Recorte de aneurisma de la arteria comunicante anterior

Los aneurismas comunicantes anteriores son los aneurismas intracraneales más comunes, y representan aproximadamente un tercio de todos los aneurismas intracraneales, pero en nuestro informe, son menos que los aneurismas comunicantes posteriores. La estructura arterial de la región de la arteria comunicante anterior es compleja. Puede estar relacionada con las siguientes arterias cuando se trata de aneurismas: 1 segmento anterior izquierdo y derecho de la arteria cerebral anterior (A1); 2 arteria comunicante anterior; 3 arteria hipotalámica (2 a 5) 4 segmento distal de la arteria cerebral anterior izquierda y derecha (A2); 5 arteria de retorno Heubner izquierda y derecha; 6 arteria ilíaca frontal izquierda y derecha; 7 arteria frontal izquierda y derecha; 8 procedentes del segmento proximal de la arteria ilíaca; 9 tercera rama A2. Las relaciones vasculares complejas crean dificultades para la cirugía. También hay muchas variaciones en el origen de estas arterias, que a menudo no están claras en la cirugía. Los aneurismas comunicantes anteriores se producen en el asta distal de la unión de la arteria cerebral anterior y la arteria comunicante anterior. En el 80% de los pacientes con aneurismas comunicantes anteriores, el diámetro del segmento A1 de la arteria cerebral anterior no es igual. Debido al impacto del flujo sanguíneo, los aneurismas ocurren principalmente en el lado más grande del segmento A1, y solo el 2% de los pacientes con aneurismas ocurren en el lado más pequeño del segmento A1. Yasargil reportó 375 casos de aneurisma comunicante anterior, el 52.5% ocurrió en la unión de la arteria comunicante anterior y la izquierda, el 28.8% ocurrió en la unión de la arteria comunicante anterior y la derecha, y el 18.7% ocurrió en el medio. También hay muchas variaciones anatómicas en la propia arteria comunicante anterior, que deben tenerse en cuenta cuando se trata de aneurismas. El vértice del aneurisma comunicante anterior se puede apuntar en las siguientes direcciones: 1 apuntando hacia el frente (12.8%), es decir, el quiasma o nódulo de silla, y posiblemente pegándose a él; 2 apuntando hacia arriba (22.7%), ubicado en la fisura longitudinal entre los hemisferios en ambos lados Por ejemplo, desde el enfoque pterional, el segmento contralateral A2 y la arteria de retorno pueden estar oscurecidos, y las arterias frontal y frontal pueden adherirse al tumor; 3 puntos en la parte posterior (34,4%), ubicados entre los dos lados A2; Placa terminal inferior (14.1%); más de 5 direcciones (16%), el tumor es multilobulado y la parte superior del tumor apunta en más de dos direcciones. Vea la imagen del aneurisma comunicante anterior. Tratamiento de enfermedades: aneurismas intracraneales. Indicación El recorte del aneurisma de comunicación anterior es aplicable a: 1. El aneurisma comunicante anterior está levemente enfermo, pertenece a Hunt y Hess grado I a III, y puede operarse en 3 días. 2. El aneurisma comunicante anterior está gravemente enfermo y pertenece al grado IV a V. La operación se realiza cuando la condición es estable o mejora. 3. Si se produce un hematoma intracraneal potencialmente mortal después de la ruptura del aneurisma comunicante anterior, la cirugía debe realizarse de inmediato. 4. Aneurisma comunicante anterior inexplicado que fue descubierto por casualidad. Contraindicaciones 1. El aneurisma comunicante anterior está gravemente enfermo y en estado de muerte súbita (Grado V). 2. Los pacientes con vasoespasmo cerebral severo y edema cerebral después de la ruptura del aneurisma pueden posponerse. 3. El paciente tiene enfermedades sistémicas graves, como enfermedades cardíacas, diabetes, enfermedades renales, enfermedades pulmonares, etc., y no puede tolerar la craneotomía. Preparación preoperatoria 1. Tomografía computarizada de la cabeza, observe la distribución de sangre en el espacio subaracnoideo, prestando especial atención a la presencia o ausencia de hemisferios. 2. Angiografía cerebral completa, preste atención al tamaño de la sección A1 del tubo en ambos lados, como referencia para seleccionar el lado del abordaje. Al mismo tiempo, la arteria carótida contralateral se comprimió durante la angiografía carotídea unilateral para observar la función de circulación colateral de la arteria comunicante anterior. Procedimiento quirurgico Enfoque de ala (1) El método de incisión y craneotomía es el mismo que el del aneurisma de comunicación posterior. Dado que el aneurisma de comunicación anterior se encuentra en la línea media, se puede llegar desde el enfoque del punto del ala izquierda o derecha. En general, los médicos diestros entran por el lado derecho. Se deben ingresar las siguientes condiciones desde el lado izquierdo: 1 Además del aneurisma comunicante anterior, todavía hay un aneurisma en la arteria carótida interna izquierda o en la arteria cerebral media, que puede sujetar múltiples aneurismas en un enfoque; 2 hay uno más grande en el lóbulo frontal izquierdo Es necesario extirpar el hematoma; 3 el aneurisma aórtico más grande crece desde la unión de la arteria cerebral anterior izquierda y la arteria comunicante anterior, y la parte superior del tumor apunta hacia el lado derecho, como la incapacidad de separar el cuello del lado derecho; Más grande, es la arteria principal de suministro de sangre del aneurisma. Para controlar la ruptura del aneurisma durante la cirugía, se puede acceder desde el lado izquierdo; 5 médicos zurdos piensan que es fácil de operar desde el lado izquierdo. (2) Aneurisma expuesto: entrar a lo largo de la fisura lateral, cortar la aracnoides en el lado frontal de la fisura lateral, separar la fisura lateral del lado medial, abrir el charco de la arteria carótida y liberar el líquido cefalorraquídeo del quiasma óptico. Si el cerebro no está satisfecho, la membrana de Liliequist se puede cortar entre la arteria carótida interna y el nervio óptico, y se puede liberar el líquido cefalorraquídeo en la piscina entre los pies del cerebro, y se puede obtener una exposición satisfactoria. La arteria carótida interna se encuentra en el exterior del nervio óptico y se busca hacia atrás a lo largo de la arteria carótida interna para alcanzar la bifurcación de la arteria carótida interna. Por ejemplo, el segmento intracraneal de la arteria carótida interna es muy corto, y el segmento A1 de la arteria cerebral anterior es relativamente recto, y es fácil de separar hacia adentro a lo largo del segmento A1 para llegar a la región de la arteria comunicante anterior. Si el segmento de la arteria carótida interna es largo y el segmento A1 se curva de nuevo, solo queda expuesta una parte del segmento A1, para controlar temporalmente el sangrado cuando sea necesario, sin separar completamente el segmento completo del segmento A1. (3) Separación de aneurismas: si el vértice del aneurisma comunicante anterior apunta hacia el frente o la parte inferior, el aneurisma se puede ver separando el quiasma óptico y abriendo el conjunto de la placa terminal. El aneurisma se separa del quiasma óptico y el aneurisma se revela mediante técnicas de separación. Si la parte superior del aneurisma apunta hacia arriba o hacia atrás, la parte posterior recta del lóbulo frontal debe cortarse y extraerse para revelar el aneurisma. El sitio de la incisión está rodeado por la siguiente estructura: 1 la línea límite entre el nervio óptico y el lóbulo frontal (o la línea límite entre A1 y el lóbulo frontal); 2 nervio olfativo; 3 arteria ilíaca frontal. Esta área tiene una forma triangular o cuadrangular y la longitud del corte es de aproximadamente 1 cm. Primero, los vasos sanguíneos en la piamadre se electrocoagulan, se corta la piamadre y se aspira el tejido cerebral hasta la piamadre y la membrana aracnoidea en el lado interno del lóbulo frontal. Puede haber adherencias y coágulos de sangre, que deben separarse y aspirarse cuidadosamente. El vascular y el aneurisma están compuestos por el complejo de la arteria comunicante anterior. Debido a la diferente orientación del aneurisma, la operación al separar el aneurisma también es diferente. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia el frente se encuentra por encima del quiasma óptico, se puede ver el lóbulo frontal y la parte superior del tumor se puede adherir al quiasma óptico o al nódulo de silla de montar. A veces hay una aracnoides entre el aneurisma y el quiasma óptico. Hay una interfaz entre ellos, que es fácil de separar. A veces, la adherencia es apretada y es difícil de separar. En este caso, no es necesario separarlos para que el aneurisma se rompa. El segmento A1 izquierdo a menudo está cubierto, y el segmento A2 izquierdo se puede revelar primero, y la arteria comunicante anterior se separa inversamente, y el segmento A1 izquierdo se revela aquí. Los aneurismas con la parte superior del tumor apuntando hacia arriba son más fáciles de exponer, y algunos aneurismas se cubren directamente y deben cortarse para abrirlos. El segmento proximal A2 contralateral y la arteria de retorno de Heubner se pueden cubrir. El segmento distal de A2 se puede separar primero, y la región de la arteria comunicante anterior se puede separar de manera inversa. El aneurisma se puede empujar ligeramente hacia adelante para ver la región de la arteria comunicante anterior. Empuje hacia adelante para ver la relación entre la A2 izquierda y la arteria comunicante anterior. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia la parte posterior se revela mediante una incisión y hacia atrás, pero a menudo se oculta el A2 izquierdo, y el aneurisma debe presionarse ligeramente hacia abajo para revelar. Los aneurismas a menudo se adhieren a las arterias frontales o frontales. Normalmente, cortar la arteria frontal no causa consecuencias adversas, pero la arteria frontal debe preservarse tanto como sea posible. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia abajo apunta hacia abajo hacia el hipotálamo. Es fácil exponer A1 y A2, pero es fácil dañar la arteria hipotalámica. Estos pequeños perforadores pueden ubicarse delante o detrás del aneurisma. Dañado o recortado juntos. (4) Aneurisma del clip: también debe funcionar de acuerdo con la dirección del aneurisma. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia el frente, después de separar el aneurisma, seleccione el clip del tumor apropiado, abra la cuchilla del clip del tumor, una pieza se extiende entre el cuello y el quiasma óptico, y la otra pieza está por encima del cuello del tumor. La arteria comunicante anterior es paralela y se sujeta lentamente (la arteria hipotalámica penetrante está detrás de la arteria y no se sujeta). Después del recorte, la cápsula del tumor se puncionó con una aguja fina para verificar que el recorte se haya completado. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia arriba a menudo necesita ser abierto y el aneurisma se revela en la fisura longitudinal en el lado medial del lóbulo frontal. El clip del tumor es paralelo a la arteria comunicante anterior y se sujeta el cuello. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia la parte posterior debe cortarse en línea recta para revelar el aneurisma, y el cuello se separa entre los dos lados A2. La arteria perforante hipotalámica se encuentra detrás del tumor. Para evitar un pinzamiento incorrecto, es mejor separar la cara posterior del aneurisma, empujar el tumor hacia adelante, separarlo de la arteria perforante hipotalámica y luego cortar el cuello. El aneurisma con la parte superior del tumor apuntando hacia abajo a menudo se encuentra debajo del complejo de la arteria comunicante anterior, y la arteria perforante hipotalámica lo atraviesa. El clip del tumor debe pasar a través de los huecos de las arterias y evitar cuidadosamente la arteria perforante hipotalámica para sujetar el cuello. En el caso de un aneurisma complejo, la parte superior del tumor puede apuntar en cualquier dirección entre las direcciones anteriores, o puede tener múltiples lóbulos en múltiples direcciones. El tratamiento de este aneurisma debería adoptar un enfoque diferente según la situación. La coagulación bipolar estrecha el cuello del cuello, ayuda a identificar el cuello y facilita el recorte, y a veces requiere múltiples clips de tumor o un clip de tumor en bucle (ventana) para cortar completamente el cuello. Aquellos que no pueden ser recortados pueden ser tratados por otros métodos, como el método de refuerzo de la pared tumoral y el método de oclusión del trombo. Yasargil utiliza un "método de recorte gradual" en el tratamiento de aneurismas comunicantes anteriores, que pueden sujetar un aneurisma complejo. 2. Enfoque interhemisférico (1) Incisión: incisión coronal o incisión semicoronal, la incisión está oculta en la línea del cabello. Algunas personas también hicieron una incisión transversal a lo largo de las arrugas de la piel fuera de la línea frontal del cabello. (2) Craneotomía: se perfora el cráneo con 4 agujeros y se perfora el primer agujero en la línea media. Debido a que hay una epífisis debajo, es difícil pasar a través de la guía de la sierra de alambre. El segundo orificio se perforó a la izquierda del seno sagital, el tercer orificio estaba a 3 cm a la derecha del seno sagital y el cuarto orificio estaba a 3 cm por encima de la línea media. También se puede abrir con una trefina de 3 cm de diámetro con su centro a la derecha. (3) Incisión de la duramadre: la duramadre se corta a lo largo del borde de la ventana ósea y se gira hacia el seno sagital. (4) Exponer un aneurisma: tirar del cerebro hacia el lado derecho y dejarlo desde el seno sagital superior y la parálisis cerebral. En este punto, puede encontrar dos problemas: 1 abultamiento cerebral no es fácil de retraer, y la diferencia con el enfoque pterional es que no puede abrir el grupo cerebral para liberar líquido cefalorraquídeo, solo perforar el ventrículo para drenar el ventrículo; o absorber lentamente el longitudinal El líquido cefalorraquídeo que sale de la hendidura y el cuerpo calloso debe ser paciente y no forzar al tejido cerebral a causar traumatismos. Bajo operación microscópica, el aneurisma puede revelarse simplemente alejando el cerebro del seno sagital de 1.5 a 2 cm. 2 A veces se requiere electrocoagulación para cortar 1 a 2 venas del puente que fluyen hacia el seno sagital. Poco a poco, a lo largo de la fisura longitudinal, se pueden ver las arterias periorbitarias en ambos lados antes del cuerpo calloso, y el desprendimiento inverso puede alcanzar la región de la arteria comunicante anterior, que está a unos 6 cm de profundidad de la incisión dural. Este enfoque es fácil de revelar el segmento A2 en ambos lados, pero no puede revelar primero el segmento A1. A veces es necesario absorber una parte del tejido cerebral para ver el segmento A1. Por lo tanto, cuando el aneurisma se rompe prematuramente, el segmento A1 no se puede controlar para detener el sangrado. . Sin embargo, esto es menos común en operaciones microquirúrgicas. Este enfoque es fácil de exponer los aneurismas, especialmente las arterias que apuntan hacia el frente, la parte superior y la parte posterior del tumor, también es fácil de eliminar el hematoma en el lóbulo medial y frontal y evitar daños en el nervio olfatorio. Complicacion Isquemia cerebral En la operación, las arterias que constituyen el complejo de la arteria comunicante anterior o la arteria perforante de estas arterias se sujetan por error, lo que puede causar isquemia en el área de suministro de sangre y causar disfunción nerviosa. 2. Trastornos electrolíticos Las lesiones o la isquemia del hipotálamo pueden causar un desequilibrio electrolítico, como hipernatremia o síndrome de hiponatremia, diabetes insípida. 3. Síntomas mentales La isquemia septal transparente puede causar el síndrome de Korsakoff. El paciente está consciente, pero muestra signos de deficiencia de memoria, confusión y ficción. Algunos son temporales y otros son permanentes. Norlén informó el tratamiento quirúrgico de 33 casos de aneurismas comunicantes anteriores, y 17 (51.5%) desarrollaron el síndrome de Coxsack, de los cuales 5 (15.2%) fueron permanentes. Yesargil reportó 375 casos de cirugía de aneurisma de comunicación anterior, 71 (15.9%) tuvieron síntomas psiquiátricos temporales después de la cirugía y 5 (1.3%) tuvieron anormalidades permanentes.