pleurésie tuberculeuse
introduction
Introduction à la pleurésie tuberculeuse Lorsque l'inflammation de la tuberculose pulmonaire touche la plèvre, on parle alors de pleurésie tuberculeuse. Dans certains cas, la pleurésie est causée par une infection du sang, et certaines sont liées à la réaction allergique de l'organisme. Il existe souvent une quantité de liquide faible à modérée, due à la teneur élevée en protéines de l'exsudat tuberculeux de la pleurésie, facile à provoquer des adhérences pleurales et une hypertrophie. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.01% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: propagation des gouttelettes Complications: pleurésie
Agent pathogène
Cause de la pleurésie tuberculeuse
(1) Causes de la maladie
La tuberculose primitive est une maladie causée par Mycobacterium tuberculosis envahissant l'organisme pour la première fois. Il existe 4 types de Mycobacterium tuberculosis: l'homme, le bovin, l'oiseau et la souris, tandis que les bactéries pathogènes humaines sont la tuberculose humaine et la tuberculose. La tuberculose infantile en Chine est en grande partie causée par la tuberculose humaine, qui présente une forte résistance. Outre la résistance aux acides, aux alcalis et à l'alcool, elle est également résistante au froid, à la chaleur, à la sécheresse, à la lumière et aux produits chimiques. Tolérance, la chaleur humide a un fort pouvoir bactéricide contre la tuberculose, elle peut être tuée à 65 ° C pendant 30 min, à 70 ° C pendant 10 min, à 80 ° C pendant 5 min pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche est médiocre, une chaleur sèche à plus de 20 min pour tuer, Par conséquent, lors de la stérilisation à la chaleur sèche, la température doit être élevée, le temps doit être long, la bactérie de la tuberculose dans les expectorations est éliminée en 2 heures à la lumière directe du soleil et les rayons ultraviolets ne prennent que 10 minutes. Ils peuvent survivre plusieurs mois dans le noir, dans l'obscurité. Si la tuberculose est désinfectée avec de l'acide phénolique à 5% (phénol) ou une solution de blanchiment à 20%, l'effet prend 24 heures.
(deux) pathogenèse
Les voies menant à la pleurésie tuberculeuse sont:
1 La bactérie de la tuberculose lymphatique retourne à la plèvre par les vaisseaux lymphatiques;
2 lésions tuberculeuses adjacentes à la rupture de la plèvre, de sorte que les produits de la tuberculose ou une infection tuberculeuse directement dans la cavité pleurale;
3 tuberculose disséminée hématogène aiguë ou subaiguë causée par une pleurésie;
4 L'allergie du corps est élevée et la plèvre est très sensible aux toxines de la tuberculose.
5 Tuberculose thoracique et tuberculeuse thoracique à la cavité pleurale Auparavant, l'opinion selon laquelle l'épanchement pleural tuberculeux est allergique à la toxine tuberculeuse est unilatérale, car la biopsie pleurale à l'aiguille ou la biopsie thoracoscopique a confirmé 80% de pleurésie tuberculeuse. Il existe des modifications pathologiques typiques de la tuberculose et par conséquent, l'implication directe de Mycobacterium tuberculosis dans la plèvre est la principale pathogénie de la pleurésie tuberculeuse.
Une congestion pleurale précoce, une infiltration de leucocytes, suivie d'une prédominance d'infiltration de lymphocytes, une exsudation fibrineuse à la surface de la plèvre, suivie d'une exsudation séreuse due à un dépôt important de fibrine dans la plèvre peuvent former un épanchement pleural enveloppé ou un épaississement pleural important La plèvre a souvent formé des nodules.
La prévention
Prévention de la pleurésie tuberculeuse
1. Contrôler la source d'infection et réduire les risques d'infection
Les patients tuberculeux à frottis positifs constituent la principale source de tuberculose. Le dépistage précoce et le traitement rationnel des patients tuberculeux à frottis positif constituent une mesure fondamentale de la prévention de la tuberculose .Les nourrissons et les jeunes enfants sont atteints de tuberculose active et les membres de leur famille doivent être examinés en détail (film thoracique, DPP). Etc.) Des examens physiques réguliers des établissements de soins primaires et des établissements de soins aux enfants devraient être effectués pour détecter et isoler rapidement les sources d'infection, ce qui pourrait réduire efficacement le risque d'infection par la tuberculose.
2. Vulgarisation de la vaccination par le BCG
La pratique a prouvé que la vaccination par le BCG était un moyen efficace de prévenir la tuberculose chez les enfants: le BCG a été inventé par les médecins français Calmette et Guérin en 1921. Il a donc été vacciné par la Chine. La Chine a vacciné le BCG pendant la période néonatale et l'inoculé dans le bras supérieur gauche du bras gauche. Injection intradermique, la dose est de 0,05 mg / heure, la méthode du scratch est rarement utilisée, a annoncé en 1997 le ministère de la Santé qui annulait le plan de réinsertion du BCG, âgé de 7 ans et de 12 ans, mais, si nécessaire, le test d'âge négatif Des cultures multiples peuvent être administrées et le vaccin BCG peut être injecté le même jour que le vaccin anti-hépatite B.
Contre-indications à la vaccination par le BCG: réponse positive à la lignine, patients atteints d'eczéma ou de dermatose, période de convalescence d'une maladie infectieuse aiguë (1 mois), dysplasie thymique congénitale ou immunodéficience combinée sévère.
3. Chimiothérapie prophylactique
Principalement utilisé pour les objets suivants:
(1) Les nourrissons de moins de 3 ans n'ont pas été vaccinés avec le BCG et ont subi un test positif.
(2) Contact étroit avec des patients atteints de tuberculose ouverte (plusieurs membres de la famille).
(3) Le test d'expectoration est récemment passé de négatif à positif.
(4) Le test d'expectoration est un répondeur fortement positif.
(5) Le test positif à la lignine nécessite une utilisation à long terme de l'hormone corticosurrénale ou d'autres agents immunosuppresseurs.
Complication
Complications de la pleurésie tuberculeuse Complications pleurésie
Il peut former une pleurésie interlobulaire, une pleurésie médiastinale, un épanchement encapsulé et un fond pulmonaire.
Symptôme
Symptômes inflammatoires de la plèvre tuberculeuse Symptômes communs Epanchement pleural Sueurs nocturnes Douleur thoracique Douleur thoracique Douleurs thoraciques Sons respiratoires affaiblis Resserrement à la poitrine Perte d'appétit Fatigue due à la toux sèche Aspiration
Les symptômes de la tuberculose et les symptômes locaux causés par un épanchement pleural sont les suivants: fièvre, frissons, transpiration, fatigue, perte dappétit, sueurs nocturnes. Les symptômes locaux incluent douleur thoracique, toux sèche et difficulté respiratoire (douleur thoracique située principalement à l'avant de la ligne sacrée ou au-dessous de la ligne sacrée du mouvement respiratoire thoracique), douleur aiguë aggravée par une respiration profonde ou une toux, à mesure que l'épanchement pleural augmente progressivement, quelques jours plus tard. Douleur thoracique progressivement réduite ou disparue, la stimulation de l'épanchement de la plèvre peut provoquer une toux réflexe sèche, ce qui est plus évident lorsque la position du corps est inversée, seule une oppression thoracique lorsque la quantité de liquide est petite, un essoufflement, une pression hydraulique importante des poumons, du cur et du médiastin forcés Difficulté à respirer, plus l'épanchement produit et s'accumule rapidement, plus il est difficile de respirer, et même la respiration assise et la cyanose.
Les signes sont liés à la quantité de liquide accumulée et au volume accumulé.Le volume thoracique de l'épanchement ou de l'épanchement pleural interpleural n'est pas évident ou le son de frottement pleural est audible de bonne heure.La cavité thoracique supérieure est légèrement convexe et l'espace intercostal est plein. Les mouvements respiratoires sont restreints, la trachée, le médiastin et le cur se centrent du côté sain, le tremblement du côté affecté est affaibli ou disparu, une percussion ou un son réel, un souffle d'auscultation est atténué ou disparu, la conduction de la parole est affaiblie, en raison de la limite supérieure de l'épanchement pleural Les sons des poumons sont compressés. Lorsque l'auscultation est entendue, les bruits respiratoires ne sont pas atténués, mais augmentés. En cas d'adhérence pleurale et d'épaississement pleural, le côté affecté du thorax est déprimé, l'espace intercostal est rétréci, les mouvements respiratoires sont limités, les tremblements de la parole sont renforcés et les percussions sont prononcées. Le souffle semble affaibli.
Examiner
Pleurésie tuberculeuse
Au début de la pleurésie tuberculeuse, le nombre total de globules blancs dans le sang peut être augmenté ou normal, les neutrophiles prédominent, puis le nombre de globules blancs est normal et converti en lymphocytes, et le taux de sédimentation des érythrocytes augmente.
Examen pleural
Le liquide pleural est principalement constitué de verre jaune d'herbe, de verre transparent ou légèrement trouble ou de verre dépoli. Quelques liquides pleuraux peuvent être du sang jaune, jaune foncé, séreux et même du sang. La densité est supérieure à 1,018. Le test de Rivalta est positif, le pH est d'environ 7,00 ~ 7,30 et les cellules sont nucléées. Nombre (0,1 ~ 2,0) × 109 / L, la phase aiguë est dominée par les neutrophiles, puis les lymphocytes prédominent, la quantification des protéines de 30 g / L ou plus, par exemple supérieure à 50 g / L, davantage de soutien pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse, du glucose Teneur <3,4 mmol / L, lactate déshydrogénase (LDH)> 200 U / L, adénosine désaminase (ADA)> 45 U / L, interféron-> 3,7 µ / ml, antigène carcino-embryonnaire (CEA) <20 µg / L, les cellules de cytométrie en flux sont des antigènes polyploïdes de la tuberculose et des anticorps ont été rapportés pour mesurer l'épanchement pleural, bien que la concentration d'épanchement pleural dans la pleurésie tuberculeuse soit nettement supérieure à celle des non-tuberculeux, mais la spécificité n'est pas différente. Élevé, limitant son application clinique, le taux positif de Mycobacterium tuberculosis dans les épanchements pleuraux est inférieur à 25%, tel que frottis après centrifugation d'épanchement pleural, épanchement pleural ou culture de tissu pleural, réaction en chaîne de la polymérase (PCR), etc. Taux positif, nombre de cellules mésothéliales d'épanchement pleural <5%.
Biopsie pleurale
La biopsie pleurale est une méthode importante pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse. En plus de l'examen pathologique réalisable, la biopsie du tissu pleural peut également être cultivée avec la tuberculose, par exemple des modifications du granulome pleural pariétal suggèrent le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse, bien que d'autres maladies telles que les champignons. Les maladies sexuelles, la sarcoïdose, la tuarémie et la pleurésie rhumatismale peuvent avoir des lésions granulomateuses, mais plus de 95% des lésions granulomateuses pleurales sont des pleurésies tuberculeuses, telles que la biopsie pleurale na pas permis de détecter les lésions granulomateuses, biopsie Les échantillons doivent être colorés à l'acide, car la tuberculose peut être retrouvée accidentellement: la première biopsie pleurale permet de détecter 60% des modifications du granulome tuberculeux et la biopsie à trois reprises est d'environ 80%, par exemple la culture d'échantillons de biopsie plus la microscopie. Le taux de diagnostic positif de la tuberculose est de 90%. La biopsie de la plèvre peut également être réalisée sous vision directe thoracoscopique.
Examen radiographique
Lorsque l'épanchement pleural est inférieur à 300 ml, il peut ne pas y avoir de résultats positifs dans le film radiographique antérieur postérieur.Lorsque l'épanchement est petit, l'angle des côtes devient terne et le volume de l'épanchement est supérieur à 500 ml. La position en décubitus dorsal est observée en perspective, en raison de l'accumulation de liquide dans la partie inférieure de la cavité thoracique. L'épandage, en voyant des angles de côtes acérés, peut également présenter un menton latéral montrant une bande d'ombre à l'extérieur des poumons.L'épanchement moyen montre une augmentation uniforme de la densité dans la partie inférieure de la poitrine et l'ombre est recouverte. Le liquide a un côté externe haut du bord supérieur et une ombre à faible arc sur le côté interne.En cas d'épanchement pleural important, la majeure partie du champ pulmonaire est uniformément ombragée, l'ombre est recouverte et le médiastin est déplacé vers le côté sain.
Certains épanchements pleuraux tuberculeux peuvent être exprimés en types spéciaux. Les plus courants sont les suivants: 1 épanchement inter-feuilles: le liquide saccumule dans un ou plusieurs espaces interlobulaires, montrant des ombres fusiformes à bords nets ou des ombres rondes sur la poitrine latérale. Sur le film, la position de l'épanchement est liée à l'espace foliaire.2 L'épanchement sous les poumons: le liquide s'accumule principalement entre la base des poumons et le diaphragme, coexistant souvent avec l'épanchement pleural pleural.A la position verticale, les expectorations sont augmentées et le sommet est augmenté. Du tiers intérieur normal au tiers extérieur, le milieu est relativement plat, l'épanchement inférieur du poumon gauche indique que la distance entre l'ombre et la bulle gastrique augmente, l'angle de la côte affectée devient terne, le doute Sous les poumons, le patient a été soumis à une embolie thoracique ou à une radiographie thoracique pendant 20 minutes, à ce moment-là, le liquide était dispersé et le bord externe du poumon atteint présentait une ombre en bande, et le diaphragme était formé. L'épanchement encapsulé 3 le plus fluide: l'épanchement pleural localisé formé par adhérence pleurale, l'épanchement pleural pleural se produit souvent dans la paroi latérale postérieure inférieure, quelques-uns peuvent se produire dans la paroi thoracique antérieure, les signes de rayons X debout ou Lorsqu'il est correctement incliné, le bord inférieur est fixé à la paroi thoracique et le bord interne fait saillie vers le champ pulmonaire. Ombre fusiforme ou elliptique nette et de densité uniforme, bord d'ombre et angle d'obstruction de la paroi thoracique, 4 épanchements médiastinaux: épanchement de la cavité pleurale médiastinale, épanchement médiastinal antérieur montrant de l'ombre le long du cur et des gros vaisseaux sanguins, médiastin supérieur antérieur droit Lombre de lépanchement est assez semblable à celle du thymus ou du poumon supérieur droit sans lombre.Prenez la position latérale droite et la position oblique gauche à 30 ° pendant 20 à 30 minutes, prenez la radiographie thoracique antérieure postérieure de la position, montrant que lombre du médiastin supérieur est bien évidemment élargie. L'épanchement médiastinal doit être différencié de l'ombre accrue du cur ou de l'épanchement péricardique, qui se présente sous la forme d'une ombre triangulaire ou en bande le long de la colonne vertébrale.
Échographie
La détection par ultrasons de l'épanchement pleural est extrêmement sensible et permet un positionnement précis. Elle permet d'estimer la profondeur de l'épanchement pleural et la quantité d'accumulation de liquide, ce qui suggère que le site de ponction peut également être différencié de l'épaississement pleural.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la pleurésie tuberculeuse
Selon les antécédents médicaux et les manifestations cliniques, la pleurésie tuberculeuse peut être diagnostiquée. Les manifestations cliniques sont principalement une fièvre modérée, soulagée après une douleur thoracique initiale, une dyspnée, un examen physique, une radiographie et une échographie peuvent permettre le diagnostic d'un épanchement pleural, un diagnostic de ponction thoracique. Un examen de routine du liquide pleural, un examen biochimique et une culture bactérienne sont des mesures nécessaires pour le diagnostic. Ces mesures permettent de diagnostiquer 75% de la cause du liquide pleural.
Diagnostic différentiel
Pneumonie bactérienne
Fièvre, douleur thoracique, toux, essoufflement, leucocytose, radiographie pulmonaire montrant une ombre uniforme à haute densité, facile à diagnostiquer à tort comme une pneumonie dans la phase aiguë de la pleurésie tuberculeuse. Les poumons sont des signes solides, on trouve souvent des bactéries pathogènes dans les frottis d'expectorations ou la culture, la pleurésie tuberculeuse est principalement une toux sèche, la poitrine est un signe fluide et le test PPD peut être positif.
2. Épanchement pleural ressemblant à une pneumonie
Survenue dans une pneumonie bactérienne, un abcès pulmonaire et une bronchiectasie avec épanchement pleural, le patient a des antécédents de lésions pulmonaires, la quantité de liquide est peu présente dans la face ipsilatérale de la lésion, le nombre de globules blancs dans le liquide pleural a augmenté de manière significative avec des particules neutres La culture de liquide pleural à base de cellules peut entraîner la croissance de bactéries pathogènes.
3. Épanchement pleural malin
Les tumeurs malignes pulmonaires, le cancer du sein, linvasion directe ou la métastase du lymphome, le mésothéliome pleural, etc. peuvent provoquer un épanchement pleural et les tumeurs pulmonaires avec épanchement pleural sont les plus courantes: épanchement pleural tuberculeux et tumeur Les points didentification des épanchements pleuraux sont indiqués dans le tableau 1. Il est parfois nécessaire de différencier la pleurésie tuberculeuse du lupus érythémateux disséminé, de la pleurésie rhumatoïde et dautres épanchements pleuraux, qui ont leurs propres caractéristiques cliniques et leur identification nest pas difficile.
