hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée
introduction
Introduction à l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée L'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée est un syndrome provoqué par une rupture soudaine des vaisseaux sanguins cérébraux, causée par diverses raisons, entraînant l'entrée de sang dans l'espace sous-arachnoïdien du cerveau ou du canal rachidien. Les manifestations cliniques de la maladie, dont 70% à 80% appartiennent à la catégorie chirurgicale, divisent cliniquement l'hémorragie sous-arachnoïdienne en deux catégories: spontanée et traumatique. On parle ici d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée, représentant environ 15% des accidents vasculaires cérébraux aigus. Il existe de nombreuses causes d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée, la plus fréquente est un anévrisme intracrânien et une rupture de malformation artérioveineuse représentant 57%, suivies d'une hémorragie cérébrale hypertensive, mais certains patients ne peuvent toujours pas trouver la cause lors de l'autopsie, peuvent être une anévrysme Ou bien après une rupture de petite malformation artério-veineuse (MAV), des caillots sanguins se forment sans laisser de traces.En outre, la plupart des autopsies n'examinent ni le système veineux ni l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, qui peuvent toutes deux être à l'origine du saignement. Connaissances de base La proportion de la maladie: la probabilité de la population est 0.24% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: arythmie dème pulmonaire thrombose trouble de la conscience
Agent pathogène
Causes de l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée
Cause de la maladie:
Anévrisme (52%):
Les anévrismes sont la cause la plus fréquente de saignements, et la littérature à grande échelle montre que les saignements danévrismes représentent 52% des patients atteints dhémorragie sous-arachnoïdienne. En outre, il y a encore des personnes qui ne peuvent pas trouver la cause du décès et leur proportion est affectée par les conditions de diagnostic, qui atteignaient jusqu'à 46,3% dans le passé. Avec l'avancement des méthodes d'examen, le taux de détection de la cause de l'hémorragie méningée a augmenté et la proportion de causes inexpliquées a diminué de 9% à 20%. Des maladies du sang, des infections intracrâniennes, une intoxication médicamenteuse, etc. provoquée par une hémorragie méningée sont également observés à l'occasion.
Fumer (15%):
Le tabagisme est un facteur important dhémorragie sous-arachnoïdienne spontanée: environ la moitié des cas dhémorragie sous-arachnoïdienne sont liés au tabagisme et sont liés à la dose. Le facteur de risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne chez les fumeurs réguliers est 11,1 fois supérieur à celui des non-fumeurs et les fumeurs masculins sont plus susceptibles de développer la maladie. Dans les 3 heures après avoir fumé, c'est l'hémorragie méningée sous-arachnoïdienne.
Abus d'alcool (15%):
L'alcoolisme est également une bonne cause d'hémorragie sous-arachnoïdienne et est également dépendant de la dose.L'incidence des récidives et du vasospasme est considérablement accrue et le pronostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est affecté.
(deux) pathogenèse
Pathologie
(1) Méninges et réaction cérébrale: le sang afflue dans lespace sous-arachnoïdien, de sorte que le liquide céphalo-rachidien est coloré en rouge, la surface du cerveau est rouge-violette, le sang se trouve dans le réservoir cérébral et le sulcus cérébral est déposé.Plus le sang saccumule, comme la fissure latérale. La piscine, la piscine d'opticien, la piscine de fissures longitudinales, la piscine de pont cervelet et la piscine occipitale, etc., le sang peut s'écouler dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière et même retourner dans le système ventriculaire.La position de la tête peut également affecter l'accumulation de sang et la position de la gorge est affectée par la gravité. Le sang a tendance à s'accumuler dans la fosse postérieure.Les caillots sanguins, tels que le parenchyme cérébral, les fissures latérales et longitudinales, peuvent comprimer le tissu cérébral. Dans quelques cas, le sang se sépare de l'espace sous-arachnoïdien et forme un hématome sous-dural.Au fil du temps, les globules rouges se dissolvent. Libère de l'hémosidérine, jaunit le cortex cérébral, une partie des globules rouges ainsi que le liquide céphalo-rachidien, en pénétrant dans les granules d'arachnoïde, provoquant leur encrassement, produisant un hydrocéphalie de circulation, des globules blancs multinucléés, des lymphocytes pouvant apparaître dans les heures suivant les saignements Les macrophages ont également participé à la réaction au bout de 3 jours dans lespace sous-arachnoïdien.Après 10 jours, une fibrose sest produite dans lespace sous-arachnoïdien.Dans lhémorragie sévère sous-arachnoïdienne, lhypothalamus pouvait être hémorragique ou ischémique.
(2) modifications de la paroi artérielle: les modifications pathologiques de la paroi artérielle après une hémorragie comprennent: des modifications typiques de la vasoconstriction (épaississement de la paroi, repli de la couche élastique interne, vacuolisation des cellules endothéliales, raccourcissement et repliement des cellules du muscle lisse) et la disparition des cellules endothéliales, Ladhérence plaquettaire, la nécrose des cellules musculaires lisses, la vacuolisation, la fibrose, la fibrose adventitielle, une réaction inflammatoire, etc. provoquent une sténose de la lumière artérielle.Bien quil existe des différences dans les modifications pathologiques du vasospasme cérébral, le vasospasme cérébral est une simple contraction du muscle lisse vasculaire. Ou bien la paroi des vaisseaux sanguins présente les modifications pathologiques ci-dessus, conduisant à une sténose de la lumière, mais il est généralement admis que 3 à 7 jours après le saignement (au début du vasospasme) peuvent être provoqués par une contraction anormale du muscle lisse et de la structure de la paroi artérielle. Les changements jouent un rôle majeur dans la sténose luminale.
(3) Autres: Outre l'infarctus du myocarde ou l'hémorragie endocardique, un dème pulmonaire, des saignements gastro-intestinaux, une hémorragie du fond d'il, etc. peuvent être observés. Les modifications pathologiques intracrâniennes après une hémorragie méningée sont présentées au tableau 2.
2. Physiopathologie
(1) pression intracrânienne: une hémorragie sous-arachnoïdienne causée par la rupture d'un anévrisme au cours de la pression intracrânienne augmentera fortement lorsque le saignement est abondant, une pression artérielle diastolique peut être atteinte, entraînant une brève interruption de la circulation sanguine intracrânienne, à ce stade clinique Il y a souvent des troubles de la conscience et l'effet d'une pression intracrânienne élevée sur l'hémorragie sous-arachnoïdienne est à la fois bénéfique et désavantageux: d'une part, une pression intracrânienne élevée peut empêcher d'autres saignements, ce qui favorise l'hémostase et empêche la récidive; d'autre part, elle peut causer un cerveau entier grave. Ischémie temporaire et troubles métaboliques cérébraux, des études ont montré que lorsque la situation s'aggrave, la pression intracrânienne augmente; la pression intracrânienne est plus élevée chez les patients présentant un vasospasme que les patients sans vasospasme; les patients présentant une pression intracrânienne supérieure à 15 mmHg ont un pronostic plus grave que la pression intracrânienne <15 mmHg Les patients présentant des symptômes cliniques légers, après une brève augmentation de la pression intracrânienne, peuvent rapidement revenir à une normale <15 mmHg; les patients présentant des symptômes cliniques graves, la pression intracrânienne continue d'augmenter> 20 mmHg et une onde B peut apparaître, indiquant une compliance cérébrale Diminué, le mécanisme exact de l'augmentation de la pression intracrânienne après une hémorragie sous-arachnoïdienne est inconnu, peut être lié au caillot sanguin sous-arachnoïdien, à l'obstruction de la circulation du liquide céphalo-rachidien, à la vasoparalyse diffuse et à la dilatation des petits vaisseaux sanguins dans le cerveau.
(2) débit sanguin cérébral, métabolisme cérébral et fonction d'autorégulation cérébrale: en raison de facteurs tels que le vasospasme cérébral, la pression intracrânienne et l'dème cérébral, l'apport de débit sanguin cérébral (CBF) a diminué après l'hémorragie sous-arachnoïdienne, qui est 30 % 40%, le taux de métabolisme de l'oxygène cérébral (CMRO2) est réduit d'environ 75% de la valeur normale et le volume sanguin cérébral régional (rCBV) est augmenté en raison des vaisseaux sanguins cérébraux, en particulier des petits, accompagnés d'un vasospasme cérébral et de la perte de la fonction nerveuse. Des études ont montré qu'une simple augmentation de la pression intracrânienne de 60 mmHg entraînait une diminution de CBF et de rCMRO2, mais une hémorragie sous-arachnoïdienne a été observée avant l'augmentation de la pression intracrânienne, exacerbée par une augmentation de la pression intracrânienne. Modifications, le congrès mondial de lunité de neurochirurgie grade I ~ II vasospasme non cérébral CBF est de 42 ml / (100 g · min) [normal 54 ml / (100 g · min)], sil existe un vasospasme cérébral, 36 ml / (100 g · min) Le CBF de grade III-IV sans vasospasme cérébral est de 35 ml / (100 g / min) et le vasospasme cérébral est de 33 ml / (100 g / min) et le débit sanguin cérébral chute au point le plus bas après 10 à 14 jours après l'hémorragie. Après cela, il va lentement revenir à la normale.Ce processus est plus long chez les patients gravement malades et la pression intracrânienne est élevée. Drop, peut provoquer une chute de pression de perfusion cérébrale (PPC), causée par l'ischémie cérébrale, en particulier pour CBF a été au niveau critique du tissu cérébral ischémique plus vulnérables aux lésions ischémiques.
La fonction d'autorégulation du cerveau est altérée après une hémorragie sous-arachnoïdienne et le débit sanguin cérébral fluctue en fonction de la pression artérielle systémique, ce qui peut provoquer un dème cérébral, une hémorragie ou une ischémie cérébrale.
(3) Changements biochimiques: les changements biochimiques dans le cerveau incluent: acidose lactique, génération de radicaux libres d'oxygène, activation des voies apoptotiques, changements de la fonction gliale, déséquilibre de l'équilibre ionique, production d'énergie intracellulaire et troubles du transport, etc. Les troubles de lischémie cérébrale et du métabolisme énergétique après une hémorragie sous-arachnoïdienne, dus au repos au lit, à un jeûne, des vomissements et lutilisation dagents déshydratants, ainsi quun dysfonctionnement hypothalamique, une augmentation du taux dhormones urinaires dans le sang des patients, etc., peuvent provoquer des anomalies systémiques des électrolytes, parmi lesquelles Les communes sont:
1 hyponatrémie: observée chez 35% des patients, survient souvent entre le deuxième et le dixième jour du début, l'hyponatrémie pouvant aggraver les troubles de la conscience, l'épilepsie, l'dème cérébral, provoquant une hyponatrémie due principalement au syndrome de perte de sel cérébral et à la sécrétion d'ADH Les anomalies, il est très important de les distinguer, car le premier en raison de l'excrétion urinaire excessive de sodium conduit à une hyponatrémie et une hypovolémie, le traitement doit être introduit avec une solution saline physiologique et une solution colloïdale, le second étant dû à une sécrétion accrue d'ADH, à une hyponatrémie diluée et à une charge en eau De plus, le traitement devrait limiter la quantité d'eau et l'application de médicaments inhibiteurs de l'ADH, tels que l'injection de phénytoïne.
2 taux de sucre élevé dans le sang: les hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent causer une hyperglycémie, en particulier chez les patients diabétiques initiaux, l'application de stéroïdes pouvant aggraver l'hyperglycémie, l'hyperglycémie sévère pouvant être compliquée par l'épilepsie et les troubles de la conscience, l'ischémie aggravante, l'hypoxie et les nerfs Dégâts méta.
(4) vasospasme cérébral: l'hémorragie sous-arachnoïdienne la plus courante causée par la rupture d'un anévrisme, peut également être observée dans d'autres lésions telles que les mouvements du cerveau, les malformations veineuses, les hémorragies tumorales causées par une hémorragie sous-arachnoïdienne, le mécanisme pathologique exact du vasospasme Cela nest pas clair, mais le processus de dégradation des globules rouges dans lespace sous-arachnoïdien est cohérent avec la survenue dun vasospasme clinique, ce qui suggère que les produits de dégradation des globules rouges sont des substances cariogènes.On pense actuellement que lhémoglobine oxydée, un produit de dégradation de lhémoglobine, joue un rôle majeur dans le vasospasme, sauf Il peut directement provoquer une vasoconstriction cérébrale et peut également stimuler la production de vasoconstricteurs tels que l'endothéline-1 (ET-1) et inhiber la formation de vasodilatateurs endogènes tels que l'oxyde nitrique et d'autres produits de dégradation tels que les résidus d'anion superoxyde. Les radicaux libres d'oxygène tels que le peroxyde d'hydrogène peuvent provoquer une peroxydation des lipides, stimuler la contraction des muscles lisses, induire une inflammation (prostaglandines, leucotriènes, etc.), activer les réponses immunitaires (immunoglobuline, système du complément) et les cytokines (globules blancs) L'interleukine-1) aggrave donc le vasospasme.
(5) Autre:
1 pression artérielle: une pression artérielle élevée dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes peut être une réponse compensatoire du corps, afin d'augmenter la pression de perfusion cérébrale, des douleurs, une irritabilité et une hypoxie ainsi que d'autres facteurs peuvent également favoriser une tension artérielle systémique induite par une pression artérielle élevée Si vous saignez de nouveau, essayez de contrôler votre tension artérielle pour la maintenir dans les limites de la normale.
2 coeur: 91% des patients atteints dhémorragie méningée ont un rythme cardiaque anormal, dont quelques-uns peuvent causer une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire et dautres patients présentant un danger de mort, en particulier chez les personnes âgées, un faible taux de potassium et des électrocardiogrammes sur le prolongement de lintervalle QT, un rythme cardiaque et une Une fonction cardiaque anormale peut aggraver l'ischémie cérébrale et l'hypoxie, auxquelles il convient de prêter attention.
3 Tractus gastro-intestinal: Environ 4% des patients atteints dhémorragie méningée subissent des saignements gastro-intestinaux, parmi lesquels 83% des décès danévrismes communicants antérieurs ont des saignements gastro-intestinaux et des ulcères de stress.
La prévention
Prévention spontanée des hémorragies sous-arachnoïdiennes
La prévention des facteurs de risque, lattention accordée à larrêt du tabac, la restriction de la consommation dalcool, le contrôle de la pression artérielle, le traitement actif du diabète, lhyperlipidémie sont autant de facteurs de prévention de lhémorragie sous-arachnoïdienne spontanée.
Complication
Complications hémorragiques sous-arachnoïdiennes spontanées Complications, arythmie, dème pulmonaire, thrombose, conscience
1. Complications du système nerveux:
(1) Trouble ischémique retardé: également appelé vasospasme cérébral symptomatique, car l'angiographie cérébrale ou la TCD suggérant un vasospasme cérébral, les symptômes cliniques ne sont pas nécessairement présents, uniquement dans le cas d'une circulation collatérale cérébrale. Lorsque le taux de FCB <18 20 ml / (100 g · min), il provoque un trouble ischémique retardé. Par conséquent, l'incidence du vasospasme cérébral après angiographie cérébrale et diagnostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne par TCD peut atteindre 67%, mais elle est retardée. L'incidence des désordres ischémiques est de 35% et le taux de mortalité de 10% à 15%. L'angiographie montre qu'un vasospasme se produit souvent 2 à 3 jours après l'hémorragie méningée, 7 à 10 jours est le pic, 2 à 4 Assouplissement hebdomadaire, la survenue d'un vasospasme cérébral a une certaine relation avec la quantité de sang dans la citerne cérébrale située sur la tête CT, manifestations cliniques de troubles ischémiques retardés:
1 symptômes prodromiques, les symptômes de l'hémorragie sous-arachnoïdienne après le traitement ou le repos et l'amélioration ou l'apparition ou l'aggravation progressive, les globules blancs du sang continuent d'augmenter, continuer à faire de la fièvre.
2 Conscience du réveil à la somnolence ou au coma.
3 signes focaux, en fonction de la localisation de l'ischémie cérébrale.
Par exemple, dans la distribution de l'artère carotide interne et de l'artère cérébrale moyenne, une hémiplégie peut être accompagnée ou non d'une hypoesthésie ou d'une hémianopie.L'atteinte de l'artère cérébrale antérieure peut entraîner une perte de reconnaissance et d'aptitude au jugement, une paralysie des membres inférieurs, divers degrés de trouble de la conscience et un manque de mouvement. Les artères vertébrales provoquent des signes du tractus pyramidal, des signes nerveux crâniens, des signes cérébelleux, un dysfonctionnement autonome, une hémianopie ou une cécité corticale, symptômes qui se développent lentement et atteignent des pics en quelques heures ou quelques jours, après 1 à 2 semaines. Peu à peu soulagée, un petit nombre de développement rapide, de mauvais pronostic, une fois les manifestations cliniques mentionnées ci-dessus, devrait être réalisée par scanner, excluant les saignements, l'hématome, l'hydrocéphalie, etc., ainsi que par le TCD et l'angiographie cérébrale pour le diagnostic. Le scanner montre que l'infarctus cérébral aide Le diagnostic doit en outre exclure les troubles hydriques et électrolytiques, les dysfonctionnements du foie et des reins, la pneumonie, le diabète et les autres maladies systémiques.
(2) Le saignement: Cest la principale cause de décès et dinvalidité chez les patients atteints dhémorragie méningée. Le taux de mortalité peut atteindre 70% à 90%. Le maximum de récidive se situe 48h après la première hémorragie et le taux de saignements est compris entre 20% et 30% en 2 semaines. Plus tard, il a diminué progressivement et le taux de saignements était de 3% après six mois.
3) hydrocéphalie: l'incidence de l'hydrocéphalie dans la phase aiguë du saignement est d'environ 20%, souvent accompagnée d'une hémorragie ventriculaire, et l'hydrocéphalie dans l'hémorragie tardive est associée à une malabsorption du liquide céphalorachidien. L'incidence d'une hydrocéphalie chronique a été rapportée. La différence est importante, allant de 6% à 67%, principalement en fonction des critères d'hydrocéphalie et du temps d'évaluation.Les patients ayant des antécédents de récidive et d'hémorragie ventriculaire ont plus de risques d'hydrocéphalie.
2. Complications systémiques:
Des complications systémiques graves sont à l'origine du décès de 23% des hémorragies méningées, qui surviennent chez les patients gravement malades et les patients de haut grade, d'où l'importance des complications systémiques après la prévention et le traitement de l'hémorragie méningée et le début tardif de la prévention et du traitement Les troubles sanguins sont aussi importants que les saignements et doivent être pris au sérieux.
(1) eau, trouble électrolytique: une hyponatrémie fréquente, observée chez 35% des patients, survient dans les 2 à 10 jours suivant le saignement, peut aggraver les troubles de la conscience, l'épilepsie, l'dème cérébral, provoquer une hyponatrémie: synthèse de la perte de sel de cerveau Le syndrome et le syndrome anormal de sécrétion d'hormone urinaire (SIADH) doivent faire attention à l'identification des deux syndromes ci-dessus, car les deux principes de traitement sont complètement différents.
Le volume sanguin faible est également une complication fréquente après une hémorragie méningée: chez plus de 50% des patients, le volume sanguin peut être réduit de plus de 10% au cours des 6 premiers jours suivant une hémorragie méningée et le volume sanguin est réduit, ce qui peut augmenter la viscosité des globules rouges. La stagnation affecte la microcirculation cérébrale, augmente la susceptibilité au vasospasme et augmente la pression artérielle pour prévenir les troubles ischémiques retardés causés par le vasospasme.
(2) Hyperglycémie: Lhémorragie sous-arachnoïdienne peut entraîner une hyperglycémie, en particulier chez les patients âgés atteints de diabète récessif. Lutilisation de stéroïdes peut aggraver lhyperglycémie, et une hyperglycémie grave peut entraîner des troubles de la conscience, lépilepsie et le cerveau. Vasospasme et ischémie cérébrale.
(3) Hypertension: la plupart des patients atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne présentent une pression artérielle compensatoire (réaction de Cushing) qui réduit la pression de perfusion cérébrale après une réponse à une hémorragie, mais la pression artérielle est trop élevée (la pression artérielle systolique est maintenue au-dessus de 180-200 mmHg). ) peut provoquer des saignements, en particulier une réduction inappropriée de la pression intracrânienne, sans contrôle de la tension artérielle, de l'excitation, de l'irritabilité, de la douleur et de l'hypoxie.
3. Autres complications d'organes dans le corps:
(1) Cur: l'arythmie est fréquente chez 91% des patients, l'âge avancé, l'hypokaliémie, l'électrocardiogramme avec intervalle QT prolongé est sujet à l'arythmie, la tachycardie ventriculaire commune, supraventriculaire, le rythme migratoire, la résistance de la branche Hystérésis, principalement des processus bénins, mais un petit nombre de patients menacent le pronostic vital en raison d'une tachycardie ventriculaire, d'une fibrillation ventriculaire et d'un flutter ambiant.Auparavant, la signification clinique de l'arythmie n'était pas significative, mais il est actuellement considéré que l'arythmie ci-dessus suggère une hémorragie sous-arachnoïdienne. Des lésions myocardiques induites, environ 50% des patients peuvent présenter des anomalies de l'ECG, telles qu'une inversion de l'onde T, une dépression du segment ST, un allongement de l'intervalle QT, une onde U apparaît.
(2) Thrombose veineuse profonde: environ 2% des patients présentant une hémorragie méningée, environ la moitié d'entre eux peuvent présenter une embolie pulmonaire.
(3) Saignements gastro-intestinaux: environ 4% des patients présentant une hémorragie méningée ont des saignements gastro-intestinaux et 83% des patients décédés des suites d'un anévrisme communicant antérieur ont des saignements gastro-intestinaux et un ulcère gastroduodénal.
(4) Pulmonaire: Les complications pulmonaires les plus courantes sont la pneumonie et l'dème pulmonaire, un dème pulmonaire neuropathique caractérisé par une respiration irrégulière, des sécrétions mousseuses roses dans les voies respiratoires et une teneur élevée en protéines (> 45 g / L). 2% des patients atteints d'hémorragie méningée, la plus fréquente au cours de la première semaine suivant une hémorragie méningée, la cause exacte n'est pas claire et la contraction capillaire des poumons après une hémorragie méningée, l'endothélium vasculaire, la perméabilité Augmentation liée.
Symptôme
Symptômes d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée Symptômes communs Dorsalgies froide et froide Kystes arachnoïdiens Troubles sensoriels Nausées et vomissements isolés Paralysie du nerf oculaire Coma mort
Lhémorragie sous-arachnoïdienne est la cause la plus fréquente de mort subite causée par un accident vasculaire cérébral (AVC). De nombreux patients sont décédés avant dêtre hospitalisés. Le taux de mortalité avant admission était compris entre 3% et 26%. Etc. Même s'ils ont été envoyés à l'hôpital, certains patients sont décédés avant le diagnostic définitif et le traitement par un spécialiste.Dans la littérature de 1985, 35% seulement des patients ayant eu une rupture d'anévrisme avaient subi une neurochirurgie dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes et des signes d'hémorragie méningée. Traitement correspondant.
1. Facteurs inducteurs: environ 1/3 de la rupture d'un anévrisme survient lors d'exercices physiques intenses, tels que: l'haltérophilie, l'agitation émotionnelle, la toux, les selles, les rapports sexuels, etc. Comme mentionné ci-dessus, fumer, boire est également une hémorragie méningée. Facteurs de risque.
2. Aura: douleur unilatérale aux paupières ou après ballonnet avec paralysie du nerf oculomoteur est une aura commune, fréquence des maux de tête, changement de durée ou dintensité est souvent un précurseur de la rupture dun anévrisme observé chez 20% des patients, parfois accompagné de nausées, de vomissements et de vertiges, Cependant, l'irritation méningée et la photophobie sont rares; elles sont généralement causées par une petite quantité de suintement sous-arachnoïdien ou par la pénétration de sang dans la dissection de l'anévrisme. La paroi tumorale est extrêmement dilatée ou ischémique. Elle se produit 2 heures avant la véritable hémorragie sous-arachnoïdienne ~ Dans les 8 semaines.
3. Performance typique:
Plus soudainement ou soudainement, présentent principalement les symptômes et signes suivants:
(1) maux de tête: observés chez 80% à 95% des patients, douleur soudaine semblable à une fente palatine, tout au long de la tête ou du front, occipitale, puis extension du cou, des épaules et du dos et des membres inférieurs, etc., anévrysme antérieur à anneau de Willis La céphalée provoquée par la rupture peut se limiter au front ipsilatéral frontal et aux paupières, la flexion du cou, la tête active et le test de Valsalva, ainsi que le son et la lumière peuvent aggraver la douleur. Le repos au lit peut soulager la douleur. Il existe souvent des incitations avant l'apparition du mal de tête: exercice intense, maintien de la respiration Action ou vie sexuelle, représentant environ 20% du nombre de cas.
(2) nausées et vomissements, sueurs pâles et froides, environ les trois quarts des patients ont développé des maux de tête, des nausées et des vomissements après le début.
(3) Trouble de la conscience: observés chez plus de la moitié des patients, il peut y avoir une ambiguïté transitoire dans le coma, 17% des patients sont dans le coma au moment de la présentation et quelques patients peuvent changer inconsciemment, mais il existe des signes de peur, d'indifférence, de peur du bruit et de vibrations. .
(4) Symptômes psychiatriques: se manifestant par des convulsions, une stupeur, une désorientation, une fiction et une démence.
(5) Épilepsie: observée chez 20% des patients.
(6) Signes: 1 Une irritation méningée, environ 1/4 des patients peuvent avoir des douleurs au cou et une raideur au cou, apparaissent dans les heures de la maladie à 6 jours, mais le plus souvent en 1 à 2 jours, le signe de Kernig est plus courant que le cou. 2 maladie du tractus pyramidal unilatérale ou bilatérale. Hémorragie fondue: se manifeste par une hémorragie feuilletée sous-glaciaire, plus fréquente dans la rupture d'un anévrisme communicant antérieur, en raison d'une ICP accrue et d'une oppression coagulante de la gaine du nerf optique, provoquant une hémorragie de la veine rétinienne centrale, ce signe revêtant une signification particulière, car après le liquide cérébrospinal, Lexistence est lune des bases importantes du diagnostic de lhémorragie méningée: ldème du disque optique est rare, il apparaît dès lors quil indique des lésions intracrâniennes occupant de lespace, ce qui entraîne souvent une diminution de lacuité visuelle du patient. 4 signes focaux, généralement absents, peuvent présenter un côté de la paralysie du nerf oculomoteur, une hémiplégie simple ou partielle, une aphasie, des troubles sensoriels, des anomalies du champ de vision, etc. Ils peuvent indiquer une maladie primaire et son emplacement, ou encore un hématome, un vasospasme cérébral.
4. Performance atypique:
(1) Un petit nombre de patients ne présentent pas de mal de tête au début, manifestant des nausées, des vomissements, de la fièvre, un malaise général ou une douleur, d'autres des douleurs à la poitrine et au dos, des douleurs dans les jambes, une perte soudaine de la vue et de l'ouïe.
(2) Caractéristiques de l'hémorragie sous-arachnoïdienne chez les personnes âgées: 1 maux de tête de moins (<50%) et non évidentes, 2 troubles de la conscience de plus (> 70%) et du poids 3, l'endurance de la nuque est plus courante que Kernig.
(3) caractéristiques des enfants atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne: 1 moins de maux de tête, mais une attention particulière devrait être accordée à une fois, 2 souvent avec des lésions systémiques, telles que sténose de la crosse aortique, maladie polykystique des reins.
Examiner
Hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée
La ponction lombaire du liquide céphalo-rachidien est également une méthode courante de diagnostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, en particulier des patients dont le scanner CT est négatif, mais le moment de la ponction lombaire devrait être saisi. Un examen de la ponction lombaire a été réalisé 2 heures après une hémorragie méningée. Le saignement causé par l'opération était différent de l'hémorragie méningée:
1. Drainage continu, le nombre de globules rouges dans chaque tube est réduit progressivement.
2. Si les globules rouges sont> 25 × 1010 / L, la coagulation sanguine se produira.
3. Pas de jaunissement du liquide céphalorachidien.
4. Le rapport RBC / WBC est normal et pour chaque millier de globules rouges ajoutés, la teneur en protéines augmente de 1,5 mg / 100 ml.
5. Il n'y a pas de macrophages phagocytant les globules rouges ou l'hémosidérine.
Le jaunissement du liquide céphalo-rachidien est dû à la forte teneur en protéines du liquide céphalo-rachidien ou des produits de dégradation des érythrocytes, apparaissent généralement 12h après l'hémorragie méningée, la détection au spectrophotomètre peut éviter l'omission, généralement le taux de détection du jaunissement du liquide céphalorachidien 12h ~ 2 semaines après l'hémorragie 100%, 70% après 3 semaines, 40% après 4 semaines, la ponction lombaire est un examen invasif qui peut provoquer un nouveau saignement ou des symptômes aggravants. Les avantages et les inconvénients doivent être mesurés avant l'opération et les membres de la famille sont d'accord.
6. scanner:
La tomodensitométrie de la tête (figure 1A) est actuellement le premier choix pour le diagnostic de l'hémorragie méningée, son rôle est de:
(1) pour déterminer l'existence et l'étendue de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, pour fournir des indices sur le site de saignement.
(2) Lexamen TDM amélioré peut parfois déterminer la cause de lhémorragie sous-arachnoïdienne, par exemple en montrant leffet de laugmentation du MAV ou de lanévrisme.
(3) peuvent comprendre le cerveau, l'hémorragie intraventriculaire ou l'hydrocéphalie obstructive qui l'accompagne.
(4) effet du traitement de suivi et compréhension des complications, la sensibilité de la tomodensitométrie dépend du temps et du grade clinique après un saignement, 1h, plus de 90% des cas peuvent trouver une hémorragie dans une hémorragie méningée, 85% après 5 jours L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut encore être détectée à partir de la coupe CT, 50% après 1 semaine, 30% après 2 semaines, et la quantité et l'emplacement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne sur la coupe CT sont bien corrélés avec la survenue d'un vasospasme. Plus la classification est mauvaise, plus le saignement au scanner est grave et plus le pronostic est sombre.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée
Diagnostic
Tout d'abord, il convient de préciser s'il existe une hémorragie sous-arachnoïdienne, un mal de tête soudain, des troubles de la conscience et une irritation méningée ainsi que des symptômes de dommages neurologiques correspondants, ainsi qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne suspectée, un mal de tête soudain devrait être provoqué par un mal de tête soudain, Examen CT, si nécessaire, ponction lombaire pour éclaircir les saignements.
Diagnostic différentiel
Les symptômes tels que les céphalées auratiques avant lhémorragie méningée doivent être notés et différenciés de la migraine, de lencéphalopathie hypertensive et dautres maladies systémiques.
1. Les maux de tête soudains et graves causés par une hémorragie sous-arachnoïdienne doivent être différenciés des maux de tête causés par les maladies suivantes:
(1) maladie intracrânienne:
1 vasculaire: hémorragie méningée, apoplexie hypophysaire, embolisation du sinus veineux, hémorragie intracérébrale, embolie cérébrale.
2 infection: méningite; encéphalite.
3 augmentation de la pression intracrânienne causée par de nouveaux organismes, une hémorragie intracrânienne ou un abcès cérébral.
(2) maux de tête bénins:
1 migraine.
2 nerveux.
3 maux de tête infectieux.
4 céphalée de fatigue bénigne.
5 maux de tête liés à l'excitation.
(3) mal de tête du nerf crânien:
1 en raison de tumeurs, anévrismes, signe de Tolosa-Hunt, névralgie du trijumeau de Raeder, signe Gradenigo provoquant une compression du nerf cérébral ou une inflammation.
2 névralgies: nerf trijumeau, nerf glossopharyngé.
(4) Douleur d'atteinte intracrânienne: 1 globe oculaire: névrite post-balle; glaucome, 2 sinusites paranasales, 3 abcès parodontal, arthrite temporo-mandibulaire.
Maladies systémiques: 1 hypertension maligne, 2 maladies virales, 3 AVF de la moelle épinière cervicale, peuvent provoquer une hémorragie méningée, pour un examen intracrânien par DSA, une angiographie de la colonne vertébrale doit être réalisée.
2. Il est parfois difficile d'identifier l'hémorragie sous-arachnoïdienne et l'hémorragie intracrânienne ou un AVC ischémique, généralement avec irritation méningée, absence de symptômes neurologiques focaux et relativement jeune (<60 ans), sous-arachnoïdienne Les saignements de cavitation sont plus probables, maux de tête soudains et vomissements ne sont pas des symptômes uniques de l'hémorragie méningée, souvent ne peuvent pas être utilisés comme base pour le diagnostic différentiel d'une hémorragie intracrânienne ou d'un accident ischémique cérébral, l'épilepsie chez les patients hémorragiques méningés L'incidence est similaire à celle des patients présentant une hémorragie intracrânienne, mais l'épilepsie est moins fréquente chez les patients victimes d'un AVC ischémique.
3. Après le diagnostic d'hémorragie méningée spontanée, la cause de l'hémorragie méningée devrait être diagnostiquée principalement par angiographie cérébrale ou 3D-CTA, mais la première angiographie cérébrale peut être de 15% à 20% des patients ne peuvent pas Un résultat positif a été trouvé, appelé "hémorragie sous-arachnoïdienne angiographiquement négative", dans lequel 21% à 68% des patients n'avaient présenté que du sang devant le tronc cérébral au cours de la tomodensitométrie, appelée "sous-arachnoïdienne". Les saignements dans la cavité, qui sont un pronostic spécial pour une hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée, expliquant environ 10% des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées, par rapport aux patients ayant une angiographie positive, plus jeune, homme De plus, la classification clinique est meilleure, le saignement sur la tomodensitométrie n'est que devant le tronc cérébral, ne concerne pas les sulci et le ventricule, moins de vasospasme après récidive et hémorragie, le pronostic est bon, la cause de la maladie est actuellement inconnue, peut être causée par une hémorragie veineuse, mais la vertèbre - La rupture et le saignement d'un anévrisme de l'artère basilaire peuvent également présenter des résultats de tomodensitométrie similaires; il est donc difficile de diagnostiquer une «hémorragie sous-arachnoïdienne autour du cerveau moyen».
L'angiographie cérébrale doit être répétée environ 2 semaines plus tard pour le traitement de l'angiographie cérébrale avec hémorragie méningée négative. Le taux de détection de l'étiologie dans la littérature varie de 2% à 22%.
4. Lorsque le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne est dû à une rupture multiple de l'anévrisme, la tumeur rompue doit être identifiée davantage. Les points suivants sont disponibles à titre de référence:
(1) Hors anévrismes épiduraux.
(2) La TDM montrait une hémorragie sous-arachnoïdienne locale.
(3) Il y a un vasospasme ou un effet de masse près de l'anévrisme qui se rompt en angiographie.
(4) Les grands anévrismes irréguliers irréguliers sont petits et les plus réguliers sont sujets à la rupture.
(5) Les signes de positionnement peuvent aider à diagnostiquer.
(6) Répétez l'angiographie, voir l'élargissement d'anévrysme et les changements morphologiques vasculaires locaux.
(7) Sélectionnez l'anévrisme rompu le plus probable, tel qu'un anévrisme communicant antérieur.
(8) L'anévrisme le plus important, le plus proximal, est le plus susceptible de se rompre.
