alvéolite allergique extrinsèque
introduction
Introduction aux alvéolites allergiques exogènes L'alvéolite allergique exogène (AEA), également appelée pneumopathie d'hypersensibilité (HP), est une maladie pulmonaire à médiation immunitaire provoquée par l'inhalation répétée de poussières organiques ou de substances chimiquement actives. Pour la fièvre, la toux, la dyspnée, lhypoxémie et les douleurs musculaires et articulaires généralisées, les modifications histopathologiques de base sont linfiltration diffuse mononucléaire du stroma pulmonaire précoce, les bronchioles alvéolaires et terminales, souvent suivie de Le granulome, qui peut évoluer vers la fibrose interstitielle à un stade avancé, a été signalé pour la première fois par Campbell en 1932. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: transmission respiratoire Complications: insuffisance respiratoire, maladie cardiaque pulmonaire
Agent pathogène
La cause des alvéolites allergiques exogènes
Facteur hôte (30%):
Bien que les personnes n'ayant trouvé aucun arrière-plan génétique aient été sensibles à l'EAA jusqu'à présent, il est certain que l'apparition de l'EAA est étroitement liée à l'hôte.L'étude a révélé que dans certaines conditions de travail, il y aura toujours un petit nombre de travailleurs présentant des symptômes d'AEA. Bien que le taux soit lié à l'exposition à la poussière, il est souvent compris entre 5% et 20% Une enquête récente a révélé que 8% des éleveurs de pigeons présentaient des symptômes de l'EAA, 7% des ouvriers agricoles et 15% d'entre eux étaient contaminés. Le personnel de bureau travaillant dans un environnement climatisé laisse supposer qu'il existe un certain fond génétique, notamment chez l'adulte, que les enfants ne sont que le hasard. Les allergies ne sont pas le facteur déterminant, bien que certaines études suggèrent un HLA-II. Les types d'antigènes tels que HLA-DR3, DR7 et DQW3 sont étroitement liés à certains agents pathogènes dans certaines populations, mais n'ont pas encore été confirmés.
Poussières organiques (25%):
Lorsque des substances organiques pénètrent dans l'organisme, elles peuvent avoir de nombreux effets biologiques, pouvant avoir des effets toxiques sur les cellules épithéliales alvéolaires, par des voies directes ou indirectes, notamment des composés à activité enzymatique, des endotoxines, des substances à l'origine de précipitine et d'histamine non spécifiques. Certains organismes peuvent également activer directement la voie du complément après leur entrée dans l'organisme, entraînant une augmentation de la perméabilité vasculaire et la libération de facteurs chimiotactiques, permettant ainsi l'accumulation de globules blancs dans les poumons.
Les substances organiques peuvent activer les macrophages alvéolaires, entraînant la libération de cytokines (telles que IL-1, TNF-, PDGF, etc.), de métabolites de lipoxygénase, de peroxydes et de protéases, qui ont maintenant démontré leur implication dans le développement de l'AEA. Denis et al ont découvert que des taux élevés d'IL-1 et de TNF- étaient exprimés à la fois dans le modèle animal expérimental et dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire du patient (BALF), et que les macrophages alvéolaires stimulés par des antigènes d'actinomycètes étaient: La quantité d'IL-1 et de TNF produite in vitro peut également inhiber de manière significative la réponse à EAA chez les animaux testés.
Mécanisme immunopathologique (25%):
Les mastocytes jouent un rôle dans la pathogenèse de l'EAA.Des chercheurs ont rapporté que le nombre de mastocytes augmentait de manière significative dans la BALF des poumons de paysans et que l'activité de la maladie était liée au nombre de mastocytes dans les coupes de tissu pulmonaire. Dans le modèle animal expérimental EAA, le nombre de lésions EAA chez les souris déficientes en mastocytes était significativement inférieur à celui des souris normales.Le nombre de mastocytes dans le tissu pulmonaire de patients souffrant de poumons de paysans symptomatiques était moins asymptomatique. Le nombre de personnes exposées à la matière organique a également augmenté de manière significative. Laugmentation du nombre de mastocytes dans les EAA et son rôle exact dans la pathogénie de lAEA ne sont pas encore bien compris (certains chercheurs pensent que laugmentation du nombre de mastocytes pourrait être liée à la stimulation de lIL-3). Dans le même ordre d'idées, son rôle possible est de réguler la réponse inflammatoire.
Allergie de type I: Bien que le nombre de mastocytes dans les poumons des agriculteurs ait augmenté, il n'y a aucune preuve directe que l'ESA est associée à une allergie de type I induite par les IgE, car la plupart de ces patients ont des taux d'IgE normaux, contrairement aux éosinophiles. Augmentation et chez les patients ayant une constitution allergique, l'incidence de l'EAE n'est pas élevée, comme chez certains patients présentant des poumons, lors de l'utilisation de l'antigène du pigeon pour le test d'allergie cutanée, des réactions cutanées immédiates peuvent survenir 10% des patients peuvent développer des symptômes similaires à ceux de l'asthme lorsqu'ils sont inhalés, et Muers et ses collaborateurs sont convaincus que cette allergie de type I peut être induite par des anticorps de sous-type IgG4 plutôt que par des IgE.
Allergie de type II: Bien que Wenzel et ses collaborateurs aient constaté la présence de dépôts d'Ig et de complément sur les cellules mononucléées et les parois bronchiques dans les biopsies pulmonaires de patients pulmonaires de paysans, il n'y a pas suffisamment de preuves pour suggérer que l'EAA est associé à une allergie de type II. .
Allergie de type III: on pense que lallergie de type III joue un rôle important dans la pathogenèse de lAEA. Les complexes immuns peuvent non seulement provoquer la libération de cytokines inflammatoires telles que IL-1, TNF-, mais également activer les macrophages alvéolaires. Mais il y a des phénomènes qui ne supportent pas cette hypothèse:
1 Les anticorps précipitants sont liés à l'exposition environnementale et ne sont pas liés à la maladie, car la plupart des patients présentant des anticorps précipitants ne se développent pas après une exposition continue à l'antigène.
2 Une fois le patient stimulé par l'inhalation d'antigène, le taux de complément sérique ne diminue pas.
3 L'histopathologie pulmonaire n'est pas une manifestation typique de vascularite induite par un complexe antigène-anticorps.
Allergie de type IV: bien que les résultats histopathologiques puissent être liés au moment différent de la maladie au moment de la biopsie, il a été prouvé que lallergie de type IV joue un rôle très important dans la pathogénie de lAEA. Certains médicaments qui inhibent l'hypersensibilité à médiation cellulaire, tels que l'acétate de cortisone, le sérum anti-macrophage, les anticorps contre certaines cytokines pro-inflammatoires et la cyclosporine peuvent considérablement réduire ou inhiber le granulome pulmonaire expérimental. En plus des résultats histologiques de macrophages dans les poumons alvéolaire et interstitiel et de l'infiltration de lymphocytes, les patients ont également présenté de nombreuses réponses immunitaires liées à l'immunité cellulaire (dépendance aux lymphocytes T) et immunitaire à l'humeur (dépendance aux lymphocytes B). Par exemple, prolifération lymphocytaire induite par un antigène, libération de lymphokine, production d'anticorps spécifiques et d'immunoglobuline, etc., Keller et al. Ont rapporté que le pourcentage de cellules T dans BALF chez les patients atteints d'EAA chronique asymptomatique est augmenté, lorsque ces patients sont exposés à l'antigène, Le pourcentage est plus élevé et ils ont également constaté que l'activité des cellules T-répressives était réduite dans BALF chez les patients atteints de maladie pulmonaire chez les pigeons. Une étude récente a montré que Dans la BALF de la pneumonie estivale, les lymphocytes T répondent moins aux stimuli que les lymphocytes T. du sang périphérique. Cette réduction n'est pas due à la présence de lymphocytes T inhibiteurs ou d'inhibiteurs, mais à la production de IL par les lymphocytes T dans BALF. La capacité à réduire 2, ce qui indique qu'il existe une anomalie dans la régulation immunitaire.
4. Pathologie La plupart des EAA présentent des modifications pathologiques similaires, qui dépendent principalement de l'intensité de l'inhalation d'antigène et du stade de la maladie au moment de la biopsie.Au début de la maladie (généralement moins de 2 semaines après le début), la lésion affecte principalement Bronchioles respiratoires et les vaisseaux sanguins adjacents et les alvéoles, les cellules alvéolaires et interstitielles avec des lymphocytes distincts, les plasmocytes et les macrophages alvéolaires activés infiltrent, le cytoplasme des macrophages a généralement des changements caractéristiques de type vacuolaire, le géant de la fusion On peut aussi parfois voir des cellules, certaines bronchioles peuvent être bloquées, la paroi est détruite, 25% à 50% des cas peuvent développer une bronchiolite (BO), 15% à 25% des cas peuvent être accompagnés Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP), les capillaires alvéolaires peuvent être vascularisés, avec dépôt de cellulose, petite thrombose et infiltration de neutrophiles, d'éosinophiles et de cellules mononucléées.
Les manifestations pathologiques ci-dessus peuvent complètement disparaître avec le détachement des allergènes sans laisser de traces.Dans la phase subaiguë (généralement quelques mois plus tard), un granulome nécrotique pathologiquement non caseux peut se produire, très similaire à la sarcoïdose, mais EAA Le granulome existe souvent au voisinage des bronchioles et le granulome de la sarcoïdose dans les zones bronchique et sous-pleurale.Pour les cas chroniques, les principaux changements pathologiques sont la fibrose interstitielle et des lésions granulomateuses peuvent exister ou disparaître. La fibrose interstitielle varie considérablement d'un cas à l'autre, mais la plupart d'entre elles surviennent dans le lobe supérieur du poumon.La fibrose peut être localisée ou diffuse.L'immunofluorescence permet de détecter des plasmocytes et des lymphocytes dans la paroi bronchique de la lésion. Il y avait des IgG, IgA et IgM à la surface et la coloration au C3 à la surface des cellules tissulaires était positive.
La maladie peut être causée par diverses substances antigéniques différentes, mais sa pathologie et ses performances cliniques sont identiques ou similaires. Il a été confirmé que divers allergènes peuvent être à l'origine de la maladie et que leurs sources sont différentes, dont la plupart sont des expositions professionnelles aux antigènes. Selon les conditions d'exposition aux antigènes, on peut les appeler poumons paysans, pneumoconiose de la canne à sucre, poumons des ouvriers des champignons, poumons des pigeons, travailleurs des produits chimiques, etc. Ces dernières années, certains AEA liés au milieu familial sont apparus, tels que les poumons humidificateurs. Les poumons dair conditionné, les pneumonies dété, etc. conduisent aux antigènes de lAEA, principalement dérivés de micro-organismes (tels que les actinomycètes, les bactéries, les champignons, etc.), danimaux, de plantes, de produits chimiques à petites molécules et de certains médicaments.
La prévention
Prévention des alvéolites allergiques exogènes
La meilleure mesure préventive consiste à éviter l'inhalation d'antigènes. Les agriculteurs doivent attendre qu'ils soient séchés et les placer dans l'entrepôt pour prévenir la moisissure, élever des volailles et garder les oiseaux à l'abri pour prévenir la moisissure ou toute autre pollution.
Complication
Complications d'alvéolite allergique exogène Complications, insuffisance respiratoire, maladie cardiaque pulmonaire
Dans les cas avancés, il y a généralement une insuffisance respiratoire et une maladie cardiaque pulmonaire.
Symptôme
Symptômes de l'alvéolite allergique exogène Symptômes communs Hypoxémie Inhalation de sons des deux poumons Difficultés respiratoires Insuffisance respiratoire Fatigue toux chronique Fibrose pulmonaire Fatigue Fibrose interstitielle
Les performances cliniques de l'EAA dépendent des éléments suivants:
1 immunité à l'antigène inhalé;
2 types d'exposition à la poussière, tels que le temps, le nombre de fois, le dosage, etc.
3 La sensibilité du corps, l'intensité et la fréquence d'exposition à la poussière dans les trois points ci-dessus constituent le facteur déterminant le plus important. Bien que les manifestations cliniques de l'EAA soient complexes et que les antigènes pathogènes soient divers, ils peuvent être divisés en deux types: 3 types de aiguë et chronique.
Type aigu
Les cas aigus ont généralement des antécédents dexposition à lantigène, notamment de la fièvre (parfois jusquà 40 ° C), de la toux, des frissons, de la fatigue et des difficultés respiratoires.Les symptômes apparaissent souvent 4 à 6 heures après une exposition à lantigène, durant environ 18 à 24 heures. Lexamen physique a révélé que le patient avait de la fièvre, des difficultés respiratoires et même une cyanose. Les poumons sentaient parfois humide, mais la respiration sifflante était rare. Dans certains cas, seule la fièvre était apparue et était souvent diagnostiquée à tort comme une pneumonie virale ou bactérienne. La réponse histologique aux symptômes aigus est une inflammation des cellules pulmonaires alvéolaires et interstitielles, qui sont principalement des lymphocytes, dont la plupart sont des lymphocytes T CD8 à activité cytotoxique, associés aux lymphocytes T CD4 observés dans la sarcoïdose. Au contraire, en plus des lymphocytes, le nombre de plasmocytes et de macrophages alvéolaires activés a également augmenté de manière significative et des exsudats inflammatoires ont parfois été observés dans la cavité alvéolaire.La coloration par immunofluorescence a montré un dépôt antigénique dans les espaces interstitiels et alvéolaires pulmonaires. Cependant, une immunoglobuline ou un complément est rarement observé et une bronchiolite oblitérante (OB) a également été rapportée.Avec le soulagement des symptômes aigus, les modifications histologiques peuvent progressivement revenir à la normale.
2. Type subaigu
Les symptômes cliniques sont plus insidieux, on peut également voir toux, toux, fatigue et difficultés respiratoires, perte d'appétit, fatigue facile et perte de poids, le double éclat du fond des poumons est généralement le principal examen physique constaté, généralement pas de fièvre.
3. Type chronique
En d'autres termes, la fibrose pulmonaire peut être provoquée par l'inhalation répétée de fortes doses d'antigène, ou par l'inhalation à longue dose d'antigène, cette dernière étant plus fréquente dans les poumons des pigeons (climatisation). Pneumonie et autres environnements intérieurs inhalés et maladies liées aux antigènes, manifestations cliniques généralement dyspnée progressive, fatigue, perte dappétit et perte de poids, ces symptômes apparaissent souvent aux derniers stades de la maladie, généralement dans une fibrose interstitielle pulmonaire irréversible Plus tard, dans les cas chroniques sans forme aiguë, en plus dune éventuelle toux chronique, il nya généralement pas de signes précoces ni de signes précoces, et lors de lexamen physique, on observe un son diffus diffus.
Pour les patients en phase aiguë, étant donné que les antécédents d'exposition à l'antigène sont souvent évidents, un examen plus approfondi est inutile. Tant que le patient n'est pas en contact avec l'antigène, les symptômes sont progressivement soulagés et le diagnostic peut être établi, mais si le patient vit, l'environnement de travail Il nexiste pas de facteur allergique clair et le test de provocation par inhalation peut être utilisé pour déterminer la relation entre les allergènes et les symptômes cliniques.Il est utile pour clarifier la relation entre les allergènes et les symptômes cliniques, mais il est nocif pour les patients. Étant donné que l'application clinique peut entraîner des symptômes d'EAA chez les patients, son utilisation clinique est limitée.
Pour les patients présentant des symptômes respiratoires et un dysfonctionnement ventilatoire limité, il faut suspecter la possibilité d'une EAA. Pour prévenir la fibrose pulmonaire, il est important de diagnostiquer tôt. Il est très important de poser des questions sur les antécédents médicaux, qui sont non seulement importants pour le diagnostic, mais également pour le diagnostic. Il est utile de rechercher la cause de l'EAA: lorsqu'il n'y a pas d'indice clair sur les antécédents médicaux et que l'on soupçonne cliniquement d'être de l'EAA, des tests de laboratoire aideront au diagnostic.
Examiner
Examen des alvéolites allergiques exogènes
Chèque 1.BALF
Il est très important de clarifier la pathogenèse de lAOA. Bien que lanalyse BALF ait une certaine signification pour lensemble du patient, elle est peu significative pour les patients individuels. La BALF humaine normale est principalement composée de macrophages alvéolaires (> 90%), suivis des lymphocytes (6% à 8%). Dans les EAA, les sarcoïdoses et autres maladies respiratoires, le nombre de lymphocytes dans BALF a augmenté de manière significative, mais les lymphocytes de EAA étaient principalement des lymphocytes CD8. La maladie de la sarcoïdose est principalement liée à CD4, le nombre de lymphocytes CD8 étant fortement corrélé aux symptômes de la phase aiguë, Marayama et al. Ont constaté que le nombre de CD8 diminuait progressivement avec l'allongement de l'EAA et que la durée de l'examen par la BALF était également étroitement liée à l'évolution de la maladie. Au début de BALF, le nombre de neutrophiles, de complément et de mastocytes augmentait considérablement.Yoshizawa et al ont rapporté que le nombre de CD8 dans BALF chez les patients atteints de EAA non fibrotiques était supérieur à celui dans BALF chez les patients atteints de EAA souffrant de fibrose.
En général, l'analyse de la composition cellulaire BALF est très utile pour distinguer les personnes normales, celles qui ne sont pas exposées à des allergènes et les patients, mais elle ne permet pas de distinguer les contacts antigéniques symptomatiques ou asymptomatiques.
2. Immunoglobuline G sérique
Bien que les patients EAA présentent des taux élevés d'anticorps IgG dirigés contre des antigènes spécifiques dans la circulation systémique, la plupart des personnes exposées à l'antigène mais asymptomatiques présentent des taux élevés d'IgG spécifiques. Par conséquent, l'augmentation des IgG spécifiques indique uniquement une exposition chronique du patient à l'antigène. Cela n'a pas beaucoup de sens pour le diagnostic.
3. Test antigène cutané
Étant donné que la réponse au test cutané peut prendre de nombreuses formes, telles que immédiate, différée et biphasique, le test de lantigène cutané ne permet pas de diagnostiquer une EAA.
4. Examen aux rayons X de la poitrine
Dans la phase aiguë, les manifestations typiques sont des infiltrats inégaux dans les poumons bilatéraux et les ombres sont des changements nodulaires interstitiels ou alvéolaires, généralement bilatéraux et symétriques, certains pouvant apparaître sous forme de flou hilaire, souvent facile. Confondus avec un dème pulmonaire aigu, certains cas de radiographie thoracique précoce peuvent être complètement normaux, le stade subaigu est caractérisé par de petites ombres nodulaires linéaires, des modifications nodulaires réticulaires, l'absence de médiathie ou d'adénopathie hilaire, en général Sans épanchement pleural ni épaississement de la plèvre, la phase chronique se manifeste principalement par une fibrose interstitielle pulmonaire diffuse et peut évoluer en stade pulmonaire "en nid d'abeille".
5. Test de fonction pulmonaire
La plupart des cas présentaient un dysfonctionnement ventilatoire restrictif, qui se traduisait par une diminution du volume cardiaque et du volume pulmonaire, une diminution de la fonction pulmonaire et de la compliance pulmonaire, mais la résistance des voies respiratoires était généralement normale.
Lanalyse des gaz sanguins a révélé une diminution de la saturation artérielle en oxygène, une aggravation post-exercice et une légère réduction du dioxyde de carbone dans les artères.A certains moments, la fonction pulmonaire est revenue à la normale avec le soulagement des symptômes aigus. Quelques cas peuvent montrer une obstruction au début de lexposition à lantigène. Dysfonctionnement de la ventilation.
6. Test de provocation par inhalation
Ce test de provocation est effectué dans un laboratoire spécial: avant le début du test, la fonction pulmonaire fondamentale du patient est mesurée, puis le patient est inhalé avec un extrait d'allergène suspecté via un inhalateur à nébuliseur mécanique, puis ses symptômes, ses signes, sa fonction Nombre de globules blancs, la réaction positive la plus fréquente est survenue 4 à 6 heures après l'inhalation de l'antigène, les patients peuvent avoir des frissons, de la fièvre, une toux, des difficultés respiratoires, un examen physique des poumons peut être entendu et une voix fine et humide, la fonction pulmonaire est restreinte Dysfonctionnement de la ventilation, se manifestant par une diminution de la CVF et une diminution de la DLCO, un bronchospasme peut survenir dans quelques cas. Ce test de stimulation peut non seulement être utilisé pour identifier des allergènes, mais également pour prouver directement la relation entre les allergènes et la maladie, mais également dans les cas suivants: Il faut être prudent dans l'interprétation des résultats du test de provocation, car certains patients, l'endotoxine et d'autres composants de l'extrait d'antigène inhalé peuvent provoquer de la fièvre, un autre facteur de risque potentiel peut être les symptômes graves de la pneumonie et la survenue de troubles permanents. Fonction pulmonaire altérée.
Les échantillons extraits pour le test de provocation sont généralement collectés sur le lieu de travail et à domicile.Le test de provocation doit être effectué sous surveillance étroite. Le patient doit être surveillé pendant au moins plusieurs heures.La méthode typique consiste à effectuer une surveillance continue pendant 12 à 24 heures après l'inhalation de l'antigène. .
Diagnostic
Diagnostic et différenciation des alvéolites allergiques exogènes
Critères de diagnostic
Principaux critères diagnostiques cliniques:
1 a des antécédents d'exposition à l'antigène ou de présence d'anticorps spécifiques dans le sérum;
2 symptômes cliniques de l'EAA;
3 radiographies thoraciques ou tomodensitomètre haute résolution répondent aux performances de l'EAA.
Critères diagnostiques cliniques secondaires:
1 a un double son de poumon;
2 fonction de diffusion du poumon est réduite;
3 analyses de gaz sanguins ont révélé une hypoxémie artérielle;
4 histologie pulmonaire a une performance compatible avec EAA;
5 test de provocation par inhalation positif;
Élévation des lymphocytes dans 6BAL, au moins 4 critères mineurs plus 3 diagnostics standards majeurs peuvent être établis.
Diagnostic différentiel
L'EAA doit être différencié de la chaleur inhalée, d'autres maladies granulomateuses, des maladies du système immunitaire, des maladies infectieuses et d'autres maladies pulmonaires fibreuses.
