Reparación de fístula traqueoesofágica y anastomosis primaria de esófago mediante abordaje torácico

Indicación La reparación transtorácica de la fístula esofágica traqueal y la anastomosis esofágica de una etapa son aplicables a: 1. La atresia esofágica y la fístula traqueal esofágica se encuentran al nivel del segmento torácico, y la distancia entre los dos puntos extremos ciegos del esófago es grande. 2. El estado general sigue siendo bueno, puede tolerar la cirugía de tórax. Contraindicaciones 1. La neumonía por aspiración severa debe controlarse después de la cirugía. 2. Combinado con otras malformaciones de órganos, el estado general es deficiente y no puede tolerar una cirugía mayor. Preparación preoperatoria 1. Trate el tracto respiratorio para atraer la secreción efectiva de la bolsa ciega del esófago superior, voltee el lado del esófago cada hora, coloque al bebé en una incubadora con alto contenido de oxígeno y alta humedad, y aplique antibióticos para tratar la neumonía. 2. Mantenimiento nutricional en ayunas y parenteral. Deshidratación correcta, glucosa intravenosa, solución electrolítica y plasma, y si es necesario, transfusión de sangre. 3. Inyección regular de vitamina K y vitamina C. Procedimiento quirurgico 1. Haga una incisión transversal a lo largo del lado derecho del omóplato 1 Camino de diámetro interno torácico: después de cortar la capa muscular, el cuarto espacio intercostal ingresa a la cavidad torácica. Use su mano o gancho para jalar el pulmón derecho hacia adelante y hacia adentro, cortar la pleura mediastínica detrás del hilio, libre y ligar para cortar la vena azigosa, y extender la incisión pleural mediastínica en el mediastino posterior: 2 diámetro externo pleural: cortar a través del cuarto espacio intercostal Los músculos intercostales, hasta que se vio la pleura parietal, se separaron sin rodeos entre la fascia intratorácica y la pleura parietal por una bola de gasa húmeda, que se separó secuencialmente en el tercer y quinto intercostales, y la pleura parietal se abrió. El rango de separación requerido es hasta la parte superior del cofre; hasta las costillas sexta a séptima o inferior; de regreso a las costillas. Se debe tener cuidado al separar para evitar la ruptura de la pleura. Coloque el abridor de tórax, corte la vena azigosa e ingrese al mediastino posterior para exponer el esófago y la tráquea. La ventaja del enfoque extrapleural es que es más fácil tratar la fuga anastomótica después de la cirugía, pero el enfoque intratorácico tiene las ventajas de una exposición satisfactoria y una operación conveniente. En la actualidad, el enfoque intratorácico se usa con frecuencia. 2. Fístula traqueal esofágica distal libre Se puede encontrar cerca de la bifurcación de la parte inferior de la tráquea. En cada respiración, puede ver la protuberancia de la fístula, usar una gasa para hacer la tracción, liberar con cuidado la fístula, cortar la fístula de aproximadamente 1 a 2 mm de la tráquea y usar la sutura sintética no invasiva 6-0 para suturar la fístula. Inyecte una pequeña cantidad de solución salina normal en la sutura de la fístula y presurice y respire al mismo tiempo para verificar si hay fugas de aire. Si es necesario, fortalezca la sutura. El muñón de la fístula en el lado traqueal no debe mantenerse demasiado tiempo para evitar la formación de un divertículo, pero no debe cortarse cerca de la tráquea para evitar el estrechamiento de la tráquea. Cuando se propone la anastomosis de extremo a lado, la fístula no se puede cortar, y la tráquea proximal se puede cortar o ligar con seda 2-0 o 0. El suministro de sangre esofágica inferior es deficiente y la libertad no debería ser demasiado. 3. Extremo superior libre del esófago. Si coloca un buen tubo estomacal antes de la cirugía, es fácil de encontrar. Después de encontrar la bolsa ciega, suture dos agujas en la parte superior para la tracción, sin sujetar para evitar dañar el tejido. El esófago superior debe separarse lo más posible para reducir la tensión de la anastomosis y determinar si hay otra fístula. 4. Esófago El principio de la anastomosis esofágica es evitar la tensión anastomótica y preservar el suministro de sangre en la parte inferior del esófago. El abdomen del esófago inferior se extrajo un poco antes de la anastomosis. Cuando la punta es pequeña y la luz es muy delgada, se puede hacer una incisión diagonal. La pared esofágica no debe sujetarse para evitar daños en el tejido. Hay dos métodos para la anastomosis: anastomosis de extremo a extremo (1) Anastomosis de extremo a extremo: se puede dividir en un método de sutura de capa única y un método de sutura de anidación. El método de sutura de capa única es un método de anastomosis en el que dos esófagos se convierten en una capa de sutura. La sutura sintética no invasiva 6-0 se usa para la sutura de espesor completo de la pared posterior, y el tubo gástrico se inserta en el estómago a través de la anastomosis y se fija. También suture la pared anterior, preste atención a la mucosa en ambos extremos de la anastomosis al suturar.La clave de la anastomosis no es la costura sino la costura. Método de sutura anidada, la mucosa y la submucosa de la cápsula esofágica proximal se anastomosan a la capa distal completa, se golpea el nudo en la cavidad, y luego la capa muscular esofágica proximal y la membrana externa esofágica inferior están cubiertas por la anastomosis. . (2) Anastomosis de extremo a lado: solo se corta la fístula y solo se realiza la ligadura, y luego las secciones superior e inferior se usan para la anastomosis de extremo a lado. Para evitar la recurrencia y la recanalización después de la ligadura de la fístula, la mucosa de la fístula se puede raspar suavemente con una cureta metálica a través de la incisión para anastomosarla antes de la ligadura de la fístula. El extremo ciego del esófago se acercó a la pared esofágica inferior para la sutura intermuscular. El extremo superior del esófago se corta oblicuamente, se sutura la pared lateral del esófago inferior y se golpea el nudo en la cavidad. Antes de que se complete la sutura de la pared posterior, el tubo de plástico delgado dentro del esófago se pasa al segmento inferior. (3) Método de extensión de la capa muscular: si la distancia entre los dos extremos del esófago es grande, no puede igualar o estimar directamente la tensión después de que la anastomosis es demasiado grande, y la miotomía se puede realizar en el extremo proximal del esófago para acortar la distancia entre los extremos esofágicos. El catéter del manguito se inserta primero en la abertura esofágica proximal libre, y el cordón del monedero se fija y no se infla, lo que hace que el operador sea fácil de manipular. No infle el manguito para que desaparezcan los pliegues normales de la mucosa del esófago. Se realizó una incisión circular a 2 cm de la abertura del esófago. La capa muscular se separó cuidadosamente entre la capa muscular y la submucosa con unas tijeras, y se protegieron los vasos sanguíneos soportados por la capa. La capa muscular se puede extender de 1 a 1.5 cm después de la incisión y separación, y se sutura el esófago. (4) Método de sutura retrasada: si la distancia entre los dos extremos del esófago es demasiado grande durante la operación, no se puede realizar una anastomosis en una etapa. El cirujano se enfrenta a dos opciones: una es cortar la fístula, coser un marcador de metal en el extremo distal del esófago, tratar de cerrar los dos extremos del esófago y aplicar una gastrostomía para mantener la nutrición. Después de 1 semana, el bolsillo ciego proximal se expandió con una sonda o una bolsa de mercurio y, después de varios meses, se realizó la anastomosis esofágica. El segundo es cortar la sutura de la fístula traqueal esofágica, el esófago superior se usa como una ostomía del esófago a través de la incisión en el cuello y el estómago se usa para alimentar el abdomen. El estoma del cuello maneja una pequeña bolsa de secreciones almacenadas. Durante este período, el bebé está entrenado para comer por vía oral, aunque la comida está en el bolsillo, pero juega un papel en el entrenamiento psicológico para comer más tarde. Después de que el bebé tenga hasta 12 meses, se usa la segunda etapa de la reconstrucción del esófago, y se usa el tubo curvo grande de yeyuno, colon o estómago como sustituto. En pacientes sometidos a cirugía pleural, la incisión mediastínica debe suturarse y cubrirse con una anastomosis. El esófago superior se fija a la fascia anterior con algunas suturas de aguja para reducir el movimiento del esófago durante la deglución y reducir la tensión de la anastomosis. Se colocó un tubo de drenaje cerrado de la cavidad pleural entre el sexto o séptimo espacio intercostal de la línea media de la cresta ilíaca, y luego se suturó la pared torácica capa por capa. Si el paciente se somete a una cirugía pleural, se coloca un tubo de drenaje extrapleural en la anastomosis proximal mediastínica posterior y se retira de la otra incisión a través de la quinta incisión intercostal. Complicacion 1. Anastomosis esofágica. 2. Estenosis esofágica. 3. Recurrencia o legado de hernia traqueal esofágica. 4. La función motora esofágica es anormal.