transplante de riñón

El trasplante de riñón generalmente incluye trasplante autólogo y alogénico. En el trasplante autólogo de riñón, el riñón se corta y luego se implanta en el mismo cuerpo, y el donante y el receptor son la misma persona. Por ejemplo, cuando la porción inicial de la arteria renal es estrecha, el riñón se puede mover a la axila. El mismo tipo de trasplante de riñón es un trasplante entre diferentes individuos de una especie. Estos últimos tienen diversos grados de confrontación inmune, lo que lleva al rechazo del riñón trasplantado. Indicación 1. La indicación principal para el trasplante autólogo de riñón es que el comienzo de la arteria renal tiene lesiones irreparables. Cuando los cálculos o deformidades intrarrenales complejas son difíciles de resolver por métodos generales, los riñones pueden repararse y luego trasplantarse a las axilas (es decir, la cirugía de banco). 2. El mismo trasplante de riñón es adecuado para todos los pacientes con enfermedad renal irreversible e insuficiencia renal crónica. Son comunes la glomerulonefritis, la nefritis intersticial, la pielonefritis, la esclerosis vascular renal y la enfermedad poliquística renal. Además, hay casos de pérdida renal o renal aislada causada por un trauma. Contraindicaciones Las enfermedades asociadas con insuficiencia renal deben clasificarse como contraindicaciones para el trasplante de riñón. 1. Cuando la enfermedad renal es una manifestación local causada por una enfermedad sistémica, no se puede considerar el trasplante de riñón porque la enfermedad se extenderá al riñón trasplantado. Tales como amiloidosis, arteritis nodular y vasculitis difusa. 2. Los pacientes con infecciones sistémicas graves, tuberculosis, úlceras pépticas y tumores malignos no pueden considerarse para trasplante de riñón. La enfermedad se deteriorará rápidamente como resultado de la aplicación de inmunosupresores y esteroides después del trasplante. Preparación preoperatoria 1. Tratamiento de diálisis de apoyo, la condición sistémica del paciente mejora significativamente, la función renal, el equilibrio de agua y electricidad y el equilibrio ácido-base son normales o casi normales, y la condición cardíaca es buena. 2. Los pacientes con hipertensión más persistente o enfermedad renal residual deben extraer los riñones bilaterales del receptor antes de la cirugía para controlar la presión arterial o prevenir la infección. Esperando aproximadamente 1 semana, la presión arterial se reduce antes del trasplante, para facilitar la función del trasplante. 3. Eliminar y controlar diversas lesiones infecciosas en el cuerpo, como el pie de atleta, la amigdalitis y las enfermedades locales de la piel. 4. Bioquímica sanguínea y examen especial antes de la cirugía general. Procedimiento quirurgico a) extracción del riñón No existe una diferencia significativa entre los riñones del donante y la nefrectomía general. La principal diferencia es que debe tener mucho cuidado durante la cirugía. La cirugía no requiere daños en el riñón cortado y preserva la longitud de las arterias y venas tanto como sea posible sin afectar el suministro de sangre al uréter. Nefrectomía para donantes vivos. El donante vivo puede predecir la distribución anatómica de los vasos sanguíneos renales mediante una angiografía antes de la cirugía, y realizar una nefrectomía al mismo tiempo que la operación de trasplante, lo que puede acortar en gran medida el tiempo isquémico del riñón trasplantado. Generalmente, se prefiere el riñón izquierdo. Debido a que la vena renal izquierda es relativamente larga, el riñón izquierdo se puede voltear y trasplantar a la axila derecha, de modo que la vena esté detrás de la arteria, lo cual es conveniente para la anastomosis. Si la donante es una mujer joven, se debe tomar el riñón derecho, ya que hay más posibilidades de complicaciones en el tracto urinario derecho durante el embarazo, y se puede garantizar la función de retener el riñón después del riñón derecho. Si otras condiciones son similares, se debe tomar el riñón de una sola arteria renal. 1. Extracción del riñón izquierdo. (1) Incisión: la incisión debe ser más grande para permitir una exposición satisfactoria del riñón y el pedículo renal. La ubicación de la incisión depende de la ubicación del riñón y del punto de partida de la arteria renal. Se usa comúnmente la duodécima costilla o la undécima incisión intercostal. (2) Riñón libre: corte la piel, el tejido subcutáneo, el músculo y la fascia periorbitaria, separe el tejido adiposo perirrenal y utilice la electrocoagulación para detener los pequeños vasos de la cápsula renal. El riñón se separa primero, y el polo superior del riñón se separa para que el riñón sea fácil de mover hacia abajo. Se debe tener especial cuidado para proteger el suministro de sangre del uréter al separar los uréteres, especialmente aquellos que se rompen fácilmente. (3) Anatomía de los vasos pediculares renales: continúe separando el uréter de la pelvis renal, separe el polo inferior y luego exponga la vena. La vena está al frente, por lo que se divide al frente y luego se gira hacia adentro hacia el comienzo de la arteria mesentérica superior. La rama principal de la vena renal es la vena suprarrenal, y la parte inferior es la vena del cordón espermático (ovario). El riñón se une a la vena renal, y la ligadura se realiza por separado. La vena ascendente lumbar se puede encontrar en el borde posterior de la vena renal. Si existe, debe ligarse. Cortar Es raro que la vena renal se divida en dos, a menudo al comienzo de la arteria mesentérica superior. Luego, los riñones se separan y los riñones se vuelven hacia adelante para diseccionar las arterias renales y rastrear hasta el punto de partida donde se separa la aorta. Hay algunas otras ramas además de la arteria suprarrenal que requieren corte de ligadura. Durante la anatomía, los vasos linfáticos y los nervios del riñón pueden cortarse mediante electrocauterización; para prevenir el espasmo de la arteria renal y la isquemia renal, es importante evitar tirar del riñón o la arteria renal, y la infiltración de procaína alrededor de la arteria renal puede prevenir el esputo. La anatomía también es conveniente. La anatomía del pedículo renal debe ser tal que solo las arterias, las venas y los uréteres permanezcan unidos al cuerpo. (4) Separación y corte del uréter: el riñón no se puede cortar antes de que el grupo de trasplante quirúrgico esté listo. El uréter se corta principalmente a nivel de los vasos ilíacos y está listo para usarse como anastomosis de la vejiga ureteral. (5) Cortar el riñón: sujetar el corte al comienzo de la arteria renal. Levantar los riñones facilita el tratamiento de las venas. Cerca del extremo arterial del riñón, no hay necesidad de sujetar los alicates porque la posibilidad de un tapón de gas es mínima. Si hay múltiples ramas de la arteria renal, deben ligarse y cortarse. La vena renal se sujeta con unas pinzas de Bakey. Al cortar, trate de estar lo más cerca posible del lado interno para mantener las venas renales por más tiempo. Los riñones cortados se enjuagaron inmediatamente en el grupo de perfusión. Ligar y coser firmemente el muñón de los vasos sanguíneos renales. Cuando se sutura la incisión, el drenaje puede o no ser colocado. 2. La técnica de extracción del riñón derecho es aproximadamente la misma que la del riñón izquierdo. (1) Incisión: lo mismo se usa para la incisión lumbar izquierda o la incisión transabdominal de la línea media, lo que es beneficioso para revelar el extremo vascular renal. (2) Anatomía de los vasos sanguíneos renales: antes de que se separe el riñón. La porción anterior del pedículo renal es la vena renal, que se separa en la unión con la vena cava inferior, y la vena cava inferior separada se levanta con una banda de gasa. La vena renal derecha es muy corta y no hay recirculación de ramas grandes; el riñón derecho tiene dos venas renales más comunes, y se debe prestar especial atención al separarlas. La arteria renal se encuentra en el lado posterior de la vena y debe separarse del extremo distal o del punto de partida al otro extremo. Cuando se trata la arteria renal detrás de la vena cava inferior, la vena cava inferior puede separarse con una gasa, que es fácil de exponer. (3) El uréter anatómico es el mismo que el lado izquierdo. (4) Liberación y corte del riñón: la liberación del riñón derecho debe realizarse en la cavidad del riñón. No lo levante de la incisión para evitar que los vasos sanguíneos, especialmente las arterias, se tuerzan. Para mantener la vena renal el mayor tiempo posible, se puede colocar una pinza vascular en el lado de la vena cava inferior, se corta una pequeña pared de la cavidad junto con la vena renal y se sutura adecuadamente la incisión de la vena cava inferior. Si las dos venas renales están juntas, la pared de la vena cava cortada debe incluir dos aberturas para la vena renal. Si las dos venas están muy separadas, se deben cortar por separado. Si una de las venas tiene menos de 5 mm de diámetro, se puede ligar, porque las venas del riñón se comunican entre sí. El resto está en el lado izquierdo. Nefrectomía del cuerpo El riñón cadavérico generalmente se toma del donante después de que el cerebro ha muerto y se extraen ambos riñones. La angiografía de aorta abdominal no se puede realizar de antemano. Por lo tanto, es imposible predecir anomalías anatómicas. La cirugía del cirujano debe realizarse cuando el riñón está claramente disponible. 1. Coloque el cuerpo sobre la espalda y levántelo en la 12ª costilla. 2. Tres tipos de incisiones. Se realiza una incisión horizontal a través del abdomen en 2 a 3 dedos transversales en el ombligo, y los extremos deben desplazarse a la punta de la costilla 12; o una incisión recta desde el xifoides hasta el pubis, usando un retractor de costillas; o una incisión grande en el abdomen. Este último es el mejor y es ampliamente utilizado. 3. Tire del lado izquierdo del bazo para revelar el riñón izquierdo. Si el riñón izquierdo es grande y la posición es alta, el bazo y el páncreas deben separarse. Los pasos anatómicos son los mismos que para los donantes vivos. Sin embargo, la aorta y el pedículo renal deben determinarse lo antes posible para determinar si los dos riñones son adecuados para el trasplante. 4. El duodeno y el páncreas se empujan hacia adentro hasta la línea media para revelar primero el punto de partida de las arterias renales abdominal y derecha. Tirar de la curvatura hepática del colon ayuda a separar el polo inferior y el uréter. Después de que los riñones en ambos lados están expuestos, los riñones y los vasos sanguíneos renales pueden separarse como el donante vivo. Para diseccionar rápidamente la arteria renal derecha después de la vena cava inferior, se pueden colocar dos alicates en la vena cava inferior por debajo del nivel de la vena renal, y se puede cortar la vena cava inferior entre los dos alicates. 5. Una anormalidad en el tratamiento de vasos sanguíneos y uréteres puede conducir a cambios en el plan quirúrgico. Si hay dos arterias en un riñón, primero se debe separar el riñón contralateral con una sola arteria.Si los puntos de partida de las dos arterias están conectados entre sí, la pared lateral de la aorta se puede sujetar, y se separará la parte que contiene las dos aberturas de la arteria renal. La pared arterial se corta y, si los puntos de partida de las dos arterias renales están muy separados, deben cortarse por separado. En el caso de una arteria independiente y de diámetro pequeño, además de un rango de suministro pequeño, no debe ligarse precipitadamente, y la persona lesionada debe ser emparejada. La anormalidad de la vena es más fácil de manejar y es básicamente la misma que la del cuerpo vivo. La malformación ureteral debe tener forma, si el uréter doble está conectado en el segmento inferior, debe cortarse debajo de la articulación. Cuando el riñón está deformado, el equipo de trasplante debe ser notificado de los detalles de inmediato para revisar el plan quirúrgico. (dos) trasplante de riñón Debido a que los pacientes con uremia son tratados con agentes inmunosupresores, la capacidad de curación y la capacidad de defensa son muy pobres, por lo tanto, preste especial atención a los siguientes puntos. 1 Para evitar la aparición de hematoma, es necesario detener estrictamente el sangrado para evitar la infección concurrente o la compresión del trasplante. Sin embargo, estos pacientes tienen tendencia a la hemorragia y es difícil detener el sangrado. 2 Se debe realizar una operación aséptica estricta en todos los aspectos de la operación. La fuente de la infección a menudo es causada por una gran incisión de la vejiga cuando el uréter se trasplanta a la vejiga. Por lo tanto, este tipo de incisión debe evitarse tanto como sea posible. El riñón se puede trasplantar in situ, generalmente en el lado izquierdo. Sin embargo, debido a que el injerto postoperatorio no es fácil de observar, en caso de complicaciones quirúrgicas y la reoperación es más difícil, generalmente se adopta el método de trasplante del riñón del donante en la axila derecha. Este método es simple y directo, y fácil de observar después de la cirugía. La palpación del riñón, la estimación del cambio de volumen y la biopsia son más fáciles, una vez que ocurren las complicaciones, no hay dificultad en la reoperación. La técnica de trasplante en la axila izquierda es la misma que la de la axila derecha, pero puede ser difícil: una es porque el colon sigmoide y su membrana mesentérica no se separan fácilmente, y la segunda es porque los vasos sanguíneos, especialmente la vena ilíaca común, están profundamente en la pelvis. Cuando la anastomosis vascular, especialmente la anastomosis venosa, es más difícil. Por lo tanto, la axila izquierda se usa solo para el segundo trasplante después de que el injerto derecho ha fallado. Sin embargo, también existe la práctica de trasplantar el riñón derecho a la axila derecha. El trasplante de riñón se puede dividir aproximadamente en tres pasos, a saber, la preparación de la cavidad renal y los vasos sanguíneos receptores, la reconstrucción del suministro de sangre al riñón trasplantado y la restauración de la continuidad del tracto urinario. Los pasos convencionales ahora trasplantados en la axila derecha se describen a continuación. 1. Incisión: el área axilar derecha es una incisión oblicua. 2. Exponga los vasos ilíacos: corte la piel, el tejido subcutáneo y los músculos de la pared abdominal a su vez, y expóngalos en el peritoneo. Preste atención para detener cuidadosamente el sangrado. El uréter y el peritoneo se separan, se encuentra la arteria ilíaca externa, se levanta con una cinta y se separa toda la longitud para exponer la vena delante o detrás de ella. La anatomía continuó a lo largo de la arteria ilíaca común, y finalmente se separó toda la longitud de la arteria ilíaca interna, y se ligó la pequeña rama detrás de ella. Haga la sección de separación de longitud suficiente. Se tira del tronco de la arteria hacia adentro para exponer y separar la vena fijada a la pared pélvica subyacente. Desde el comienzo de la vena ilíaca externa hasta el comienzo de la vena cava inferior, todo el segmento se separa de abajo hacia arriba. Los vasos sanguíneos están rodeados por una densa red linfática y, durante la separación, los vasos linfáticos se electrocauterizan o se ligan para evitar fugas linfáticas o quistes linfáticos secundarios. 3. Preparación de vasos anastomóticos: después de que la arteria ilíaca interna y la vena ilíaca común se separan por completo, se liga el extremo de la arteria ilíaca interna, se sujeta el extremo inicial con una pinza de vaso sanguíneo y se corta la ligadura firmemente. La luz arterial se enjuagó con solución salina heparinizada para exfoliar la membrana adventicia al final. Además, la vena se sujetó con unas pinzas de satinski para bloquear el lado externo ancho. La anastomosis vascular se puede realizar. 4. Anastomosis venosa: mueva el riñón congelado irrigado a la mesa de operaciones. Voltee el riñón izquierdo para que quede hacia adelante. Si usa el riñón correcto, manténgalo en su lugar, para que el riñón esté en la posición más natural. Luego, elija el sitio donde es más probable que se encuentren la vena renal y la vena ilíaca, y realice una anastomosis venosa. El sitio de la anastomosis venosa es profundo, por lo que debe hacerse primero. En la parte seleccionada de la vena ilíaca, de acuerdo con el diámetro del extremo de la vena renal, se corta una pequeña pared de la vena elíptica de tamaño similar. Una anastomosis de extremo a lado de la vena renal y la vena ilíaca. Primero, se suturó una aguja en cada uno de los hilos de nylon individuales 4-0 en las dos esquinas de la anastomosis. La pared posterior de la anastomosis se suturó continuamente en la cavidad venosa. La pared anterior se suturó fuera del vaso sanguíneo y el hilo se golpeó hacia afuera. Una vez que se completa la anastomosis venosa, se pueden colocar unas pinzas Blalock en la vena renal para extraer las pinzas satinski fijadas en la vena ilíaca para restaurar el retorno venoso de las extremidades inferiores. 5. Anastomosis arterial: dilatar cuidadosamente el muñón de la arteria renal e inclinarse para agrandar la anastomosis. La mayor parte de la arteria ilíaca interna se encuentra en el lado anterior de la arteria ilíaca externa, no es difícil rotar el extremo distal hacia afuera debido a la posición del punto de partida y su longitud. El diámetro del puerto arterial del receptor a menudo es más grande que el de la arteria renal, sin embargo, después de que se bisela la arteria renal, es similar al diámetro de la arteria ilíaca interna, y el vaso sanguíneo después de la anastomosis puede curvarse para facilitar la circulación sanguínea. Use una sutura no dañada al final para una sutura continua simple, o una sutura continua en dos círculos y medio. Enjuague con solución salina de heparina antes de completar la anastomosis para eliminar las burbujas de aire y prevenir la embolia de aire intranetal. 6. Conecte el suministro de flujo sanguíneo: primero suelte las pinzas de la vena de la abrazadera para evitar que la tensión intrarrenal sea demasiado alta, y luego libere las pinzas sujetas a la arteria ilíaca interna, pero el clip del vaso sanguíneo sujeto a la arteria renal no se retira temporalmente, y se promueve el vaso sanguíneo. El aire residual en el interior se elimina por completo. Finalmente, se libera el clip de la arteria renal y el color y la tensión del riñón se restauran rápidamente. Después de unos segundos, el uréter comienza a retorcerse, y en unos minutos hay orina. Si la tensión del riñón es demasiado alta, puede hacer una incisión en el anillo de la cápsula renal para reducir la presión, pero es fácil causar más sangrado, por lo que algunas personas recomiendan no hacerlo. 7. Reconstrucción del tracto urinario: generalmente hay dos formas. (1) implantación ureteral de vejiga o anastomosis vesical ureteral: este método tiene el efecto de contracorriente anti-orina. El método consiste en cortar en la parte inferior cercana de la vejiga, y alrededor de 4 a 5 cm por encima de la abertura del uréter derecho, hacer un pequeño agujero en la capa muscular de la pared de la vejiga con unas pinzas hemostáticas. Desde este punto, use una pinza vascular curvada para el uréter normal. La dirección es un túnel submucoso de 3 a 4 cm de longitud. Cortar la mucosa en el extremo inferior del túnel. El uréter es atraído hacia la vejiga por un pequeño orificio en la pared de la vejiga y a lo largo del túnel submucoso. Corte el exceso de uréter y corte la sección longitudinal de la sección ureteral para expandir la nueva abertura. El extremo del uréter se sutura intermitentemente con la mucosa de la vejiga. Cuando el uréter ingresa a la vejiga, se fijan varios puntos mediante sutura intermitente para fortalecer la anastomosis. Tenga cuidado de no torcer el uréter. La abertura de la pared de la vejiga y el túnel submucoso debe ser más floja para evitar que se estreche el extremo inferior del uréter. La vejiga se sutura en dos o tres capas y se usa como catéter permanente. La ventaja de este método es que puede aplicarse en una variedad de casos. Las desventajas son más complicadas, las operaciones técnicas son más difíciles y existe la posibilidad de contaminar el campo para causar infección. Además, debido al suministro de sangre deficiente al extremo del uréter donante, existe el riesgo de necrosis ureteral y estenosis secundaria o fístula urinaria. El uréter también puede estrecharse en una sección de la pared de la vejiga. (2) anastomosis ureteral de extremo a extremo: si el uréter del receptor está disponible, es mejor tener una anastomosis de uréter a uréter de extremo a extremo. El uréter se cortó a 2 a 3 cm por debajo de la unión del uréter y la pelvis renal, y la forma longitudinal del extremo roto se cortó para agrandar la anastomosis; el extremo distal del uréter del receptor se trató de la misma manera. Para mantener el suministro de sangre al uréter inalterado, la sección de separación debe ser lo más corta posible y no despegarse de la pared abdominal. Las suturas fijas se hicieron a través de los extremos de la anastomosis, y luego se suturaron con un hilo de nylon 5-0. Este método combina las ventajas del riesgo de infección más simple y mínimo, y el propio uréter del paciente puede proteger el riñón trasplantado del reflujo. La desventaja es que se debe extirpar el riñón ipsilateral.