infarctus du myocarde sans élévation du segment ST
introduction
Introduction à l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST L'angine instable, l'infarctus du myocarde (IM) sans élévation du segment ST et l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST sont appelés syndrome coronarien aigu. La base pathophysiologique commune du syndrome coronarien aigu avec infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST et infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et du segment ST est la rupture de la plaque. Les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et d'angine de poitrine antérieure étaient plus fréquents que ceux présentant une élévation du segment ST. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance cardiaque due à l'arythmie
Agent pathogène
Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
(1) Causes de la maladie
La plupart des infarctus du myocarde sont causés par une occlusion vasculaire coronaire dans les lésions sténotiques légères ou modérées d'origine, un angor instable, un IM sans surélévation du segment ST et une élévation du segment ST par le coronaire aigu MI par onde Q La rupture de la plaque est le fondement pathophysiologique commun du syndrome artériel. Le processus dynamique de la rupture de la plaque peut se transformer en thrombus et fermer complètement l'artère coronaire.La manifestation typique sur l'électrocardiogramme est l'élévation du segment ST, qui se développe finalement dans le ventricule coronarien. La paroi est complètement ou presque complètement nécrotique (ce qu'on appelle l'infarctus transmural du myocarde, souvent produit sur l'électrocardiogramme), et le thrombus qui n'est pas complètement obstrué dans la lumière produit un angor instable et un IM sans élévation du segment ST, tous deux sur l'électrocardiogramme. Les manifestations typiques sont la dépression du segment ST et l'inversion de l'onde T, si le vasospasme transitoire causé par le thromboxane A2 et la sérotonine libérée par l'activation plaquettaire est réduit en 20 minutes, ou la thrombose spontanée dans les artères coronaires anormales. Le flux sanguin antérieur peut être récupéré, il n'y a donc aucune manifestation histologique de nécrose, aucun marqueur biochimique de la nécrose du myocarde, et les électrocardiogrammes correspondants continuent à changer. Un résultat typique d'angine de poitrine instable, une rupture de plaque plus longue et plus grave que l'angine instable, est la libération de marqueurs biochimiques nécrotiques (troponine T ou I), mais le type d'expansion nécrotique est supérieur à l'élévation du segment ST. Un cas d'infarctus du myocarde élevé est bénin. Lorsque des signes cliniques de nécrose du myocarde sont détectés, il peut être diagnostiqué comme un infarctus du myocarde non segmenté en ST (il n'y a souvent pas d'onde Q pathologique sur l'ECG).
(deux) pathogenèse
L'IMM sans élévation du segment ST est plus grave que l'obstruction incomplète des artères malades chez les patients présentant un angor instable, une durée prolongée, entraînant une réduction temporaire du débit sanguin du myocarde et de l'infarctus du myocarde, une élévation du segment non ST et une élévation du segment ST Comparé au MI, le flux sanguin dans la zone ischémique de la première est reconstruit dans les minutes qui suivent lapparition de la maladie, en raison de la dissolution précoce du thrombus complètement bloqué: la plaque initiale se rompt plus rapidement, le vasospasme est soulagé; En cas d'obstruction complète, la circulation collatérale est importante, la charge totale de thrombus est faible et le flux sanguin antérieur ne disparaît jamais, ce qui provoque un arrêt précoce de la nécrose du myocarde et limite le développement d'un infarctus, qui peut être considéré comme une élévation du segment ST. Linfarctus du myocarde est intermédiaire entre linfarctus du myocarde avec élévation du segment ST et langor instable. La nécrose du myocarde dans linfarctus du myocarde avec élévation du segment ST montre souvent moins de nécrose du myocarde au site, Le tiers interne de la paroi myocardique, du fait que le flux sanguin est restauré et / ou que la circulation collatérale formée peut empêcher la zone nécrotique de couvrir toute lépaisseur de la paroi ventriculaire.
La prévention
Prévention de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment non-ST
Des études épidémiologiques ont montré que la cardiopathie coronarienne est une maladie affectée par de nombreux facteurs, dont 246 qui ont une influence déterminante. De nombreux épidémiologistes divisent les principaux facteurs de risque qui affectent l'apparition de la maladie coronarienne en:
1 facteurs causant l'athérosclérose, y compris l'hypertension, l'hyperglycémie, les troubles du métabolisme des graisses et l'augmentation du fibrinogène,
2 Certaines habitudes de vie prédisposées aux maladies coronariennes comprennent une alimentation excessive, le manque d'activité physique, le tabagisme et la personnalité de type A.
3 Indications cliniques de l'atteinte des artères coronaires, y compris des anomalies électrocardiographiques au repos, en exercice ou sous surveillance, et de la perfusion myocardique, qui ne sont pas des facteurs de risque de coronaropathie, mais peuvent indiquer un degré considérable de coronaropathie.
4 autres facteurs congénitaux, tels que les antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce.
Étant donné que les données épidémiologiques montrent que la coronaropathie est lune des principales causes de décès chez lhomme et quil nexiste encore aucune mesure radicale dans la pratique clinique, elle revêt une grande importance pour la prévention active de la coronaropathie. En prévention primaire et prévention secondaire, la prévention primaire consiste à prendre des mesures pour contrôler ou réduire les facteurs de risque de coronaropathie chez les personnes ne souffrant pas de coronaropathie afin de prévenir la maladie et de réduire le taux dincidence. Les patients atteints de coronaropathie prennent des mesures médicamenteuses ou non pharmacologiques pour prévenir les récidives ou prévenir les exacerbations.
1. Mesures de prévention primaire Les mesures de prévention primaire de la maladie coronarienne comprennent deux situations:
Education à la santé: éduquer toute la population sur les connaissances en matière de santé, améliorer la prise de conscience de ses citoyens, éviter ou modifier les mauvaises habitudes, telles que cesser de fumer, faire attention à une alimentation appropriée, faire de l'exercice, maintenir l'équilibre psychologique, etc., réduisant ainsi l'incidence des maladies coronariennes.
2. Mesures de prévention secondaire Le contenu de prévention secondaire des patients coronariens comprend également deux aspects: le premier concerne le contenu de la prévention primaire, cest-à-dire que les facteurs de risque de diverses maladies coronariennes doivent être contrôlés. Médicaments efficaces validés pour prévenir la récurrence de la maladie coronarienne et son exacerbation, les médicaments dont il a été prouvé qu'ils ont des effets préventifs sont les suivants:
(1) Antiplaquettaires: un certain nombre d'essais cliniques ont confirmé que l'aspirine pouvait réduire l'incidence de l'infarctus du myocarde et le taux de réinfarctus. Son utilisation après un infarctus aigu du myocarde peut réduire le taux de réinfarctus d'environ 25%; si l'aspirine ne peut pas tolérer Ou allergique, le clopidogrel peut être utilisé.
(2) -bloquants: en l'absence de contre-indications (telles qu'une insuffisance cardiaque grave, une bradycardie grave ou des maladies respiratoires, etc.), les patients atteints de coronaropathie doivent utiliser des bêta-bloquants, en particulier en cas de survenue de maladies coronariennes aiguës. Après lévénement artériel, des données montrent que lutilisation de bêta-bloquants chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde peut réduire le taux de mortalité et le taux de réinfarctus de 20% à 25%. Les médicaments disponibles sont le métoprolol, le propranolol, Thiolol et ainsi de suite.
(3) IECA: utilisé chez les patients présentant une altération grave de la fonction ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque, de nombreux essais cliniques (tels que SAVE, AIRE, SMILE et TRACE, etc.) ont confirmé quils réduisaient la mortalité après un infarctus aigu du myocarde; Par conséquent, après un infarctus aigu du myocarde, les patients avec une fraction déjection <40% ou un indice de mouvement de la paroi 1,2, et aucune contre-indication ne devraient utiliser ACEI, captopril, énalapril, benazepril et bénédiction couramment utilisés Simplice et ainsi de suite.
(4) médicaments hypolipidémiants à base de statines: les résultats des études de 4S, CARE et de la SPH récente montrent que le traitement hypolipidémiant à long terme destiné aux patients souffrant de coronaropathie réduit non seulement le taux de mortalité global, mais améliore également le taux de survie, et nécessite une intervention coronarienne. Le nombre de patients atteints d'un PAC est réduit, en raison de l'amélioration de la fonction endothéliale, des effets anti-inflammatoires, des effets sur la prolifération des cellules musculaires lisses et de l'interférence avec l'agrégation plaquettaire, la coagulation sanguine, la fibrinolyse et d'autres fonctions, la simvastatine et la déforestation. Les statines, la fluvastatine et l'atorvastatine ont tous cet effet.
En outre, l'angiographie coronarienne présente des lésions sténotiques bénignes athéroscléreuses coronaires et aucun symptôme ischémique du point de vue clinique. Bien qu'elle ne soit pas clairement diagnostiquée comme une maladie coronarienne, elle doit être considérée comme un groupe à haut risque de maladie coronarienne, offrant une prévention active, L'aspirine à longue dose peut également être administrée pendant une longue période, et les facteurs de risque tels que la dyslipidémie et l'hypertension peuvent être éliminés.
Complication
Complications d'infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST Complications arythmie insuffisance cardiaque
(1) dysfonctionnement des muscles papillaires ou rupture des muscles papillaires (principalement les muscles papillaires mitraux) due à une ischémie, une nécrose, etc., faiblesse de contraction ou rupture, entraînant une régurgitation mitrale, un souffle systolique du tractus vocal dans la région apicale, Et facile à provoquer une insuffisance cardiaque.
(B) La rupture cardiaque est une complication précoce, rare mais grave, qui survient souvent une semaine après l'apparition des symptômes, principalement une rupture de la paroi libre ventriculaire, une mort subite due à une hémorragie péricardique et une occlusion péricardique aiguë. Parfois, la perforation de la rupture du septum ventriculaire, un fort bruit systolique dans le quatrième espace intercostal sur la frontière sternale gauche, souvent accompagnée de tremblements, peut provoquer une insuffisance cardiaque et une mort rapide.
Symptôme
Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST non symptomatique symptômes courants angine de poitrine douleur thoracique arythmie thoracique
L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST présente les caractéristiques cliniques suivantes par rapport à l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST:
1. L'IDM sans élévation du segment ST a des antécédents d'IM et les symptômes antérieurs d'angine de poitrine sont plus fréquents que l'IM avec élévation du segment ST.
2. Les complications de l'IAM sont plus fréquentes dans les infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et moins fréquentes dans les MI sans surélévation du segment ST.
3. La taille de l'infarctus d'un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST est inférieure à celle de son MI d'élévation du segment ST.
4. L'extension de l'infarctus dans l'infarctus du myocarde non associé au segment ST était significativement plus grande que celle de l'élévation du segment ST.
La péricardite infarctorale est plus fréquente dans les infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et moins fréquente dans les infarctus du myocarde non surélevés.
6. L'incidence d'angine de poitrine post-infarctus avec un IM sans élévation du segment ST est significativement plus élevée que celle de l'élévation du segment ST: il a été rapporté que le premier est compris entre 35% et 50% et le second entre 18% et 30%.
7. L'essai d'exercice préalable à la sortie de l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST était 2 fois plus élevé que celui de l'élévation du segment ST.
Ces caractéristiques suggèrent que l'IM surélevée sans segment ST a souvent un myocarde en voie de disparition.
Examiner
Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
1. Une enzymologie myocardique sérique accrue peut entraîner des modifications anormales telles que CK, CK-MB, aspartate aminotransférase et lactate déshydrogénase.
2. ESR augmente.
3. Le patient peut présenter des lipides sanguins et la concentration de sucre dans le sang augmente.
4. Examen électrocardiographique Un IM non surélevé du segment ST signifie l'absence d'ondes Q. pathologiques sur l'électrocardiogramme. Seul l'évolution aiguë de l'onde ST-T de l'infarctus aigu du myocarde peut être classée en 3 types en fonction des caractéristiques de l'ECG aigu:
(1) Type de dépression du segment ST: le segment ST est une dépression horizontale ou oblique vers le bas 1 mm au moment de l'apparition, l'onde T peut être dressée, dans les deux sens ou légèrement inversée.
(2) Type d'inversion de l'onde T: deux membres de l'onde T sont symétriques et profondément inversés, mais il n'y a pas de déplacement évident du segment ST et il existe une évolution typique de l'onde T de l'infarctus.
(3) Type d'élévation du segment ST: élévation du segment ST au moment de l'apparition (élévation du fil du membre 2 mm, élévation V1 ~ V4 3 mm), après récupération du segment ST, avec évolution de l'onde T, dans le groupe de dépression du segment ST, sévère L'incidence des complications et des décès est élevée et le pronostic des patients atteints de dépression sévère du segment ST est médiocre.
5. L'examen des radionucléides a un taux de détection des anomalies du mouvement du mur et des segments d'infarctus inférieur à celui de QMI, en raison d'une reperfusion précoce avec IM surélévation du segment ST, d'un myocarde nécrotique moindre et d'une influence moindre sur le mouvement des parois. Il s'avère que SPECT a une sensibilité plus élevée (95%) pour le diagnostic de NQMI, et le balayage par émission de positrons est également une méthode prometteuse pour identifier NQMI.
6. Échocardiographie dans les MI non observés avec élévation du segment ST, anomalies motrices segmentaires souvent observées, sensibilité plus élevée, et patients déjà atteints de NQMI ne présentant aucun ou moins de ce phénomène, utilisant une échographie bidimensionnelle pour surveiller NQMI, une fois détectée Les anomalies motrices segmentaires suggèrent que QMI a évolué.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST
Points de diagnostic
Les critères de diagnostic pour les MI non liés à l'élévation du segment ST sont les suivants:
La progression dynamique du 1ST-T dure plus longtemps, souvent au-delà de 24 h (les changements du ST-T dans les crises ischémiques myocardiques transitoires se rétablissent souvent en quelques heures),
2 douleur thoracique dure au moins une demi-heure, en fonction des caractéristiques de la douleur thoracique en cas dinfarctus du myocarde,
3 changements enzymologiques sériques en fonction des modifications de l'infarctus du myocarde et / ou de la troponine T ou I sérique augmentés de la valeur normale plus de 2 fois, s'il y a 1 ou 2 et 3 peuvent être diagnostiqués comme une élévation non segmentaire du segment ST Infarctus du myocarde élevé.
Diagnostic différentiel
Lorsqu'il n'y a pas d'onde Q pathologique sur l'électrocardiogramme, il est facile de le confondre avec les modifications de l'insuffisance coronaire par l'ECG.Le segment ST est abaissé ou surélevé sur l'ECG et on observe à la fois des modifications basses, bidirectionnelles ou inversées de l'onde T. Au début de l'apparition clinique, il est souvent difficile de l'identifier, mais si vous effectuez une observation dynamique et une analyse complète, vous constaterez que les modifications de l'ECG de l'insuffisance coronaire aiguë sont transitoires, mais l'électrocardiogramme de l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST est Une évolution continue, associée à des symptômes cliniques et à des modifications dynamiques de l'enzymologie, peut souvent être diagnostiquée.
