litotricia ultrasonográfica nefroscópica percutánea

La nefrolitotomía percutánea se ha convertido en una parte importante de la cirugía del tracto urinario, ha ampliado el valor clínico de la cirugía urológica y ha cambiado muchos conceptos tradicionales relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades del tracto urinario superior, y ha mejorado el nivel de diagnóstico y tratamiento. El nefroscopio que se usa actualmente tiene un espejo metálico de riñón duro y un nefroscopio de fibra variable. El primero tiene un nefroscopio multifuncional, un nefroscopio de visión directa, un nefroscopio de ángulo recto y un nefroscopio de visión lateral de 30 °, siendo el último común con la coledocoscopia. La dirección del campo de conversión se puede ajustar a voluntad, la operación es conveniente y la observación es clara. Se encuentra disponible una variedad de espejos y accesorios para riñones. Si el cálculo renal es demasiado grande para ser eliminado directamente por el nefroscopio mediante el método anterior, el cálculo debe triturarse antes de extraerlo. La nefrolitotomía percutánea es un método popular (UL) por seguridad y confiabilidad. Tratamiento de enfermedades: Indicación La nefrolitotomía percutánea es aplicable a: Si el cálculo renal es demasiado grande, el nefroscopio no puede eliminarlo directamente. Contraindicaciones 1. Las siguientes condiciones son contraindicaciones absolutas. (1) Un trastorno hemorrágico que no se corrige o es imposible de corregir. (2) Hipertensión incontrolable. (3) Infección del tracto urinario no tratada. (4) El cálculo está en el riñón izquierdo, la posición es alta y hay esplenomegalia; o en el riñón derecho, la posición es alta y hay hepatomegalia. (5) El paciente es extremadamente obeso, desde la piel de la cintura hasta los riñones de más de 20 cm. (6) Tuberculosis renal. (7) El tracto urinario superior ipsilateral se ha sometido a resección parcial o electrocauterio transuretral. (8) Agentes de contraste alérgicos a venosos. (9) Riñón aislado. (10) Aquellos cuyos espíritus son anormales o no pueden cooperar. 2. Las siguientes condiciones son contraindicaciones relativas. (1) El riñón está en una posición alta y el enfoque debe estar por encima de la 12ª costilla. (2) El mecanismo de coagulación no es completamente normal ni azotemia. (3) El sistema de recolección intrarrenal es pequeño o tiene un tenedor en el riñón. (4) Hay escoliosis posterior grave. (5) Anomalías congénitas, como riñón en herradura o riñón ectópico pélvico. (6) El rango de actividad renal es grande. (7) cálculos ureterales encarcelados. (8) Hay cálculos ramificados o de cuerno de ciervo, especialmente si el sistema de recolección no se agranda o los cálculos se convierten en pelvis renal múltiple, y los cálculos se encarcelan en el embudo estrecho. Preparación preoperatoria 1. Antes de la nefrolitotomía percutánea, debe tomar una película de rayos X para verificar el tamaño y la ubicación del cálculo. 2. Urografía venosa. Si lo ha tomado dentro de 2 a 6 meses antes de la cirugía, no tiene que repetirlo. 3. Deben obtenerse los siguientes datos experimentales antes de la cirugía: sodio en sangre, potasio, cloro, dióxido de carbono combinado con unión de carbono, azúcar en sangre, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, rutina de orina, cultivo de orina, hemoglobina, recuento sanguíneo completo, recuento de plaquetas, coagulación sanguínea Tiempo y actividad primitivos, calcio urinario, fósforo, ácido úrico, tipo de sangre, radiografía de tórax y electrocardiograma. 4. Los antibióticos se administran antes de la cirugía. Para aquellos con bacteriuria, los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa. 5. Antes de la nefrostomía percutánea, infusión intravenosa (200 ml / 20 min o 150 ~ 200 ml / h), diurética (manitol intravenoso administrado 6 ~ 12 g o furosemida 10 ~ 20 mg), para dilatar la pelvis renal. 6. Determine la medicación preoperatoria en función del tipo de anestesia utilizada. 7. Antes de la nefrostomía percutánea, cuando se coloca el catéter ureteral (con o sin saco) a través de la uretra, se debe evitar que el agente de contraste fluya por el uréter. El catéter ureteral con balón utilizado como oclusión se debe colocar en el extremo proximal del uréter. 8. La preparación preoperatoria de la nefrolitotomía percutánea también debe enfatizar los siguientes puntos: 1 curación cruzada; 2 en ayunas y sin agua después de la medianoche 1 día; 3 antibióticos y sedantes de acuerdo con las bacterias intra-urinarias; 4 diuréticos, Principalmente para aumentar la visibilidad de la endoscopia; 5 si la colocación del tubo del estoma renal excede 10d, es necesario verificar repetidamente el cultivo de hemoglobina, potasio y bacterias urinarias; 6 inmediatamente después de la anestesia a través del catéter con balón permanente de la uretra. 9. Intubación ureteral Aunque la intubación ureteral retrógrada agregará molestias al paciente, se ha demostrado que tiene muchas ventajas: 1 catéter ureteral puede llenarse lentamente con agente de contraste, de modo que se pueda desarrollar el sistema de recolección, evitando la angiografía venosa preoperatoria de dosis alta Y reducir la punción pélvica renal. 2 ayuda a evitar que pequeños cálculos entren o permanezcan en el uréter después de pequeños cálculos o grava; la perfusión continua de la pelvis renal puede prevenir la formación de coágulos de sangre en la pelvis renal. 3 Inyectando solución salina isotónica a través del catéter para mantener el estado dilatado de la pelvis renal, lo cual es conveniente para la punción y el estoma; cuando se usa una coledocoscopia flexible, puede mostrar mejor la superioridad de la perfusión transcatéter, como reducir la perforación de la pelvis renal cuando se dilata con un dilatador Oportunidad: si se produce una perforación severa de la pelvis renal, el cable guía se puede insertar a través del catéter ureteral, y el cable guía se puede colocar de manera suave y precisa en el estoma renal o el tubo del stent ureteral. La angiografía 4 o el catéter ureteral tipo globo puede empujar los cálculos ureterales hacia la pelvis renal. 5 Cuando no se puede colocar el tubo de nefrostomía o se produce una perforación pélvica renal secundaria a la extravasación urinaria, el catéter ureteral puede proporcionar un drenaje adecuado. 10. Colocar el catéter en la vejiga antes de la cirugía para evitar sobrellenar la vejiga debido a la diuresis. Procedimiento quirurgico 1. Inserción de nefroscopio por ultrasonido Para insertar una litotricia ultrasónica, el acceso al estoma renal debe expandirse a 26-28F para facilitar el acceso a los nefroscopios 24F Wolf o 26F Storz. Después de que el estoma renal se haya expandido, el nefroscopio se puede introducir de una de tres maneras: 1 Bajo la supervisión de la pantalla, la vaina renal y el obturador hueco se introducen a lo largo del cable de guía de trabajo (el cable de guía se inserta en el canal del obturador). Al pasar a través de la vaina del espejo, el cable de guía de trabajo debe enderezarse para evitar que se enganche. Doblado o tortuoso, si el alambre guía es tortuoso, debe ser reemplazado. De lo contrario, se pasa un alambre guía curvo o tortuoso a través de la vaina, causando un pasaje falso y sangrado. La vaina del espejo y el obturador están debajo del monitor de la pantalla fluorescente.Cuando la guía en espiral se gira a lo largo del cable de guía visible, la punta del obturador debe colocarse bien en el riñón o al lado del cálculo, una vez insertada en la pelvis renal o la pelvis renal inferior. En el interior, retire el obturador e inserte el nefroscopio. Si la posición del instrumento no es correcta, vuelva a insertar el obturador e introduzca la funda en la posición deseada. Nunca empuje la funda por separado sin el obturador. De lo contrario, el extremo romo puede quedar Rasgando el pasaje u otro tejido delante de él; 2 Con un dilatador fascial como obturador, el nefroscopio Wolf 24F necesita un dilatador de fascia 22F en la vaina de trabajo. Si se usa un nefroscopio Storz 26F, se prefiere un dilatador fascial 24F. Asegúrese de que el dilatador y el nefroscopio estén guiados a lo largo del cable guía debajo de la pantalla de monitoreo; 3 La forma más fácil de insertar la lente es introducir una vaina de amplatz de teflón de 32F a lo largo del dilatador de fascia de 28F. Los nefroscopios 24F y 26F son los más adecuados y más fáciles de pasar a través del lumen 28F de la vaina 32F. El uso de la vaina Aplatz tiene varias ventajas: puede evitar la generación de pseudocanales cuando se usa UL. La vaina del espejo siempre llena el canal durante toda la operación, lo que puede reducir el sangrado del tejido del canal, lo que es beneficioso para la extracción directa de grandes fragmentos de piedra; es fácil de colocar al final de la operación. Tubo de estoma renal. La desventaja de usar la vaina de amplatz es reducir la flexibilidad del nefroscopio en el riñón y causar fácilmente la perforación de la pelvis renal. 2. Litotricia por ultrasonido intrarrenal Después de ensamblar el dispositivo de litotricia ultrasónica, la sonda de ultrasonido se inserta a través del nefroscopio, y la posición de la vaina de la vaina renal y la relación entre los cálculos se verifican nuevamente bajo el monitor de la pantalla fluorescente. Si el operador mira el ojo derecho, la mano izquierda debe sostener la vaina renal en todo el proceso, y la mano derecha manipula el oscilador acústico (el transductor ultrasónico más la cabeza ultrasónica de metal hueco) en el tubo del instrumento del nefroscopio. El brazo derecho se coloca sobre el paciente para reducir la fatiga del operador, por un lado, y para garantizar que la vaina no se desplace durante toda la operación. Si la vaina del lente se desplaza, con la operación, el nefroscopio puede ingresar demasiado profundo en la pelvis renal, causando perforación. Si el operador está acostumbrado a usar el ojo izquierdo, sostenga el oscilador acústico con la mano izquierda y sostenga la vaina con la mano derecha. Esta posición permite una distancia máxima entre el transductor y el oído del médico, y los oídos cerca del lado del sensor deben protegerse con tapones para los oídos. Primero, se observaron los cálculos debajo del nefroscopio, y el espejo renal se contactó con los cálculos mediante una pantalla fluorescente. Después de ver la piedra, no dejes que salga del campo de visión. Luego, el asistente coloca la cabeza ultrasónica en el operador, y el operador continúa poniéndola en contacto directo con la piedra para iniciar la grava. Cuando el oscilador acústico comience a funcionar, mantenga el flujo del líquido de lavado y déjelo enfriar. Para garantizar un contacto adecuado entre la cabeza del ultrasonido y el cálculo, el cálculo debe colocarse contra la pared renal, pero debe ser ligero. Al triturar piedra, si no hay líquido de lavado aspirado a través de la máquina de ultrasonidos, no puede continuar pisando la grava para evitar el sobrecalentamiento. El extremo del transductor debe sostenerse durante la operación, y la varilla metálica no se puede agarrar para evitar quemaduras. Los fragmentos de la litotricia ultrasónica se pueden aspirar a través del tubo hueco del litotriptor ultrasónico. La piedra más pequeña se puede triturar en 5 a 15 minutos, y la más grande debe ser de 60 a 90 minutos. Los cálculos más blandos se rompen más rápido y los dihidratos de oxalato de calcio, fosfato de calcio y cistina tardan más. El ácido úrico o algo de litotricia ultrasónica monohidrato de oxalato de calcio es más difícil. Cuando triture piedras, concéntrese un poco. Los más grandes se pueden dividir en varios puntos en una línea. Es más fácil romper los pedazos grandes en pedazos pequeños, de modo que el diámetro de las piedras se reduzca gradualmente. Si los escombros caen en el uréter, se pueden sacar con una mirilla o con un conjunto de cestas de piedra bajo la supervisión de una pantalla fluorescente. Para evitar que caiga en el uréter, se puede insertar o retrógrar un catéter angiográfico, un catéter ureteral con forma de flauta o un catéter con balón de angioplastia 7F con extremo abierto 6F o 7F antes de la litotricia. Inmediatamente después del final de la litotricia ultrasónica (antes de colocar el tubo de nefrostomía), se tomó una película simple de rayos X en la mesa de operaciones para determinar si había fragmentos de cálculos residuales para el tratamiento oportuno. Complicacion 1. La hemorragia es la complicación más importante y grave de la nefrolitotomía percutánea, con una incidencia de aproximadamente el 0,7%. 2. La infección es la complicación más común. 3. La perforación renal es más común en la operación quirúrgica de lesiones accidentales, como el uso del dilatador de la fascia o el dilatador de metal para expandir el canal cuando se inserta demasiado profundo, la aguja de punción perforada demasiado profunda, la litotricia eléctrica ultrasónica o líquida accidental.