choc
introduction
Introduction au choc Le choc est un syndrome clinique causé par une perfusion tissulaire aiguë insuffisante, complication fréquente dans les maladies graves cliniques. Le choc a pour caractéristique commune que la circulation sanguine est insuffisante: la compensation sanguine limite sévèrement la perfusion sanguine des tissus et des cellules, ce qui entraîne une mauvaise perfusion sanguine des tissus et des organes du corps entier, entraînant une hypoxie, une microcirculation et des organes viscéraux. Une série de modifications physiopathologiques telles que des dysfonctionnements et un métabolisme anormal des cellules. Par conséquent, lapparition du choc se développe généralement de lhypotension compensatoire (perfusion tissulaire réduite) à léchec de la microcirculation, qui finit par entraîner des lésions de la membrane cellulaire et la mort cellulaire. Les principales manifestations cliniques sont la chute de pression artérielle, la pression artérielle systolique réduite à moins de 12 kPa (90 mm Hg), la différence de pression artérielle inférieure à 2,67 kpa (20 mm Hg), le teint pâle, les membres humides et le purpura des membres, un effondrement de veine superficielle, un pouls faible, une faiblesse générale Débit urinaire réduit, irritabilité, insensibilité, confusion et même coma. Connaissances de base Ratio maladie: 0,1% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance respiratoire aiguë, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë
Agent pathogène
Cause de choc
Les raisons de choc et les méthodes de classification sont nombreuses et peuvent être divisées en plusieurs points de vue clinique: en fonction de son étiologie et de ses caractéristiques physiopathologiques:
Choc cardiogénique (30%):
Le choc cardiaque se réfère étroitement au stade sévère de léchec de pompe à infarctus aigu du myocarde (voir Infarctus aigu du myocarde): infarctus aigu du myocarde, accompagné cliniquement dune baisse de la pression artérielle, dune perfusion cutanée insuffisante, dune diminution du débit sanguin rénal et du système nerveux central. Lhypothyroïdie provoquée par un dysfonctionnement neurologique et dautres organes importants peut également exclure des médicaments (tels que des analgésiques, des vasodilatateurs, des diurétiques), une consommation réduite de nourriture, une perte de liquides organiques ou un remplacement insuffisant du liquide par hypovolémie. Vous pouvez envisager le diagnostic de choc cardiogénique.
Au sens large, le choc cardiaque comprend également une myocardite aiguë, un infarctus pulmonaire massif, une rupture du muscle ou des cordes papillaires, une perforation du feuillet, une valvule aortique sévère ou une sténose pulmonaire avec tachycardie légère ou modérée, une tamponnade péricardique aiguë, une tension Pneumothorax sexuel, myxome auriculaire, sténose mitrale ou tricuspide sévère avec tachycardie légère ou modérée, tachycardie soutenue et autres chocs.
Choc hypovolémique (15%):
Le choc hypovolémique est une perte importante de sang (saignements internes ou externes) dans le corps ou les vaisseaux sanguins, une perte deau (vomissements, diarrhée, obstruction intestinale, fistule gastro-intestinale, acidose diabétique, etc.), une perte de plasma (telle que des brûlures Choc causé par une diminution soudaine du volume sanguin due à une péritonite, à un traumatisme, à une inflammation, etc., caractérisé par une diminution de la pression veineuse, une résistance vasculaire périphérique accrue et une tachycardie, un choc hémorragique, un choc traumatique et un choc de brûlure sont tous hypovolémiques. Choc sexuel (voir "Saignements gastro-intestinaux supérieurs").
Choc infectieux (15%):
Le choc septique, également appelé choc toxique, se caractérise par une perfusion tissulaire insuffisante, généralement causée par une infection à bacilles à Gram négatif, et son insuffisance circulatoire est due à une résistance vasculaire périphérique accrue, à une stase du flux sanguin dans la microcirculation et à un débit cardiaque. Hypoxie réduite et tissulaire (quelques-uns sont une résistance vasculaire réduite, de petits mouvements, un court-circuit veineux ouvert, le débit cardiaque ne diminue ni même augmente, mais la perfusion de microcirculation est réduite), la cause est principalement observée dans les infections à bacilles à Gram négatif (telles que Septicémie, péritonite, cholangite nécrosante, etc.), choc, dysenterie bacillaire toxique, pneumonie toxique, méningite cérébro-spinale épidémique fulminante, fièvre hémorragique épidémique, etc. Les endotoxines et ses lipopolysaccharides de la paroi cellulaire sont libérés dans le sang, en particulier chez les patients fragiles, vieillissants, souffrant de malnutrition, de diabète, de tumeurs malignes et dutilisation à long terme dhormones, dimmunosuppresseurs et dantimétabolites. "Choc infectieux").Choc anaphylactique (10%):
Le choc anaphylactique est un type de choc rare dans lequel l'organisme développe une réaction allergique à certains produits biologiques, médicaments ou allergènes d'animaux et de plantes. Les allergènes et les anticorps agissent sur les cellules sensibilisées, ces dernières libérant La sérotonine, l'histamine, la bradykinine et d'autres substances provoquent une vasodilatation périphérique, un élargissement du lit capillaire, une exsudation plasmatique, un volume sanguin relativement insuffisant, ainsi que souvent un larynx de la gorge, un bronchospasme provoqué par une dyspnée, rendant la cavité thoracique La pression interne est augmentée, de sorte que la quantité de sang retournant au cur est réduite, ainsi que la quantité de sang libéré par le cur (voir "Choc allergique").
Choc neurogène (20%):
Le choc neurogène est un trouble grave de la régulation de la résistance artérielle, de la perte de tonus vasculaire, entraînant une vasodilatation, entraînant une diminution de la résistance vasculaire périphérique, un choc causé par une réduction du volume de sang circulant et un choc provoqué par des facteurs neurologiques uniquement, pouvant être observés en cas de traumatisme, de drame. Douleur, lésion cérébrospinale, anesthésie médicamenteuse, barbituriques par voie intraveineuse, antagonistes des ganglions ou autres antihypertenseurs, et traumatismes.
D'autres souffrent d'insuffisance endocrinienne (insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie, etc.) et d'hyperactivité endocrinienne (crise thyroïdienne, hyperparathyroïdie, carcinoïde et hyperaldostéronisme primaire, etc.).
Cliniquement, le choc septique, le choc cardiogénique, le choc hypovolémique et le choc anaphylactique sont plus fréquents.
La prévention
Prévention des chocs
1. Des mesures de prévention complètes doivent être prises pour prévenir le choc.Pour les blessés et les personnes susceptibles de subir un choc, les mesures préventives correspondantes doivent être prises pour la cause, et les blessés et les malades doivent être soignés rapidement et avec précision.Le saignement actif doit permettre d'arrêter le saignement. Le site de fracture doit être solidement fixé, la lésion des tissus mous doit être bandée pour éviter toute contamination, lobstruction des voies respiratoires doit être une trachéotomie; si elle doit être livrée, elle doit être envoyée avant et après le choc, et un moyen de transport rapide et confortable doit être utilisé. À l'arrière de la voiture ou à l'arrière de l'avion, pour prévenir l'anémie mi-cérébrale, continuez à perfuser pendant l'accouchement et préparez-vous aux premiers secours.
2, patients gravement infectés, utilisant des antibiotiques sensibles, un goutte-à-goutte intraveineux, et éliminent activement les lésions primaires (telles que drainage et drainage), pour certaines maladies chirurgicales pouvant être compliquées par un choc, saisissez la préparation préopératoire, une intervention chirurgicale dans les 2 heures, telle qu'une nécrose Résection de la section intestinale.
3, doivent préparer complètement les patients chirurgicaux avant la chirurgie, y compris la correction des troubles hydriques et électrolytiques et de lhypoprotéinémie, constituer le volume sanguin, comprendre le fonctionnement viscéral, choisir la méthode danesthésie appropriée, mais également évaluer le risque de choc pendant la chirurgie Divers facteurs, prenez les mesures appropriées pour prévenir le choc hypovolémique.
4. En résumé, cela peut être résumé comme éliminant activement la cause et améliorant la capacité du corps à sadapter et à compenser.
Complication
Complications de choc Complications insuffisance respiratoire aiguë insuffisance cardiaque insuffisance rénale aiguë
Des complications telles qu'une insuffisance cardiaque, une insuffisance respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë, un dysfonctionnement cérébral et une insuffisance hépatique aiguë peuvent survenir.
Symptôme
Symptômes de choc Symptômes communs Aucune expression de l'urine Faiblesse de l'apathie Insuffisance respiratoire Lèvres et le lit de l'ongle poilus choc d'hypotension légèrement bleu-violet La peau est pâle et ne réagit pas
En tant que syndrome clinique, le diagnostic de choc repose souvent sur des manifestations cliniques d'hypotension, une perfusion médiocre de la microcirculation et une hyperactivité compensatoire sympathique.
Conditions diagnostiques:
1 a la cause du choc;
2 conscience anormale;
3 impulsions plus rapides que 100 fois / min, amende ou ne peut pas être touché;
4 membres humides et froids, pression cutanée positive sur le sternum (après le remplissage et le remplissage, durée supérieure à 2 secondes), structure de la peau, pâleur ou taches, volume urinaire inférieur à 30 ml / h ou absence d'urine;
5 la pression systolique est inférieure à 10,64 kPa (80 mmHg);
6 pression de pouls est inférieure à 2,66 kPa (20 mmHg);
7 La pression artérielle systolique initiale de l'hypertension artérielle d'origine a diminué de plus de 30% par rapport à son niveau initial.Toute personne respectant les niveaux 1 et 2, 2, 3, 4 et 5, 6, 7 peut établir un diagnostic.
(1) Choc précoce: le patient est conscient, mais irrité, anxieux ou excité, peau pâle et pâle, lèvres et lit de l'ongle légèrement bleutés, sueurs froides, membres froids, nausée, vomissements, rythme cardiaque rapide, pouls toujours puissant La pression artérielle systolique peut être basse ou proche de la normale, ou peut être élevée en raison d'une sécrétion accrue de catécholamines, mais instable; la pression artérielle diastolique est augmentée, de sorte que la pression différentielle est réduite et le volume urinaire également.
(B) choc intermédiaire: les manifestations cliniques varient en fonction du degré de choc, généralement en choc modéré, outre les performances susmentionnées, l'esprit est toujours clair, mais faible, expression faible, indifférent, inconscient, conscience floue, vitesse du pouls, appuyez légèrement Disparue, la pression artérielle systolique est tombée en dessous de 10,6 kPa (80 mmHg), la pression artérielle impulsionnelle était inférieure à 2,7 kPa (20 mmHg), une veine superficielle s'est effondrée, la soif, le volume urinaire a été réduit à moins de 20 ml par heure, choc grave, essoufflement, peut tomber dans le coma Etat, la pression systolique est inférieure à 8 kPa (60 mmHg), et même pas de mesure, pas durine.
(3) Stade tardif du choc: coagulation intravasculaire diffuse et lésions organiques cardiaques étendues se produisent au cours de cette période, le premier cause des saignements, des saignements de la peau, des muqueuses et des viscères, des saignements gastro-intestinaux et de l'hématurie, une hémorragie surrénalienne pouvant Insuffisance corticale surrénalienne: l'hémorragie pancréatique peut entraîner une pancréatite aiguë, une insuffisance cardiaque, une insuffisance respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë, un dysfonctionnement cérébral et une insuffisance hépatique aiguë.
Examiner
Contrôle de choc
(1) Prise de sang: Après un grand nombre de saignements, le nombre de globules rouges et dhémoglobine est considérablement réduit; chez les patients présentant une perte deau, on observe une concentration sanguine, une augmentation du nombre de globules rouges, une augmentation du taux dhématocrite, une augmentation générale du nombre de globules blancs et une diminution du nombre de globules blancs. Augmentation significative des neutrophiles, diminution des éosinophiles, tendance au saignement et coagulation intravasculaire disséminée, diminution du nombre de plaquettes, diminution du fibrinogène, allongement du temps de prothrombine, coagulation plasmatique de la protamine Test (test 3P) ou test à la colle à l'éthanol positif.
(2) Chimie du sang: augmentation du sucre dans le sang, augmentation de la teneur en acide pyruvique et en acide lactique du sang, diminution de la valeur pH, réduction de la réserve alcaline, réduction de la force de liaison du dioxyde de carbone et augmentation du taux d'azote uréique et non protéique lorsque la fonction rénale est réduite Elle peut être augmentée, la transaminase sanguine, la lactate déshydrogénase, etc. peut être augmentée lorsque la fonction hépatique est réduite, l'ammoniac sanguin peut être augmenté en cas d'insuffisance hépatique, la saturation artérielle en oxygène, la teneur en oxygène du sang veineux peut être réduite, la pression partielle en oxygène artériel est significative en cas d'insuffisance pulmonaire. Loxygène pur et réduit ne peut pas revenir à la normale.
(3) Routine d'urine: des protéines, des globules rouges et des bactéries peuvent apparaître dans l'urine à mesure que le rein se modifie.
(4) Électrocardiogramme: il peut y avoir des manifestations évidentes d'apport sanguin insuffisant aux artères coronaires: par exemple, le segment ST est diminué, l'onde T est basse ou inversée, et même un infarctus du myocarde peut être modifié, ainsi que la modification de la maladie cardiaque d'origine.
[Inspection auxiliaire]
(1) Mesure de la pression artérielle: en plus du début du choc, la pression artérielle du patient est réduite: parfois, lorsque la pression artérielle est mesurée par le tensiomètre à ballonnet, la pression artérielle est significativement réduite ou non détectée, mais le patient est généralement en bon état et le volume urinaire n'est pas significativement réduit. Si vous utilisez la méthode de mesure directe de la pression intra-artérielle, vous constaterez que la pression artérielle nest ni significativement réduite ni normale, car les vaisseaux sanguins environnants se contractent et que la mesure de la pression du brassard nest pas fiable. La mesure de la pression du brassard en tant quindicateur peut entraîner une utilisation excessive du médicament de rappel, mais alourdir la charge sur le cur. Par conséquent, lors de la mesure de la pression artérielle, létat général du patient, comme le pouls, la conscience, la couleur de la peau et la température des membres, le volume urinaire, etc. Pour une analyse complète et un jugement correct, le mieux est de mesurer la pression artérielle directement à laide dune canule de ponction artérielle, le cas échéant, et de mesurer la tension artérielle chez les enfants normaux présentant une hypotension artérielle inférieure à celle des adultes; Par rapport à la pression artérielle initiale inférieure à 4 kPa (30 mmHg), il convient de considérer que la pression artérielle a été réduite, le gonflement local du membre au niveau du site de mesure de la pression, la compression de l'artère ou la pression sanguine locale causée par la pression locale ne sont pas lisses, etc. Correction de la pression artérielle, le site de mesure doit être remplacée.
(B) mesure de la pression veineuse centrale: mesure de la pression veineuse centrale, aide à identifier le choc causé par une insuffisance cardiaque ou une hypovolémie, prenez en charge tous les types de choc, déterminez la qualité et la quantité de la perfusion, utilisez cardiotonique ou diurétique. Un tube en plastique passe dans la veine périphérique par une ponction veineuse dans l'oreillette supérieure ou inférieure de la veine cave supérieure ou inférieure, le cathéter étant rempli d'une solution saline normale ou d'une solution de glucose à 5%, un peu est ajouté. L'héparine, qui est connectée au tube en forme de Y, peut être utilisée comme canal de remplacement du liquide lorsqu'aucune pression n'est mesurée. Lorsque la pression est mesurée, la respiration doit être suspendue. Le quatrième espace intercostal de la ligne médiane est "0" et la pression veineuse centrale est proportionnelle à la pression de remplissage ventriculaire droite. En l'absence de circulation pulmonaire ou de maladie ventriculaire droite, il peut également refléter indirectement la pression diastolique d'extrémité du ventricule gauche, ce qui peut refléter la capacité du cur à charger la perfusion, mais de nombreux facteurs affectant la pression veineuse centrale, tels que les vasoconstricteurs et les dilateurs. L'application, la maladie pulmonaire, la maladie cardiaque et l'inexactitude du niveau "0" doivent être notées.
(3) Mesure de la pression d'insertion dans le coin pulmonaire: la pression d'inclusion dans le coin pulmonaire reflète la pression auriculaire moyenne gauche, étroitement liée à la pression diastolique du ventricule gauche, mesurée en l'absence de maladie vasculaire pulmonaire ou de la valve mitrale, ce qui permet de mieux comprendre la gauche. La fonction ventriculaire est un bon indicateur pour lestimation du volume sanguin et la surveillance du débit de perfusion afin de prévenir ldème pulmonaire Au cours des dernières années, un cathéter cardiaque flottant avec ballon (cathéter Swan-Ganz) a été largement utilisé dans la veine environnante, Il est envoyé dans l'oreillette supérieure ou inférieure de la veine cave supérieure ou inférieure et le ballon est injecté avec 1,0 à 1,5 ml de dioxyde de carbone ou d'air. La pression artérielle pulmonaire peut être enregistrée: après le gonflage du ballon, l'artère pulmonaire est bloquée et la compression du coin pulmonaire peut être enregistrée à ce moment.
(4) Détermination du débit cardiaque: à l'aide d'un cathéter à coeur flottant muni d'une thermistance, le haut du cathéter cardiaque est placé dans l'artère pulmonaire, et l'ouverture d'injection du liquide est placée dans l'oreillette droite, et du sang est d'abord extrait pour former la cavité de cathéter cardiaque de la partie externe. La température interne est augmentée jusqu'au niveau de la température corporelle et 10 ml (ou une solution de glucose à 5%) de solution saline physiologique froide à une température de 0,5 ° C sont rapidement injectés à partir de la lumière du cathéter et le nombre de sorties cardiaques est affiché par un instrument de mesure équipé d'un dispositif de calcul électronique. À plusieurs reprises et rapidement.
À lheure actuelle, lutilisation dun cathéter cardiaque flottant polyvalent permet de mesurer simultanément la pression veineuse centrale, la compression du coin pulmonaire, la pression artérielle pulmonaire et le débit cardiaque.Si le cathéter est doté dune électrode en platine, lélectrocardiogramme intracardiaque ou la stimulation intracardiaque peuvent être enregistrés si nécessaire. , la durée générale de pose du cathéter ne peut dépasser 72 heures.
(5) Détermination du volume urinaire: on observe en permanence un cathéter pour l'incontinence, le volume urinaire par heure devant être supérieur à 20 à 30 ml, sinon il indique que le débit sanguin rénal est insuffisant et que la fonction rénale tend à s'épuiser.
(6) inspection de perfusion de microcirculation:
1, mesure de la température de la peau et de l'anus: vasoconstriction de la peau pendant le choc, de sorte que la température de la peau est souvent basse, car la vasoconstriction de la peau ne peut pas dissiper la chaleur, de sorte que la température de l'anus augmente souvent, par exemple la différence de température entre 1 et 3 ° C. Sévère (normal à environ 0,5 ° C).
2. Hématocrite: Lorsque l'hématocrite du sang périphérique est supérieur à 3% en volume de l'hématocrite veineux central, il indique une vasoconstriction périphérique significative, ampleur indiquant souvent une aggravation ou une amélioration de la perfusion de la microcirculation. L'étendue de celui-ci.
3, examen du fond d'il et du lit de l'ongle: l'examen du fond d'il peut être observé dans les petits spasmes artériolaires et la dilatation des veinules, un dème rétinien grave, dans le capillaire après la pression exercée sur l'ongle pour détendre le temps de remplissage du sang.
Diagnostic
Diagnostic de choc
Diagnostic
Dans le cas de manifestations cliniques typiques, le diagnostic de choc nest pas difficile, il est important de le rechercher et de le traiter rapidement.
Diagnostic précoce
Lorsqu'il y a un signe d'hyperfonctionnement sympathique-surrénalien, la possibilité d'un choc doit être envisagée. Le diagnostic précoce des symptômes comprend: 1 hypertension artérielle et diminution de la différence de pression artérielle 2 fréquence cardiaque augmentée rapidement 3 soif 4 peau humide, membrane muqueuse blanchâtre, extrémités froides 5 collapsus des veines cutanées 6 volume urinaire réduit (25 ~ 30 ml / L).
2. Critères de diagnostic
Les critères de diagnostic clinique du choc pendant de nombreuses années sont les suivants: 1 Il existe une cause de choc. 2 obstacles conscients. 3 impulsions de vitesse fine, plus de 100 fois / minute ou ne peut être touché. 4 Les membres sont humides et froids et la pression cutanée du sternum est positive (le temps de remplissage est supérieur à 2 secondes après la compression), la peau présente un motif, la membrane muqueuse est pâle ou tachée, le volume urinaire est inférieur à 30 ml / h ou l'urine est fermée. La tension artérielle systolique est inférieure à 10,7 kPa (80 mmHg). La différence de pression à 6 impulsions est inférieure à 2,7 kPa (20 mmHg). 7 hypertension artérielle d'origine, la pression artérielle systolique a diminué de plus de 30% par rapport au niveau initial. L'un des éléments 1 et 2, 3, 4 et 5, 6 et 7 ci-dessus peut être considéré comme un choc.
Diagnostic différentiel
Les chocs cardiaques, anaphylactiques et hypovolémiques ont été identifiés.
