néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique
introduction
Introduction à la néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique La néphrite tubulo-interstitielle allergique (néphrite allergique tubulo-interstitielle), également appelée néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par un médicament ou néphrite tubulo-interstitielle allergique aiguë, est une atteinte rénale à médiation immunitaire courante Il s'agit d'une lésion tubulo-interstitielle aiguë non induite par le système immunitaire causée par de nombreux médicaments largement utilisés tels que les antibiotiques, les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë
Agent pathogène
Causes de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique
Drogues (30%):
À l'heure actuelle, il existe de nombreux types de médicaments responsables de la néphrite interstitielle allergique aiguë (2/3 des antibiotiques), mais seuls quelques médicaments sont souvent à l'origine du NIN, et la méthicilline est généralement considérée comme un médicament commun. Il a été moins utilisé et est fortement associé à la néphrite interstitielle aiguë: méthicilline (néopénicine I), pénicilline, céfotaxime (céphalosporine I), anti-inflammatoires non stéroïdiens et citaminidine. , peuvent être apparentés à: carbénicilline (carboxyline), céphalosporines, oxacilline (néopénicilline II), sulfonamides, rifampicine, thiazidiques, furosémide, interleukines, benzoquinone Les dicétones faiblement apparentées sont: la phénytoïne, la tétracycline, le probénécide, l'acide acétophénrique, l'allopurinol, l'érythromycine, le chloramphénicol et le yidulipide (antamine), qui ont été signalées au pays et à l'étranger ces dernières années. Une néphrite interstitielle allergique aiguë causée par des allergies aux herbes chinoises doit être notée.
Mécanisme immunitaire (30%):
Y compris limmunité humorale et limmunité cellulaire, une telle insuffisance rénale aiguë est généralement causée par des réactions allergiques et a peu à voir avec la toxicité directe du médicament. La néphrite interstitielle aiguë napparaissant que chez un petit nombre de patients, laction de lorganisme sur le médicament peut en résulter. Très sensible, quelle que soit la dose, néphrite interstitielle allergique aiguë, en plus de la réaction dhypersensibilité II, de type I, lhypersensibilité de type III peut également jouer un rôle dans certains médicaments destinés à la néphrite interstitielle allergique.
Les preuves sur la pathogenèse de cette maladie proviennent d'études sur l'homme. Il n'y a pas de modèle expérimental satisfaisant. Les taux sériques d'IgE sont augmentés dans certains cas. Il existe un grand nombre de cellules mononucléées, y compris des lymphocytes, des monocytes et des cellules géantes multinucléées dans l'interstitiel rénal. Il a été constaté que des dépôts dIgG et de C3 avaient eu lieu le long de la ligne TBM, ce qui constitue les trois facteurs fondamentaux qui établissent lhypothèse de la pathogenèse de cette maladie.
La première étape de la pathogenèse de cette maladie pourrait consister à lier lhaptène du médicament aux protéines structurales de linterstitiel rénal et / ou de la membrane basale de la tubulosine (TBM), formant ainsi un complexe haptène-protéine stable, qui devrait pouvoir initier la liaison des anticorps. La réponse induite, ainsi que les réactions allergiques retardées, provoquent par la suite des lésions rénales dues à une immunité humorale ou cellulaire.
Des études ont montré que les anticorps se lient in situ à lantigène tubulo-interstitiel, éventuellement en induisant une inflammation par lactivation du complément ou en induisant une inflammation des chimiokines, ou des effets toxiques directs sur les cellules tubulaires ou dans les cellules dépendantes de lantigène et des anticorps. L'effet cytotoxique directeur agit comme un pont.
Dans quelques cas, les réponses immunitaires humorales produisent des anticorps IgE et les anticorps IgE résultants se lient directement aux éosinophiles, basophiles et récepteurs spécifiques des mastocytes des tissus, ce qui provoque la dégranulation de ces cellules et la libération de protéases, d'histamine, de PAF et de blancs. Les triènes, les prostaglandines et les peroxydases provoquent directement des lésions tissulaires locales.
Les observations suggèrent quil existe un mécanisme immunitaire à médiation cellulaire dans la pathogenèse de lATIN induite par le médicament: dans la plupart des cas, linfiltration de cellules mononucléées est dominante, les cellules épithéliales et les cellules géantes multinucléées sont contenues, lésion non associée à limmunoglobuline. .
Selon les résultats de l'étude, il est supposé que le mécanisme de l'atteinte rénale dans cette maladie implique de multiples liens du médicament pathogène le long de la membrane basale des tubules et / ou du dépôt interstitiel vers la sensibilisation des lymphocytes aux médicaments. Linfiltration lymphocytaire du tissu rénal entraîne la libération de diverses lymphokines et dautres médiateurs qui endommagent les tissus, ce qui suggère que les haptènes du médicament pourraient se lier à la surface des cellules des tubules et pourraient donc également agir en tant que cytolyse à médiation T ou anticorps dépendant des anticorps. Lyse cellulaire à médiation cellulaire (ADCC).
Des études immunohistochimiques ont montré que les lymphocytes T dominaient dans les cellules infiltrantes dans certains cas, et que les sous-ensembles de lymphocytes T CD4 + et CD8 + étaient fréquents dans les infiltrations interstitielles aiguës, en particulier dans les cas de néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par le médicament, provoquée par des antibiotiques et des AINS. L'infiltration de cellules CD8 + est prédominante, tandis que l'infiltration de cellules CD4 + est prédominante dans les cas de néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par un médicament, provoquée par d'autres médicaments.
Les preuves ci-dessus confirment le fondement immunologique de la pathogenèse de lATIN induite par un médicament, mais ne permettent pas dexpliquer le lien spécifique et de déterminer sil est médié par une immunité humorale ou cellulaire.
Van Ypersele combine les différentes conclusions sur la pathogenèse de cette maladie et les divers troubles immunitaires observés dans le passé, et avance l'hypothèse selon laquelle ces médicaments accumulés dans l'interstitiel pourraient provenir d'un TBM brisé. La dispersion, dune part, peut être la concentration du médicament dans les capillaires autour des tubules et, dautre part, peut être combinée à lhaptène du tunnelier.
Principes d'immunologie (30%):
Limmunité humorale peut être systémique, se manifester par la formation danticorps circulants dirigés contre le médicament ou le TBM correspondant, ou localisée, se manifester par une infiltration interstitielle de monocytes, de lymphocytes et de plasmocytes, capable de synthétiser localement des immunoglobulines. Les protéines forment des complexes in situ et des réactions allergiques retardées peuvent entraîner une infiltration interstitielle de lymphocytes activés par les macrophages, ce qui permet de penser qu'un même médicament peut provoquer le même tubulo-interstitiel par le biais de mécanismes immunitaires différents. Les dommages et le type de réponse sont déterminés par la réponse immunitaire innée du patient, létendue et les caractéristiques du stimulus immunitaire et la quantité de lagent en cause.
La pathogenèse de l'ATIN provoquée par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens est différente des mécanismes susmentionnés de l'ATIN provoqués par d'autres médicaments, qui sont médiés par des mécanismes tels que l'inhibition de la synthèse de prostaglandines.
La prévention
Prévention de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique
Il est principalement recommandé dutiliser toutes sortes de médicaments apparentés faciles à provoquer.Pour ceux souffrant de maladies allergiques, ils doivent traiter activement la maladie et prévenir lapparition dune néphrite interstitielle.
Complication
Complications allergiques de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë Complications acidose métabolique insuffisance rénale aiguë
Principalement compliqué par une acidose métabolique, une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale aiguë.
Symptôme
Allergie symptômes de névrite tubulo-interstitielle aiguë Symptômes communs Allergie systémique et fièvre ... Fièvre accompagnée d'éruption cutanée hématurie protéinurie
Une néphrite interstitielle aiguë induite par un médicament peut survenir à différents âges, mais l'ATIN causée par un AINS se produit principalement chez les personnes âgées (64,6 ans ± 2,1 ans).
La durée d'exposition aux médicaments avant l'apparition de l'ATIN allergique varie généralement autour de 15 jours, provoquée souvent par plusieurs mois.
La fièvre, les éruptions cutanées et lhématurie sont souvent les symptômes cliniques de lapparition de la maladie. Dans le même temps, environ 1/3 des cas dATIN induits par le médicament peuvent survenir, ainsi que des éruptions cutanées, une fièvre et des douleurs articulaires. Moins fréquents, 95% des patients ont une hématurie, 1/3 des cas une hématurie globale, environ 86% des patients ont plus de 30% des éosinophiles en leucocytose, mais seulement 5% des patients ATIN induits par ATIN ont des éosinophiles Urinaire: la plupart des patients ne présentent généralement qu'une protéinurie légère, moins de 1,5 g quantitatif pour 24h, la protéinurie dans le syndrome néphrotique nest pas courante, sauf pour lATIN provoquée par une néphrite de petite lésion causée par un AINS, un examen expérimental avec ou sans IgE sérique ( La biopsie rénale a confirmé que seulement la moitié des patients chez qui on a diagnostiqué un taux élevé d'IgE sériques, de sorte que les résultats négatifs ne permettent pas d'exclure le diagnostic de la maladie), 60% à 80% des cas peuvent présenter une courte période d'éosinophilie, le diagnostic de cette maladie étant plus important. Aide
L'insuffisance rénale aiguë survient souvent dans cette maladie, l'oligurie ou l'urine étant dans 20 à 50% des cas. Dans de nombreux cas, les résultats de l'analyse de l'urine sont similaires à ceux d'une nécrose tubulaire aiguë (ATN) et le degré d'insuffisance rénale varie. Plus de 30% de ces patients nécessitent une dialyse.
Dans la plupart des cas précédemment signalés dATIN induite par un médicament, lassociation entre une atteinte rénale aiguë et les manifestations cliniques de réactions allergiques aiguës peut suggérer un diagnostic de cette maladie.Une étude prospective multicentrique a évalué la valeur des symptômes allergiques rapides dans la prédiction de lATIN. Parmi ceux-ci, l'éosinophilie sanguine est la plus importante pour prédire l'ATIN.
Certains cas peuvent ne présenter aucun symptôme allergique de ce type et une insuffisance rénale peut survenir seule, en particulier dans 30 à 40% des cas, une insuffisance rénale non oligurique. Dans ces cas, le diagnostic de cette maladie reste difficile, La néphrite est souvent oubliée cliniquement, sauf si une biopsie rénale est réalisée pour tous les dysfonctionnements rénaux aigus inexpliqués.
Examiner
Examen de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique
1. Éosinophilie de routine sanguine.
2. Hématurie microscopique ou de routine dans les urines: urines de leucocytes, telles que coloration de Wright, principalement des éosinophiles, lumière visible, protéinurie modérée, telles que des lésions glomérulaires peuvent produire une grande quantité de protéinurie.
3. Biochimie sanguine de BUN, augmentation de Sc3, augmentation de la teneur en IgE d'immunoglobuline sanguine, détection d'anticorps anti-TBM dans le sang et élévation aiguë de la créatinine sérique chez certains patients.
1. Examen de cas de biopsie rénale Les changements pathologiques de cette maladie sont des lésions diffuses des reins bilatéraux, une infiltration cellulaire inflammatoire diffuse ou multifocale de l'interstitial rénal, entraînant un dème interstitiel, des tubules rénaux présentant divers degrés de changements dégénératifs et même une nécrose; Les globules sont plus normaux et certains patients peuvent voir le dépôt d'IgG d'immunoglobuline et de complément C3.
(1) Microscopie optique: on peut observer une biopsie rénale dans un dème interstitiel diffus impliquant tout le cortex, une infiltration interstitielle modérée à sévère, principalement composée de lymphocytes, de cellules plasmatiques et d'éosinophiles, éosinophiles généralement plus tôt Comme la biopsie rénale de ce cas de maladie est souvent effectuée tardivement, léosinophilie dans le tissu peut ne pas être évidente.Les changements tubulaires incluent une infiltration de leucocytes, caractérisée par une petite couche entourant étroitement le petit tube. , infiltration de lymphocytes et autres lymphocytes situés dans la position opposée de la membrane basale du tubule et de cellules épithéliales tubulaires étroitement connectées, avec ou sans lésion de la membrane basale des tubules, Ooi et al. l'ont décrite comme une tubulite, La présence de granulomes avec des mégacaryocytes est considérée comme une manifestation spécifique d'hypersensibilité au médicament: dans certains cas, un granulome épithélial interstitiel rénal se retrouve dans 25% à 50% des ATIN, des glomérules et des vaisseaux sanguins induits par le médicament. Généralement normale, des lésions glomérulaires et vasculaires ont également été rapportées.
(2) Immunofluorescence: des dépôts similaires à ceux des IgG ont été observés et des dépôts de C3 ont été observés le long de la membrane basale du tubule, principalement dans les cas de la méthicilline, de la pénicilline ou de la phénytoïne, en utilisant des anticorps correspondants dans 3 cas. Le patient a détecté un dépôt linéaire de méthicilline-diméthicilline le long du TBM, suggérant que l'haptène était en jeu. Le mécanisme du vecteur pourrait être lié à l'induction d'anticorps anti-TBM dans ces cas, provoqués par un cas de phénytoïne sodique. Des anticorps anti-TBM ont été détectés chez des patients atteints de ATIN et de la phénytoïne sodique déposée le long de TBM a également été retrouvée, mais dans la plupart des cas rapportés, l'immunofluorescence n'a montré aucun dépôt d'immunoglobuline, de complément et de cellulose dans le tissu rénal.
(3) Microscopie électronique: Il existe quelques rapports sur la microscopie électronique ATIN induite par le médicament.Ooi et al ont constaté que les mitochondries des tubules étaient gonflées, le réticulum endoplasmique rugueux était significativement dilaté, les lésions distales du tubule étaient plus sévères que les tubules proximaux et la membrane basale périvasale était augmentée. Épaisses et divisées en plusieurs couches, la raison de lépaississement peut être la prolifération du matériau de la membrane basale. En raison de la destruction de la structure interstitielle, les lésions de la région interstitielle sont décrites par Galpin et al. Comme des lésions chaotiques, et les cellules infiltrantes inflammatoires sont composées de lymphocytes. Les cellules plasmatiques et les éosinophiles, un petit nombre de neutrophiles, les glomérules sont généralement normaux, mais uniquement dans le cas d'une ATIN induite par un médicament, compliquée d'un syndrome néphrotique, d'une fusion significative du processus du pied.
(4) Modifications pathologiques de la néphropathie des anti-inflammatoires non stéroïdiens: les modifications pathologiques de l'ATIN causées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont différentes de celles provoquées par d'autres médicaments mentionnés ci-dessus, souvent accompagnées d'une atteinte de petite balle, voir médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens Maladie rénale.
2. Autres: B-échographie pour vérifier l'augmentation du volume des deux reins.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique
Critères de diagnostic
Selon les manifestations cliniques, les antécédents médicaux et les tests de laboratoire peuvent établir le diagnostic, principales caractéristiques cliniques de cette maladie: la plupart des patients au cours de la deuxième semaine après l'administration de la maladie se sont manifestés par une augmentation aiguë de la créatinine sérique après l'utilisation d'un médicament néphrotoxique; Fièvre (75% des patients généralement après le début de la fièvre ou après le début du traitement), éruption cutanée (moins de 50%), douleurs articulaires (15% à 20%), éosinophiles élevés (80%), mais Rare dans AIN) causée par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens; analyse d'urine: protéinurie légère à modérée; globules rouges et globules blancs, hémorragie blanche; éosinophilie sanguine (comme dans 86% des cas; AIN causé par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens n'est pas courant) Une augmentation des éosinophiles dans l'urine est un indice important pour le diagnostic de néphrite allergique interstitielle, mais le taux positif est souvent faible, l'alcalinisation de l'urine permet de détecter les éosinophiles, des douleurs bilatérales ou unilatérales à la taille des côtes. Peu fréquent, cela peut être dû à lagrandissement diffus du rein pour tirer la capsule rénale; dans la néphrite interstitielle infiltrée par des cellules inflammatoires, limagerie radioactive au citrate de gallium est souvent positive, en particulier aux premiers stades de la maladie, Cette vérification semble avoir plus de sens car elle se situe dans le rein aigu Le taux de nécrose positif est très faible, ce qui est très précieux pour l'identification à l'AIN. L'échographie B constate souvent que la pyramide rénale est agrandie, suggérant un dème interstitiel rénal.Selon les caractéristiques ci-dessus, les facteurs prérénal et post-rénal sont exclus. Fondamentalement, les critères de diagnostic clinique de la néphrite interstitielle allergique aiguë n'ont pas encore été unifiés. Il est généralement reconnu que:
1. Une histoire récente de médicaments allergiques.
2. Réaction allergique systémique: les AIN provoqués par les AINS ne sont pas courants, un taux élevé déosinophiles dans lurine est un indice important pour le diagnostic de la néphrite interstitielle allergique, mais le taux positif est souvent faible, une alcalinisation de lurine aide Il a été constaté que les éosinophiles et les douleurs lombaires des côtes bilatérales ou unilatérales sont rares, ce qui peut être dû à un élargissement diffus du rein pour tirer la capsule rénale; au citrate radioactif dans la néphrite interstitielle infiltrant des cellules inflammatoires L'imagerie au gallium est souvent positive, en particulier aux premiers stades de la maladie, et cette vérification semble être plus significative.
3. Test urinaire anormal: l'urine de leucocytes aseptiques (y compris l'urine éosinophile) peut être associée à une fonte des leucocytes, une hématurie microscopique ou une hématurie macroscopique, une protéinurie légère à sévère (protéinurie souvent légère, mais résistance non stéroïdienne) Les médicaments inflammatoires entraînent une protéinurie grave).
4. Dysfonctionnement rénal progressif à court terme: lésion fonctionnelle tubulaire rénale partielle et / ou distale et dysfonctionnement glomérulaire.
L'échographie B montre que la taille des reins est normale ou grande Si tous les éléments 1, 2, 3 et / ou 4 ci-dessus sont disponibles, le diagnostic clinique peut être établi, mais des cas atypiques (en particulier ceux causés par des anti-inflammatoires non stéroïdiens) Souvent non 2, il faut sappuyer sur un examen pathologique par biopsie rénale pour confirmer le diagnostic, voir biopsie rénale voir modifications pathologiques pour lésions diffuses rénales bilatérales, infiltration de cellules inflammatoires rénales interstitielles diffuses ou multifocales, entraînant un dème interstitiel, tubules rénaux présentant des degrés variables Les changements dégénératifs et même la nécrose; plus normaux glomérulaires, certains patients peuvent voir le dépôt d'IgG d'immunoglobuline et complément C3, ou des anticorps anti-TBM peuvent être mesurés dans le sang.
Les indications de biopsie rénale comprennent lincapacité de récupérer spontanément après larrêt du traitement et / ou le déclin progressif de la fonction rénale La biopsie rénale contribue à lidentification de la nécrose tubulaire aiguë caractérisée par des lésions tubulaires importantes et un manque dinflammation. Dans de nombreux cas, la biopsie rénale est nécessaire pour les patients atteints de FRA, car le diagnostic histologique revêt une importance particulière pour certains traitements.
Diagnostic différentiel
1. Identification de la nécrose tubulaire aiguë: Il nexiste aucun antécédent dapplication de médicaments allergiques dans la nécrose tubulaire aiguë, aucune réaction allergique (ou éruption cutanée) ne se produit, les éosinophiles dans lurine naugmentent pas, les IgE dans le sang ne sont ni élevées ni normales. L'identification de la maladie, en cas de difficulté, peut être identifiée par biopsie rénale.
2. Identification de l'insuffisance rénale aiguë: glomérulonéphrite aiguë, glomérulonéphrite aiguë, syndrome néphrotique primitif, néphrite du lupus et insuffisance rénale aiguë causée par une nécrose tubulaire aiguë, le tout avec une insuffisance rénale aiguë Performances et manifestations spécifiques de leur maladie primaire, mais pas d'allergie systémique ni de performances urinaires éosinophiles, l'examen au scanner au gallium dans la néphrite interstitielle aiguë augmente la densité d'absorption rénale et la nécrose tubulaire aiguë n'est pas ingérée. Aide au diagnostic différentiel.
3. Identification de l'insuffisance rénale dans la maladie glomérulaire chronique d'origine: en cas d'insuffisance rénale aiguë ou inexpliquée inexpliquée, il est difficile d'expliquer le déclin de la fonction rénale, il faut être attentif à la possibilité d'une néphrite interstitielle allergique aiguë, rechercher tout le corps Les manifestations allergiques telles que les éruptions cutanées, les taux élevés d'IgE dans le sang, l'urine éosinophile, etc. sont utiles pour le diagnostic. Si nécessaire, une biopsie rénale pour confirmer le diagnostic.
4. Identification avec l'urine éosinophile: L'urine éosinophile peut également être vue dans les infections des voies urinaires supérieures et inférieures, néphrite aiguë, néphropathie à IgA, néphropathie obstructive, insuffisance rénale chronique, nécrose papillaire rénale, prostatite, transplantation rénale aiguë L'athérosclérose hétérosexuelle postérieure doit être identifiée par ses caractéristiques cliniques différentes.
