Infection par le virus de l'hépatite C et glomérulonéphrite
introduction
Introduction à l'infection par le virus de l'hépatite C et à la glomérulonéphrite Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus à ARN simple brin découvert pour la première fois en 1989. On estime qu'il y a environ 100 × 106 personnes infectées dans le monde, principalement par le biais de produits sanguins et de l'utilisation de médicaments par voie intraveineuse. Au cours des 10 dernières années, la relation entre linfection à VHC et les maladies glomérulaires a progressivement augmenté: on pense que les lésions rénales associées au VHC comprennent principalement: la glomérulonéphrite proliférante induite par la cryoglobuline (cryoglobulinémieMPGN), le sang de globuline non froide. Glomérulonéphrite proliférante synoviale (non cryoglobulinémiqueMPGN) et néphropathie membraneuse (MN). Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux dincidence est de 0,0002% à 0,0005% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode de transmission: transmission de produits sanguins Complications: glomérulonéphrite hépatite chronique
Agent pathogène
Infection par le virus de l'hépatite C et cause de la glomérulonéphrite
(1) Causes de la maladie
L'association entre le VHC et la cryoglobulinémie a été signalée pour la première fois en 1990. Des études récentes ont mis en évidence une infection par le VHC chez 95% des patients atteints de cryoglobulinémie de type II et 50% des patients atteints de cryoglobulinémie de type III, notamment: sérum Il existe des anticorps anti-VHC en circulation, un cryoprécipité contenant un anticorps polyclonal IgG anti-VHC, un ARN-VHC dans le plasma et un cryoprécipité, une cryoglobulinémie associée au VHC. Le MPGN a été signalé pour la première fois en 1994, puis utilisé pour des traitements spécifiques. Des anticorps monoclonaux dirigés contre l'antigène du VHC ont détecté une protéine associée au VHC sur des coupes de tissu rénal de patients atteints de MPGN cryoglobuline, et 8 des 12 patients atteints de cryoglobulinémie MPGN positifs pour le VHC se trouvaient dans la paroi capillaire glomérulaire. Et le dépôt de l'antigène de la région mésangiale et du VHC, et chez les patients atteints de MPGN cryoglobulinémie au HCV négatif, n'ont pas détecté d'antigène du VHC, on pense que le MPGN de cryoglobulinémie du VHC est un complexe immunisé à médiation du VHC. Par conséquent, des complexes immuns antigène-anticorps anti-VHC sont déposés sous lendothélium et le mésangium, ce qui active la prolifération complémentaire et secondaire et linfiltration de cellules inflammatoires, mais on ignore encore si lantigène du VHC est indépendant de la cryoglobuline et la médiation des dommages glomérulaires. Glomérulonéphrite Comme suit:
1. cryoglobulinémie glomérulonéphrite proliférative La cryoglobulinémie fait référence à la présence d'une précipitation réversible de -globuline dans le sérum à 4 ° C, divisée en 3 types en raison de différents composants: type I à froid La globuline est une immunoglobuline monoclonale secondaire à des lésions monoclonales à gamma globuline telles que le myélome multiple; la globuline froide de type II est une cryoglobuline mixte, une IgG polyclonale et une seule contre le segment Fc de l'IgG Composition d'IgM clonée, dans laquelle l'IgM a une activité rhumatoïde; la globuline froide de type III est une immunoglobuline polyclonale mixte, plus courante dans les maladies inflammatoires et auto-immunes telles que le lupus érythémateux systémique, etc., environ 50% de sang de globuline froide de type II La maladie rénale survient chez les patients présentant des symptômes, mais rarement chez les patients atteints de cryoglobulinémie de type III.
2. Globulinémie non froide hyperplasie membraneuse glomérulonéphrite globuline non froide MPGN pathologie, clinique semblable à la cryoglobulinémie MPGN, pathogenèse du VHC dans la globulinémie non froide MPGN Le rôle de ce qui précède est encore controversé.
3. Néphropathie membranaire Un petit nombre de patients infectés par le VHC présentant une atteinte rénale est MN, les manifestations cliniques du syndrome néphrotique du patient, du complément sérique normal, de la globuline froide et du facteur rhumatoïde négatifs, ainsi que de la protéine liée au VHC ont également été détectées dans les sections de tissu rénal du patient.
(deux) pathogenèse
L'association entre le VHC et la cryoglobulinémie a été signalée pour la première fois en 1990. Des études récentes ont mis en évidence une infection par le VHC chez 95% des patients atteints de cryoglobulinémie de type II et 50% des patients atteints de cryoglobulinémie de type III, notamment: sérum Il existe des anticorps anti-VHC en circulation, un cryoprécipité contenant un anticorps polyclonal IgG anti-VHC, un ARN-VHC dans le plasma et un cryoprécipité, une cryoglobulinémie associée au VHC. Le MPGN a été signalé pour la première fois en 1994, puis utilisé pour des traitements spécifiques. Des anticorps monoclonaux dirigés contre l'antigène du VHC ont détecté une protéine associée au VHC sur des coupes de tissu rénal de patients atteints de MPGN cryoglobuline, et 8 des 12 patients atteints de cryoglobulinémie MPGN positifs pour le VHC se trouvaient dans la paroi capillaire glomérulaire. Et le dépôt de l'antigène de la région mésangiale et du VHC, et chez les patients atteints de MPGN cryoglobulinémie au HCV négatif, n'ont pas détecté d'antigène du VHC, on pense que le MPGN de cryoglobulinémie du VHC est un complexe immunisé à médiation du VHC. Par conséquent, des complexes immuns antigène-anticorps anti-VHC sont déposés sous lendothélium et le mésangium, ce qui active la prolifération complémentaire et secondaire et linfiltration de cellules inflammatoires, mais on ignore encore si lantigène du VHC est indépendant de la cryoglobuline et la médiation des dommages glomérulaires. Glomérulonéphrite Comme suit:
1. cryoglobulinémie glomérulonéphrite proliférative La cryoglobulinémie fait référence à la présence d'une précipitation réversible de -globuline dans le sérum à 4 ° C, divisée en 3 types en raison de différents composants: type I à froid La globuline est une immunoglobuline monoclonale secondaire à des lésions monoclonales à gamma globuline telles que le myélome multiple; la globuline froide de type II est une cryoglobuline mixte, une IgG polyclonale et une seule contre le segment Fc de l'IgG Composition d'IgM clonée, dans laquelle l'IgM a une activité facteur rhumatoïde; la globuline froide de type III est une immunoglobuline polyclonale mixte, plus courante dans les maladies inflammatoires et auto-immunes telles que le lupus érythémateux systémique, etc., environ 50% de sang de globuline froide de type II La maladie rénale survient chez les patients présentant des symptômes, mais rarement chez les patients atteints de cryoglobulinémie de type III.
2. Globulinémie non froide hyperplasie membraneuse glomérulonéphrite globuline non froide MPGN pathologie, clinique semblable à la cryoglobulinémie MPGN, pathogenèse du VHC dans la globulinémie non froide MPGN Le rôle de ce qui précède est encore controversé.
3. Néphropathie membranaire Un petit nombre de patients infectés par le VHC présentant une atteinte rénale est MN, les manifestations cliniques du syndrome néphrotique du patient, du complément sérique normal, de la globuline froide et du facteur rhumatoïde négatifs, ainsi que de la protéine liée au VHC ont également été détectées dans les sections de tissu rénal du patient.
La prévention
Infection par le virus de l'hépatite C et prévention de la glomérulonéphrite
La transfusion sanguine et lapplication de produits sanguins étant la principale source dinfection au VHC, le dépistage anti-VHC des donneurs de sang est actuellement la principale mesure de prévention de linfection par le VHC La contamination par le VHC dans les produits sanguins est également une source importante dinfection par le VHC, réduisant la pollution sanguine. Un dépistage strict des donneurs de sang doit être effectué.Au cours de la fabrication des produits sanguins, il reste à étudier comment inactiver efficacement le VHC et maintenir l'activité des produits biologiques.
Complication
Infection par le virus de l'hépatite C et complications de la glomérulonéphrite Complications glomérulonéphrite hépatite chronique
Linfection par le virus de lhépatite C et les complications de la glomérulonéphrite comprennent linsuffisance rénale, lhépatite chronique et linsuffisance hépatique.
1. Insuffisance rénale: causée par une variété de causes, les lésions glomérulaires, entraînant lexcrétion des déchets métaboliques par le corps et la régulation de leau et des électrolytes, de léquilibre acido-basique et dautres aspects du syndrome clinique après le désordre. Divisé en insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale chronique. Un pronostic grave est lune des principales conditions pouvant mettre la vie en danger. Le dysfonctionnement rénal peut être divisé en quatre stades: période de compensation de réserve de fonction rénale, stade de dysfonctionnement rénal, stade d'insuffisance rénale et stade d'urémie.
2, hépatite chronique: hépatite aiguë B, traitement prolongé de lhépatite C, évolution de la maladie pendant plus de six mois et transformé en hépatite chronique. Les symptômes communs incluent le manque d'appétit, la fatigue, la distension abdominale, la douleur abdominale et la douleur hypocondriaque.
3, insuffisance hépatique: les cellules hépatiques sont gravement endommagées, la fonction métabolique du corps est gravement perturbée et le syndrome clinique, appelé insuffisance hépatique. L'insuffisance hépatique survient dans de nombreuses maladies hépatiques graves, accompagnées de symptômes sinistres et d'un pronostic sombre. Les patients présentent généralement des symptômes tels que jaunisse, encéphalopathie hépatique, hémorragie, dème cérébral, plongée pulmonaire et ascite.
Symptôme
Infection par le virus de l'hépatite C et néphrite glomérulaire Symptômes communs Protéinurie Hématurie Syndrome néphrotique Anti-HCVAg Hypocomplémentémie positive Purpura cutané Cryoglobulinémie Hypertension Simple élévation des ALT
1. Manifestations cliniques de l'hépatite C La période d'incubation de l'hépatite C causée par des produits sanguins est de 2 à 26 semaines avec une moyenne de 7,4 semaines, généralement de 7 à 33 jours, avec une moyenne de 19 jours. Les performances cliniques sont généralement meilleures que celles de l'hépatite B. Légère, principalement subclinique sans jaunisse, augmentation de l'ALAT simple et commune, déclin continu à long terme ou fluctuations répétées, la moyenne d'ALAT et de bilirubine sérique du patient est inférieure, la durée de l'ictère est plus courte, mais la maladie est également plus lourde, cliniquement difficile. C'est différent de l'hépatite B.
Linfection par le virus de lhépatite C est plus susceptible dêtre chronique que linfection par le virus de lhépatite B. On observe que 40 à 50% des patients développent une hépatite chronique, 25% une cirrhose et que le reste se résorbe de lui-même. Lhépatite C aiguë évolue en maladie chronique. En l'absence d'ictère, les fluctuations à long terme des ALAT ne diminuent pas, l'anticorps anti-VHC sérique reste positif. Par conséquent, l'attention clinique doit être portée sur l'observation des modifications des ALT et des anti-VHC, bien que les manifestations cliniques de l'hépatite C soient relativement légères, mais importantes. L'hépatite survient et l'hépatite sévère induite par le VHC est associée à l'hépatite B chronique et à l'infection par le VHC.
2. Les manifestations de la cryoglobulinémie au VHC La cryoglobulinémie est une lésion de vascularite systémique. Cryoglobulinémie au VHC Les patients atteints de MPGN peuvent présenter diverses manifestations cliniques non spécifiques, telles que purpura, douleurs articulaires, nerf périphérique, etc. Les lésions rénales, lhypocomplémentémie, etc., incluent: hématurie, protéinurie (plus dans léventail du syndrome néphrotique), hypertension significative et insuffisance rénale à divers degrés, environ 25% des patients présentant un syndrome néphrotique à la performance initiale, souvent Il y a une légère élévation de la transaminase, certains patients avec une transaminase normale et aucun antécédent d'hépatite aiguë.
Les tests sérologiques de dépistage de l'hépatite C ne se sont améliorés que récemment, mais l'hépatite C est associée à une glomérulonéphrite cryoglobulinémique.En plus de l'hépatite active auto-immune, la globuline froide et des complexes immuns circulants peuvent être utilisés dans chaque cas. Une maladie hépatique chronique aiguë survient, en plus du purpura commun, une faiblesse, des douleurs articulaires, une hépatite, une néphrite et une vascularite peuvent survenir en cas de cryoglobulinémie mixte. L'antigénémie de l'hépatite C est également courante. Dans le type de cryoglobulinémie, les patients présentant une insuffisance rénale sont positifs pour l'ARN du virus de l'hépatite C sérique (ARN du VHC), positifs pour l'anti-HCVAg, positifs pour le cryoprécipité, et le cryoprécipité comprend l'antigène de base viral de l'ARN du VHC et l'anticorps anti-HCV du IgG, cependant. L'ARN du VHC ne se trouve pas dans le glomérule, une femme séropositive pour le VIH anti-hépatite C âgée de 39 ans ayant des antécédents de toxicomanie, présentant des faiblesses, un purpura, des douleurs articulaires, un dème facial et des membres inférieurs, le patient a des reins Protéinurie, perte de la fonction rénale, cryoglobulinémie mixte, les manifestations cliniques de cette maladie ne sont pas spécifiques.
Examiner
Infection par le virus de l'hépatite C et glomérulonéphrite
1. Examen de l'urine peut apparaître hématurie et protéinurie, urine tubulaire, protéine de l'urine est principalement albumine, et principalement protéinurie dans la gamme du syndrome néphrotique, patients atteints de jaunisse hépatite aiguë avant l'apparition de la jaunisse bilirubine urinaire et de la vessie Cela peut être positif.
2. Examen sanguin Le nombre total de globules blancs est normal ou légèrement inférieur, les neutrophiles peuvent être réduits par comptage différentiel et le nombre de lymphocytes est relativement augmenté.Lorsque l'insuffisance rénale est accompagnée, de l'azote uréique, une créatinine élevée et une hypocomplémentémie peuvent être observés.
3. Test de la fonction hépatique Pour les personnes présentant des symptômes d'hépatite aiguë, les tests suivants peuvent être effectués:
(1) Bilirubine sérique: La bilirubine sérique du patient augmentait de jour en jour au stade de la jaunisse et atteignait un pic en 1 à 2 semaines.
(2) Dosage enzymatique sérique: le sérum alanine aminotransférase (ALT) commence à augmenter avant lapparition de la jaunisse et atteint un pic au stade extrême de la maladie. Une hépatite aiguë peut avoir une activité enzymatique très élevée et la période de récupération diminue lentement avec la bilirubine sérique chronique. Dans les cas d'hépatite, l'ALAT peut fluctuer à plusieurs reprises. Dans les cas d'hépatite grave, elle diminue lorsque la bilirubine augmente fortement. C'est ce qu'on appelle la «séparation des enzymes et des expectorations», signe d'une maladie grave.
Environ 4/5 de l'aspartate aminotransférase (AST) sont présents dans les mitochondries cellulaires (ASTm) et 1/5 dans le cytosol (AST) Lorsque la mitochondrie est endommagée, le sérum AST est augmenté de manière significative, reflétant la gravité des lésions hépatocytaires.
En cas d'hépatite virale aiguë, la valeur ALT est supérieure à la valeur AST et le rapport ALT / AST est proche de 1 lorsque la lésion d'hépatite virale chronique reste active.L'augmentation de la cirrhose due à AST est souvent plus significative que l'ALT.
ALT, AST peuvent être augmentés pendant la période active d'hépatite virale, d'autres maladies du foie (telles que cancer du foie, poison, médicaments ou dommages au foie liés à l'alcool), des maladies du tractus biliaire, de la pancréatite, du myocarde, de l'insuffisance cardiaque et d'autres maladies Raise, devrait faire attention à l'identification.
La lactate déshydrogénase sérique (LDH), la cholinestérase (ChE) et la r-glutamyltranspeptidase (rGT) peuvent être altérées dans les lésions hépatiques aiguës et chroniques, mais la sensibilité et l'étendue du changement sont bien moindres que la transaminase, le sérum. La phosphatase alcaline (ALP) peut être significativement augmentée dans les obstructions des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, les lésions occupant le foie, la RTG peut être augmentée dans la cholestase et les lésions hépatocytaires, peut être utilisé pour identifier si une augmentation de la PAL est associée à une maladie hépatobiliaire, Elle peut entraîner une augmentation du rGT. Après exclusion de la maladie des voies biliaires de l'hépatite chronique, une augmentation du rGT indique que la lésion est toujours active. En cas d'insuffisance hépatique, les microsomes d'hépatocytes sont gravement endommagés, la synthèse de la rGT est réduite et la rGT sanguine est également diminuée.
(3) Test du métabolisme des protéines: une faible teneur en protéines (A1b) est un indicateur important de l'affection hépatique. Un faible taux d'albumsiémie et une hyperglobulinémie sont des marqueurs sérologiques caractéristiques du diagnostic de la cirrhose, tandis que l'Abb pré-sérum est dû à sa demi-vie. Seulement 1,9 jour, le changement est plus sensible dans les lésions parenchymateuses du foie, lampleur du déclin correspond au degré de dégradation des hépatocytes et le mécanisme de changement est similaire à celui de lAlb.
Alpha-ftoprotéine (AFP): Dans les cas d'hépatite virale aiguë, d'hépatite chronique et de cirrhose (activité), il peut y avoir une augmentation à court, moyen et modérée de l'AFP, qui marque la régénération des hépatocytes et présente une nécrose hépatocytaire étendue. Parmi les patients, l'AFP peut avoir un meilleur pronostic, et les patients avec des taux sériques de AFP extrêmement élevés sont les plus susceptibles d'avoir un carcinome hépatocellulaire.
2 Détermination de l'ammoniac dans le sang: l'ammoniac ne peut pas être synthétisé en une excrétion d'urée en cas d'insuffisance hépatique sévère; le sulfate de sang peut être augmenté chez les patients présentant une circulation collatérale porte cirrhotique, l'intoxication par l'ammoniac est l'une des principales causes du coma hépatique, mais La survenue et la gravité de l'encéphalopathie peuvent également être incohérentes.
(4) Temps de prothrombine (Pt) et activité (PTA): La synthèse réduite de facteurs de coagulation apparentés dans les maladies du foie peut provoquer une prolongation du Pt, une prolongation du Pt marque le degré de nécrose et d'insuffisance hépatique de l'hépatocyte et ses facteurs de coagulation La demi-vie est très courte, telle que VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), elle peut donc refléter plus rapidement une insuffisance hépatique, une hépatite grave est inférieure à 40%, la PTA est réduite à 20 Un pronostic de mauvais pronostic est souvent inférieur à%. Un allongement du pt peut également être observé dans les déficiences congénitales en facteur de coagulation, coagulation intravasculaire diffuse et en vitamine k, etc., (5) tests liés au métabolisme des lipides: cholestérol total sérique Certaines personnes pensent que le pronostic est très médiocre lorsque la TC est inférieure à 2,6 mmol / L. Le triacylglycérol (TG) sérique peut augmenter le nombre de lésions hépatocytaires et de jaunisses obstructives dans et à l'extérieur du foie.
4. Diagnostic sérologique de la fibrose hépatique Dans la maladie hépatique chronique, la formation de matrice extracellulaire (MEC) et la dégradation de la matrice sont déséquilibrées, entraînant un dépôt excessif de MCE pour former une fibrose, la détection des composants de la matrice dans le sérum, des produits de dégradation et des enzymes impliqués dans le métabolisme. Il peut être utilisé comme marqueur sérique pour le diagnostic de la fibrose hépatique.
La pathologie des patients atteints de cryoglobulinémie, MPGN, est similaire à celle du MPGN de type I primaire, mais on observe une infiltration dense de macrophages et un thrombus transparent dans la lumière des capillaires glomérulaires, tandis que les sédiments denses sont des empreintes digitales. La pathologie du patient peut être un changement primaire analogue à celui du MPGN de type III, et une biopsie rénale montre une infiltration de monocytes et un dépôt de complexe immun de masse glomérulaire.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'infection par le virus de l'hépatite C et de glomérulonéphrite
Critères de diagnostic
À l'heure actuelle, il n'existe pas de norme diagnostique unifiée pour la néphrite associée à l'hépatite C. Le diagnostic de cette maladie, en plus du diagnostic de l'hépatite C, devrait comporter les quatre diagnostics suivants:
1. Il y a une protéinurie ou une hématurie.
2. ARN du virus de l'hépatite C sérique (ARN-VHC) positif, anti-HCVAg positif.
3. Il doit y avoir une présence de cryoglobuline et de complexes immuns, c'est-à-dire un cryoprécipité positif, avec l'antigène de base viral du VHC-ARN et des anticorps anti-VHC IgG dans le cryoprécipité.
4. La biopsie rénale a montré une grave infiltration de cellules mononucléées et un grand nombre de dépôts de complexes immuns glomérulaires, car les dépôts immuns du VHC-ARN ne sont pas nécessairement situés dans le glomérule, de sorte que la biopsie rénale peut également être négative, une biopsie rénale confirmée. Néphrite de Ball, et peut exclure d'autres maladies secondaires glomérulaires.
Compte tenu de la prévalence élevée des maladies du foie en Chine et du fait que le VHB et le VHC chevauchent souvent l'infection, parce que le VHC et le VHB ont des voies de transmission similaires, la possibilité d'infection des deux virus est présente, mais davantage est observé dans la persistance du VHB. Sur la base de l'infection, le VHC est infecté.Pour éviter tout diagnostic oublié, les patients atteints de glomérulonéphrite doivent systématiquement examiner les antigènes du VHB et du VHC.
Diagnostic différentiel
La néphrite associée au VHC doit être différenciée d'autres causes telles que la néphrite associée à l'hépatite B, la néphrite induite par la globuline froide et les maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux systémique.
