presión arterial baja
Introducción
Introduccion La hipotensión se refiere a un estado en el que la presión arterial sistémica es más baja de lo normal. Hipotensión Debido a que la presión arterial alta a menudo causa daño a órganos importantes como el corazón, el cerebro y los riñones, es muy valorada. La Organización Mundial de la Salud para la hipertensión también tiene normas claras, pero no existe un estándar uniforme para el diagnóstico de hipotensión. La presión arterial de las extremidades inferiores es inferior a 12/8 kPa (90/60 mmHg). La hipotensión fisiológica generalmente no requiere un tratamiento especial, pero debe seguirse regularmente, porque algunas de las llamadas hipotensiones fisiológicas pueden cambiar a hipotensión en ciertas circunstancias, o puede ser hipotensión patológica, pero solo temprano Se puede encontrar que los cambios patológicos se confunden con hipotensión fisiológica.
Patógeno
Porque
Clasificación de causas:
Generalmente se dividen en categorías agudas y crónicas según el inicio de la hipotensión.
Primero, hipotensión aguda: se refiere a la presión sanguínea del paciente disminuida repentina o significativamente de niveles normales o altos, clínicamente a menudo debido a mareos por isquemia cerebral, cardíaca, renal y otros órganos importantes, ojos negros, extremidades blandas, sudor frío, palpitaciones, menos Síntomas como orina, casos graves de síncope o shock.
En segundo lugar, la hipotensión crónica: se refiere al estado de la presión sanguínea que continúa cayendo por debajo del rango normal, la mayoría de los cuales están relacionados con la constitución del paciente, la edad o factores genéticos, clínicamente conocidos como hipotensión constitucional; hipotensión y cambios de posición en algunos pacientes (especialmente La posición vertical se llama hipotensión ortostática; y la hipotensión asociada con enfermedades nerviosas, endocrinas, cardiovasculares y otras enfermedades sistémicas se llama hipotensión secundaria.
1. Hipotensión física;
2, hipotensión ortostática:
(1) hipotensión ortostática idiopática;
(2) síndrome de hipotensión supina;
(3) Hipotensión ortostática secundaria.
3, hipotensión secundaria:
(1) Enfermedades del sistema nervioso: siringomielia, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, etc.
(2) Enfermedades endocrinas y metabólicas: disfunción pituitaria, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, neuropatía diabética, etc.
(3) Enfermedades cardiovasculares: estenosis aórtica o mitral severa. Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, miocardiopatía obstructiva gruesa, arteritis múltiple (sin pulso).
(4) Enfermedades de desgaste crónicas: tumores malignos, tuberculosis severa, síndrome de malabsorción, etc.
(5) Volumen sanguíneo insuficiente: diarrea, vómitos, deshidratación masiva, diuresis excesiva, sudoración excesiva, pérdida excesiva de sangre, etc.
(6) iatrogénica: sedantes, fármacos hipnóticos, fármacos vasculares dilatados, fármacos bloqueantes simpáticos (incluido el ganglio), diuréticos, agentes deshidratantes, antidepresivos, clorpromazina, etc.
(7) Otros: como hipotensión a gran altitud, síndrome carcinoide.
Mecanismo
La formación de la presión sanguínea depende principalmente de los tres factores de circulación sanguínea, resistencia vascular periférica y volumen sanguíneo circulante. Los tres pueden adaptarse y coordinarse entre sí para garantizar la relativa estabilidad de la presión sanguínea. Esta coordinación se logra principalmente mediante la regulación del fluido nervioso. Independientemente de los factores que causan que uno o más de los tres factores anteriores perjudiquen o perjudiquen la sinergia, inevitablemente conducirá a cambios anormales en la presión arterial, como disminución del flujo sanguíneo al corazón, disminución de la resistencia vascular periférica y / o volumen sanguíneo circulante insuficiente. Causa una disminución en la presión arterial, que a su vez provoca un aumento en la presión arterial. Consulte la sección Hipertensión para obtener información sobre la regulación de la presión arterial. El siguiente es un ejemplo de la aparición de hipotensión ortostática.
En personas normales, la excitabilidad del nervio simpático disminuye, la tensión de la pared de los vasos sanguíneos disminuye y se acumulan aproximadamente 700 ml de sangre en los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores debido a la gravedad al estar de pie, de modo que se reduce el suministro de sangre a la cabeza y el cuello, a través del arco aórtico y El reflejo barorreceptor del seno carotídeo aumenta la excitabilidad simpática. Por un lado, aumenta el gasto cardíaco al aumentar la frecuencia cardíaca y el fortalecimiento de la contractilidad miocárdica. Por otro lado, puede reducir la congestión de las extremidades inferiores al aumentar el tono vascular. Por supuesto, la tensión muscular de las extremidades inferiores al estar de pie. El aumento de la compresión de los vasos sanguíneos (especialmente las venas) y la promoción del reflujo sanguíneo también juegan un papel importante. El resultado de estas compensaciones asegura que solo un corto período de presión arterial sistólica baja (normalmente 0.7-2.0 kPa o 5-15 mmHg) cuando la persona normal toma la posición vertical, la presión arterial diastólica no baja o tiene una tendencia al alza, y la presión arterial media Generalmente permanecen sin cambios.
La aparición de hipotensión ortostática se relaciona principalmente con los siguientes mecanismos:
1 reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo: incluida la falta absoluta de volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre, la pérdida de líquido y el volumen sanguíneo relativamente insuficiente causado por los vasodilatadores;
2 reducción de la reactividad cardiovascular; manifestada principalmente por la disminución de la capacidad de respuesta del corazón y los vasos sanguíneos durante la excitación simpática, clínicamente observada principalmente en ancianos, enfermedades frágiles, postradas en cama a largo plazo o emaciación crónica;
3 disfunción del sistema nervioso autónomo: a menudo bloquea una parte del arco barorreflejo, de modo que la tensión vascular periférica no puede cambiar con los cambios de posición del cuerpo, bloqueadores simpáticos (ganglios), resección del ganglio simpático periférico (cadena), médula espinal La hipotensión ortostática causada por lesiones o lesiones, neuropatía diabética, motilidad vascular que rodea las lesiones (como los tumores del cuarto ventrículo), ciertos sedantes centrales, antidepresivos, etc. están relacionados con esto; 4 mayor liberación de vasodilatadores: Como la histamina 5, la serotonina, la bradiquinina, la prostaglandina y similares aumentan los niveles sanguíneos causados por la vasodilatación periférica.
Examinar
Cheque
El diagnóstico de hipotensión depende no solo del nivel de presión arterial del paciente, sino también de la presencia o ausencia de reducción de la presión arterial del paciente, como el cerebro, el corazón, los riñones y otros órganos principales, debido a la hipotensión a largo plazo sin ningún síntoma (especialmente Ocurre en personas jóvenes) y puede considerarse como un fenómeno fisiológico. No tiene importancia clínica importante. Solo deben considerarse aquellos con síntomas clínicos obvios. Examine cuidadosamente para descubrir la causa y trátela en consecuencia.
Primero, historial médico
El historial médico tiene un papel importante en el diagnóstico de la causa de la hipotensión. Mujeres jóvenes, la presión arterial es más baja de lo normal, pero no hay molestias, especialmente aquellas con antecedentes genéticos familiares que respaldan el diagnóstico de hipotensión constitucional; mareos, oscuridad y otra insuficiencia cerebral relacionada con cambios posturales, después de excluir la espondilosis cervical o la arritmia Debe considerar la hipotensión postural; negro (pigmentación de la piel), delgado (delgado), bajo (hipotensión, hiponatremia) es una característica de la enfermedad de Addison; pacientes femeninos, resfriado, pérdida de cabello, pálido, temperatura corporal El pulso bajo y lento y la presión arterial baja sugieren un hipotiroidismo. Además, los pacientes con hipotensión deben prestar atención al historial de medicamentos recientes, especialmente al historial de aplicación de sedantes, medicamentos antihipertensivos y medicamentos antiarrítmicos.
Segundo, examen físico
Además de prestar atención a la medición de la presión arterial supina y de pie, los pacientes con hipotensión deben prestar atención a la comparación de la presión arterial entre las extremidades superiores y las extremidades superiores e inferiores para excluir la estenosis arterial causada por la arteritis múltiple. Además, se debe prestar atención a la cara del paciente al examinar el cuerpo. Color de la piel, distribución del cabello, gordo y delgado, sin edema, etc. El examen del corazón debe prestar atención a los cambios en los sonidos del corazón y los soplos cardíacos; el examen neurológico debe prestar atención a la sensación de las extremidades de los pacientes, el ejercicio y la función económica mutua.
En tercer lugar, el laboratorio y la inspección especial.
De acuerdo con el historial médico y el examen físico, se pueden obtener las claves del diagnóstico de la causa de la hipotensión, pero si se establece el diagnóstico, es necesario confiar en el laboratorio o examen especial necesarios. Si sospecha diabetes, necesita extraer sangre. La determinación del azúcar en la orina, la enfermedad cardiovascular debe confirmarse mediante ecocardiografía o incluso angiografía cardiovascular; el diagnóstico de la enfermedad endocrina requiere evidencia de prueba de la función hipofisaria, de la glándula suprarrenal o de la tiroides.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Primero, hipotensión física
La hipotensión física, también conocida como hipotensión primaria, se observa principalmente en personas con constitución débil, especialmente en mujeres de 20 a 40 años, y puede tener una predisposición genética familiar. Aunque la mayoría de los pacientes con hipotensión constitucional tienen hipotensión significativa, no presentan síntomas de incomodidad y solo se encuentran cuando se los examina. La presión arterial baja de estos pacientes puede durar desde la infancia hasta la vejez, incluso de por vida, y no afecta la vida del paciente. Un pequeño número de pacientes puede tener fatiga, mareos, palpitaciones y otros síntomas inespecíficos en presencia de fatiga, hambre, deshidratación, etc., o en el período de debilidad post-física. En casos severos, puede haber episodios de síncope, que deben diferenciarse de la hipotensión secundaria. La razón principal es que los pacientes con hipotensión constitucional tienen una larga historia de hipotensión sin enfermedad orgánica que afecte la presión arterial, la edad de inicio y los antecedentes genéticos familiares también tienen cierta importancia para el diagnóstico diferencial.
Segundo, hipotensión ortostática.
La hipotensión ortostática se refiere a la hipotensión que ocurre cuando la posición supina cambia repentinamente a la posición erguida o cuando está de pie por un tiempo prolongado.Según si la causa es clara o no, se divide en secundaria e idiopática.
1, hipotensión ortostática idiopática:
La hipotensión ortostática idiopática es una hipotensión ortostática de causa desconocida y es más común en pacientes de mediana edad y más hombres que mujeres. El mecanismo puede estar relacionado con la disfunción sistólica de las arterias ortostáticas causada por disfunción autonómica. Recientemente, algunos estudios han encontrado que el nivel plasmático de noradrenalina en la posición del paciente es normal o bajo, pero no aumenta de manera correspondiente cuando está de pie o ejerciendo fuerza, y el nivel plasmático de dopamina -hidroxilasa también es bajo, lo que indica la enfermedad. El mecanismo por el cual se activa el nervio simpático en el paciente está alterado. Además, algunos investigadores inyectaron inyección intraarterial de tiramina en la enfermedad del paciente y no encontraron una respuesta vasoconstricción normal del brazo y la mano anteriores. La inyección intraarterial de noradrenalina mejoró la respuesta vascular, lo que indica que las terminaciones nerviosas simpáticas son depleción de noradrenalina. También puede ser uno de los mecanismos que causan esta enfermedad.
Las características clínicas de la hipotensión ortostática idiopática son: 1 síntomas isquémicos cerebrales con diferentes grados de posición de pie, como debilidad, mareos, vértigo, piernas suaves, esputo negro transitorio, etc., puede producirse un aturdimiento grave, o incluso Por lo tanto, causa una caída; 2 los síntomas prodrómicos no son obvios, y los episodios no están acompañados de palidez, sudoración, náuseas, cambios en la frecuencia cardíaca, etc., la duración del episodio es corta (varios segundos a varios minutos), y los episodios son más comunes en verano o en la mañana; 3 tienen disfunción autónoma independiente de los cambios en la posición del cuerpo, como impotencia, falta de sudor, disfunción de la vejiga rectal, etc., después de unos años, extrapiramidal (como tensión muscular de las extremidades, temblor grueso, reducción de actividad X cerebelo) Trastorno de movimiento equilibrado o de ataxia) y la participación del sistema de cono (como el esputo reflejo cálido en la enfermedad) se basa principalmente en la caída de la presión arterial sistólica de 3.99 kPa (30 mmHg) y / o la caída de la presión arterial diastólica de 1.99 kPa (15 mmHg) en posición vertical Por encima o con un electrocardiograma para observar cambios en la frecuencia cardíaca menos de 6 veces / min de respiración profunda, por supuesto, la prueba de titulación intravenosa de noradrenalina o la determinación vertical y horizontal de catecolaminas plasmáticas de la evaluación de la función nerviosa autónoma también tienen cierta importancia.
2. Hipotensión ortostática secundaria:
La hipotensión ortostática secundaria se refiere a enfermedades neurológicas secundarias y trastornos endocrinos. La desnutrición o la hipotensión ortostática causada por ciertos medicamentos, aunque hay caídas de la presión arterial asociadas con cambios posturales (erectos) y trastornos del suministro de sangre cerebral asociados con la caída de la presión arterial, pero lo más importante es que tiene una causa clara. Verificar
3, síndrome de hipotensión supina:
Este síndrome puede ocurrir en mujeres embarazadas en el segundo trimestre del embarazo y en pacientes con tumores abdominales grandes en posición supina. Las principales manifestaciones clínicas son la caída repentina de la presión arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca que acompaña a la posición supina. En casos graves, puede producirse un síncope. La causa está asociada con un útero agrandado o un tumor grande de la cavidad abdominal que comprime mecánicamente la vena cava inferior, lo que resulta en una disminución repentina del flujo sanguíneo al corazón. Los síntomas anteriores pueden aliviarse cuando el paciente se coloca de lado o sentado.
Tercero, hipotensión secundaria
(1) enfermedades del sistema nervioso
En el caso de enfermedades neurológicas como siringomielia, esclerosis múltiple, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, etc., además de la discinesia sensorial y / o típica, las extremidades afectadas a menudo son ásperas, Afectación nerviosa autónoma, como el trastorno de la sudoración y la disminución de la presión arterial.
(dos) enfermedades endocrinas
1, hipofunción hipofisaria (síndrome de Simmon Yixi):
Esta enfermedad es una de las enfermedades endocrinas más comunes en adultos. La causa es principalmente la destrucción de la estructura o función hipofisaria causada por varias razones, incluyendo las siguientes: 1 compresión e infiltración de tumores hipofisarios y cercanos; 2 hemorragia posparto; Necrosis y atrofia avascular pituitaria de adenina; 3 infecciones bacterianas (incluida la tuberculosis), virus, hongos causadas por daño hipofisario; 4 cirugía hipofisaria, trauma o daño por radiación. La enfermedad a menudo se manifiesta en una variedad de síndromes complejos causados por la falta de hormonas pituitarias, pero a menudo causada por la gonadotropina y la prolactina en la etapa más temprana y más grave, como la falta de leche después del parto, amenorrea, atrofia genital. Los pacientes con hormona estimulante de la tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) pueden desarrollar síntomas caracterizados por disminución de la presión sanguínea, manifestaciones clínicas similares al hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal (ver hipopituitarismo a continuación). La evidencia directa para el diagnóstico clínico es la determinación múltiple de los niveles plasmáticos de hormonas pituitarias por debajo de lo normal.
2, hipotiroidismo primario (denominado hipotiroidismo primario):
La disfunción primaria se refiere al hipotiroidismo causado por la destrucción del tejido tiroideo debido a la enfermedad de la tiroides en sí. Es común en las mujeres. Las principales manifestaciones clínicas son la disminución de la tasa metabólica, como escalofríos, pérdida de cabello, menos sudor, fatiga y temperatura corporal. Bajo, pérdida de apetito, letargo, bradicardia, etc., casos graves de derrame pericárdico o edema de líquido. La hipotensión también es común en el hipotiroidismo primario y a menudo es una pista para el diagnóstico clínico. Además del historial y las manifestaciones clínicas, el diagnóstico de hipotiroidismo primario depende principalmente de la determinación de la tiroxina plasmática: cuando el hipotiroidismo primario, los niveles de T3 y T4 disminuyen y los niveles de TSH aumentan. El hipotiroidismo primario debe diferenciarse del hipotiroidismo secundario causado por disfunción hipotalámica o hipofisaria.Además del hipotiroidismo, este último a menudo tiene disfunción de la glándula endocrina múltiple, como la glándula suprarrenal. , gónadas, etc .; además, la disminución en los niveles plasmáticos de TSH también es una fuerte evidencia que es diferente del hipotiroidismo primario.
3, insuficiencia suprarrenal crónica primaria (enfermedad de Addison):
La enfermedad es más común en los ancianos, y la hipotensión y la pigmentación de la piel son características importantes. La etiología de esta enfermedad incluye principalmente: 1 daño autoinmune de la corteza suprarrenal; 2 infección por microbios (tuberculosis, hongos, etc.); 3 destrucción o infiltración tumoral. Las manifestaciones clínicas de las características de secreción de aldosterona y cortisol, las primeras como hipercalemia, hiponatremia, fatiga, pérdida de peso, hipotensión ortostática (vertical) y otros casos graves también pueden ocurrir síncope o shock (ver crisis suprarrenal); A menudo se manifiesta como una disminución de la respuesta corporal o el estrés, como fatiga, letargo, hipoglucemia, amenorrea y disminución de la función sexual. Pigmentación porcina de la piel y similares. Se observa hipotensión en la mayoría de los pacientes, pero si el paciente tiene hipertensión, la presión arterial después de la enfermedad no puede ser inferior a la normal. La hipotensión ortostática también es común en esta enfermedad, principalmente relacionada con la hipovolemia causada por un volumen sanguíneo insuficiente.
El diagnóstico de la enfermedad de Addison se basa principalmente en la determinación de 17-hidroxil-cetona en orina y cortisol en plasma, así como en los resultados de la prueba de estimulación con ACTH. El cortisol plasmático y el 17-hidroxilo, la 17-cetona en orina fueron a menudo más bajos de lo normal, los niveles de ACTH fueron elevados (generalmente mayores de 55 pmol / L) y las pruebas de estimulación con ACTH mostraron insuficiencia suprarrenal (sin un aumento significativo en los corticosteroides con hematuria). La enfermedad de Addison debe diferenciarse de la insuficiencia suprarrenal secundaria y la enfermedad degenerativa crónica causada por la disfunción pituitaria. Insuficiencia suprarrenal secundaria: 1 síndrome con estructura hipofisaria o función deteriorada; 2 pacientes con piel pálida, sin pigmentación; 3 niveles plasmáticos de ACTH disminuidos y la prueba de estimulación con ACTH indica niveles elevados de cortisol en sangre o aumento tardío Alto. Enfermedad degenerativa crónica, tumores, tuberculosis, etc., aunque puede haber una disminución de la 17-hidroxi-17-cetona en la orina, pero la prueba de estimulación con ACTH mostró un aumento significativo en los niveles de corticosteroides en la orina en la sangre, que pueden distinguirse de la insuficiencia suprarrenal primaria.
(3) enfermedades cardiovasculares
La estenosis aórtica o mitral alta, el derrame pericárdico masivo, la miocardiopatía obstructiva gruesa con pericarditis constrictiva crónica, etc., debido al gasto cardíaco reducido, también pueden estar asociados con hipotensión y tienen sus propias características clínicas típicas, Por ejemplo, en la estenosis aórtica, el área de la válvula aórtica soplo sistólico por chorro de aire estenosis mitral, el corazón en forma de pera y el soplo diastólico apical, manifestaciones ecocardiográficas características de derrame pericárdico o pericarditis constrictiva En pacientes con miocardiopatía obstructiva hipertrófica, el soplo sistólico del espacio intercostal 3-4 del borde esternal izquierdo del esternón se potencia con la carga anterior del ventrículo izquierdo para reducir el bazo qi, se aumenta la nitroglicerina o solo se ejerce la contractilidad miocárdica. Cuando la arteritis múltiple afecta la arteria subclavia, puede haber trastornos circulatorios como arterias debilitadas o desaparecidas de la extremidad afectada, presión arterial disminuida o no detectada, y debilidad, entumecimiento, sensación de frío y dolor intermitente después del ejercicio.
(4) hipotensión inducida por fármacos
El uso inadecuado de algunos medicamentos clínicos también puede causar disminución de la presión arterial o hipotensión ortostática, que incluyen: bloqueadores , bloqueadores , antagonistas de iones de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. , diuréticos, ciertos medicamentos antiarrítmicos (quinidina, procaína, fenolamina, etc.), hipnóticos sedantes, antidepresivos, bloqueadores simpáticos del ganglio (como la guanetidina), clorpromazina.
(5) Otros
1. Hipotensión a gran altitud:
Después de 4-6 meses de reubicación de los residentes de la llanura a la meseta por encima de 3.000 m sobre el nivel del mar, puede producirse presión arterial baja e hipoxia cerebral, el mecanismo puede estar relacionado con hipoxia a gran altitud o contenido excesivo de histamina y disfunción suprarrenal.
2, síndrome carcinoide:
El carcinoide es un tumor de células argirofílicas con una estructura tisular similar al cáncer, y más del 90% se presenta en el tracto gastrointestinal, especialmente en el apéndice, el extremo del íleon y el recto. Debido a que las células cancerosas pueden secretar una variedad de sustancias vasoactivas como serotonina, bradiquinina, histamina y otras hormonas peptídicas, puede producirse clínicamente enrojecimiento paroxístico clínico, trastornos gastrointestinales (dolor abdominal y diarrea), asma bronquial, etc. Síntomas La hiper-serotoninemia también puede dañar la válvula cardíaca derecha, especialmente la válvula pulmonar y la válvula tricúspide, causando inflamación o estenosis de la válvula correspondiente. La vasodilatación puede causar una disminución aguda o sostenida de la presión arterial. El diagnóstico de esta enfermedad es más difícil, las manifestaciones clínicas como diarrea inexplicada, enrojecimiento paroxístico o asma, agrandamiento del hígado (metástasis hepática inducida) deben considerar la posibilidad de esta enfermedad, serotonina urinaria y 5-hidroxiindol. El ensayo de ácido (5-HIAA) es útil para el diagnóstico.
