hémorragie du post-partum tardif
introduction
Introduction à l'hémorragie postnatale tardive Une hémorragie postnatale tardive fait référence à une importante quantité de saignements dans l'utérus qui survient pendant la période de vêlage après 24 heures suivant l'accouchement et dont le volume dépasse 500 ml. La morbidité la plus commune est survenue 1 à 2 semaines après la naissance et elle est également en retard 6 semaines après la naissance, également connue sous le nom de saignement puerpéral. En raison de laugmentation du nombre de pathologies liées à la grossesse et de facteurs sociaux, de lattention ftale, de la peur maternelle et dautres facteurs, le taux de césariennes a augmenté progressivement, les complications postopératoires ont également augmenté, le niveau de chirurgie lors de la césarienne et lhémorragie tardive du post-partum Le taux a une certaine relation. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.34% Population sensible: femmes enceintes Mode d'infection: non infectieux Complications: choc hémorragique
Agent pathogène
Causes de l'hémorragie post-partum tardive
(1) Causes de la maladie
1. Le traitement inadéquat de l'incision utérine dans la césarienne est l'une des principales causes d'hémorragie postnatale tardive.Ces dernières années, en raison de l'augmentation des conditions pathologiques et des facteurs sociaux liés à la grossesse, de l'importance attachée au ftus, de la peur maternelle et d'autres facteurs L'effet, le taux de césarienne a progressivement augmenté, les complications postopératoires ont également augmenté, le niveau de chirurgien pendant la césarienne et le taux d'hémorragie post-partum tardif ont une certaine relation.
(1) mauvaise sélection de l'incision utérine: l'incision doit être sélectionnée dans la partie inférieure de l'utérus, en évitant trop haut ou trop bas, l'incision est trop haute, située à la jonction de l'utérus et de la partie inférieure, l'épaisseur des bords inférieur et supérieur du tranchant est inégale, mal alignée ou mal alignée, Peut provoquer une mauvaise cicatrisation de l'incision utérine: l'incision est trop basse, près du col de l'utérus, un tissu conjonctif plus cervical, un mauvais apport sanguin, peuvent également causer une mauvaise cicatrisation de l'incision utérine et facilement déchirer l'incision à la naissance de la tête du ftus.
(2) Méthode d'incision inappropriée: lors de l'incision, utilisez un scalpel ou des ciseaux pour couper l'ensemble du processus, ce qui provoquerait la rupture de la voûte plantaire de la paroi utérine et provoquerait un saignement qui affecterait la guérison.
(3) Lorsque la tête du ftus est une incision, l'incision est déchirée: lorsque la tête du ftus est retirée, l'action est rugueuse ou dans le cas d'un enfant énorme. Dans le cas d'un enfant déformé, le placenta est sujet à une déchirure. L'angle est facilement déchirable, impliquant l'artère utérine, et une hémorragie massive se produit.Le chirurgien est alors nerveux et suture à plusieurs reprises l'hémostase au site déchiré, ce qui peut provoquer un trouble des vaisseaux sanguins dans la blessure de la corne utérine, facile à nécroser, à fendre et à saigner.
(4) Suture inappropriée: l'espacement entre les aiguilles est trop serré, ce qui peut affecter la circulation sanguine locale, de sorte que l'incision n'est pas bien cicatrisée. De plus, lorsque la suture est suturée dans la couche musculaire, elle affecte également la guérison de l'incision utérine. Une des raisons.
2. Infection avant la naissance d'une rupture prématurée des membranes, d'un travail prolongé, d'un examen vaginal répété, d'une rupture artificielle de la membrane, d'une induction du sac d'eau ou de l'utilisation d'airbags pour favoriser la maturation cervicale et autres opérateurs vaginaux, la mère elle-même souffre d'une anémie grave pendant la grossesse, d'une hypertension grave provoquée par la grossesse, Dans les situations pathologiques telles que le diabète, associées à l'hygiène vaginale après l'accouchement, la peur de la douleur ne nettoie pas le périnée, une infection intravaginale et intra-utérine peut survenir, entraînant une cicatrisation utérine incomplète ou médiocre et une hémorragie tardive après l'accouchement.
3. Une infection intra-utérine incomplète utérine et une petite quantité de résidus de membrane placentaire peuvent provoquer une insuffisance utérine.
4. Polypes du placenta pendant l'accouchement Si placenta, membrane résiduelle, nécrose tissulaire résiduelle dans l'utérus, mécanisation, dépôt de fibrine en surface, formation de polypes.
5. Une autre endométrite, une infection fibreuse utérine sous-muqueuse utérine, un choriocarcinome, peut également causer une hémorragie post-partum tardive (Figure 1).
(deux) pathogenèse
Au moment de l'accouchement, le placenta et les membranes ftales ne sont pas examinés avec soin, en particulier en cas de placenta en forme de voile ou de para-placenta, une petite quantité de résidus de membrane placentaire conduit à une restauration incomplète du placenta, l'utérus ne peut pas être correctement contracté, la contraction utérine est médiocre et le thrombus local résiduel tombe. Les sinusoïdes sont ouverts et une hémorragie post-partum tardive se produit.Les polypes partiels ou tous les polypes placentaires tombent, entraînant une ouverture tardive du sinus au site de fixation qui provoque une hémorragie post-partum tardive.
La prévention
Prévention des hémorragies postnatales tardives
Faire un bon travail de soins de la grossesse, gérer correctement le processus d'accouchement, peut considérablement réduire l'incidence des hémorragies postnatales tardives.
Antécédents d'hémorragie postnatale, antécédents multiples d'avortement provoqué, rétention placentaire et jumeaux, excès de liquide amniotique, travail prolongé, vigilance accrue, soins prénatals de qualité, bonne surveillance postnatale, suivi maternel détaillé, coordination, prévention La survenue d'une hémorragie postpartum.
Traitez correctement les deuxième et troisième stades du travail, l'épaule doit être lente, protégez le périnée pour éviter les déchirures du canal génital souple, observez les contractions et les saignements vaginaux après l'accouchement et appuyez sur l'utérus pour favoriser l'écoulement sanguin.
Indications césariennes strictes, renforcement de la promotion des modes daccouchement physiologiques normaux, réduction de limpact des facteurs sociaux; pour les patients ayant des indications césariennes, lincision de lutérus est sélectionnée dans la partie inférieure de lutérus, dabord une petite bouche, puis une déchirure à la main La longueur, la tête ftale doit être douce, choisissez la suture appropriée, la distance de l'aiguille ne doit pas être trop dense, arrêtez de saigner à fond, des antibiotiques pour prévenir l'infection après la chirurgie.
Complication
Complications d'hémorragie postnatale tardive Complications, choc hémorragique
Les principales complications sont le choc hémorragique et linfection.
Symptôme
Symptômes hémorragiques postnataux tardifs Symptômes communs Sang postnatal postnatal, postnatal, lochia, odeur, lochia, impur, saignements répétés, fièvre postpartum, thrombus, membrane déciduelle, membrane résiduelle, début de faillite, gaz sanguin, lochia sanglante, durée prolongée
1. Le troisième stade du résidu du placenta est mal traité et le placenta est livré prématurément. Si le défaut placentaire est important ou si le placenta reste dans la cavité utérine, il ne peut être retrouvé à temps et le tissu placentaire résiduel est dégénéré, nécrotique et mécanisé. Polypes placentaires, lorsque la nécrose est détachée, la partie basale des vaisseaux sanguins se rompent et une hémorragie, les manifestations cliniques sont souvent rouge long temps, une hémorragie répétée ou même une hémorragie soudaine, un choc hémorragique, principalement survenu environ 10 jours après l'accouchement, l'examen gynécologique a révélé que l'utérus est incomplet. Le col utérin est relâché, le tissu résiduel est parfois bloqué par le col utérin et le patient peut être accompagné de fièvre.L'échographie en mode B montre que la ligne de l'endomètre n'est pas claire, qu'il existe un fort écho de groupe de lumière dans la cavité utérine et que parfois l'intervalle sombre est mélangé et que la cavité utérine est raclée. L'examen pathologique de l'objet a un tissu de villosité.
2. Les membranes résiduelles peuvent également causer une hémorragie postnatale tardive, mais les manifestations principales sont des lochies rouges persistantes trop longues, des saignements abondants sont rares, un examen gynécologique révèle une insuffisance utérine médiocre, une échographie en mode B montre que la ligne de l'endomètre n'est pas claire, il existe des lésions intra-utérines. Échos de faible éblouissement, examen pathologique du grattage de la cavité utérine avec le tissu membranaire du ftus.
3. Le tissu résiduel de la décidue est plus d'une semaine après l'accouchement et est évacué avec les lochies. La malformation utérine, telle que l'utérus double, l'utérus double, etc., la décidue est facilement décollée et reste longtemps affectant l'utérus. Endométrite, entraînant une hémorragie tardive après l'accouchement, survenant environ deux semaines après l'accouchement, les manifestations cliniques ne sont pas faciles à distinguer avec les membranes ftales résiduelles, une échographie en mode B montre que la ligne de l'endomètre n'est pas claire, il peut y avoir un léger écho ou liquide dans la cavité utérine Dans la zone sombre, l'examen pathologique de la cavité utérine ne raclant que la dégénérescence des cellules déciduelles et des globules rouges, mais pas de peluches.
4. Réparation de la réparation utérine incomplète ou utérine du site de fixation du placenta utérus incomplet localisation des vaisseaux sanguins après la décharge du placenta, thrombose suivie de thrombose, de modifications transparentes, d'épaississement de l'épithélium vasculaire, de sténose, de blocage, de placenta Lendomètre situé au bord du site de fixation se développe vers lintérieur et la glande résiduelle et lintima de laponévrose profonde se régénérant de manière à ce que lendomètre soit réparé normalement. Ce processus prend 6 à 8 semaines. Si linfection se produit dans cette partie, le thrombus tombe et le sang La réouverture du sinus peut provoquer une hémorragie massive, qui survient souvent 2 à 3 semaines après l'accouchement. Un examen gynécologique montre que l'utérus est élargi, mou, le col de l'utérus est relâché et qu'un grand nombre de caillots sanguins sont bloqués.L'utérus massé a du sang ancien et des caillots, échographie en mode B. L'examen a montré que la ligne de l'endomètre n'était pas claire, qu'il n'y avait pas d'antécédent de membrane placentaire au troisième stade du travail, qu'il n'y avait pas d'écho tissulaire dans la cavité utérine, qu'il n'y avait pas de villosités placentaires dans la partie raclée et que la lumière de l'aponévrose ou de la couche musculaire restait différente. Le processus de réparation de la membrane est bloqué et il se produit une réaction inflammatoire au niveau de l'endomètre en régénération et de la couche musculaire.
5. La rupture de l'incision utérine après une césarienne est plus fréquente à l'extrémité inférieure de la section transversale de la section utérine inférieure de l'utérus, entraînant la scission de l'incision:
(1) Infection par incision: l'incision inférieure de l'utérus inférieur est proche du vagin, la perte de sang et les saignements postopératoires, la rupture prématurée des membranes, le travail prolongé et les autres causes d'incision et autres infections, la nécrose tissulaire, les vaisseaux sanguins ouverts et les saignements massifs, une fois que l'incision est scindée. Infection aggravante, les deux sont causales, linfluence mutuelle rend lincision difficile à cicatriser, de sorte que lopération aseptique nest pas stricte ni plus simple.
(2) Choix d'incision inapproprié: lorsque l'incision est trop basse, en raison de la proximité du col utérin externe, la structure du tissu est principalement constituée de tissu conjonctif et la capacité de guérison est médiocre.Lorsque la position de l'incision est trop élevée, elle est située à l'ouverture anatomique et le bord supérieur de l'incision est le palais. Le tissu corporel, la force de contraction et la force de contraction sont forts, le ftus est épaissi et raccourci après l'accouchement, le bord inférieur est constitué de tissu cervical, la force de contraction est faible, mince et longue, et la suture est difficile à provoquer en cas de mauvaise guérison en raison d'une mauvaise grossesse. Plus de rotation à droite, facile d'être laissé à gauche est facile à endommager les vaisseaux sanguins utérins de gauche.
(3) Suture impropre: la marge marginale est médiocre, l'opération est grossière, la suture vasculaire de l'hémorragie active n'est pas serrée, en particulier les vaisseaux sanguins aux coins de l'incision ne sont pas cousus et l'hématome est formé, la suture est trop lâche ou nouée. Le pin ne peut pas comprimer efficacement les vaisseaux sanguins, la suture est étroitement liée pour couper les vaisseaux sanguins et les tissus, le tissu suturé est trop épais ou trop mince, lintestin est trop épais et le nud est trop épais, et toute la couche de lutérus pénètre et les sutures affectent la guérison de lincision. Provoque des saignements.
La déhiscence de l'incision se manifeste souvent par un saignement vaginal massif et indolore qui se manifeste soudainement environ 3 semaines après la chirurgie et par des crises récurrentes.En peu de temps, la patiente est en état de choc. Lors de son examen, il y a des caillots sanguins dans le vagin et le canal cervical, et le col externe est lâche. Dans l'incision inférieure de l'utérus, touchez la dépression, la saillie ou le caillot de sang, ne forcez pas à déchirer ou touchez de force le "corps étranger", sinon il pourrait provoquer un saignement incontrôlable.
6. Une autre tumeur trophoblastique du site placentaire, des fibromes utérins sous-muqueux, des polypes de l'endomètre, un corps étranger intra-utérin, une érosion cervicale, des tumeurs malignes cervicales, etc., peuvent causer une hémorragie postpartum tardive, le diagnostic reposant sur un examen gynécologique, la détermination du HCG dans le sang ou l'urine , Examen aux rayons X ou au scanner, examen par ultrasons en mode B et examen pathologique du grattage de la cavité utérine.
7. Un plus grand nombre de manifestations de lochies postnatales ne sont pas des saignements vaginaux sains, répétitifs ou soudains, susceptibles de conduire à une anémie, à un choc ou même au pronostic vital (Figure 2).
Examiner
Hémorragie post-partum tardive
L'hémoglobine périphérique, la réduction des globules rouges est une anémie positive à cellules positives, les globules blancs sont élevés.
1. L'échographie B peut déclencher un écho mixte intra-utérin (caillot ou tissu sanguin), la formation d'un hématome au niveau de l'incision inférieure de l'utérus, des cas graves d'épanchement abdominal et pelvien.
2. Diagnostic du placenta ou du tissu membranaire du ftus.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'hémorragie postpartum tardive
Diagnostic
Pour des antécédents d'avortements multiples, des adhérences placentaires, des antécédents d'hémorragie post-partum, ou du travail prolongé pendant le travail, des urgences, des jumeaux, une dystocie, des procédures intra-utérines, un para-placenta, un placenta galbé, des défauts du placenta ou une hémorragie post-partum Sois vigilant.
1. Le diagnostic peut être établi sur la base des antécédents médicaux, des manifestations cliniques, des signes et des examens auxiliaires.
2. Critères de diagnostic
(1) Un saignement utérin est survenu pendant la période de vêlage après 24 heures d'accouchement, ce qui a montré que les lochies post-partum n'étaient pas propres, que la couleur du sang passait du foncé au rouge, accompagnée d'une odeur au moment de l'infection, de saignements répétés, d'un volume sanguin bas ou moyen et d'un saignement abondant pouvant s'accompagner de caillots. Le patient a un choc quand il saigne depuis longtemps.
(2) Il existe des antécédents de douleurs abdominales basses, de fièvre basse ou de fièvre postpartum.
(3) L'utérus est légèrement plus gros et plus mou. Lorsqu'il y a infection, l'utérus ou l'incision sont sensibles. L'hématome de l'incision peut former une masse, le col de l'utérus est lâche et il est parfois possible de toucher le tissu placentaire résiduel.
(4) La routine sanguine montre une anémie et une infection.
(5) Une échographie B a révélé des tissus résiduels dans la cavité utérine ou un hématome dans la partie inférieure de l'utérus après une césarienne, une guérison médiocre ou des lésions tumorales dans l'utérus. Le diagnostic dune hémorragie post-partum nest pas difficile à établir. La cause principale et la difficulté du diagnostic est de trouver la cause du saignement. Selon le traitement, il peut arrêter le saignement rapidement. Il existe donc quatre causes principales dhémorragie post-partum: contraction utérine, facteurs placentaires, lésions molles du canal de naissance et coagulation du sang. Les troubles du mécanisme sont utilisés pour le diagnostic différentiel.
Diagnostic différentiel
1. Les patientes souffrant de contraction et de fatigue utérines ont des antécédents de fatigue pendant le travail, l'hémorragie post-partum est généralement constituée de sang rouge foncé, des caillots sanguins sont visibles, le sang est rare, massez le fond du palais, l'utérus est mou ou ressemble à un sac, après le massage, une grande quantité de sang peut s'écouler du vagin. Il n'y avait aucune anomalie dans l'examen du canal génital souple, la quantité de saignement après la contraction a été renforcée.
2. Rétention placentaire, adhésion partielle, implantation partielle et autres anomalies placentaires causées par une hémorragie postnatale anormale, plus fréquente dans le placenta après l'accouchement du ftus, aucun signe de décollement du placenta; examen abdominal parfois dans l'inférence du placenta dans la partie inférieure de l'utérus pour former un anneau étroit, libre de peler le placenta Il a été constaté que le placenta était collé à la paroi utérine ou difficile à séparer.
3. Une lacération douce du canal génital se produit après l'accouchement, le saignement est rouge vif, pas de caillots de sang, mais une auto-coagulation, la contraction utérine est bonne et l'examen du canal génital souple permet d'identifier clairement l'emplacement et la gravité de la lacération.
4. Un dysfonctionnement de la coagulation peut entraîner une hémorragie systémique chronique avant l'accouchement.Les patients peuvent présenter plusieurs sites, tels que l'utérus, un canal génital souple et le sang.Il est difficile de diagnostiquer la fonction de coagulation sanguine en fonction du nombre de plaquettes.
