néphropathie myélome multiple
introduction
Introduction à la néphropathie du myélome multiple La néphropathie du myélome multiple se réfère à l'infiltration de cellules de myélome et aux anomalies rénales massives causées par le rejet d'immunoglobulines anormales dans l'urine La néphropathie du myélome multiple est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale due à la formation de tubes. C'est pourquoi on l'appelle aussi myelomacastéphropathie (MCN). Les manifestations cliniques sont principalement une protéinurie survenue, pouvant provoquer une insuffisance rénale chronique ou aiguë, un syndrome néphrotique et un syndrome de Fanconi. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications: septicémie à pneumonie
Agent pathogène
Causes de la néphropathie du myélome multiple
De grandes quantités de protéines des chaînes légères provoquent des lésions tubulaires (20%):
Les cellules de myélome produisent un grand nombre d'immunoglobulines monoclonales anormales, dans lesquelles la chaîne légère de l'immunoglobuline peut être filtrée du glomérule en raison de son poids moléculaire élevé et pénètre dans les tubules rénaux en grande quantité, dépassant de loin le taux de réabsorption maximal des tubes rénaux. La protéine de chaîne est excrétée de l'urine, appelée protéinurie de débordement. Dommage.
Néphropathie riche en calcium (20%):
En plus de la sécrétion d'immunoglobuline monoclonale, les cellules ostéoblastiques sécrètent un grand nombre de facteurs activant les ostéoclastes, qui stimulent les ostéoclastes, produisent une ostéolyse localisée et augmentent le taux de calcium dans le sang. De plus, les lésions ostéomyélopathiques ont une ostéogenèse. L'activation cellulaire est inhibée, tous les facteurs susmentionnés peuvent entraîner une hypercalcémie, une élévation du taux de calcium urinaire, des lésions du tissu et de la fonction rénales, une augmentation du taux de calcium dans le sang et un fort taux de calcium dans les tubes rénaux, des dépôts interstitiels et une maladie des dépôts rénaux Les dépôts calcaires étendus entraînent une diminution de la fonction de concentration rénale.Des concentrations élevées de sels de calcium s'agglutinent dans le BJP en pierres tubulaires ou formées dans les tubules rénaux, altérant davantage la fonction tubulaire rénale. Par conséquent, l'hypercalcémie et la protéine à chaîne légère sont considérées Les principaux facteurs de risque de MMN.
Néphropathie de l'acide urique (15%):
Patients atteints de MM dus à la destruction des cellules tumorales ou à la chimiothérapie, catabolisme de l'acide nucléique amélioré, production excessive d'hyperuricémie secondaire d'acide urique dans le sang, hyperuricémie prolongée, médullaire rénale hypoxique, pH bas Les cristaux durate endommagent non seulement les cellules épithéliales des tubes rénaux, mais bloquent également les tubules rénaux, forment une obstruction rénale et développent une néphropathie obstructive.
L'infiltration des cellules tumorales dans la moelle osseuse étant le principal organe producteur de cellules plasmatiques, la lésion primaire du MM se situe principalement dans la moelle osseuse, ainsi que dans la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, la rate, le tube digestif et le tissu lymphoïde sous-muqueux des cellules des voies respiratoires supérieures peuvent également produire des cellules plasmatiques, lesquelles deviennent des lésions primaires. En plus des lésions primaires, les cellules tumorales peuvent également s'infiltrer dans d'autres tissus et organes, ainsi que dans les reins, les poumons, le tube digestif, le cur, la thyroïde, les testicules, les ovaires, l'utérus, les glandes surrénales, le tissu sous-cutané, les cellules tumorales infiltrant le parenchyme rénal, peuvent Le tissu rénal est endommagé. On considère généralement que les cellules tumorales infiltrent directement le tissu rénal et que le volume du rein atteint est considérablement accru.
Dans l'amylose de MM, le complexe de chaîne légère et de polysaccharide d'immunoglobuline monoclonale se dépose dans les tissus et les organes, provoquant une amylose et provoquant des manifestations cliniques correspondantes, telles que l'hypertrophie de la langue, l'hépatosplénomégalie, l'élargissement du coeur, la neuropathie périphérique, la fonction rénale Dommages, etc., peuvent causer une amylose rénale, des fibres amyloïdes principalement déposées dans la membrane basale glomérulaire, le mésangium, la membrane basale des tubules rénaux et interstitielle, et finalement conduire à une insuffisance rénale.
Hyperviscosité Les cellules de myélome sécrètent de grandes quantités d'immunoglobuline monoclonale, ce qui augmente la viscosité du sang et provoque une hémodynamique rénale et des troubles de la microcirculation.
L'immunoglobuline anormale de cryoglobulinémie présente les caractéristiques de la précipitation à froid et est facile à accumuler dans les capillaires glomérulaires, entraînant des lésions rénales.
Infection des voies urinaires Maladie des patients présentant une faible résistance systémique, accompagnement facile d'une infection des voies urinaires entraînant une réduction de la résistance systémique, en premier lieu, déficit immunitaire, cellules de myélome sécrétant certaines substances, inhibition du fonctionnement des macrophages, médiatisation normale La synthèse des immunoglobulines est inhibée, la seconde étant que les protéines anormales de la chaîne légère sécrétées par les cellules du myélome altèrent la phagocytose et les effets modulateurs des granulocytes sur les bactéries, ainsi que les facteurs locaux responsables de linfection des voies urinaires sont les voies urinaires et lacide urique. Les cristaux de sel bloquent les tubules rénaux, les calculs urinaires entraînent une obstruction et la résistance locale à la muqueuse des voies urinaires diminue.
Les expériences sur les animaux et les observations cliniques peuvent indiquer des facteurs liés aux facteurs génétiques, à une infection virale, aux rayonnements ionisants et à la stimulation chronique de l'antigène.Ces études ont montré ces dernières années que le gène C-myc se recombine et que certains présentent des taux élevés de protéine H-ras. La régulation anormale du facteur lymphocytaire, en particulier la sécrétion d'interleukine-6, est associée à la pathogenèse de la MM.
Pathogenèse
L'étiologie de la protéine anormale MM dans les dépôts glomérulaires reste incertaine: pathogenèse de la néphropathie et de la néphrotoxicité de la protéine à chaîne légère chez les patients atteints de MM, hypercalcémie, hyperuricémie, syndrome d'hyperviscosité et amylose rénale Dautres infiltrations plasmatiques connexes, telles que lacidose tubulaire rénale et le parenchyme rénal, sont également impliquées dans la pathogenèse de la néphropathie de MM. Selon le site de la lésion, la néphropathie de MM peut être divisée en lésion tubulaire rénale et atteinte glomérulaire.
1. Néphrotoxicité de la prolifération, de la production et de la sécrétion anormales d'immunoglobuline monoclonale de lymphocyte B ou de plasmocytes de la chaîne immunoglobuline, dues à la synthèse non équilibrée de chaînes lourdes et légères, entraînant un excès de chaînes légères libres Il est facilement filtré à travers le glomérule et, lorsque l'excès de filtration dépasse la capacité maximale de réabsorption du tubule rénal, il est excrété dans l'urine sous le nom de protéinurie de Bence-Jones.
(1) théorie de l'obstruction tubulaire: cette théorie considère que la protéine de la chaîne légère filtrée par le glomérule dépasse la capacité de réabsorption maximale du tube proximal, que la protéine de la chaîne légère non réabsorbée atteint le tube rénal distal et que l'acidité est concentrée. Le liquide tubulaire forme une forme tubulaire avec la protéine Tamm-Horsfall (TH), qui bloque les tubules rénaux distaux.Ces composants tubulaires sont composés de protéines de la chaîne légère et de la protéine TH, ainsi que du fibrinogène et de l'albumine, qui sont éosinophiles. Il existe des cellules inflammatoires et du syncytium, qui forment une vaste fonte qui obstrue complètement les tubules distaux et / ou les canaux collecteurs, caractéristique des reins de myélome, dont beaucoup sont spécifiques, comme les microsphères. Des cristaux en forme d'aiguille, pentagonaux ou hexagonaux, qui ont été colorés avec la protéine TH et les protéines de la chaîne légère, n'ont pas été retrouvés chez environ 30% des patients, ce qui a amené de nombreux chercheurs à affirmer que certaines protéines de la chaîne légère peuvent endommager directement les cellules tubulaires.
(2) théorie de la toxicité tubulaire rénale: la protéine de la chaîne légère du filtrat glomérulaire est réabsorbée par le tube rénal proximal, dégradée dans le lysosome et produit une toxicité, provoquant des lésions des tubes rénaux, protéine de la chaîne légère en 10-4 ~ 10- À une concentration de 6 M, l'activité de la Na-K-ATPase dans la membrane épithéliale tubulaire rénale a été inhibée, ce qui indique que la protéine chaîne légère a un effet toxique direct sur les cellules épithéliales tubulaires rénales.L'effet toxique de la chaîne légère sur le tissu rénal est supérieur à celui de la chaîne légère . La protéine forte, à chaîne légère, présente différents degrés de néphrotoxicité et serait liée à la composition en acides aminés de la région variable de la protéine à chaîne légère, qui est liée à la différence de propriétés physiques et chimiques telles que la charge nette et la solubilité. La protéine de filtration est la plus importante et le changement de pH de l'urine joue un rôle important dans la néphrotoxicité des chaînes légères. L'urine acide peut augmenter la filtration de l'excrétion de la chaîne légère, tandis que l'urine alcaline réduit son excrétion. Si l'acidification peut aggraver les protéines de la chaîne légère En cas de néphrotoxicité, la théorie de l'obstruction tubulaire est plus importante que la théorie de la toxicité directe des tubules rénaux.
(3) Maladie par dépôt de chaîne légère: on peut observer une hyperplasie mésangiale glomérulaire ou une sclérose nodulaire chez les patients atteints de MM, semblable aux lésions de Kimmelstiel-Wilson de néphropathie diabétique, dans le glomérule. Sur la face externe de la membrane basale du tubule sous-cutané et rénal, on observe un dépôt de matière particulaire amorphe, qui réagit avec l'antisérum monoclonal à chaîne légère de type kappa ou lambda (principalement de type ), ainsi que dans la paroi tubulaire rénale interstitielle rénale. Des chaînes légères monoclonales ou des fragments de celles-ci sont également visibles dans la paroi vasculaire du sinus hépatique et de nombreux organes.Les patients présentent souvent une protéinurie plus importante, pouvant atteindre le standard du syndrome néphrotique avec insuffisance rénale progressive.
2. L'hypercalcémie MM a une hypercalcémie de 30%, le taux de calcium dans le sang est habituellement de 2,75 à 3,25 mmol / L, quelques-uns pouvant être supérieurs à 3,25 mmol / L. Ces cellules et les cellules de myélome sécrètent un grand nombre de facteurs activant les ostéoclastes (facteur ostéoclastique). Facteur dactivation), ce qui conduit à une relation étroite entre la résorption osseuse. Lactivation des ostéoblastes est inhibée au niveau du site de la lésion, ce qui entraîne une résorption osseuse localisée, une pénétration du calcium dans le sang, une hypercalcémie et la possibilité dune calcémie. Il est divisé en deux parties: le calcium lié aux protéines et le calcium non lié aux protéines.En MM, l'immunoglobuline et les protéines des chaînes légères sont significativement augmentées, ce qui peut entraîner une hypercalcémie légère à modérée.A ce moment, les ions calcium peuvent être normaux, en raison de MM lorsque la parathyroïde La sécrétion d'hormones n'augmente pas et une hypercalciurie peut survenir.
Lorsque le taux de calcium dans le sang est supérieur à 3 mmol / L, il peut provoquer des lésions rénales.L'hypercalcémie provoquée par une néphropathie hypercalcémique est l'un des principaux facteurs d'insuffisance rénale chez les patients atteints de MM. Les lésions rénales causées par l'hypercalcémie concernent principalement les tubules rénaux et les canaux collecteurs.La mitochondrie des cellules tubulaires rénales est gonflée et des dépôts de calcium se forment dans la membrane basale des mitochondries, du cytoplasme et des tubules, formant ainsi un rein. La maladie du dépôt de calcium (néphrocalcinose), les lésions sont plus importantes dans la branche médullaire ascendante et le canal collecteur médullaire, la fibrose autour du glomérule, le dysfonctionnement de la concentration urinaire clinique, lacidose tubulaire rénale et les calculs urinaires, et enfin la progression vers le rein Défaillance fonctionnelle.
Les principaux facteurs pathogènes de la néphropathie MM sont la protéine à chaîne légère et l'hypercalcémie, principalement à cause de l'agrégation de la protéine TH. Dans les tubules distaux et les canaux collecteurs, il se forme des plâtres obstructifs, ainsi que dans le myélome. Dans myelonla cast néphropathie, les deux en synergie.
3. Néphropathie de l'acide urique due à un catabolisme accru des patients atteints de MM avec de l'acide nucléique, souvent une hyperuricémie, en particulier lors de leucémie plasmocytaire concomitante ou de chimiothérapie, l'acide urique dans le sang a augmenté plus clairement, mais la néphropathie aiguë de l'acide urique est rare, un taux élevé d'acide urique à long terme Chez les patients hypotendus, la médullaire rénale a tendance à provoquer la cristallisation du dépôt d'acide urique dans des conditions hypoxiques et à pH faible, formant une forme tubulaire dans les tubules rénaux, provoquant une obstruction du rein et des lésions du tube interstitiel rénal.
4. Patients atteints dAMI atteints damylose à 6% et présentant une amylose, la fibrille amyloïde est dérivée du fragment amino-terminal de la région variable de la chaîne légère de limmunoglobuline dans un environnement acide. Protéine AL (protéine de la chaîne légère amyloïde), cette protéine a un poids moléculaire inférieur à celui de la chaîne légère et se situe entre 2 et dans l'électrophorèse sérique.Elle est principalement déposée dans la membrane basale glomérulaire, le mésangium, la membrane basale des tubules rénaux et interstitielle dans le rein. Qualité, conduisant à un dysfonctionnement rénal, MM compliqué d'amylose rénale, le pronostic est dangereux, la période de survie n'est souvent pas plus de 1 an.
5. Hyperviscosémie (hyperviscosémie) Les cellules de myélome sécrètent un grand nombre d'immunoglobulines monoclonales, qui favorisent l'accumulation de globules rouges dans le sang pour lui donner la forme d'un scorpion.Le plasma se déplace vers l'extérieur pour concentrer le sang, ce qui entraîne une augmentation de la viscosité du sang et des reins. Petite boule capillaire, le débit sanguin rénal est considérablement réduit, une insuffisance rénale se produit, en outre, une forte agrégation de globules rouges et l'hyperviscosité peuvent provoquer une thrombose veineuse rénale, altérant davantage la fonction rénale, bien que le syndrome de viscosité élevée (syndrome d'hyperviscosité) Il nest pas aussi courant que les patients atteints de macroglobulinémie, mais lorsque les molécules dIgG ou de protéines IgM sont polymérisées et que des concentrations élevées sont présentes, un syndrome de viscosité élevée peut se produire.Ces protéines anormales peuvent également transmettre la réponse immunitaire et les facteurs de coagulation I, II. V, VII et VIII se combinent pour provoquer un saignement.
6. Les patients atteints de pyélonéphrite MM ont une capacité immunitaire et antibactérienne extrêmement réduite, de sorte que l'infection et la sepsie sont les causes les plus courantes de décès chez les patients. La résistance locale à la maladie est considérablement réduite, ce qui facilite la pyélonéphrite secondaire, qui peut accélérer la détérioration de la fonction rénale, voire l'insuffisance rénale aiguë.En revanche, les bactéries pénètrent dans le sang pour causer une sepsie, en particulier une sepsie à bacilles Gram-négatifs, et un taux de mortalité très élevé.
7. Les agents de déshydratation et de contraste peuvent induire une insuffisance rénale aiguë Même chez les patients atteints de MM, même si la fonction rénale est normale, en raison de protéinurie à chaîne légère, d'hyperviscosité et d'hyperuricémie, les patients déshydratés peuvent facilement provoquer une insuffisance rénale aiguë. Les agents de contraste doivent être utilisés avec prudence, en particulier les agents de contraste à forte dose, qui peuvent réduire temporairement le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire, augmenter la viscosité du sang et favoriser la précipitation de la TH-mucine dans les tubules rénaux. Les tubules rénaux sécrètent de l'acide urique, provoquant une obstruction de la petite lumière, et l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë causée par l'agent de contraste chez les patients atteints de MM est de 7%.
8. Infiltration de cellules plasmatiques lymphoïdes dans le tissu rénal Les cellules de myélome sont moins courantes dans l'infiltration de tissu rénal; même dans les cas avancés, pas plus de 30%, le volume des reins a augmenté de manière significative à ce moment-là.
La prévention
Prévention de la néphropathie par myélome multiple
La MM est une tumeur maligne. Lorsque les cellules de myélome s'infiltrent et provoquent une maladie rénale, l'état est souvent irréversible. Le but de la prévention est de retarder le développement de la maladie et de prolonger la survie du patient. Les mesures principales sont un traitement anti-infectieux actif, renforçant la maladie primaire et symptomatique. Pour les patients présentant une insuffisance rénale aiguë, en plus de la chimiothérapie active et de la dialyse, une plasmaphérèse doit être réalisée simultanément.
Complication
Complications de la néphropathie du myélome multiple Complications pneumonie
Les complications courantes incluent pneumonie, sepsie, infection des voies urinaires, amylose rénale, insuffisance rénale et acidose tubulaire rénale, et fractures pathologiques. Les patients insuffisants rénaux présentent une insuffisance rénale chronique et une concentration élevée en acide phosphorique. Des calculs urémiques peuvent se former en cas dhyperémie, dhypercalcémie et dhyperuricémie.
Symptôme
Myélome multiple symptômes de néphropathie symptômes communs saignement de nez purpura réduction des cellules de sang total tendance au saignement gencive saignement des globules rouges dans une ficelle
Le MM peut envahir tous les tissus du corps et ses manifestations cliniques sont multi-systémiques et diversifiées, mais principalement dues à l'anémie, aux lésions osseuses et aux maladies du rein. Du point de vue de la néphrologie, ses manifestations cliniques peuvent être classées en manifestations extra-rénales et rénales. Classe.
Performance extrarénale
(1) Système sanguin: Le stade précoce consiste principalement en une anémie, dont le premier symptôme est le symptôme le plus courant chez la plupart des patients. Peut s'accompagner d'une légère hémolyse ou d'une réduction de la durée de vie des globules rouges, la présence de globules rouges sur le frottis sanguin a montré une rentrée d'argent, un examen de la moelle osseuse, une prolifération anormale des plasmocytes supérieure à 10% (les plasmocytes jeunes d'origine sont courants), une réduction complète du nombre de globules sanguins à un stade ultérieur, Le patient a un grand nombre de cellules de myélome dans le sang, et s'il dépasse 2 × 109 / L, on parle de leucémie à plasmocytes.
Sur le plan clinique, en plus des symptômes de lanémie, il existe une tendance aux hémorragies: saignement nasal et saignement des gencives sont fréquents, il peut aussi y avoir un purpura cutané. , II, V, VII et VIII sont combinés pour provoquer une perte d'activité de coagulation du sang et similaires.
Certains patients présentent une forte augmentation de la protéine M plasmatique, en particulier les IgA sont facilement agrégées en multimères, ce qui entraîne une hyperviscosité, un ralentissement du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins, une congestion tissulaire, une hypoxie, des vertiges, des vertiges, des acouphènes, Un engourdissement des doigts peut provoquer des troubles de la conscience et une insuffisance cardiaque Un petit nombre de patients sont accompagnés d'une cryoglobulinémie, ainsi qu'un phénomène de Raynaud et une nécrose sèche du bout des doigts.
(2) système squelettique: la douleur aux os est lun des principaux symptômes du MM précoce et augmente au fur et à mesure de son évolution. Elle est plus fréquente à la cheville et dans la poitrine. Parfois, fracture spontanée, destruction thoracique et lombaire, compression de la moelle épinière. Provoque des paraplégies ou des lésions des racines nerveuses, les plasmocytes envahissant les os peuvent également provoquer des mottes de tailles variées, communes dans les côtes, la clavicule, le sternum et le crâne, formant des nodules perlés à la jonction de la poitrine, des côtes et du clavicule, et quelques cas seulement endommagent les os C'est ce qu'on appelle le myélome solitaire.
La destruction du squelette est principalement causée par des cellules plasmatiques anormales sécrétant le facteur activant les ostéoclastes, provoquant la destruction des ostéolytes, inhibant la fonction des ostéoblastes et provoquant l'ostéoporose et la destruction des os focaux, ainsi qu'une augmentation de la concentration sérique de calcium, alors que la phosphatase alcaline est généralement normale.
Les caractéristiques radiologiques des modifications osseuses sont les suivantes:
1 Les lésions ostéolytiques typiques sont des lésions destructives kystiques perforées, ressemblant à des vers ou de petites tailles, que l'on trouve couramment dans le pelvis, les côtes, les crânes et les vertèbres thoraco-lombaires.
2 L'ostéoporose est plus fréquente dans la colonne vertébrale et le bassin.
3 fractures pathologiques se produisent souvent dans les côtes, la colonne vertébrale et le sternum, radiographies conventionnelles aux rayons X, CT, ECT, etc. peuvent souvent trouver des lésions.
(3) Autres: une infiltration extramédullaire de plasmocytes peut provoquer une hypertrophie du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques, ainsi que d'autres tissus mous.En raison de la réduction évidente de l'immunoglobuline normale, des déséquilibres et de la neutropénie, il est facile d'être secondaire. Perri et Iggo estiment que l'infection secondaire est la principale cause de décès chez les patients atteints de MM, en particulier dans les deuxième à troisième mois suivant la chimiothérapie initiale.
2. Manifestation rénale Les patients atteints de MM auront des manifestations cliniques d'atteinte rénale tôt ou tard au cours de l'évolution de la maladie, dont environ la moitié avec une protéinurie ou une insuffisance rénale en guise de première plainte, puis une lésion de la moelle osseuse et l'anémie et d'autres symptômes, ainsi qu'un diagnostic médical erroné ou un diagnostic oublié. Sakhuja et ses collaborateurs ont analysé rétrospectivement 204 patients atteints de MM. Après 10 ans de suivi, des lésions rénales ont été constatées chez 55 patients (27%) et la grande majorité des patients (94,5%) ont présenté une insuffisance rénale. Déclin, 7,3% des patients atteints du syndrome néphrotique, 53% des patients atteints d'insuffisance rénale atteints de MM peuvent clairement identifier les facteurs prédisposants, notamment la déshydratation (33%), l'hypercalcémie (24%) et les médicaments néphrotoxiques (16%) , septicémie (9%), chirurgie récente (5%) et utilisation d'agents de contraste (2%), chez les patients atteints de MM impliquant une anémie plus sévère, une hypercalcémie, une protéinurie à une semaine locale et une destruction osseuse, rapport de synthèse Les principales manifestations cliniques des littératures nationales et étrangères se résument comme suit:
(1) Protéinurie simple: la protéinurie est une manifestation précoce de la néphropathie du myélome.Certains patients ne manifestent qu'une protéinurie.Après plusieurs années, d'autres symptômes de myélome ou d'insuffisance rénale apparaissent, il est donc facile de faire un diagnostic erroné de glomérulonéphrite. Protéinurie asymptomatique ou néphrite occulte, certaines personnes pensent que le myélome a souvent une période asymptomatique d'environ 20 ans, appelée pré-myélome, uniquement une protéinurie persistante, ces cas sont susceptibles d'être immunisés par monoclonal primitif bénin La maladie liée à la globuline a évolué, le composant principal de la protéine urinaire est la protéine à chaîne légère, cest-à-dire la péri-protéine, et une bande protéique claire de faible poids moléculaire a été observée sur lélectrophorèse des disques protéiques urinaires [au poids moléculaire (2.2-4.4) × 104D]. Lorsque la protéine de chaîne légère endommage les tubules convolutés proximaux, outre la protéine de chaîne légère dans l'urine, la 2 microglobuline, le lysozyme et l'albumine sont également présents, ainsi que davantage de protéines de molécules moyennes et de protéines de molécules très élevées, indiquant que la lésion a affecté le rein. Les petites boules, la quantité de protéines dans l'urine peut être plus ou moins, 24 heures sur 24, allant de quelques grammes à plus de 10 grammes, voire jusqu'à 20g, le plus grand rapport étranger peut atteindre 70g.
(2) type de syndrome néphrotique: ce type d'essais cliniques est rare, tels que les manifestations typiques du syndrome néphrotique, la plupart avec amylose rénale, maladie glomérulaire à médiation immunitaire ou glomérules nodulaires induits par une chaîne légère. Sclérose en plaques, il convient de noter que l'urine du patient libère une grande quantité de protéine monoclonale à chaîne légère, supérieure à 3,5 g / j. Une mauvaise alimentation réduit le taux de sérum-albumine. Elle est diagnostiquée à tort comme un syndrome néphrotique primitif, mais l'urine de ces patients Le test sur bandelette utilisant le papier de test de protéines urinaires est souvent négatif, tandis que la méthode de chauffage à l'acide acétique ou la méthode au bleu brillant de Coomassie est qualitativement de 3 + ~ 4 +, et que l'albumine est inférieure à l'électrophorèse des protéines urinaires et que la globuline est augmentée de manière significative.
(3) type d'insuffisance tubulaire rénale: les lésions rénales chez les patients atteints de MM sont les tubules rénaux les plus anciens et les plus fréquents; le type de tube protéinique à chaîne légère bloque les lésions rénales causées par les tubules rénaux distaux, appelées néphropathie par myélome, La protéine de chaîne légère se décompose dans les cellules épithéliales des tubules convolutés proximaux, provoquant des lésions toxiques, également appelées néphropathie à chaîne légère.La protéine de chaîne légère dans l'urine est principalement de type kappa. Au cours de la MM, une hyperuricémie secondaire L'hypercalcémie et l'amylose peuvent entraîner une insuffisance tubulaire rénale, souvent appelée syndrome de Fanconi, qui peut survenir plusieurs années avant l'apparition des symptômes du myélome, dont les caractéristiques cliniques sont l'acide aminé, la glucoseurie, le phosphate. Urine, bicarbonate d'urine et protéinurie d'un poids moléculaire inférieur à 50 kD, accompagnés d'une acidose tubulaire rénale et d'une polyurie antidiurétique résistante aux hormones. De plus, le rachitisme rénal, l'ostéoporose et l'hypokaliémie peuvent également survenir, ainsi que Une acidose tubulaire rénale de type I se produit.
(4) Insuffisance rénale aiguë: environ la moitié des patients du groupe MM développent soudainement une insuffisance rénale aiguë et la pathogénie est globale, principalement à cause d'un facteur unique. Les lésions tubulaires chroniques constituent la base de la protéine à chaîne légère. Rôle important, mais l'insuffisance rénale aiguë est réversible pour moitié, les principaux facteurs prédisposants sont:
1 Déshydratation causée par diverses raisons et par un volume sanguin insuffisant, telle que vomissements, diarrhée ou diurèse.
2 hyperuricémie d'origine, augmentation de l'acide urique dans le sang après la chimiothérapie, conduisant à une néphropathie aiguë de l'acide urique.
3 infection grave.
4 médicaments néphrotoxiques, tels que les antibiotiques aminoglycosides, les analgésiques antipyrétiques et les agents de contraste.
(5) Insuffisance rénale chronique: insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de néphropathie du myélome, infiltration directe de cellules du myélome dans le parenchyme rénal, lésion tubulaire et glomérulaire rénale causée par des protéines à chaîne légère, amylose rénale, hyperuricémie Une lésion à long terme des tissus rénaux, telle qu'une hypercalcémie et une hyperviscosité, peut éventuellement entraîner une défaillance des tubules rénaux et glomérulaire, une anémie sévère, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, une polyurie, une nycturie, etc. Syndrome d'urémie chronique, les dommages rénaux de cette maladie sont principalement tubulo-interstitiels, de sorte qu'il n'y a souvent pas d'hypertension artérielle dans l'insuffisance rénale chronique, même si elle n'est souvent pas très grave.
Examiner
Examen de la néphropathie du myélome multiple
Test sanguin
(1) Sang périphérique: le degré d'anémie est différent, l'anémie sévère est fréquente au stade avancé, le nombre de globules blancs peut être normal, augmenter ou diminuer, le nombre de plaquettes est généralement réduit et les globules rouges dans l'échantillon sanguin peuvent former une forme en chaîne, ce qui se produit chez les patients présentant un taux de globuline plasmatique élevé. Environ 20% des patients peuvent avoir un petit nombre de cellules de myélome et le taux de sédimentation des érythrocytes est généralement élevé.
(2) Détermination de la globuline anormale:
1 Environ 95% des patients ont une hyperglobulinémie et une protéine M, les protéines sériques totales dépassent la normale, l'augmentation de la globuline, l'albumine est normale ou diminue, le rapport de la globuline blanche est inversé et une immunoélectrophorèse est appliquée.A la différence des composants M, elle peut être divisée en: Chaque type: 50% à 60% pour les types IgG, 20% à 25% pour les types IgA, 20% pour les protéines condensées ou les chaînes légères, 1,5% pour les types IgD, de type IgE et IgM pour les chaînes légères. Il est très rare, représentant respectivement 0,5% et moins de 0,1%. En outre, 1% des patients atteints de myélome multiple ne peuvent pas isoler la protéine M dans le sérum, appelée myélome "non-sécrétoire", et quelques patients existent encore dans le sérum. Cryoglobuline, qui s'auto-précipite à une température basse de 4 ° C mais se redissout à 37 ° C
2 Protéine de la semaine Ben: La protéine de cette semaine est composée dun excès de chaîne légère, dun faible poids moléculaire et pouvant être excrété de lurine à travers la membrane mésangiale. De 50% à 80% des patients atteints de myélome peuvent être positifs. - Les protéines hebdomadaires apparaissent souvent dans le vide, apparaissent souvent à un stade avancé, de sorte que les protéines de cette semaine sont négatives, ne peuvent exclure la maladie, il convient de contrôler l'urine à plusieurs reprises, il est préférable de vérifier l'urine 24h ou 300 fois la concentration de l'urine afin d'améliorer la détection positive de cette protéine. Taux.
(3) Autres: Lhypercalcémie peut survenir en raison dune destruction massive des os.Le phosphore sanguin étant principalement excrété par les reins, le phosphore sanguin est normal lorsque la fonction rénale est normale, mais il peut être augmenté de manière significative chez les patients présentant une insuffisance rénale avancée, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale. Le myélome étant principalement une destruction osseuse et aucune nouvelle formation osseuse, la phosphatase alcaline sérique est généralement normale ou légèrement augmentée, ce qui diffère considérablement du cancer des métastases osseuses.En raison de la décomposition des cellules tumorales, de la destruction des glycoprotéines, une concentration élevée en acide urique peut survenir. Hyperémie provoquant des calculs de l'acide urique lorsqu'il est grave.
2. Fonction rénale anormale, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), Cr de sérum> 176,8 mol / L (2 mg / dl).
3. L'examen urinaire est une hyperuricémie marquée, qui peut être observée dans les acides aminés, la glucosésie, l'urine au phosphate, l'urine au bicarbonate et la protéinurie d'un poids moléculaire inférieur à 50 kD Le patient a excrété une grande quantité de protéine monoclonale à chaîne légère dans l'urine, dépassant 3,5 g / j. Une mauvaise nutrition entraîne une diminution de lalbumine sérique, diagnostiquée à tort comme un syndrome néphrotique primaire, lurine est souvent négative au moyen de bandelettes réactives testées sur du papier test de protéine durine et dune méthode de chauffage à lacide acétique ou de protéine de bleu bleu brillant de Coomassie, qualitative 3 + ~ 4+, lélectrophorèse urinaire de protéines a moins dalbumine et une augmentation significative de la globuline.
4. L'examen de la moelle osseuse a une signification diagnostique spécifique. Au début de la maladie, les lésions de la moelle osseuse peuvent être focales et nodulaires. L'examen négatif ne peut pas exclure la maladie. Il convient à la ponction multisites. Les cellules nucléées de la moelle osseuse sont principalement actives en prolifération. Significativement actif, lorsque les cellules plasmatiques sont supérieures à 10%, accompagné danomalies morphologiques, la possibilité dun myélome doit être envisagée.
5. Lexamen radiographique présente souvent les signes suivants:
(1) Ostéoporose diffuse.
(2) Destruction ostéolytique.
(3) fractures pathologiques.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la néphropathie du myélome multiple
Critères de diagnostic
Toute personne présentant une ou plusieurs manifestations de lombalgie, dyskinésie des membres inférieurs, anémie, protéinurie ou insuffisance rénale avec hypotension artérielle, infections répétées, saignements et fractures pathologiques doit être prise en compte Possible
1. Norme MM de diagnostic du groupe sud-américain du cancer
(1) Critère principal: 1 biopsie tissulaire est un plasmocytome, 2 plasmocytes de la moelle osseuse augmentent, de plus de 30%, IgG de protéine 3M> 35 g / L (3,5 g / dl) ou IgA> 20 g / L (2,0 g / dl), La chaîne légère est déchargée plus de 1 g par jour.
(2) Critères secondaires: 1 cellules de myélome augmentées de 10% à 30%, IgG de protéine 2M <35g / L (<3,5g / dl) ou IgA <20g / L (2,0g / dl), 3 lésions ostéolytiques , Diminution de 4 immunoglobulines normales, telles que IgM <500 mg / l (50 mg / dl), IgA <1 g / l (100 mg / dl), IgG <6 g / l (600 mg / dl).
(3) Pour un patient symptomatique, l'une des conditions suivantes peut être diagnostiquée: critères de diagnostic primaire 1 ou 2+ critères secondaires 1, 2 ou 3, critère de diagnostic primaire 3, critères de diagnostic secondaire 1 + 2 + 3 Ou 1 + 2 + 4.
2. Le stade clinique du myélome multiple est toujours basé sur la mise en scène de Durie (1982):
(1) Stade I: Les conditions suivantes doivent être remplies: le nombre de cellules de myélome est <0,6 × 1012 / m2, l'hémoglobine> 100 g / L, le taux de calcium sérique 3 mmol / L, la radiographie des os normaux (degré 0) ou une maladie ostéolytique isolée uniquement. Composant protéique M, IgG <50 g / L, IgA <30 g / L, protéine de chaîne légère urinaire <4 g / jour.
(2) Stade II: Le nombre de cellules de myélome est compris entre (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2 et les autres indicateurs se situent entre les stades I et III.
(3) Stade III: il doit répondre à au moins un des critères suivants: 1 nombre de cellules de myélome> 1,2 × 1012 / m2, 2 hémoglobine <8,5 g / L, 3 taux de calcium sérique> 3 mmol / L, ligne 4X, voir plus haut Dégâts ostéolytiques, haute productivité du composant 5M, IgG> 70g / L, IgA> 50g / L, protéine de chaîne légère urinaire> 12g / 24h.
En fonction de la fonction rénale normale ou non, la maladie peut être divisée en groupes A, B: groupe A: fonction rénale normale, BUN10,71 mmol / L (30 mg / dl), sérum Cr176,8 mol / L (2 mg / dl) B. Dysfonctionnement rénal, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), Cr de sérum> 176,8 mol / L (2 mg / dl).
Selon les critères ci-dessus, abrégés IA, IB, IIA, IIB, IIIA et IIIB.
Dans le diagnostic de la MM, il convient de noter que les symptômes caractéristiques de la MM incluent la douleur osseuse, la faiblesse et la fatigue.Lorsque le patient est diagnostiqué, la protéine M peut être détectée dans le sérum ou l'urine dans 98% des cas, et près de 80% des anomalies radiologiques des os sont présentes. Il existe une insuffisance rénale dans 1/4 des cas (taux sérique de Cr176,8mol / L). La principale cause d'insuffisance rénale est le «myélome du rein» et l'hypercalcémie. La principale raison du diagnostic de MM est que le nombre de plasmocytes de frottis médullaire dépasse 10 %, et voir l'original, le nombre de jeunes plasmocytes ou plasmocytes plus de 30%; ou, selon la tumeur plasmocytaire et le sérum (urine) de la protéine M ou des rayons X, présente des lésions ostéolytiques évidentes, un syndrome néphrotique, Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque congestive, hypotension orthostatique, neuropathie périphérique sensorimotrice et protéine M dans le sérum ou l'urine évocatrices d'une amylose primitive, et le diagnostic repose sur une biopsie en présence de tissu amyloïde.
Lors du diagnostic de MM, une attention particulière doit être accordée à l'identification de la maladie à globuline monoclonale, du myélome multiple occulte, de la leucémie à plasmocytes, du myélome ostéosclérosant, du plasmocytome et de la maladie des chaînes lourdes.
1. Plasmocytose réactive Le myélome a une croissance plasmocytaire limitée, qui sont tous des plasmocytes matures normaux, l'immunoglobuline est polyclonale normale et son taux est limité (par exemple, IgG <30 g / L). La manifestation clinique dépend de l'original. Apparition, pas de manifestations cliniques liées à MM.
2. Immunoglobulinémie monoclonale inconnue (MGUS).
3. Insuffisance rénale Chez les patients âgés présentant des lésions rénales et une douleur osseuse ou une anémie non parallèle à l'insuffisance rénale (anémie rénale et degré d'insuffisance rénale parallèles), l'examen pertinent du MM.
4. Macroglobulinémie primaire
(1) Prolifération des plasmocytes ressemblant à des lymphocytes dans la moelle osseuse.
(2) Généralement pas de lésions ostéolytiques.
(3) L'hypercalcémie, le dysfonctionnement rénal est rare.
5. La manifestation clinique de l'amylose systémique primitive est due à la précipitation de l'amyloïde (c'est-à-dire la chaîne légère de l'immunoglobuline) dans les tissus et les organes. Des tests de laboratoire peuvent (mais pas nécessairement) faire apparaître du sérum et / ou Il y a des chaînes légères d'immunoglobulines monoclonales dans l'urine, une hypoalbuminémie, une insuffisance rénale (azote uréique du sang, créatinine élevée), aucune infiltration de cellules de myélome dans la moelle osseuse et une ostéolyse sans os. Lésion, pas d'hypercalcémie, syndrome de haute viscosité.
6. La maladie des chaînes lourdes est caractérisée par la synthèse et la sécrétion d'immunoglobuline monoclonale incomplète par les plasmocytes clonaux malades, c'est-à-dire que seules la chaîne lourde et la chaîne légère sont absentes, et l'identification du MM repose principalement sur l'immunoélectrophorèse pour ne détecter que l'immunité monoclonale dans le sang. La présence d'une chaîne lourde de globuline, mais pas de chaîne légère monoclonale d'immunoglobuline, la détermination quantitative de la chaîne légère d'immunoglobuline dans le sang et l'urine peuvent aider à identifier la maladie de la chaîne lourde et la MM, la première sans sang ni urine et la dernière avec sang et urine Une chaîne légère d'immunoglobuline monoclonale est présente.
7. L'immunoglobuline monoclonale associée à une maladie non plasmatique augmente l'augmentation de l'immunoglobuline monoclonale peut également être observée dans les maladies non à cellules plasmatiques suivantes peuvent être associées à une augmentation de l'immunoglobuline monoclonale: infection chronique, maladie auto-immune, maladie maligne Maladies hématologiques, maladies hématologiques non malignes, tumeurs malignes non hématologiques, maladies du système nerveux, maladies de la peau, transplantations d'organes, etc., les points d'identification sont les suivants:
(1) Le niveau d'augmentation de l'immunoglobuline monoclonale est limité, généralement des IgG <35 g / L, des IgA> 20 g / L et des IgM <10 g / L.
(2) Il ne provoque aucun symptôme clinique en lui-même et sa manifestation clinique dépend entièrement de la maladie primaire.
(3) Il n'y avait pas de cellules de myélome dans l'aspiration de la moelle osseuse et il n'y avait pas de lésion ostéolytique à l'examen aux rayons X.
8. Lombalgie lorsque les patients âgés souffrant de lombalgie se plaignaient principalement, surtout si la lombalgie était persistante et augmentait après l'activité, la sensibilité locale accompagnée d'anémie ou de taux de sédimentation érythrocytaire augmentait considérablement, bien que l'examen aux rayons X n'ait révélé aucune lésion ostéolytique. Il faut également examiner les fractures de compression (ponction de la moelle osseuse, électrophorèse des protéines, immunoélectrophorèse, etc.) pour écarter ou confirmer le diagnostic de myélome multiple.
9. Métastases osseuses
(1) Il n'y a pas de composant M dans le sang en général et le niveau d'immunoglobuline monoclonale occasionnelle est limité.
(2) Une ponction ou une biopsie de la moelle osseuse peut être observée dans une pile de cellules cancéreuses métastatiques. La morphologie et la distribution des cellules sont significativement différentes de celles des cellules de myélome.
(3) L'immunophénotype est positif pour AE1 / AE3.
(4) Les manifestations cliniques de la tumeur primitive.
Hypertrathyroïdie: l'ostéoporose se caractérise par une décalcification importante, une ostéite fibrokystique et la formation de kystes osseux: absence d'immunoglobuline monoclonale ou de lumière dans le sang et l'urine. Chaîne, pas de cellules de myélome dans la moelle osseuse.
Diagnostic différentiel
Le lymphome peut envahir les os pour former une masse osseuse: pas de cellules de myélome dans la moelle osseuse, pas d'ostéoporose étendue et de multiples lésions ostéolytiques.
D'autres tumeurs envahissent les os et forment des tumeurs osseuses: fibrosarcome, sarcome d'Ein, tumeur neuroectodermique, angiosarcome, etc.
