Obstétrique et gynécologie Thrombose veineuse
introduction
Introduction à la thrombose veineuse gynécologique La thrombose veineuse profonde est une complication grave des patients en obstétrique et en gynécologie. Si une embolie pulmonaire survient, elle mettra en danger la vie du patient. La thrombose veineuse (maladie thromboembolique veineuse) comprend deux types: 1 thrombophlébite, qui est la réaction inflammatoire de l'intima de la paroi veineuse pour diverses raisons, thrombose, thrombus et adhérence paroi Ce n'est pas facile de tomber. 2 Thrombose veineuse (thrombose veineuse), généralement due à une circulation sanguine lente et à des caillots sanguins provoqués par une thrombose, principalement localisée dans la veine profonde, ladhérence de la thrombus et de la paroi du tube est légère, facile à tomber causée par une embolie pulmonaire, après une thrombose, la plupart Stimule la réponse inflammatoire veineuse, en rendant le thrombus et le mur plus étroitement attachés.Certains chercheurs pensent que ces deux lésions peuvent être des stades différents d'une maladie, parfois difficiles à distinguer, de sorte qu'elles sont appelées collectivement thrombose veineuse. Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux d'incidence des femmes enceintes est d'environ 0,05% Personnes sensibles: surviennent principalement chez les femmes Mode d'infection: non infectieux Complications: mort subite
Agent pathogène
Etiologie et thrombose veineuse obstétricale
(1) Causes de la maladie
Dès le milieu du XIXe siècle, Virchow a proposé trois facteurs, notamment un ralentissement du flux sanguin, des dommages à lintime veineux et une hypercoagulabilité, théorie encore largement reconnue.
1. Ralentissement du flux sanguin Le flux sanguin normal dans les vaisseaux sanguins, qui forment les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes, circule dans l'axe central des vaisseaux sanguins et le plasma circule entre les vaisseaux sanguins formés et la paroi des vaisseaux sanguins Si le débit sanguin est lent, il y a du sang dans le sang. La formation peut stagner dans la paroi des vaisseaux sanguins, ce qui crée une opportunité de thrombose: les globules blancs, puis les plaquettes, saccumulent autour de la circulation sanguine, de sorte que les plaquettes adhèrent à lintima des vaisseaux sanguins, saccumulent au cur de la thrombose et forment finalement un thrombus, un sang simple. Un facteur de débit lent ne provoque pas de thrombose. Si d'autres facteurs existent, tels qu'un traumatisme, un choc et une insuffisance cardiaque congestive, la thrombose peut être favorisée. L'âge, l'obésité et les tumeurs malignes sont également considérés comme des facteurs défavorables.
2. Lésion intime veineuse L'intima veineuse est endommagée pour diverses raisons, le collagène ou la membrane basale en dessous est exposé et le sang entre en contact avec l'endothélium endommagé, provoquant une thromboplastine endogène ou exogène. Formation et agrégation plaquettaire, favorisant la thrombose, causes courantes telles que l'apport de solution irritante par voie intraveineuse, lésion chimique de l'intima, perforation répétée d'un cathéter à demeure intraveineux ou intraveineux provoquée par un endommagement mécanique, lumière veineuse L'inflammation intra ou extraluminale endommage l'intima, de même que l'hypoxie, le choc peut provoquer des lésions de l'endomètre.
3. Modifications des composants sanguins à l'état hypercoagulable, tels qu'un facteur de coagulation accru, une activation ou une anomalie, le rendant hypercoagulable est un facteur important dans la formation de la thrombose veineuse: des facteurs de coagulation individuels ou une petite quantité de facteurs de coagulation sont activés sans provoquer de thrombose. Le corps dispose de son propre mécanisme de protection: dans des circonstances normales, la coagulation et l'anticoagulation sont maintenues dans un équilibre dynamique permettant au sang de continuer à circuler. Les conditions de base initiales du patient, les différences de réactions personnelles et d'autres facteurs constituent la complexité de la thrombose veineuse Certains patients ont développé une thrombose veineuse, mais aucune cause évidente ne peut être trouvée. Étude approfondie.
(deux) pathogenèse
Dans des circonstances normales, le sang circule vers le cur du sang veineux des membres inférieurs, en sappuyant sur la force de contraction générée par le battement du coeur, la pompe générée par les muscles autour de la veine, la succion à pression négative dans la poitrine pendant un exercice respiratoire et de nombreuses valves veineuses sur la paroi de la veine. Il peut empêcher le sang de circuler vers l'arrière, de sorte que le sang circule continuellement vers le cur, les membres inférieurs sont superficiels, le système veineux profond comporte une valvule veineuse, la base de la valvule est fixée au mur veineux et il existe une poche de valvule où le flux sanguin forme lentement un vortex, qui provoque souvent une thrombose. Le site, en particulier les veines profondes de la jambe, est initialement déposé par des plaquettes, puis par des plaquettes en couches, de la fibrine et des globules blancs formant un thrombus blanc mécanique, une adhésion de thrombus blanc et de la paroi veineuse, la direction du flux sanguin veineux. L'expansion et l'expansion, en raison de l'expansion et de l'adhérence au mur latéral, bloquent la lumière veineuse, cela mènera à l'inverse du sens inverse, une thrombose veineuse profonde provenant principalement de la veine du mollet gastrocnémien, l'incidence étant de 46% à 98%; origine Yu Yu, 60% de la veine fémorale et des veines pelviennes, pense également qu'il peut y avoir plusieurs origines, peut provenir de différentes parties, observées cliniquement La plupart des patients ont touché l'ensemble du membre, avec le plexus veineux gastrocnémien du mollet et le sac de racine de la cuisse, la veine fémorale est un bon site, l'issue de la thrombose sera basée sur la vitesse du flux sanguin, les modifications du système de coagulation, la force des facteurs anticoagulants, etc. La croissance et le déclin de divers facteurs compliqués, thrombus ou cesser le progrès, l'absorption dissipée ou continuer à proliférer et à se développer, 60% des patients atteints de thrombose et de prolifération n'interfèrent pas avec le flux sanguin, mais une thrombose précoce, uniquement à l'origine de la paroi du vaisseau sanguin attachée, facile à tomber, poumon Les conséquences graves de l'embolisation, embolie pulmonaire grave peuvent être utilisés comme le premier symptôme dans la clinique, après une thrombose veineuse profonde, si la valve veineuse est endommagée, elle peut affecter sa fonction, entraînant un syndrome de thrombose veineuse des membres inférieurs: hypertension veineuse Sang veineux à travers la branche de circulation jusqu'au reflux veineux superficiel, varices superficielles, congestion sous-cutanée, formation d'ulcères, difficile à cicatriser.
1. Dans la thrombose veineuse postopératoire gynécologique, le flux sanguin postopératoire et les composants sanguins peuvent entraîner une thrombose, qui est plus défavorable pour les patients présentant des facteurs de risque d'hémagglutination élevés. Les muscles des membres inférieurs sont relâchés après l'anesthésie. Lentement, la patiente a pris la position de lithotomie sur la vessie pendant la chirurgie vaginale, la position des deux jambes était inconfortable, la structure de la jambe nétait pas bien soutenue et il ny avait pas de coussinet mou au niveau des aisselles, en particulier dans le cas dune opération plus longue, la veine des membres inférieurs était comprimée et le reflux nétait pas lisse. La paroi veineuse est vulnérable aux blessures, à une longue période d'opération, à une transfusion sanguine excessive ou à une perte de sang excessive, à un volume sanguin insuffisant, à une déshydratation, etc. peut provoquer une augmentation de la viscosité du sang, favoriser la thrombose, augmenter le nombre de plaquettes pendant la chirurgie ou la période postopératoire, le temps de coagulation En cas de raccourcissement, chez 50% des patients, la numération plaquettaire augmente progressivement entre 1 et 10 jours après la chirurgie, le volume moyen augmente, ladhésion et lagrégation augmentent, ainsi que la réponse au relargage, ce qui est particulièrement évident chez les patients souffrant de thrombose veineuse postopératoire. Une grande quantité de destruction tissulaire, la libération de l'enzyme d'activation de la coagulation, peut activer la voie de coagulation exogène et le niveau d'antithrombine, de protéine C et de plasminogène chez les patients après une intervention chirurgicale importante dissection ganglionnaire rétropéritonéale, de sorte que la paroi du vaisseau iliaque et les lésions tissulaires environnantes favorisent facilement la thrombose de la veine iliaque, associée à un repos prolongé au lit après une intervention chirurgicale, une distension abdominale, une paralysie intestinale, un reflux veineux inférieur bloqué, le patient se trouve dans un flux sanguin lent, une coagulation élevée Statut, si les conditions de base sont médiocres, telles que l'âge, l'obésité, les antécédents de radiothérapie et les antécédents de thrombose veineuse, la possibilité de thrombose veineuse profonde augmente, les patients atteints d'une tumeur gynécologique présentent un risque relativement élevé, les patients atteints d'une tumeur maligne générale peuvent être considérés comme hypercoagulables Une coagulation intravasculaire disséminée chronique et une thrombose veineuse peuvent survenir et les deux cas peuvent exister simultanément chez le même patient. Des expériences in vitro ont montré que les tissus tumoraux et les cellules cancéreuses en culture pouvaient libérer des substances ressemblant à des enzymes activant la coagulation sanguine, ainsi que la nécrose tumorale. Enzyme activant la coagulation intracellulaire, augmentation du nombre de plaquettes, de l'adhésion et de l'agrégation chez les patients atteints d'une tumeur, cancer de l'ovaire, cancer de l'endomètre et cancer du col de l'utérus avec une réduction significative de la libération d'activateur du plasminogène vasculaire , infection, malnutrition, traumatisme chirurgical, radiothérapie, chimiothérapie, coagulation et anti-tumeur chez les patients cancéreux L'équilibre fragile est facilement détruit et provoque une thrombose veineuse.La thrombose veineuse profonde après cancer avancé de l'ovaire et cancer de la vulve peut atteindre 45%. Dans un groupe de 3906 patients atteints d'un cancer du col de l'utérus précoce subissant une hystérectomie radicale, on trouve une embolie pulmonaire postopératoire. L'embolie pulmonaire est également la principale cause de décès après une hystérectomie abdominale pour une maladie utérine.Le taux d'incidence est de 2 à 3 ans.Han et al. (1999) ont rapporté 1988-1998, 5 cas de chirurgie gynécologique sur 10 ans. Une embolie pulmonaire aiguë, dont le taux d'incidence était de 3,5, dont 4 cas de chirurgie vaginale (3 cas de prolapsus utérin, 1 cas de renflement de la paroi vaginale antérieure et postérieure) s'est produite 1 à 7 jours après la survenue d'une embolie pulmonaire, le sauvetage est invalide, tous sont morts, 1 Hystérectomie abdominale pour fibromes utérins, survie, Lin Baoxing et al (2001) ont rapporté de janvier 1990 à décembre 1999, 2372 cas dhystérectomie en 10 ans, 15 cas de thrombose veineuse profonde après opération, le taux dincidence 0,6%, Jin Li et al (1999) ont signalé 11 cas de patients atteints de thrombose veineuse profonde après oncologie gynécologique en 15 ans, 8 cas de tumeurs malignes (4 cas de cancer de l'endomètre, 3 cas de cancer de l'ovaire, invasion) 1 cas de taupe sexuelle, un cas de tumeur bénigne, 3 Dans la vieillesse, l'obésité, les tumeurs malignes du bassin primaire, en particulier le cancer de l'endomètre après la chirurgie compliquée par une thrombose veineuse profonde, un facteur de risque de maladie de la thrombose veineuse profonde.
2. Grossesse, thrombose veineuse puerpérale Une thrombose veineuse gestationnelle peut survenir pendant la grossesse ou la puerpéralité, mais elle est plus fréquente pendant la puerpéralité, en raison du corps de la mère afin de s'adapter à l'exfoliation placentaire pendant l'accouchement, de prévenir l'hémorragie post-partum, de coaguler le système sanguin et de résister Des modifications physiologiques correspondantes sont survenues dans le système de coagulation: outre la diminution des facteurs de coagulation XI et XII, l'augmentation des facteurs de coagulation II, V, VII, VIII, IX et X, en particulier le troisième mois après la grossesse, la fibrine plasmatique Il est 50% supérieur à celui des femmes non enceintes et à 4 ~ 5g / L en fin de grossesse.Le système fibrinolytique, qui est le principal système anticoagulant, est inhibé par l'inhibition des inhibiteurs du plasminogène, l'activité fibrinolytique est diminuée et le temps protéolytique des protéines prolongées est prolongé. Les taux de protéine S condensée (PS) et le déclin gestationnel actif peuvent être réduits à 40% à 60% des niveaux normaux, maintenus à un niveau bas tout au long de la grossesse et de la puerpéralité; ces changements physiologiques font monter le sang des femmes enceintes État condensé, augmentation du volume sanguin pendant la grossesse, dilatation veineuse, compression accrue de la veine cave inférieure dans l'utérus, mauvais retour du sang, pression veineuse des membres inférieurs, dème des membres inférieurs, varices L'exacerbation, examen Doppler, a montré que la vitesse du flux sanguin veineux profond des membres inférieurs pendant la grossesse et la puerpéralité était ralentie, indiquant la présence d'une stase veineuse profonde, si la grossesse était compliquée d'un trouble de la grossesse hypertenseur, d'un diabète, d'un décollement placentaire, de varices, etc., sténose, lésion de la paroi et ischémie, l'hypoxie amène les cellules endothéliales à libérer le facteur tissulaire afin de favoriser la coagulation, la production chirurgicale, en particulier la césarienne, et la thrombophlébite peut atteindre 3 à 19 fois l'accouchement vaginal, en raison d'une puerpérémie prolongée Au lit ou en cas d'infection, le risque potentiel de thrombose peut être encore accru.L'endométrite au cours de la puerpéralité augmente le risque de thrombophlébite infectieuse dans la veine ovarienne et veineuse pelvienne.
La littérature étrangère rapporte que l'incidence de la thrombose veineuse pendant la grossesse est la même que celle observée en dehors de la grossesse et que l'incidence de la puerpéralité est 3 à 10 fois supérieure à celle de la non-grossesse.L'incidence de la thrombose veineuse profonde est de 0,13 0,5 et la période de puerpéralité est de 0,61 1,5; L'incidence d'embolie pulmonaire au cours de la grossesse était de 0,01 et la puerpéralité était de 0,5. Sur les 23 années de l'hôpital d'obstétrique et de gynécologie de Beijing (20e -80e du 20e siècle), 38 cas de thrombophlébite ont été observés, dont 30 cas de superphlébite des membres inférieurs. Il y avait 6 cas de phlébite profonde, 1 cas d'embolie pulmonaire et 1 cas d'embolie veineuse pelvienne, le taux d'incidence était de 0,25. Ma Shuiqing (1999) a rapporté l'hôpital médical du Collège de Pékin de 1984 à 1997, et reçu une grossesse (4 cas) et un puerpérium (8 cas) profond Sur un total de 12 patients atteints de thrombose veineuse, le taux d'incidence de 0,72, Dong Yuying (2000) a signalé 12 cas de thrombose veineuse obstétricale à l'hôpital Shanghai First People's Hospital (1989 ~ 1996) (1 cas pour la grossesse, 11 cas pour la puerpéralité), Le taux d'incidence est de 1,1.
Des études récentes ont montré que le déficit en anti-thrombine (AT), le déficit en protéine C (PC), le déficit en protéine S (PS) et la mutation du facteur V Leiden sont les principales causes de la tendance thrombotique héréditaire (thrombophilie), à augmenter la thrombose veineuse gravidique L'antithrombine (AT) est le principal anticoagulant physiologique dans l'organisme, car elle exerce des effets inhibiteurs sur divers facteurs de coagulation, notamment Xa, IXa, XIa et la thrombine. La carence en thrombine est de 0,5 0,2 dans la population générale. Elle est un facteur de risque très important de thrombose veineuse. Elle se manifeste de manière précoce, avec une thrombose étendue et une récurrence facile. Une grossesse peut augmenter de 20% l'incidence de la thrombose veineuse chez les femmes présentant un déficit en AT. , 9,3% à 19,3% des patientes enceintes atteintes de thrombose veineuse présentant des anomalies AT, les femmes enceintes présentant un déficit en AT ont un risque élevé de thrombose veineuse (30,8%), la protéine C (PC) est un anticoagulant physiologique, la vitamine K Facteur anticoagulant dépendant, synthétisé par le foie, activé par la thrombine, la protéine C activée (CPA) est principalement inactivée par les facteurs Va, VIIIa, suivie de l'activation de la plasmine et de défauts de PC hétérozygotes La population en général a une maladie de 0,15 % 0,8%, les défauts de PC représentaient 1,3% à 14% des thromboses veineuses au cours de la grossesse, plus fréquents dans les thromboses veineuses récurrentes et les antécédents de thrombose veineuse chez les patients atteints de thrombose veineuse étaient multipliés par 3. Le risque de thrombose veineuse chez les femmes enceintes atteintes d'un déficit en PC est de 12,5%. La protéine S (PS) est un anticoagulant dépendant de la vitamine K. Dans les cellules endothéliales du foie, la synthèse des mégacaryocytes, la protéine S est le facteur d'inactivation de la protéine C activée Va, VIIIa Le cofacteur a diminué pendant la grossesse, le déficit en PS est un facteur de risque faible dans la thrombose veineuse et le risque de thrombose veineuse chez les femmes enceintes présentant un déficit en PS est de 10,9%. La survenue d'une mutation du facteur VLeiden varie selon les régions et les races. L'incidence des Caucasiens est comprise entre 3% et 7% et celle des Asiatiques <1%. La mutation de Arg506 est perdue après la mutation du facteur V Leiden et sa résistance à la lyse de l'APC est appelée résistance active à la protéine C (APC). -R), maintiennent toujours l'activité procoagulante, l'hypercoagulabilité dans le sang, 95% d'APC-R chez les femmes non enceintes ont une mutation du facteur VLeiden, les femmes atteintes de thrombose veineuse ont une mutation du facteur V Leiden 25,2%, le facteur V Leiden Les femmes enceintes enceintes ont une veine de grossesse Le risque de thrombose est de 0,25%. Lanticorps anti-cardiolipine (AP) ou le lupus anticoagulant (LA) positif chez la femme enceinte est une tendance thrombotique acquise qui peut augmenter le risque de thrombose veineuse pendant la grossesse ou la puerpéralité. La plupart des thromboses veineuses profondes Survenu pendant la période de puerpéralité, le taux attendu est de 25% et des anticorps anti-phospholipides ou des facteurs anticoagulants du lupus peuvent provoquer une APC-R acquise.
3. Contraceptifs oraux Les contraceptifs oraux contiennent de l'strogène et de la progestérone, qui sont apparus à la fin des années 50. Depuis les années 60, les pays étrangers ont signalé une augmentation du nombre de maladies thromboemboliques chez les femmes, ce qui a provoqué une inquiétude généralisée, puis une thrombose veineuse profonde. Embolie pulmonaire, embolie cérébrale, embolie coronaire et dose dstrogènes, léthinylstradiol (EE) quil contient est réduit à moins de 50 µg, aucune maladie cardiovasculaire grave nest retrouvée, létude estime que les strogènes dans les contraceptifs oraux Il a un effet sur la coagulation sanguine et le système anticoagulant, qui augmente les facteurs de coagulation sanguine VII, VIII, IX, X, naffecte pas le nombre de plaquettes, mais sa fonction est affectée, lagrégation plaquettaire est évidemment renforcée, de plus, la teneur en antithrombine et lactivité sont diminuées, les contraceptifs oraux sont diminués, L'augmentation du fibrinogène dans le plasma des utilisateurs correspond à une dose liée à la dose et à une légère augmentation de la prothrombine plasmatique.Les contraceptifs oraux (I, II) contiennent 35 µg d'éthinylstradiol en Chine et peu de thromboses dans les rapports nationaux. Maladie, mais pour des raisons de sécurité, les contraceptifs oraux sont contre-indiqués chez les patients atteints de maladies thrombotiques, dune thromboembolie veineuse internationale et de contraceptifs oraux composés en 1995 Etude centralisée sur le risque de développer une thromboembolie veineuse idiopathique liée à la contraception orale (y compris une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire), dans 21 centres en Afrique, en Asie, en Europe et en Amérique latine, 1143 L'âge de 22 à 44 ans, le groupe de contrôle de 2998 personnes du même âge, les résultats ont montré que le risque de thrombose veineuse a augmenté en prenant des contraceptifs oraux, l'odds ratio en Europe est de 4,15 (intervalle de confiance à 95%: 3,09 ~ 5,59), en développement Le ratio de probabilité national est de 3,25 (intervalle de confiance à 95%: 2,59 4,28). L'incidence de thrombose veineuse profonde est supérieure à celle d'embolie pulmonaire. Le risque des quatre premiers mois du médicament augmente considérablement, quelle que soit la durée du traitement. La disparition naturelle du mois, le risque de développer une thrombose veineuse nest pas lié à lâge de la personne qui prend le médicament, à lhypertension (à lexception de lhypertension gestationnelle) et au tabagisme, mais lindice de masse corporelle (IMC) est indépendant aussi bien dans les groupes européens que non européens. Facteurs à haut risque, le risque de développer une thrombose veineuse chez les personnes ayant un IMC supérieur à 25 kg / m2 est supérieur à celui des personnes présentant un IMC inférieur et le risque de morbidité chez les femmes ayant des antécédents d'hypertension induite par la grossesse dans le groupe européen , Bien que le centre de recherche a rapporté la pilule contraceptive combinée liée à l'incidence de la thrombose veineuse un peu plus faible que précédemment rapporté, mais le risque de contraceptifs oraux de thrombose veineuse est oui.
La prévention
Obstétrique et gynécologie Prévention de la thrombose veineuse
1. Prévention de la thrombose veineuse après une chirurgie gynécologique, antécédents médicaux détaillés, compréhension des antécédents de thrombose veineuse personnelle ou familiale et d'autres facteurs de risque de thrombose, correction de l'anémie, déshydratation, contrôle de la maladie cardiaque, diabète, contraceptifs oraux Le patient est arrêté 3 à 4 semaines avant la chirurgie et il est conseillé de ne pas exercer de pression sur les membres inférieurs, en particulier lors de la lithotomie sur la vessie, d'opérer en douceur, de réduire les lésions tissulaires et de stimuler les vaisseaux pelviens, de manière peropératoire et chirurgicale. Après avoir maintenu l'équilibre hydrique et électrolytique, corrigé en temps utile la déshydratation, encouragé les patients à se retourner après la chirurgie, effectué des exercices de flexion et d'extension du pied, réveillé tôt, les patients postopératoires présentant une gêne aux jambes devraient être soigneusement examinés, attentifs aux premiers symptômes de thrombose veineuse profonde du mollet, veine Il faut prendre des précautions contre les perfusions pour éviter lentrée de médicaments irritants pour les veines.Les perfusions à long terme doivent porter une attention particulière au traitement aseptique de la ponction veineuse.
En fonction de la taille de l'opération, de la durée, de l'état initial du patient et des facteurs de thrombose défavorables, un traitement complet, un traitement anticoagulant prophylactique postopératoire pour les patients présentant des facteurs de risque élevés peuvent contribuer à réduire la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. Selon une étude comparative portant sur 6851 patients opérés dans 34 unités, l'incidence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire était de 25,9% dans le groupe témoin et de 8,6% dans le groupe prophylaxie à l'héparine. Un traitement prophylactique à l'héparine a été rapporté. Le risque de thrombose est réduit de 70% et l'embolie pulmonaire fatale est réduite de 50%. Il est possible d'utiliser l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire. Les utilisations suivantes sont disponibles: héparine non fractionnée 5000U / 12h ou 5000U / 8h, injection sous-cutanée; héparine de faible poids moléculaire enoxaparine 20mg / d j ou 40 mg / j, injection sous-cutanée, injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire 2500 U / j ou 5000 U / j, Jin Li et al (1999) ont rapporté que les patients présentant des tumeurs gynécologiques à haut risque avant la chirurgie, traitement anticoagulant prophylactique postopératoire Le premier jour après l'opération (20 heures après l'opération), une héparine de faible poids moléculaire était évitée à raison de 100 U / kg une fois par jour, une injection sous-cutanée au niveau du cordon ombilical et un traitement de 10 à 12 jours. hématome bouche, pas d'autres effets indésirables, pour obtenir les premiers résultats.
2. La prévention et la prévention de la thrombose veineuse obstétricale doivent commencer par un examen prénatal, renforcer les soins et la gestion de la grossesse, prêter attention aux antécédents de thrombose veineuse personnelle et familiale et prévenir activement les complications de la grossesse pendant la grossesse, telles que troubles de l'hypertension, grossesse, maladie cardiaque, etc. Le diabète, etc., gère correctement le processus de travail, contrôle strictement les indications de césarienne, prévient l'infection puerpérale, encourage les activités précoces après la naissance ou postopératoires, fait des exercices de flexion et d'extension du pied, a des antécédents de thrombose veineuse, de thrombose héréditaire ou acquise Les femmes enceintes, en raison de leur risque élevé de récidive, préconisent un traitement anticoagulant prophylactique, de la gestation à 6 semaines après l'accouchement, en particulier celles présentant des facteurs de risque supplémentaires, telles que l'âge> 35 ans, l'obésité, le repos prolongé au lit ou l'inactivité durant la grossesse. La césarienne, etc., utilisant une héparine non fractionnée ou une héparine de bas poids moléculaire, le traitement par l'héparine pendant la grossesse doit être interrompue après le travail, afin de ne pas augmenter le risque de saignement, un traitement anticoagulant par l'héparine après 4-8 heures après l'accouchement, des antécédents familiaux ou des antécédents de thrombose veineuse personnelle L'incidence de thrombose veineuse chez les femmes enceintes est élevée, mais les porteurs asymptomatiques ont un risque considérablement réduit de développer une thrombose veineuse, telle que défauts PC ou défauts PS, grossesse Un traitement prophylactique à l'héparine peut être administré pendant la période de la puerpéralité lorsque la maladie n'est pas administrée pendant la grossesse, mais il en va différemment pour les porteurs asymptomatiques présentant une déficience en AT. En raison du risque élevé de grossesse avec thrombose, il est recommandé de traiter préventivement en début de grossesse. .
Complication
Complications de la thrombose veineuse obstétricale et gynécologique Des complications
L'embolie vasculaire cardio-cérébrale se produit lorsque l'embole tombe et même la mort subite.
Symptôme
Obstétrique et gynécologie Symptômes de thrombose veineuse Symptômes communs Dysménorrhée primaire Infection puerpérale Hypoxémie Embolie pulmonaire soudaine Hypotension par la chaleur de relaxation
1. Thrombose veineuse superficielle thrombose veineuse phlébite dans les veines impliquées dans l'inflammation locale rouge, enflée, douloureuse, chaude, vérifiez que les veines peuvent toucher le cordon, ont commencé à être molles, jusqu'à ce que l'inflammation superficielle disparaisse Après cela, les bandelettes deviennent dures, la thrombophlébite superficielle présente une réaction systémique légère, les symptômes locaux sont évidents et il existe une douleur et une sensibilité évidentes. La douleur est soulagée ou disparaît en 2 à 4 semaines. Il n'est pas difficile à diagnostiquer en fonction des antécédents médicaux et de l'examen. Généralement que pour améliorer la circulation, avec des bandages élastiques ou des analgésiques légers et de la chaleur locale, le patient peut se déplacer, uniquement pour administrer des anticoagulants en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde.
2. Le plexus musculo-squelettique du mollet et des intestins est le plus souvent touché par une thrombose veineuse profonde qui se développe et se propage dans le système fémoro-patellaire, souvent dans le membre inférieur gauche, généralement après une intervention chirurgicale. Les symptômes commencent au mollet et touchent ensuite la cuisse. Plus insidieux, consciemment derrière le mollet, douleur légère, sensation de lourdeur, aggravation en position debout, dorsiflexion de la dorsiflexion (signe Htoman positif), en raison de symptômes locaux, souvent couverts par une autre gêne postopératoire, et qui ne prêtaient pas attention Lorsque laugmentation du thrombus touche la veine iliaque, on observe les symptômes correspondants: une partie de la thrombose veineuse du mollet est absorbée ou mécanisée et les symptômes disparaissent, mais ils ne sont jamais retrouvés.
La thrombose de la veine iliaque forme la veine commune de la crête iliaque et la formation de thrombus dans la plage allant de la veine iliaque externe à la veine fémorale commune peut être secondaire à lexpansion du plexus veineux du muscle du mollet ou est primaire et le côté gauche est plus commun du côté gauche. Lorsque l'artère iliaque commune droite traverse la veine iliaque commune gauche (la cheville), elle est soumise à différents degrés de compression, ce qui affecte le retour veineux.Une fois que la veine iliaque est thrombus, des symptômes évidents se manifestent: douleur au membre inférieur touché, gonflement Varices superficielles, température corporelle élevée (<38,5 ° C), douleur intense, située dans la partie touchée de l'aine correspondant à la sensibilité de la veine fémorale locale, la pulsation périphérique n'est pas affectée, si le thrombus est confiné à la veine iliaque, après Si l'extension rétrograde du thrombus touchait l'ensemble de la veine des membres inférieurs, les symptômes disparaissaient lentement, l'enflure était évidente et la thrombose étendue antérieurement pour envahir la veine cave inférieure causée par le syndrome de la veine cave inférieure. Les membres sont évidemment gonflés, en particulier dans le triangle inguinal et la région sus-pubienne. L'épaisseur du côté affecté et celle du côté sain sont très différentes. La différence entre les cuisses est de 4 à 6 cm et le mollet de 2 4cm, marcher le long des parties de la veine fémorale ont la tendresse.
3. La thrombophlébite pelvienne infectieuse est plus fréquente après une infection puerpérale ou un avortement infectieux et peut également être observée après une infection postopératoire.Un petit nombre de patients présentant un abcès des trompes des trompes est principalement causé par un bacille anaérobie ou une infection anaérobie. L'infection provient de l'utérus ou de l'attachement. L'inflammation s'étend sur la veine pelvienne. Il s'agit généralement de la veine ovarienne et de la veine iliaque interne. Les lésions endométriales touchées provoquent une thrombose. L'expansion du thrombus peut concerner la veine iliaque commune et même la veine cave inférieure. Veine fémorale, les lésions sont souvent unilatérales, peuvent également être une implication bilatérale, première infection post-partum ou postopératoire, puis thrombophlébite pelvienne, se manifestant par des frissons et une forte fièvre alternant chaleur de relaxation, pouls continue à augmenter, patients Létat général est meilleur, aucun signe dempoisonnement, aucune douleur au bas-ventre ou seulement une douleur et une sensibilité légères, aucun résultat positif ou masse palpable à lexamen pelvien, qui est inefficace pour un traitement antibiotique général, un traitement rapide de lhéparine par voie intraveineuse et une fièvre des veines ovariennes. Apparaître tôt, plus d'une semaine, l'effet du traitement est bon, la récupération est plus rapide, environ 6 jours peuvent être une fièvre, seul un traitement antibiotique peut être atteint Cicatrisation, atteinte veineuse ou veineuse, fièvre tardive, plus de 2 semaines plus tard, douleurs à la cuisse, gonflement, symptômes d'embolie douloureuse, antibiotiques et traitement anticoagulant par l'héparine, récupération également lente, durée de la fièvre Une thrombophlébite veineuse ovarienne plus longue et moyenne de 13 jours, pouvant survenir de 2 à 5 jours après l'accouchement, une douleur abdominale soudaine, accompagnée de signes d'abdomen aigu, d'une température corporelle élevée, principalement du côté droit, souvent due à l'appendicite proposée Une laparotomie ouverte a été diagnostiquée comme une thrombose veineuse ovarienne.En général, l'examen non invasif n'a montré aucune veine ovarienne ou veine iliaque interne. Le diagnostic antérieur a été confirmé par une intervention chirurgicale ou il a été jugé par l'effet thérapeutique de l'héparine. Il est très imprécis. Onze cas de thrombophlébite pelvienne confirmés par tomodensitométrie et / ou IRM ont été signalés: on a clairement observé la veine ovarienne, la veine iliaque interne, la veine iliaque commune et la veine cave inférieure touchées, ainsi que 6 cas de thrombophlébite veineuse ovarienne. Traités avec des antibiotiques seuls, ces 6 cas ne peuvent pas être diagnostiqués sils sont jugés par lefficacité de lhéparine.
Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire est une complication grave de la thrombose veineuse, son apparition rapide, peut être fatale en peu de temps, une embolie pulmonaire comprise entre 75% et 90% de la veine des membres inférieurs, des membres précoces ou de la veine pelvienne précoce, le thrombus est facile à tomber Une fois l'embole tombée, elle atteint le cur et les poumons par la circulation veineuse et bloque les vaisseaux sanguins pulmonaires pour former une embolie pulmonaire.Les symptômes cliniques de l'embolie pulmonaire vont de la brièveté transitoire à la cardiopathie aiguë, voire à la mort subite. Le nombre d'occlusions vasculaires pulmonaires, le taux d'occurrence et l'état sous-jacent du cur et des poumons du patient.
Occlusion pulmonaire vasculaire pulmonaire> 25% à 30% de la pression artérielle pulmonaire moyenne peut être légèrement augmentée, plus de 50% des patients peuvent présenter une hypertension pulmonaire persistante; un blocage pouvant atteindre 85% peut constituer une mort subite, une embolie pulmonaire plus importante peut causer un bronchospasme Surfactant réduit, collapsus alvéolaire et déséquilibre du ratio débit sanguin / ventilation pulmonaire / débit sanguin chez les patients présentant divers degrés d'hypoxémie, d'hypocapnie et d'alcaliémie.
Les manifestations cliniques sont aiguës, se produisent souvent lorsquun réveil soudain à long terme ou une force de toilettage se produit, les symptômes cliniques sont évidents et il ya peu de signes positifs, symptômes communs: difficulté soudaine à respirer, mort subite, cyanose, insuffisance cardiaque droite, hypotension, extrémités Rhume humide, douleur thoracique, oppression thoracique, panique, toux, hémoptysie ou expectoration rose ou mousse, syncope, etc., vérifiez si la respiration est accélérée, la cyanose, la tachycardie, l'engorgement de la veine jugulaire, etc. , voix humide et respiration sifflante, bruit de frottement pleural et souffle vasculaire pulmonaire.
Examiner
Examen de la thrombose veineuse en obstétrique et gynécologie
1. D-dimères de thrombose veineuse profonde: la concentration de D-dimères augmente en cas de thrombose veineuse et inférieure à 0,5 mg / L peut exclure cette maladie.
2. Embolie pulmonaire: les anomalies gazeuses du sang sont l'hypoxie et un échange excessif d'oxygène entraînant une faible PaO2 et une faible PaCO2.
3. Thrombose veineuse profonde
(1) Échographie Doppler: c'est une méthode d'examen non invasive couramment utilisée. Examen par ultrasons du débit sanguin, en fonction des modifications du débit sanguin causées par un thrombus intraluminal, la sonde est placée à l'extrémité proximale du thrombus veineux, dans le thrombus. Si l'extrémité distale est sous pression, si le signal du débit sanguin veineux n'est pas détecté, cela signifie qu'il y a un blocage entre les deux. C'est une méthode simple et efficace, et la précision de la thrombose veineuse gastro-méningée peut être contrôlée à plusieurs reprises.
Certains chercheurs ont rapporté que lutilisation de limagerie coronarienne à effet Doppler (CDFI) pour détecter une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs avait donné des résultats satisfaisants, permettait dobserver avec précision la localisation du thrombus et dafficher dynamiquement divers thrombus en temps réel. La morphologie, le type, lobstruction intraluminale, létat du flux sanguin, le diamètre de la lumière et les lésions de la paroi du vaisseau, fournissant une grande quantité dinformations pour le diagnostic clinique, lobservation des effets du traitement et lestimation du pronostic fournissent des indicateurs objectifs, cet examen est sûr, non invasif, Aucune contre-indication: l'image est intuitive, claire et facile à identifier, et constitue une méthode idéale pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
(2) Pléthysmographie en impédance: La méthode de diagnostic la plus largement utilisée, non invasive, est la pléthysmographie par impédance, qui peut modifier limpédance électrique des membres inférieurs en fonction de la modification du volume sanguin veineux. La réponse volumétrique de l'occlusion veineuse temporaire, le diagnostic de thrombose veineuse dépend du changement de volume veineux et du taux de vidange après déblocage, en regroupant 50totrr à l'extrémité proximale de la cuisse ou en se comblant jusqu'au point maximum, c'est-à-dire que le signal électrique atteint la plate-forme, puis le manchon Avec le dégonflage rapide, le sang des membres normaux peut être drainé rapidement, le volume est réduit, l'extension de l'onde externe, suggérant une thrombose veineuse, l'effet sur l'examen de la thrombose veineuse profonde du bas de la jambe est très bon, la sensibilité est de 91%, l'inconvénient est qu'elle ne peut pas être embolie. Après la séquelle est identifiée.
(3) phlébographie (phlébographie): injection de contraste par phlébographie de la substance à partir de la veine dorsale du pied, observation directe du système veineux des membres inférieurs, méthode la plus précise pour le diagnostic de la thrombose veineuse et son étendue, si l'injection d'agent de contraste dans la veine fémorale peut être réalisée. En observant le système de la crête iliaque, lembolisation apparaît comme un défaut de remplissage ou aucun développement, et un thrombus libre de dériver ou de sétendre dans la veine iliaque est un signe de risque potentiel. Un retrait par pression intraveineuse ou un agent de contraste des veines parallèles peut provoquer de faux résultats positifs. La même méthode peut injecter des radionucléides, enregistrer le flux de radionucléides avec un compteur à scintillation gamma, retarder le "point chaud" continu peut refléter l'accumulation de radionucléides au niveau du thrombus, la phlébographie peut entraîner des complications telles que douleur, phlébite chimique Il peut également produire des réactions allergiques, ne peut être observé, les femmes enceintes ne doivent pas être utilisées.
(4) Scintigraphie du fibrénogène 125I: l'utilisation clinique nécessite un compteur à scintillation extractible au lit, de l'iodure de sodium par voie orale 100 ~ 150 mg 24 heures avant l'expérience pour bloquer l'absorption thyroïdienne de l'iode nucléaire Le fibrinogène marqué au 125I est injecté dans la veine, c'est-à-dire que, combiné au thrombus, le site de concentration des membres inférieurs est calculé et que le pourcentage de radioactivité excède le cur est mesuré. Le scanner de suivi des membres est particulièrement sensible à la thrombose du mollet et du plexus veineux gastrocnémien peu de temps après la chirurgie et ses effets sur la thrombose fémorale, la hernie et la veine iliaque ne sont pas bons.
(5) Autres: La mesure de la pression veineuse des membres inférieurs, la méthode denregistrement de la température, limagerie ultrasonore bidimensionnelle en temps réel, la TDM ou lIRM sont utiles pour le diagnostic.
4. Embolie pulmonaire
(1) La plupart des radiographies thoraciques sont des anomalies normales ou seulement bénignes, apparaissant le plus souvent entre 12 et 36 heures. Manifestations courantes: infiltration ou infarctus pulmonaire, élévation du diaphragme due à un collapsus pulmonaire, élargissement et épaississement de l'artère pulmonaire. , élargissement auriculaire droit et ainsi de suite.
(2) Électrocardiogramme: tachycardie généralement normale ou unique, sinus articulaires communs, déviation de l'axe QRS, thorax droit et inversion des ondes de plomb I, IIIa, V, F ou dépression du segment ST, plus significative Le changement ECG est Sl Q2-T3, et une hypertrophie partielle ou complète du faisceau droit et une hypertrophie ventriculaire droite peuvent également se produire.
(3) autres:
1 balayage pulmonaire radionucléide: il est devenu la méthode la plus utilisée pour le dépistage de l'embolie pulmonaire. Il a été établi que la sensibilité des défauts de perfusion locaux causés par une occlusion vasculaire est élevée, mais que des anomalies de la perfusion peuvent également être observées dans d'autres maladies. La plupart des patients doivent donc en faire d'autres. Vérifiez.
Techniques 2CT et IRM: très utiles pour le dépistage de l'embolie pulmonaire, fournissant des informations sur les structures vasculaires pulmonaires et le médiastin, le hilaire et le parenchyme pulmonaire.
3 angiographie pulmonaire: si le risque d'opération est très faible, l'angiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer le taux ou si le taux d'examen incomplet est de 3% et 1%, respectivement, sensibles à une embolie pulmonaire cliniquement significative, peuvent également trouver plus de 7 jours d'embolie pulmonaire, les suivants Une méthode de diagnostic moderne peut être sélectionnée de manière appropriée en fonction de l'état et des conditions de l'unité.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic différentiel de la thrombose veineuse gynécologique
Selon les antécédents médicaux, les symptômes, les signes et plus, les tests de laboratoire et les examens auxiliaires, il est possible de diagnostiquer l'emplacement, l'étendue et la perméabilité de la thrombophlébite.
Différent du syndrome de congestion pelvienne.
