: se perfundieron 3L de solución Euro-Collins fría en la arteria pulmonar, y se inyectaron 0,5 mg de prostaglandina E1 desde la arteria pulmonar antes de la perfusión. Ver el trasplante de pulmón único para protección pulmonar. (2) Retire el corazón: diseccione la zanja de la habitación desde el lado derecho para revelar la pared auricular izquierda proximal a la vena pulmonar derecha de 1 a 3 cm. La aorta ascendente se cortó en el sitio de perfusión aórtica y la arteria pulmonar se cortó en el punto medio de la arteria pulmonar total para cortar la vena cava superior e inferior. El tratamiento de la aurícula izquierda consiste en cortar primero la pared auricular izquierda de la unión de la vena pulmonar izquierda y el seno coronario, luego tirar del corazón, extender la incisión hacia arriba y hacia abajo, y finalmente cortar la pared de la aurícula izquierda en la zanja de la habitación previamente diseccionada. Este método no solo retiene suficientes fundas auriculares izquierdas en las venas pulmonares izquierda y derecha, sino que también preserva la aurícula derecha completa en el corazón. El corazón y el pulmón se pueden usar para el trasplante doble de pulmón y el trasplante de corazón, respectivamente. (3) Resección pulmonar grande: después de extraer el corazón, el mediastino se diseca a lo largo de la columna vertebral, hasta el plano del diafragma, hasta el punto medio de la tráquea en el arco aórtico, la tráquea y el esófago en ambos extremos se recortan con un dispositivo de sutura, y el arco aórtico se corta en la parte superior torácica. Se corta la rama, la aorta torácica y se extraen los pulmones junto con el esófago y la aorta. Esto hace que sea rápido y seguro extraer los pulmones. Si se transportan, los pulmones se pueden colocar en una bolsa de plástico que contiene solución salina a 4 ° C, se coloca en un cubo de hielo, rodeado de hielo. (4) Tome los pulmones izquierdo y derecho por separado: después de llegar a la sala de operaciones del receptor, los pulmones todavía se colocaron en solución salina fría para eliminar el esófago y la aorta. Las arterias pulmonares bilaterales se cortaron en la bifurcación de la arteria pulmonar total. Corte la aurícula izquierda de la línea media y deje suficientes fundas auriculares en las venas pulmonares izquierda y derecha. El bronquio principal bilateral se cortó en los dos anillos de cartílago en el extremo proximal de la abertura bronquial superior. Evite la disección excesiva del tejido blando alrededor del muñón bronquial para preservar la circulación colateral de la arteria bronquial tanto como sea posible. 2, el receptor de la membrana neta grande pedículo libre Tome la incisión mediana del abdomen, libere el epiplón del colon transverso y divida su dirección longitudinal en dos pedículos retinianos, reteniendo cuidadosamente el suministro de sangre de cada pedículo. Coloque la punta del epiplón debajo del proceso xifoides y luego colóquelo en el cofre. Suturar la incisión abdominal. 3. La incisión en el pecho del receptor. Ambos lados de la incisión lateral anterior torácica + esternón transversal. La incisión se realiza a través del cuarto o quinto espacio intercostal en ambos lados, desde la línea media de la cresta ilíaca hasta el borde esternal, y luego se corta el esternón. La incisión proporciona una visualización suficiente de la cavidad torácica bilateral desde el ápice pleural hasta el diafragma y el mediastino posterior, lo que facilita la separación de los pulmones y las estructuras hiliares. En los últimos años, se ha sugerido que sin atravesar el esternón, se puede obtener una exposición suficiente mientras se evitan las complicaciones de la incisión esternal. 4. Resección e implantación del pulmón derecho del receptor. (1) Resección del pulmón derecho: separación del pulmón derecho de la pared torácica, mediastino y diafragma, arteriovenosa pulmonar libre. Diseccione la zanja de la sala para facilitar la colocación del clip de la aurícula izquierda. Empuje el catéter Swan-Ganz hacia la arteria pulmonar izquierda y aplique ventilación con un solo pulmón izquierdo (la cavidad pleural izquierda se puede abrir primero para facilitar la ventilación). Si el paciente es intolerante, debe establecerse parte de la circulación extracorpórea para mantener la presión arterial sistólica pulmonar por debajo de 4 kPa (30 mmHg). Cuando los pulmones llegan al quirófano, se cortan la primera rama y la rama descendente de la arteria pulmonar del receptor, y se corta el extremo distal del pulmón. El bronquio principal se corta en el extremo proximal de la abertura de la hoja superior y se extrae el pulmón derecho. (2) Bronquio anastomótico: se colocó el lado derecho en el tórax derecho del receptor y se suturó continuamente la membrana bronquial con un monofilamento absorbible 4-0. El cartílago se suturó con una línea Vicryl 4-0. (3) arteria pulmonar anastomótica: sujete el lado derecho de la arteria pulmonar derecha del receptor y recorte el vaso sanguíneo según corresponda para que coincida con el diámetro de la arteria pulmonar. Luego suture la arteria pulmonar continuamente con una línea de Prolene 5-0. (4) Manga auricular anastomótica: se colocó una pinza vascular en la aurícula izquierda proximal de la vena pulmonar del receptor, se retiró la ligadura del muñón de la vena pulmonar y se conectaron las aberturas de la vena pulmonar superior e inferior para formar una manga auricular izquierda de tamaño apropiado y la vena pulmonar derecha del donante. Las mangas auriculares superiores se suturaron continuamente con una línea de Prolene 4-0. 5. Resección e implantación del pulmón izquierdo del receptor. El catéter Swan-Ganz fue retraído a la arteria pulmonar total. Luego se coloca en la arteria pulmonar derecha. Ventilación con un pulmón derecho recién trasplantado. Abra la cavidad pleural izquierda y complete el trasplante de pulmón izquierdo como en la técnica de resección e implantación de pulmón derecho. 6, con el pedículo de membrana de malla alrededor de la anastomosis bronquial Separe sin rodeos el túnel posterior esternal, hasta el xifoides, lleve el epiplón hacia el pecho. Los dos pedículos reticulares estaban completamente envueltos alrededor de la anastomosis bronquial desde la parte posterior del pulmón. Algunos autores han sugerido que no es necesario envolver la anastomosis bronquial con un epiplón grande. 7, cierra el cofre Se colocaron dos tubos de drenaje torácico en cada cofre. El muñón esternal se fijó con 3 alambres del esternón y la incisión torácica se colocó en capas. Complicacion 1, complicaciones de las vías respiratorias El trasplante completo original de doble pulmón se realizó con anastomosis traqueal, y la incidencia de complicaciones anastomóticas fue bastante alta. Los dos pulmones se trasplantaron sucesivamente y la anastomosis bronquial se reemplazó por anastomosis bronquial bilateral. Las complicaciones de las vías respiratorias se redujeron significativamente. Además, la aplicación del pedículo de membrana de malla alrededor de la anastomosis bronquial puede mejorar la curación de la anastomosis. 2, trasplante temprano de insuficiencia pulmonar Es una de las causas más importantes de muerte en los primeros 30 días después del trasplante. Las razones no son adecuadas para los pulmones, como inhalación, infección, lesión; protección inadecuada de los pulmones, isquemia cálida prolongada; las operaciones quirúrgicas son incorrectas, como complicaciones anastomóticas bronquiales, arteria pulmonar o estenosis anastomótica auricular. Los métodos para el diagnóstico definitivo incluyen la broncoscopia para excluir la presencia o ausencia de complicaciones anastomóticas, la angiografía pulmonar para excluir la arteria pulmonar o la estenosis anastomótica auricular, y la biopsia broncopulmonar y la biopsia pulmonar abierta para el daño alveolar difuso. La mayor parte del tratamiento puede restaurarse mediante un soporte intensivo convencional, pero los casos graves requieren soporte pulmonar con membrana extracorpórea. 3, rechazo pulmonar Casi todos los pacientes desarrollaron rechazo agudo dentro de 1 semana después de la cirugía. Las manifestaciones clínicas del rechazo fueron dificultad para respirar, fiebre leve, radiografía de tórax que muestra infiltración intersticial alrededor del hilio, hipoxemia y aumento del recuento de glóbulos blancos. La biopsia pulmonar transbronquial es el medio principal para diagnosticar el rechazo pulmonar, y su histología típica es la infiltración de linfocitos perivasculares. El lavado broncoalveolar es muy útil para eliminar las infecciones patogénicas después del trasplante. Cuando se descubre que hay rechazo, inyección intravenosa de metilprednisolona 500 ~ 1000mg tratamiento de choque. En general, la radiografía de tórax y la oxigenación arterial mejorarán significativamente en 6 a 12 horas. La bronquiolitis obliterante se considera el resultado del rechazo crónico, su etiología no está clara y no existe un tratamiento efectivo. La manifestación clínica es una disminución progresiva del FEV1, a menudo precedida por falta de aliento, y es la causa más común de muerte en las últimas etapas del trasplante de pulmón. 4, infección pulmonar La neumonía bacteriana ocurre con mayor frecuencia. Además del cultivo de esputo convencional, la broncoscopia se debe realizar con frecuencia para identificar activamente los patógenos y tratarlos con antibióticos sensibles o antibióticos de amplio espectro. Además, la neumonía por el virus hipertrófico celular ha atraído la atención de las personas. Una preocupación para el trasplante pulmonar secuencial en ambos lados es que el segundo tiempo isquémico para los pulmones se prolonga (hasta 8 a 10 h), pero las exploraciones de perfusión pulmonar posoperatoria, el análisis de gases en sangre y las pruebas de función pulmonar demuestran que la función del pulmón trasplantado es buena. .