coagulation intravasculaire disséminée obstétricale
introduction
Introduction à la coagulation intravasculaire disséminée obstétricale La coagulation intravasculaire disséminée (CID) n'est pas une maladie indépendante, mais une maladie ou complication intermédiaire caractérisée par une coagulation intravasculaire étendue et des tendances hémorragiques associées à certaines maladies cliniquement diagnostiquées. CID signifie que sous l'action de certains facteurs pathogènes, les facteurs de coagulation et les plaquettes sont activés, une grande quantité de substances de coagulation sanguine pénètre dans la circulation sanguine, provoquant une thrombose microvasculaire dans les vaisseaux sanguins ou une fibrinolyse secondaire, entraînant un dysfonctionnement d'organe, des hémorragies, une anémie et même Le processus pathologique du choc est caractérisé par une coagulopathie. Les caractéristiques cliniques sont variables et les méthodes de diagnostic en laboratoire ne sont pas uniformes. Il nexiste actuellement aucun plan de traitement spécifique. Certaines méthodes de traitement conventionnelles, telles que lhéparine, nont pas fait lobjet de recherches et de démonstrations rigoureuses, ce quon appelait autrefois la coagulation consommative. Les composants consommés dans le processus DIC sont rares: différentes maladies peuvent le compliquer tout au long de la grossesse, en particulier au troisième trimestre et pendant l'accouchement, complication grave affectant gravement la vie de la mère. . Connaissances de base Rapport de probabilité: taux d'incidence maternelle de 0,2% Personnes sensibles: femmes enceintes pendant la grossesse Mode d'infection: non infectieux Complications: choc, dème pulmonaire, hématurie
Agent pathogène
Coagulopathie intravasculaire disséminée obstétricale
Avortement infectieux (25%):
En cas d'avortement illégal et d'injection intra-utérine de drogues au cours du deuxième trimestre, l'infection provoque la pénétration de toxines bactériennes et bactériennes dans le sang, provoquant une chorioamite, une amniose entraînant une septicémie, des lésions des cellules endothéliales vasculaires, une agrégation plaquettaire, une nécrose tissulaire et une libération de thromboplastine.
Avortements périmés chez les morts (25%):
Pritchard (1959) a signalé qu'environ 25% des femmes enceintes présentaient un taux de fibrinogénémie bas dans la mort du ftus pendant plus de 4 semaines et que presque aucune coagulopathie n'avait été décelée avant 4 semaines. La rétention, la libération de la thrombine tissulaire et le déclenchement du DIC.
Exfoliation précoce du placenta (20%):
Lincidence est de 0,46% à 2,1% en Chine et de 0,46% à 1,3% dans le sud des États-Unis. La différence est due à des critères de diagnostic différents, les taux de mortalité ftale étant respectivement de 1,2% et 9,2%. La cause du décollement placentaire est inconnue, mais la plupart des cas surviennent chez les patients hypertendus en raison d'une contraction spastique d'artérioles spiralées, d'ischémie déciduelle, de nécrose d'hypoxie, de libération de thromboplastine, d'hématome postpartum, de consommation de fibrinogène à faible teneur en fibres. Procaryémie, fibrinogène <1 ~ 1,5 g / L, tendance hémorragique et embolie organique.
Embolie amniotique (15%):
Le liquide amniotique contient des cellules épithéliales, des soies, de la kératine, de la graisse ftale, du méconium, du mucus et d'autres particules.Le liquide amniotique pénètre dans la circulation sanguine et déclenche le système de coagulation interne et externe, qui peut détruire l'agrégation plaquettaire, favoriser la coagulation et activer le facteur de coagulation VII. La surface de l'endothélium vasculaire forme une thromboplastine endogène à fort effet procoagulant.Le liquide amniotique contient non seulement des substances procoagulantes, mais également des enzymes fibrinolytiques, active le système fibrinolytique et convertit le plasminogène en fibrinolyse. Les enzymes, qui dissolvent la fibrine en produits de dégradation de la fibrine (HDP), peuvent également dissoudre le fibrinogène, consommer de nombreux facteurs de coagulation, en particulier les plaquettes et le fibrinogène, et la dissolution de la fibrine, augmentant ainsi la qualité du sang. L'état condensé se transforme rapidement en une faible coagulation et une solubilité élevée. L'embolie du liquide amniotique conduit donc au DIC. La condition est dangereuse, se développe rapidement, subit un choc profond et peut même mourir en quelques minutes.
Choc (5%):
Choc tardif, congestion de la microcirculation, circulation sanguine lente, augmentation de la viscosité du sang, accumulation facile de globules rouges et ischémie grave, hypoxie et accumulation d'un grand nombre de métabolites acides, peuvent endommager les cellules endothéliales vasculaires, activer la coagulation endogène Le système provoque une CID, un choc traumatique et le tissu endommagé peut également activer le système de coagulation exogène.
Trouble hypertenseur sévère compliquant la grossesse (15%):
Des modifications physiopathologiques, une contraction sévère du vasospasme, une concentration sanguine, une ischémie, une hypoxie et des lésions des cellules endothéliales dans l'organisme entraînent une perte de l'époprosténol (prostacycline) synthase, de la thromboxane (TXA2) synthase Augmentation, diminution du ratio PGI2 / TXA2, augmentation du collagène, activant ainsi les plaquettes, déclenchant l'adhésion et l'agrégation des plaquettes, libération d'adénosine diphosphate (ADP), sérotonine (5-HT), catécholamines, plaquettes, thrombocytopénie, sévère Un trouble hypertensif qui complique la grossesse a des conditions pour activer le système de coagulation endogène.Les manifestations cliniques comprennent des symptômes hémorragiques, une hématémèse et une hématurie.Toutefois, il nexiste pas dhypofibrinogénémie en laboratoire, danémie hémolytique et de thrombocytopénie, donc dhémolyse. L'anémie n'est pas secondaire à la fibrinolyse, mais à l'hémolyse hypertensive pendant la grossesse avec une maladie hypertensive.La coagulopathie non consommatrice doit être différenciée de la CID.L'anémie hémolytique, la thrombocytopénie et l'augmentation des enzymes hépatiques sont collectivement appelées syndrome de Hellp. La question de savoir s'il existe une relation de cause à effet entre Hellp et DIC doit être examinée plus en profondeur.
Pathogenèse
Les facteurs ci-dessus font en sorte que le CIB soit généralement par les moyens suivants.
1. Premièrement, un grand nombre de facteurs tissulaires pénètrent dans la circulation sanguine, initient des voies de coagulation exogènes, telles qu'un traumatisme grave au cours d'une intervention chirurgicale, un décollement du placenta, la mort foetale, etc. Dans ces cas, il existe un grand nombre de facteurs tissulaires (facteur III ou La thromboplastine tissulaire (TTP) est libérée dans la circulation sanguine, forme un complexe avec le Ca2 dans le plasma et le facteur VII, et active le système de coagulation exogène.On pense actuellement que l'activation du système de coagulation est principalement médiée par le TTP. Les cellules mononucléées ou les macrophages, comme les cellules endothéliales, ont une expression de TTP à la surface des cellules lorsqu'elles sont stimulées par un agent ou un milieu en cause.
2. Deuxièmement, activez le facteur VII de coagulation, initiez la voie de la coagulation endogène.Par exemple, une endotoxine bactérienne peut endommager les cellules endothéliales vasculaires lors d'un avortement infectieux, exposer du collagène sous-maximal et coaguler le facteur XII avec du collagène ou une endotoxine. La configuration thiol de l'acide aminé est modifiée et le site actif est exposé aux résidus sérine.En outre, le facteur XII et le facteur XIIa activé peuvent également être solubles dans la kinase, tels que la kallikréine, la fibrinolyse ou la trypsine. L'enzyme XIIf est produite par l'action de l'enzyme, appelée activation enzymatique, XIIf est un activateur de la kallikréine, qui active la kallikréine plasmatique en kallikréine, qui active ensuite le facteur XII. En accélérant ainsi la réponse du système de coagulation endogène, XIIa et XIIf peuvent également activer successivement les systèmes de fibrinolyse, de kinine et de complément pour favoriser davantage le développement du DIC.
3. Lavortement infectieux et lembolie du liquide amniotique dus à une endotoxine bactérienne et à certaines particules contenues dans le liquide amniotique dans la circulation sanguine peuvent activer les plaquettes, de sorte que le complexe membranaire glycoprotéine IIb ~ IIIa en tant quexpression fonctionnelle du récepteur du fibrinogène, associé au fibrinogène Favorisent lagrégation plaquettaire et les facteurs pathogènes endommagent les cellules endothéliales vasculaires, lexposition au collagène sous-endothélial et aux microfibres, et se fixent aux plaquettes par le facteur de von Willebrand (vWF) ou se lient directement à la glycoprotéine Ib des membranes des plaquettes. Les plaquettes activées libèrent de ladénosine diphosphate (ADP), de la sérotonine (5-HT), du thromboxane A2 (tromboxane, TXA2) qui, à leur tour, activent les plaquettes, ce qui entraîne la formation de micromères. , les phospholipides membranaires changent, cest-à-dire que les phospholipides chargés négativement de la couche interne de la membrane à la couche externe, grâce à linteraction de Ca2 avec les facteurs XI, Xa, X, II, favorisent la formation de thrombine avec la participation des cofacteurs V et VIII, généralement Dans la pathogenèse de la CID, les plaquettes ont de multiples effets secondaires, mais elles peuvent également jouer un rôle primordial.
4. Les cellules endothéliales vasculaires (CVE) interagissent dans les deux sens avec le tonus vasculaire, la coagulation et la fibrinolyse, sous l'action de facteurs pathogènes, tels que l'avortement infectieux grave (les bactéries, les virus, les champignons, les protozoaires, les spirochètes). Ou rickettsies), endommagent souvent les cellules endothéliales vasculaires, dérèglent l'équilibre physiologique, par exemple, les endotoxines peuvent agir directement sur les CVE, ou libèrent le facteur de nécrose tumorale (TNF) via les macrophages et les neutrophiles monocytes Dans les CVE, les CVE peuvent également être véhiculées par l'interleukine-1 (IL-1), les facteurs d'activation des plaquettes (FAP) et le complément (C5a). Le TNF et l'IL-1 peuvent modifier les propriétés de surface des CVE. Les myéloblastes, les monocytes et les cellules T adhèrent à la surface, le PAF provoque lagrégation et la libération des plaquettes, favorise la chimiotaxie des neutrophiles et des monocytes et la sécrétion de granules, et favorise linteraction entre les cellules endothéliales et les neutrophiles, C3a et Le C5a peut libérer l'IL-1 des monocytes et le C5a peut augmenter la production de radicaux libres d'oxygène par les neutrophiles activés, ce qui endommage les cellules endothéliales et favorise la DIC.
En conclusion, la coagulation est activée pendant la CID, provoquant la thrombine et la plasmine dans le sang circulant.Trassine excise le peptide de fibrine A, B du fibrinogène et le monomère de fibrine restant est polymérisé par microcirculation. La fibrine, qui forme un thrombus, perturbe le flux sanguin, l'ischémie périphérique, endommage des organes et la thrombocytopénie.En revanche, la plasmine clive la fibrine (C-terminale d'origine), produit des FDP (produits de dégradation du fibrinogène) et de la fibrine. Le monomère forme un complexe soluble qui interfère avec la polymérisation du monomère, provoque un saignement et la grande affinité des fragments D et E avec la membrane plaquettaire provoque une perte de fonction des plaquettes et provoque également un saignement.La plasmine peut également dégrader les facteurs de coagulation sanguine V, VII, IX, XI. Et la hormone de croissance plasmatique, ACTH, insuline, etc., la plasmine active le système du complément pour dissoudre les globules rouges, libérer de l'ADP et des phospholipides membranaires afin de promouvoir la coagulation sanguine, dissoudre les plaquettes pour réduire et fournir des substances procoagulantes (il s'agit d'un DIC en cas de thrombose, saignement et La base physiopathologique du dysfonctionnement d'organe.
La prévention
Prévention de la coagulation intravasculaire disséminée obstétricale
Les DIC obstétriques doivent être basés sur la prévention, sensibiliser et traiter les femmes enceintes à haut risque, l'accouchement et prévenir leur apparition.Les caractéristiques du DIC obstétrique sont d'apparition aiguë.Lorsque le DIC se produit, il faut mettre fin à la naissance de l'utérus et bloquer le contenu de l'utérus. Les substances de la coagulation peuvent être rapidement améliorées, soulagées naturellement, et l'anticoagulant est utilisé lorsque cela est nécessaire pour prévenir le développement du CID.
Complication
Complications obstétricales de coagulation intravasculaire disséminée Complications, choc, dème pulmonaire, hématurie
1. Choc aigu Le DIC peut provoquer un choc.Le degré de choc n'est pas proportionnel à la quantité de saignement. En raison de la micr thrombose bloquant le réseau capillaire de la microcirculation, la perfusion tissulaire s'arrête, une nécrose des tissus peut entraîner un choc, une microcirculation et un shunt systémique peuvent également se produire. Phénomène, bien que la microcirculation soit bloquée par des caillots sanguins, le sang peut être renvoyé dans la veine sans passage capillaire dans la veine artérioveineuse. Les manifestations cliniques peuvent présenter une pression artérielle normale. En réalité, la perfusion des cellules tissulaires est insuffisante, le degré de choc est donc différent. Si le sauvetage n'est pas opportun pour améliorer la perfusion des cellules tissulaires, la microcirculation de la drague, associée à divers degrés d'hémorragie fibrinolytique secondaire, peut éventuellement conduire à de graves troubles circulatoires, un choc irréversible, de sorte qu'un choc de DIC n'est pas nécessairement positif avec le nombre de saignements De manière connexe, le choc se produit rapidement, et le choc se produit tôt et est difficile à récupérer.
2. Lembolie des organes microthrombus peut concerner un ou plusieurs organes. Les symptômes de formation de microthrombus diffèrent en raison de la présence de parties différentes des organes obstrués. Le rein CID se manifeste par une insuffisance rénale aiguë, une hématurie et moins. DIC urinaire ou auria, le DIC cardiaque se manifeste par une insuffisance cardiaque aiguë, une arythmie et même un choc cardiogénique, le DIC dans les poumons est une dyspnée, un dème pulmonaire et une hémorragie pulmonaire. Le DIC dans le cerveau peut provoquer une paralysie, des convulsions et même un coma La DIC surrénalienne peut provoquer une nécrose corticosurrénale et la nécrose hypophysaire peut conduire au syndrome de Xihan.
Symptôme
Symptômes courants de la coagulation intravasculaire disséminée obstétricale Symptômes communs hémoptysie et faiblesse, chute des cheveux , taches de saignement sur la peau, oligurie, dyspnée, hémorragie postpartum
1. Obstétrique hémorragique Le DIC est le saignement utérin le plus répandu. Il est souvent confondu avec une hémorragie postpartum de contraction utérine, un retard dans le temps de récupération, le saignement utérin se caractérise par des saignements vaginaux continus, des saignements variables, pas de caillots sanguins, Peut être associé à des saignements cutanés, à des saignements des gencives, à une hémoptysie, à une hématémèse, à une hématurie, à une aiguille à injection et à une incision chirurgicale, des saignements.
2. Les troubles circulatoires dus à la thrombose de la microcirculation, le retour veineux sont considérablement réduits, associés à la perte de sang, au trouble de la circulation, à la chute de pression artérielle, au choc, et un grand nombre de plaquettes sont détruites, à la libération d'histamine et de 5-tryptamine, à la contraction microvasculaire, Laggravation de lhypoxie affecte gravement la fonction cardiaque, hépatique, rénale et surrénalienne, la contraction du myocarde est inhibée, la fonction cardiaque est réduite, les reins sont dus à une embolie rénale corticale, à une ischémie, à une hypoxie, à une nécrose et peuvent conduire à une insuffisance rénale aiguë. Dans les poumons, en raison d'une embolisation importante des capillaires pulmonaires, des saignements se produisent et reconnaissent le syndrome de détresse respiratoire (SDRA). Il peut donc y avoir confusion, pouls rapide, difficulté à respirer, cyanose, oligurie ou absence d'urine.
3. Lapparition de la maladie est généralement rapide, un développement soudain et rapide, une embolie amniotique, une exfoliation précoce du placenta, une hypertension grave induite par la grossesse, une faible consommation lente de facteurs de coagulation, un développement plus lent de la maladie, moins de saignements, tels que des avortements expirés, Mortinaissance et ainsi de suite.
Examiner
Examen de coagulation intravasculaire disséminée obstétricale
1. Le nombre de plaquettes a rapidement diminué jusqu'à <100 × 109 / L, et la maladie a augmenté jusqu'à 50 × 109 / L. La diminution du nombre de plaquettes indique la méthode pratique de consommation du facteur de coagulation sanguine (<150 × 109 / L). Le nombre est petit et DIC ne peut pas être exclu.
2. Le processus de mesure de la CID par le fibrinogène consiste à convertir la proprotéine plasmatique en fibrine sous l'action de substances procoagulantes internes et externes, à la coagulation du sang et à la formation de fibrine, qui se dissout en raison de l'activité accrue de la plasmine. Par conséquent, la DIC se manifeste principalement par une hypofibrinogénimie, généralement inférieure à 1,6 g / L, alors que les cas graves peuvent être inférieurs à 1 g / L.
3. Le temps de prothrombine est mesuré par le test préliminaire de dépistage du système de coagulation exogène: en raison de la consommation de facteurs I, II, V, VII et X, l'activité de l'enzyme fibrinolytique est augmentée, de sorte que le temps de prothrombine est prolongé. 13s, si prolongé pendant plus de 3s, c'est anormal.
4. Test de lyse à l'Euglobuline Ce test consiste à éliminer les substances dissoutes du système de fibrine, afin de comprendre l'activité fibrinolytique, la valeur normale de 2 ~ 4h, lorsque la fibrinolyse est <120 minutes.
5. Test plasma de protamine paracoagulatine (test 3P) Normalement, la teneur en plasma du complexe monomère de fibrine soluble est très faible, le test 3P est négatif, le monomère de fibrine soluble augmente dans les DIC, sulfate de protamine (Protamine de poisson) peut être décomposé et le complexe monomère se polymérise en un caillot de fibrine insoluble pour former une gelée.Ce processus est appelé un phénomène de solidification secondaire et le test 3P est positif, mais lorsque la fibrinolyse est excessive, Lorsque l'activité fibrinolytique est renforcée et que la fibrine est dégradée en fragments D et E, le test 3P est négatif. Le test 3P permet donc de prédire différents stades du DIC.
6. Produits de dégradation de la fibrine (FDP) Au cours de la phase consommatrice basse coagulation et de la fibrinolyse secondaire, en raison de la consommation de plaquettes et de facteurs de coagulation, des produits de dégradation de la fibrine sont produits de manière excessive (40 à 80 µg / ml, DIC> 40 à 80 µg / ml). Ml.
7. Test de coagulation du sang total S'il n'y a pas de condition du test de fibrinogène, reportez-vous à la méthode du tube de coagulation du sang total: prenez 2 à 5 ml de sang du patient et placez-le dans un petit tube à essai, placez-le en position inclinée, observez l'heure de coagulation sanguine, le sang La norme de coagulation est que le caillot de sang est secoué ou relâché, présumant ainsi la teneur en fibrinogène (Tableau 1).
8. Test fibrinolytique 2 ml de sang coagulé chez une personne normale sont ajoutés à 2 ml de sang du patient pendant 30 à 40 minutes, et le caillot de sang de la personne normale est brisé, ce qui indique que le patient présente une hyperfibrinoactivité.
9. Le peptide de fibrine (FP) A / B est libéré pour la première fois par le fibrinogène sous l'action de la thrombine et peut être utilisé comme indicateur précoce de la coagulation: le contenu en FDA des sujets normaux est <9 g / L, et le stade précoce du CID peut aller jusqu'à 10 ~ 100 fois, FPB <2, augmentation du DIC, FPB 15 ~ 42, peptide 41 ~ 42 est un indicateur sensible de la fibrinolyse.
10.D-dimère est un produit spécifique de dégradation de la fibrine produit par le lysozyme sous l'action de la plasmine, pouvant refléter la formation de thrombine et l'activation de la plasmine. Parmi les indicateurs moléculaires de l'hypercoagulabilité et de la fibrinolyse, les faux positifs dans le test d'immunosorbant lié à une enzyme (ELISA) sont significativement réduits.Bick et al ont montré que le test D-dimère avait une sensibilité de 94% et une spécificité de 80%. La valeur prédictive positive est de 100%.
11. Lantithrombine III (AT-III) est le principal inhibiteur de la thrombine dans le corps, du fait de la dégradation de l'élastase libérée par la coagulation persistante et des neutrophiles activés, ainsi que de la diminution de la production d'AT-III. L'AT-III réduit le diagnostic de CID et peut être utilisé comme indicateur de l'efficacité de l'anticoagulation.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la coagulation intravasculaire disséminée obstétricale
1. Hépatite virale sévère L'hépatite sévère présente de nombreuses similitudes avec la DIC dans les tests cliniques et de laboratoire, tels que tendance hémorragique, lésions rénales, lésions hépatiques, altération de la conscience, facteur de coagulation sanguin bas et thrombocytopénie et hépatite sévère. Si des complications DIC ont eu lieu dans le développement d'options de traitement.
2. Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) Les tests cliniques et de laboratoire de cette maladie présentent de nombreuses similitudes avec le CID, tels que tendance hémorragique, lésions rénales, troubles de la conscience, thrombose, thrombocytopénie et activation plaquettaire, ainsi qu'une augmentation de la métabolite.
3. La fibrinolyse primaire dans la maladie est extrêmement rare, elle peut être exprimée par une tendance hémorragique, le fibrinogène est extrêmement réduit et divers indicateurs expérimentaux fibrinolytiques sont anormaux. Avoir:
1 échec de la microcirculation et la performance d'embolisation est rare;
2 Outre le taux extrêmement faible de fibrinogène, la réduction des autres facteurs de coagulation nest pas évidente;
La thrombocytopénie nest pas évidente, son activation et ses métabolites naugmentent pas;
Le 4D-dimère est principalement négatif dans la fibrinolyse primaire;
5 Outre le FPA, d'autres marqueurs moléculaires d'activation du facteur de coagulation tels que TAT, F1 2 et AT-III sont généralement normaux.
