ostéoarthropathie de dialyse
introduction
Introduction à l'ostéoarthrose par dialyse L'arthropathie liée à la dialyse est l'une des complications importantes des patients en dialyse chronique: après l'introduction de la médecine clinique dans le traitement de la dialyse au début des années 1960, les complications du rhumatisme ont été rapidement reconnues. En 1964, Caner et Decker ont signalé une arthrite et une périarthrite aiguës, qui ont par la suite été associées à la cristallisation de l'apatite.Si l'hyperphosphatémie est correctement traitée, son apparition est réduite. Vers 1975, Assenat a découvert des dépôts amyloïdes dans le tissu du canal carpien de patients dialysés à long terme. En 1985, Gejyo et ses collaborateurs ont confirmé que le composant principal de ce gisement amyloïde était la 2-microglobuline (2M) et s'appelait donc la 2-microglobuline amyloïdose. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0,001% - 0,005% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance cardiaque amylose
Agent pathogène
Causes de l'ostéoarthrose par dialyse
(1) Causes de la maladie
Les principales raisons de l'amylose chez les patients dialysés sont les suivantes:
1. Rétention de la 2-microglobuline La 2-microglobuline a un poids moléculaire de 11 800, qui peut être filtrée par le glomérule et métabolisée dans les tubules rénaux.Les patients hémodialysés à long terme sont perdus en raison de leur fonction glomérulaire et tubulaire. Lhémodialyse néliminant que les substances de poids moléculaire inférieur à 500, la teneur en 2-microglobuline sérique des patients est environ 60 fois supérieure à celle des sujets normaux, lagrégation chronique de cette molécule étant la principale cause de lostéoarthrose par dialyse.
2. La structure des modifications de la 2-microglobuline et le groupe amino des protéines à action biologique sont modifiés par le produit final de glycosylation avancée (AGE) par réaction de glycosylation non enzymatique pour en former un nouveau. Toxine urémique, qui favorise l'amyloïdose liée à la dialyse, accélère la sclérose vasculaire et le vieillissement des tissus, et aggrave les complications du diabète (résistance à l'insuline, neuropathie, rétinopathie, néphropathie, etc.) et participe aux processus pathologiques de certaines maladies séniles La protéine modifiée par le produit final de glycation avancée a une activité physiopathologique et il a été confirmé que le principal composant du dépôt amyloïde d'ostéoarthrose par dialyse est la 2-microglobuline modifiée par le produit final de glycation avancée. Ils stimulent la chimiotaxie des macrophages monocytes humains, stimulent la production des cytokines inflammatoires interleukine-1 (IL-1) et du facteur de nécrose tumorale (TNF-) et retardent l'apoptose des monocytes. Favoriser sa différenciation en macrophages inflammatoires, inhiber la synthèse du collagène des fibroblastes, augmenter la sécrétion de collagénase, stimuler la résorption osseuse des ostéoclastes et induire une inflammation autour du follicule amyloïde , Jouer un rôle important dans l'os et la destruction des articulations et des lésions osseuses, bêta sucre] 2-microglobuline des groupes les plus acides, polymérise facilement dans amyloïde.
(deux) pathogenèse
Biocompatibilité de la membrane de dialyse La biocompatibilité fait référence à la réaction de matériaux biologiques avec des tissus sanguins et des organes.En hémodialyse, en raison de la non-inertie de la surface de la membrane, l'hémodialyse est un processus itératif. La moindre réponse de chaque interaction entre les membranes sanguines entraîne des conséquences cliniques importantes.
Ces conséquences comprennent:
1. La bioincompatibilité peut conduire à lactivation de la voie alternative du complément, produisant C5a, C3a et C5b, activant ainsi les macrophages, produisant et libérant des cytokines inflammatoires et des espèces réactives de loxygène, linterleukine-1 et les leucocytes L'interleukine-6 et le TNF augmentent le taux de renouvellement osseux, entraînant la destruction des protéines de la matrice et les modifications kystiques osseuses.
2. La bioincompatibilité réduit la fonction immunitaire de l'organisme, entraîne des réactions inflammatoires répétées, la formation de AGE-2m in situ, la capture de macrophages du précurseur de l'amyloïde 2-microglobuline et de l'AGE-2-microglobuline, matrice La protéine est simultanément détruite pour provoquer lamylose.En outre, lendotoxine présente dans le dialysat est un inducteur de la production de cytokines, qui favorise la libération de cytokines (IL-1, IL-6, TNF) et détruit les protéines de la matrice. Amylose accélérée.
La prévention
Dialyse prévention ostéoarthrose
1. Augmenter la clairance de la 2-microglobuline par la membrane de dialyse à haut débit (membrane de polyfluorure F60, F80, AN69). Les technologies de filtration par hémofiltration et hémodia, ainsi que la dialyse péritonéale, peuvent Retarder le développement de l'amyloïdose 2-microglobuline.
2. Évitez la libération de 2-microglobuline Utilisez une membrane biocompatible pour assurer la pureté du dialysat et éliminer les endotoxines du dialysat.
Complication
Complications de dialyse ostéoarthrose Complications insuffisance cardiaque amylose
1. Une synovite chronique du tendon fléchisseur du doigt peut entraîner une perte progressive de la fonction du muscle extenseur du doigt atteint, accompagnée de symptômes du doigt déclencheur, d'un gonflement articulaire, d'un épanchement articulaire et d'une hémorragie récurrente de la capsule articulaire, d'une spondylarthropathie destructrice Les vertèbres cervicales et, souvent, de multiples lésions kystiques, les lésions kystiques de la tête fémorale ou de l'acétabulum sont susceptibles de provoquer des fractures pathologiques.
2. L'amylose systémique peut causer des lésions myocardiques et une insuffisance cardiaque, des saignements gastro-intestinaux, des perforations, des dépôts de 2-microglobuline dans la peau, etc., les facteurs de risque de l'amylose associés à la 2-microglobuline incluent:
(1) Âge: Plus la dialyse est ancienne, plus l'incidence de l'ostéoarthrose en dialyse est élevée.
(2) Plus l'insuffisance rénale chronique dure longtemps, plus l'incidence de l'ostéoarthrose par dialyse est grande.
(3) La composition et la pureté du dialysat (telles que la teneur en aluminium, les endotoxines, etc.) sont considérées comme des facteurs importants dans la réduction de l'amylose.
(4) Membrane (matériau et taille des pores): L'application d'ostéoarthrose par dialyse est moins fréquente avec l'application de membranes synthétiques et de traitements à haut débit que les membranes activées par le complément à faible débit (membranes de type cuivre).
Symptôme
Symptômes de la dialyse ostéoarthrose Symptômes communs Gonflement des articulations Douleurs des articulations Calcification Épanchement des articulations Destruction osseuse Dépôt de calcium Des dépôts sous-cutanés apparaissent ... Épaississement synovial
1. Amylose liée à la dialyse L'amylose liée à la dialyse est une complication systémique invalidante fréquente chez les patients dialysés de longue durée (hémodialyse ou dialyse péritonéale) .La lésion envahit principalement les tissus entourant les articulations, entraînant des os et des articulations. Les lésions résiduelles, l'autopsie ont confirmé que le dépôt amyloïde du tissu est souvent plus précoce que les symptômes cliniques et les résultats radiographiques de la maladie.
(1) Syndrome du canal carpien: La plupart des manifestations cliniques précoces de l'amylose liée à la dialyse, principalement causées par le dépôt d'amyloïde 2-microglobuline dans la gaine du canal carpien, la membrane synoviale, le tendon fléchisseur ou la flexion Ligament musculaire, entraînant une cavité du canal carpien relativement étroite, augmentation de la pression interne du canal carpien, compression du nerf médian, manifestations cliniques de douleurs à la main, engourdissements, sensations, atrophie et dysfonctionnement des muscles du poisson, claquant du nerf médian du poignet pouvant La douleur locale peut causer de la douleur et des sensations dans la zone de distribution du nerf médian, loin du site du tireur délite (signe Tinel positif), permettant au poignet du patient de fléchir et la main opposée pouvant provoquer une perte de sensation de lindex, du majeur et de lanneau (signe de Phalens) Positif).
(2) Ostéoarthrose: l'arthrose survient souvent chez les patients dialysés prolongés. Les douleurs articulaires sont une manifestation clinique majeure, touchant principalement les articulations de l'épaule, essentiellement bilatérales, exacerbées pendant la dialyse, ainsi que l'augmentation de la gaine tendineuse et de la membrane synoviale. Lépaisseur peut entraîner une diminution de la mobilité des articulations, affectant en particulier larticulation de lépaule, du poignet, du doigt, une synovite chronique du tendon du fléchisseur du doigt peut provoquer une perte progressive de la fonction du muscle extenseur de la lésion, accompagnée de symptômes du doigt déclencheur; des articulations peuvent également se produire Gonflement, épanchement articulaire et hémorragie récurrente de la capsule articulaire.
(3) atteinte articulaire destructive: la plupart des patients atteints de dialyse de longue durée, de spondylarthropathies destructrices touchant principalement les vertèbres cervicales et souvent multiples, caractérisées par un rétrécissement de l'espace intervertébral, une érosion de la lame adjacente, une destruction osseuse, La formation d'ostéophytes, les lésions peuvent être rapidement progressives, les lésions impliquant les articulations de l'apophyse épineuse, entraînant une progression sévère de la colonne vertébrale et des symptômes de compression nerveuse, les modifications radiographiques apparaissent plus tôt, mais souvent asymptomatiques ou une douleur légère Même peut causer des complications neurologiques graves.
(4) lésion osseuse kystique et fracture pathologique: la lésion osseuse kystique est constituée de multiples modifications ostéolytiques sous-chondrales, l'augmentation du nombre et de la taille avec le temps, survenant au voisinage de l'articulation synoviale, plus fréquente au niveau de l'articulation du poignet, du poignet, Les articulations de l'épaule, l'humérus, le fémur, la tête fémorale, la hanche, le pied et les vertèbres cervicales (Fig. 1), les lésions kystiques survenant au niveau de la tête fémorale ou du cotyle sont sujettes aux fractures pathologiques.
(5) Amylose systémique: lamyloïdose par dialyse est une maladie systémique impliquant des dépôts de la 2-microglobuline amyloïde impliquant de nombreux tissus tels que le cur, le foie, la rate, les poumons, les vaisseaux sanguins, etc., pouvant causer des lésions myocardiques et Insuffisance cardiaque, saignements gastro-intestinaux, perforation, dépôt de 2-microglobuline amyloïde sur la peau, etc.
2. Arthrite liée à la cristallisation La goutte commune chez les patients insuffisants rénaux qui n'ont pas subi de dialyse est rare chez les patients hémodialysés, car cette hémodialyse peut éliminer efficacement l'acide urique du plasma et le dépôt cristallin du pyrophosphate de calcium dihydroxy. Il est également rare qu'un dépôt d'oxalate de calcium puisse provoquer un dépôt de calcium dans le cartilage et les membranes synoviales, une calcification autour de la peau et des articulations, un tendon fléchisseur cumulatif pouvant provoquer une flexion des doigts et une inflammation aiguë ou une inflammation chronique, mais il existe peu de cellules dans l'épanchement articulaire. Chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique, un dépôt d'oxalate se produit lorsque l'hémodialyse ne supprime pas efficacement l'oxalate et est plus susceptible de se produire lorsque des précurseurs excessifs d'oxalate tels que la vitamine C sont ingérés.
Le phosphate de calcium est le principal composant de la cristallisation de l'apatite, ainsi que le principal composant du dépôt de substances contenant du calcium autour des articulations des patients dialysés. La taille du sédiment varie considérablement. La calcification des articulations peut être réduite et les grandes masses pseudotumorales peuvent affecter. Les mouvements articulaires, bien que la plupart de ces calcifications articulaires soient asymptomatiques, peuvent également causer une arthrite aiguë (Figure 2). Avec le traitement complet de l'hyperphosphatémie, l'incidence des maladies des articulations est réduite.
Examiner
Examen de l'ostéoarthrose par dialyse
Examen sanguin de routine, complément C5a, C3a et C5b, examen de la 2-microglobuline est nécessaire.
1. Examen histologique (norme de référence pour le diagnostic) Le dépôt d'amyloïde dans les tissus articulaires était positif pour la coloration au permanganate de potassium-rouge Congo, positif pour la coloration anti-2-microglobuline et un alignement irrégulier était observé au microscope électronique, diamètre 8 Environ 10 nm de fibrilles amyloïdes, une biopsie osseuse a montré des lésions kystiques contenant de la 2-microglobuline amyloïde.
2. L'électromyographie indique souvent des dommages neurogènes, compatibles avec une neuropathie périphérique, et la vitesse de conduction nerveuse médiane est ralentie.
3. Examen d'imagerie
(1) Examen radiologique des os: l'érosion osseuse sous-chondrale est une lésion des os kystiques, un signe diagnostique précieux de l'amylose des 2-microglobulines.Les comprimés de la série X montrent que la taille et le nombre des lésions kystiques augmentent avec le temps. Augmentation, impliquant principalement les articulations de la hanche, du poignet et de l'épaule, les kystes amyloïdes du scaphoïde ou du col fémoral peuvent avoir des fractures spontanées, les articulations cervicales sont des lésions articulaires destructives, souvent un processus d'érosion ressemblant à une dent, C'est à peu près symétrique, mais la radiographie est difficile à trouver.
(2) Echographie: échographie, sac synovial et ligament, épaississement des tissus mous de l'épaule, fort écho du dépôt amyloïde dans la capsule articulaire, spécificité diagnostique 100%, sensibilité 75% 79%.
(3) Scanner et IRM: il est utile de rechercher des lésions difficiles à visualiser aux rayons X, telles que la destruction osseuse de l'articulation de l'anneau occipital et du cou, les modifications kystiques du tibia et du fémur et la translucidité de la voûte postérieure du corps vertébral. Les images T1 et T2 de l'IRM montrent que le disque intervertébral touché présente un faible signal, qu'il est très sensible au ligament synovial et à l'épaississement des tissus mous et qu'il constitue une méthode quantitative fiable pour déterminer l'étendue des lésions kystiques.
(4) Photographie clignotante:
Scintillation 1123I-SAP: le SAP est un composant amyloïde sérique synthétisé par le foie, pouvant se lier de manière non covalente à toutes les fibres amyloïdes et se caractérisant par limpossibilité de distinguer la cause de lamylose, un faux positif dans la rate et un faux sur la hanche et lépaule. Performance négative,
Scintigraphie 2131I-2-microglobuline: la sensibilité est supérieure au diagnostic radiologique, mais pas chez les patients présentant une meilleure fonction rénale résiduelle.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic différentiel de l'ostéoarthrose par dialyse
Selon les manifestations cliniques, associée à une biopsie osseuse pour montrer des lésions kystiques contenant de la 2-microglobuline amyloïde, elle peut être diagnostiquée.
Diagnostic différentiel
1. La fréquence des arthropathies septiques chez les patients dialysés est beaucoup plus grande que chez l'homme ordinaire, impliquant souvent plusieurs articulations, principalement à cause de micro-organismes peu communs, en particulier chez les patients traités à la déféroxamine. Le diagnostic nécessite l'aspiration d'un épanchement articulaire. La numération des globules blancs et l'examen bactériologique, une faible numération cellulaire dans un épanchement d'amyloïde, une numération élevée de globules blancs suggèrent une arthrite induite par l'apatite ou une arthrite septique, et une discite infectieuse doit également se produire en dialyse La maladie de la colonne vertébrale destructive du patient est différenciée.
2. Ostéopathie rénale Lostéopathie rénale est lune des causes les plus courantes de douleurs articulaires. Une hyperparathyroïdie secondaire sévère peut provoquer des douleurs osseuses, une destruction osseuse et des douleurs au point dattache du tendon. Ces dernières peuvent provoquer une rupture du tendon, de laluminium La surcharge provoque une névralgie acrale et peut facilement être confondue avec une maladie articulaire amyloïde.
Des maladies rhumatismales et la polyarthrite rhumatoïde peuvent survenir chez les patients hémodialysés, car les patients hémodialysés et les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde peuvent développer une amyloïdose (20% à 60% de la polyarthrite rhumatoïde peut également Il est difficile de diagnostiquer les maladies rhumatismales chez les patients hémodialysés en augmentant le taux de RSE non spécifique.
