pancreatectomía regional

Desde que Whipple informó por primera vez la pancreaticoduodenectomía en 1935, este procedimiento se convirtió en el tratamiento del cáncer de cabeza pancreático temprano, el cáncer del conducto biliar común más bajo, el carcinoma ampular periférico, el cáncer duodenal y otros tumores en esta área. Cirugía Clásica. La mortalidad inicial y la tasa de complicaciones son altas. Después de varias décadas de mejora, la mortalidad quirúrgica y la tasa de complicaciones se han reducido considerablemente. La tasa actual de mortalidad quirúrgica ha sido <10%, incluso nacional y extranjera. Algunos informaron que la tasa de mortalidad quirúrgica se ha reducido a cero. Sin embargo, debido a la ubicación del extremo inferior del conducto biliar común, el páncreas y el duodeno, la operación no puede tratarse de acuerdo con el principio de resección quirúrgica de los tumores malignos, es decir, se extirpa todo el tumor y sus tejidos adyacentes y el drenaje linfático regional, por lo tanto, en el cáncer pancreático y la progresión En pacientes con cáncer periampular, a menudo se encuentra en muestras resecadas quirúrgicamente que las células cancerosas han ido más allá del alcance de la resección, y los focos de cáncer residuales recurrirán o metastatizarán. Por lo tanto, hay muy pocos pacientes que pueden lograr 5 años después de la cirugía. . Otra característica anatómica es que la vena mesentérica superior y la vena porta están rodeadas por el páncreas en tres direcciones, y la relación entre ellas es cercana entre sí. Por lo tanto, más de un tercio de los pacientes con cáncer de páncreas tienen una invasión de cáncer en la etapa inicial, y la opinión general es que la vena porta está violada. Una señal que no se puede extirpar quirúrgicamente. Sin embargo, debido a la acumulación de experiencia, si solo la vena mesentérica superior de la vena porta se ve afectada localmente, el riesgo quirúrgico de pancreaticoduodenectomía, incluida la vena porta parcial, no es mayor que el del procedimiento clásico de Whipple. Sin embargo, la vena porta no aumenta. Efecto Para mejorar la tasa de resección quirúrgica del cáncer de páncreas y expandir la extensión de todo el páncreas resecado e incluir su drenaje de tejido linfoide, Fortner propuso el concepto y el método quirúrgico de la "pancreatectomía regional" en 1973, que se utilizó en 1983. Para el tratamiento de 56 pacientes. Según la opinión de Fortner, el espacio peritoneal posterior después del páncreas es la vía de drenaje linfático desde el páncreas hacia la aorta periorbitaria y los ganglios linfáticos alrededor de la arteria celíaca, y se denomina cuenca linfática después del páncreas. La resección intestinal del páncreas y el duodeno se realiza a través de esta área linfática, lo que viola el principio del tratamiento quirúrgico. La cirugía de Fortner consiste en extirpar la fascia renal (fascia de Gerota) para limpiar el tejido linfático antes de la vena cava inferior, la aorta abdominal, los vasos sanguíneos renales y hacer el conducto biliar, la vena porta, la arteria hepática, la vena cava inferior, la vena renal, la arteria mesentérica superior, la arteria celíaca Los vasos sanguíneos alcanzan la "esqueletización". Otro punto importante es extirpar la vena mesentérica superior y la vena porta del segmento pancreático junto con el páncreas en lugar de separar la vena porta del páncreas. Por lo tanto, se requiere la reconstrucción de la vena porta; a veces si la arteria mesentérica superior o la arteria hepática derecha originada desde el origen ectópico está involucrada También es necesario realizar resección parcial y reconstrucción de la arteria al mismo tiempo. En los 56 pacientes de Fortoff con tumores malignos y 5 lesiones benignas, 37 pacientes se sometieron a cirugía antes de 1979, con una tasa de mortalidad quirúrgica del 32% y una tasa de complicaciones del 76%. Después de 1979, 24 pacientes tenían una tasa de morbilidad del 8%. La tasa de complicaciones fue del 55%. Con este método quirúrgico, la tasa de resección quirúrgica se puede aumentar al 30%, pero los resultados del tratamiento del carcinoma ductal pancreático no han mejorado significativamente. Al momento de informar, solo el 20% de los casos aún sobreviven, el más largo es 18 meses después de la cirugía. . Por lo tanto, todavía existe controversia sobre este método quirúrgico. No fue aceptado por la mayoría de los cirujanos y alguna vez fue indiferente, sin embargo, algunos estudiosos japoneses han abogado por una cirugía radical ampliada del cáncer de páncreas para lograr mejores resultados que la cirugía clásica de Whipple. Tratamiento de enfermedades: cáncer de páncreas Indicación La pancreatectomía regional está disponible para: 1. Carcinoma ductal pancreático. 2. La infiltración local de cáncer de páncreas o metástasis de ganglios linfáticos locales todavía está en el rango resecable. 3. La condición del paciente puede soportar una cirugía mayor. Contraindicaciones 1. El carcinoma periampular ampular temprano y el cáncer de cabeza pancreático son adecuados para pacientes con cirugía típica de Whipple. 2. La invasión local o metástasis en los ganglios linfáticos ha excedido el alcance de la resección radical. 3. La condición del paciente no puede soportar una cirugía mayor. Preparación preoperatoria 1. Examen de órganos vitales como corazón, pulmón, hígado y riñón. 2. Radiografía de tórax para excluir lesiones metastásicas. 3. Inyecte vitamina K para aumentar la actividad de protrombina. 4. Corrija los desequilibrios electrolíticos, como bajo en potasio y bajo en sodio. 5. Para aquellos que tienen desnutrición obvia debido a la ingesta de alimentos demasiado baja, se agrega nutrición intravenosa 1 semana antes de la cirugía para transferir sangre completa y plasma para corregir la anemia y la hipoproteinemia. 6. Para pacientes con ictericia obstructiva, preparaciones de sal biliar oral 1 semana antes de la cirugía para reducir el crecimiento bacteriano en el intestino. 7. Servir ranitidina 150 mg antes de la cirugía para reducir el ácido estomacal. 8. Aplicar antibióticos profilácticos. 9. Pacientes con bilirrubina sérica> 171mol / L, la condición física aún es adecuada para el operador, no enfatice el uso rutinario del drenaje biliar transhepático preoperatorio (PTBD) para reducir la ictericia, si se ha realizado PTBD, se debe prestar especial atención a Trastornos electrolíticos causados por la pérdida de bilis, generalmente realizados 2 a 3 semanas después del drenaje, para prevenir la infección biliar causada por PTBD. El drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar también puede lograr el mismo objetivo. En el caso de la afección, es factible introducir el drenaje a través del endoscopio antes de la operación e insertar un tubo de drenaje incorporado especial más grueso a través de la abertura del conducto biliar común hacia la parte superior de la obstrucción, para que la condición del paciente pueda mejorar rápidamente. 10. Coloque el tubo de descompresión gastrointestinal antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico Según la experiencia de Fortner, el procedimiento consta de cinco pasos, y la cirugía se divide en tipo I y tipo II en función de si la arteria mesentérica superior se extrae y se reconstruye: 1. Pancreatectomía regional tipo I (1) Paso 1 1 Exploración intraperitoneal, comenzando con una incisión oblicua oblicua inferior oblicua, izquierda hasta el borde externo del recto abdominal, derecha a la línea anterior derecha, corta el músculo de la pared abdominal en la cavidad abdominal para la exploración. El páncreas no se explora primero, pero se examinan principalmente los órganos adyacentes y la cavidad peritoneal para comprender la posibilidad de resección radical. Se debe tener cuidado para detectar nódulos metastásicos en el hígado, para detectar tumores peritoneales peritoneales y pélvicos; para verificar si hay metástasis en los ganglios linfáticos alrededor de la arteria hiliar y celíaca; para examinar los ganglios linfáticos aórticos adyacentes, especialmente los ganglios linfáticos paraaórticos en el ligamento de Treitz Verifique la presencia o ausencia de invasión tumoral en el mesenterio pequeño, así como la condición de los vasos mesentéricos, la ubicación y el camino de la arteria hepática derecha, y si es apropiado realizar una reparación vascular después de la resección. Finalmente, revise suavemente el cáncer pancreático mismo. Después de la decisión de realizar una pancreatectomía regional, la incisión abdominal izquierda se extendió a la línea anterior izquierda, y el margen de la incisión se suturó con una toalla estéril. 2 El epiplón transverso al medio del colon transverso se une al epiplón mayor, y el peritoneo de la membrana mesentérica transversal se separa del arco vascular mesentérico peritoneal a transversal; el ligamento del colon hepático se incide y el colon derecho se gira hacia adentro y hacia abajo. Se revela el riñón derecho, el segundo y tercer segmento del duodeno y la parte frontal de la cabeza pancreática. Corte el peritoneo que cubre la parte frontal del medio del riñón, hasta la fascia renal (fascia de Gerota), separando el tejido blando hacia adentro, separando el tejido blando del riñón, los vasos sanguíneos renales, los uréteres, la vena cava inferior, la ligadura y la escisión. La vena genital (el macho es el varicocele derecho; la hembra es la vena ovárica derecha), continúa estando separada del lado medial, limpiando el tejido adiposo y linfático frente a la vena cava inferior y la aorta abdominal y entre los dos, hasta la arteria mesentérica inferior; En el lado izquierdo, la vena renal izquierda, el margen izquierdo de la vena cava inferior y el tejido graso y linfático frente al lado izquierdo de la aorta abdominal se extirparon hasta el borde inferior del hígado. En este momento, el operador puede usar los 4 dedos de la mano izquierda para alcanzar la parte posterior del páncreas, y el pulgar está al frente para verificar la condición del páncreas y su masa. (2) Paso 2 1 La vesícula biliar se libera del lecho hepático desde la parte inferior. Después de todo lo libre, el conducto cístico todavía está conectado con el conducto biliar común. No se corta, la linfa y los tejidos blandos en el lado derecho del conducto hepático común se cortan, y el conducto hepático se corta a 2,0 cm por debajo de la bifurcación. El extremo superior se sujeta con una pinza "pug" para evitar el derrame de bilis; continúe separándose hacia el lado medial, de modo que la vena porta y la arteria hepática adecuada estén "esqueletizadas", corten los tejidos linfáticos y blandos dentro del ligamento hepatoduodenal y conserven adecuadamente la arteria hepática y En la arteria hepática común, el tejido portal hepático se empuja hacia abajo, además de la arteria hepática y la vena porta. 2 Incisión del peritoneo y el tejido suelto frente a la arteria hepática común, separando la arteria hepática común, la arteria hepática adecuada y la arteria gastroduodenal por encima de la cabeza del páncreas, separando la arteria gastroduodenal y jalándola con un hilo de seda. El extremo distal se separa hasta que tenga una longitud suficiente, el extremo proximal se liga con doble alambre, se sujeta la pinza distal y se corta la sutura después del corte. El extremo proximal debe tener una longitud de aproximadamente 0,5 cm y no debe estar demasiado cerca de la arteria hepática común; La arteria común se separa hacia arriba hasta que se encuentra con la arteria celíaca. Por lo general, hay algunos ganglios linfáticos en el borde superior de la cabeza del páncreas. Al separarlos, debe evitar cortar los ganglios linfáticos directamente y separarlos en el espacio entre los ganglios linfáticos. (3) Paso 3 1 Tire del intestino delgado hacia abajo para estirar el mesenterio pequeño y luego levante el colon transverso y tire de la membrana mesentérica transversal. En la raíz del mesenterio pequeño, de acuerdo con la posición de la pulsación arterial, el peritoneo y el tejido adiposo linfoide circundante se cortan para encontrar la arteria mesentérica superior. . El tejido blando y los ganglios linfáticos cortados aquí deben estar ligados adecuadamente para evitar la fuga linfática después de la cirugía. En el lado derecho de la arteria mesentérica superior se encuentra la vena mesentérica superior, que debe separarse cuidadosamente del tejido circundante, cortarse y ligarse a los vasos linfáticos a su alrededor, y la rama de la vena yeyunal de la vena mesentérica superior y la vena mesentérica superior se separan del páncreas. El margen generalmente requiere una distancia de 3 a 5 cm para facilitar la posterior anastomosis vascular. 2 Corte el epiplón desde el borde superior del colon transverso a la parte transversal del bazo del colon transverso, separe el segmento anterior del ventrículo mesentérico al borde inferior del páncreas, corte el colon derecho, el colon medio y el colon izquierdo, y conserve el arco vascular en el mesenterio. En este punto, el colon transverso se puede bajar a la parte inferior del abdomen. 3 levante el yeyuno superior, corte el yeyuno debajo del ligamento de Treitz, la sutura distal se cierra, el extremo proximal se liga con seda y se tira hacia abajo y hacia la derecha, cortando el ligamento de Treitz y los vasos mesentéricos en el tercer y cuarto segmentos del duodeno. El yeyuno proximal se tira hacia el abdomen derecho a través del mesenterio posterior pequeño, como en el caso de la pancreaticoduodenectomía. 4 Después de cortar el peritoneo y el ligamento de Treitz hasta el borde inferior del páncreas, ligar y cortar la vena mesentérica inferior, la incisión y la disociación retroperitoneal original, y continuar separándose hacia arriba hasta la vena renal izquierda. El tejido y los vasos linfáticos cortados durante la separación retroperitoneal se deben ligar adecuadamente para evitar la fuga linfática después de la cirugía. 5 cortan el cuerpo del estómago como pancreaticoduodenectomía. 6 cortar el páncreas. El alcance de la resección pancreática debe basarse en la ubicación del cáncer pancreático. Generalmente, requiere 4 cm de tejido pancreático normal desde el borde del tumor. Por lo tanto, en el cáncer de cabeza del páncreas, el páncreas generalmente se corta en el borde superior de la arteria esplénica y el páncreas; Al eliminar parte del páncreas, la arteria esplénica se puede separar del páncreas, se corta el páncreas y se retiene al menos aproximadamente 5 cm de la cola del páncreas. Debido a la necesidad de cortar la vena esplénica y la vena coronaria gástrica durante la cirugía, la preservación de la arteria esplénica puede causar congestión aguda e hinchazón del bazo. El trastorno de reflujo sanguíneo del bazo puede causar hipertensión de la vena porta izquierda y sangrado de las várices gástricas. Recomendamos que la arteria esplénica se corte al mismo tiempo. Si se requiere una pancreatectomía, el bazo, junto con la cola del páncreas, se separa hacia la derecha, al igual que una pancreaticoduodenectomía. (4) Paso 4 1 El operador se mueve hacia el lado izquierdo del paciente, continúa separando la izquierda y la parte frontal de la aorta abdominal, elimina el tejido blando entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal, y corta la vaina externa de la arteria mesentérica superior para disociarla por completo. En este momento, se debe tener cuidado de separar y cortar la arteria pancreaticoduodenal de la arteria mesentérica superior. Esta arteria puede tener más de una rama. En este punto, la arteria mesentérica superior está separada del páncreas. 2 La separación alrededor de la aorta abdominal continúa hacia arriba y hacia la derecha hasta la unión de la arteria celíaca y la aorta abdominal y elimina completamente el tejido linfático que rodea la arteria celíaca, y se fusiona con la superficie aislada del retroperitoneo al principio. En este punto, el páncreas está completamente liberado del retroperitoneo, dejando solo la vena porta y la vena mesentérica superior para conectarse con el cuerpo. (5) Paso 5 1 La pinza vascular no invasiva se usó para bloquear y cortar la vena porta y la vena mesentérica superior en los bordes superior e inferior del páncreas, y se retiró toda la muestra. El asistente empujó hacia arriba el intestino delgado y el mesenterio pequeño, y la sutura vascular 5-0 se utilizó para hacer el extremo opuesto de la vena porta y la vena mesentérica superior. No hay tensión en la anastomosis vascular. Es necesario prestar atención a la alineación del eje de los vasos sanguíneos para evitar la torsión, y la anastomosis debe ser detallada y no tener fugas. 2 Levantar el extremo superior del yeyuno y realizar una anastomosis de extremo a lado del conducto pancreático yeyunal. También se puede utilizar el método de yeyunostomía del conducto pancreático durante la pancreaticoduodenectomía típica de Whipple. También se puede utilizar el método sugerido por Fortner. El método de Fortner consiste en suturar el borde posterior del muñón pancreático y el yeyuno al margen mesentérico como la capa posterior de la anastomosis; se corta el yeyuno y se sutura la pared posterior del conducto pancreático y la pared yeyunal con unas pocas agujas. Luego, la pared anterior del conducto pancreático se sutura con el otro lado de la incisión yeyunal, y después del anudado, la mucosa del conducto pancreático y el yeyuno se anastomosan a la mucosa, y se puede colocar un catéter de soporte en el conducto pancreático. Luego, se cosieron algunas agujas en el páncreas anterior del páncreas y en la pared del yeyuno a aproximadamente 1,5 a 2,0 cm del margen del páncreas. Después de coser, las dos se cerraron y se anudó la sutura. Como resultado, el extremo roto del páncreas se inserta en la cavidad yeyunal, y el páncreas y el yeyuno se anidan y refuerzan. 3 líneas de anastomosis yeyunal de extremo a lado en el conducto biliar y, finalmente, anastomosis yeyunal de extremo a lado gástrico, el mismo método que "1.12.6.1 Cirugía de Whipple". 4 coser el espacio entre el mesangio en la cavidad abdominal. Se colocó drenaje en los lados izquierdo y derecho de la cavidad abdominal. 2. Pancreatectomía regional tipo II Este procedimiento se basa en la extracción y reconstrucción de las arterias según el tipo I: (1) A veces, la arteria hepática derecha ectópica se origina en la arteria mesentérica superior, pasa cerca de la parte posterior de la cabeza pancreática y pasa a través del lado derecho de la vena porta hacia la parte hiliar. Esta arteria ectópica a menudo está involucrada en el cáncer de cabeza pancreática, y debido a su posición En el rango de tejido linfoide detrás de la cabeza del páncreas, no es adecuado liberarlo y preservarlo. Por lo tanto, la arteria hepática derecha se puede extirpar en el momento de la operación. Una vez que se completa la reparación de la vena porta, se repara la anastomosis de la arteria. (2) En el caso de una invasión local de la arteria mesentérica superior, es necesario considerar la extirpación de una arteria mesentérica superior.Después de la arteria mesentérica superior, se puede encontrar una rama de la arteria del yeyuno superior y colocarla en un catéter de perfusión para enfriar la heparina. Se perfunde el intestino delgado, como en el caso del trasplante de intestino delgado, luego se extrae el vaso afectado y se vuelve a sincronizar el extremo opuesto de la arteria mesentérica superior. Además, existe una pancreatectomía regional, que es para preservar la arteria mesentérica superior y la vena porta. En este momento, el tumor es principalmente temprano, por lo que generalmente se considera que este tipo de cirugía no es necesaria. Complicacion Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad operatoria son altas después de la pancreatectomía regional. Algunas complicaciones eventualmente conducen a la muerte. Las principales complicaciones son: 1. Complicaciones pulmonares como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), atelectasia, neumonía, derrame pleural y trastornos del intercambio respiratorio. 2. Choque, hipotensión, insuficiencia cardíaca, arritmia. 3. Las infecciones incluyen sepsis, infección de la herida, absceso intraabdominal, peritonitis, infecciones fúngicas. 4. Sangrado gastrointestinal y sangrado intraabdominal. 5. Fístula pancreática, fístula biliar, fuga anastomótica gastrointestinal. 6. Insuficiencia orgánica múltiple. 7. La úlcera péptica es más común después de la pancreatectomía regional que la pancreaticoduodenectomía general.