Infections respiratoires associées au VIH
introduction
Introduction aux infections respiratoires liées au VIH Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) détruit principalement les cellules CD4T, endommageant la fonction immunitaire des cellules, puis s'accompagne d'infections opportunistes graves et de tumeurs. La maladie se propage rapidement, l'incidence est lente et le taux de mortalité extrêmement élevé. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.001% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode de transmission: transmission sexuelle, transmission sanguine, transmission mère-enfant Complications:
Agent pathogène
Causes des infections respiratoires liées au VIH
(1) Causes de la maladie
En 1984, Murray a analysé une étude multicentrique menée par lAmerican Heart, Lung and Blood Institute: le VIH est un virus à ARN à brin positif monocaténaire, dont les génomes à ARN, la transcriptase inverse et les protéines codées par le virus forment le noyau.
(deux) pathogenèse
Le VIH est un virus à ARN simple brin, dont le génome, la transcriptase inverse et les protéines codées par le virus forment le noyau.Lorsque le VIH pénètre dans le corps, sa glycoprotéine membranaire pg120 est hautement compatible avec le récepteur de surface du lymphocyte T auxiliaire (CD4). Entrez dans la cellule pour répliquer, propager et détruire les lymphocytes T auxiliaires (T4H). Les cellules CD4 infectées par le VIH peuvent fusionner les récepteurs de CD4 non infectés, former des mégacaryocytes, réduire le nombre de cellules TH et, après avoir été infectés par le VIH, La destruction des lymphocytes T cytotoxiques par des anticorps ou par des anticorps entraîne la mort des cellules CD4, entraînant une diminution des cellules CD4 et une altération de la fonction, telle qu'une diminution de la réponse à des antigènes spécifiques et des antigènes non spécifiques, et par des lymphocytes B auxiliaires à produire des anticorps. De plus, le VIH inhibe les mécanismes de défense non spécifiques tels que la phagocytose phagocytaire et les cellules NK.En bref, la fonction immunitaire des patients atteints du VIH / SIDA, en particulier les mécanismes immunitaires cellulaires, est altérée, principale cause dinfection dans le corps. Raison
Lincidence des infections pulmonaires chez les patients infectés par le VIH / sida est élevée et nest pas entièrement comprise. Nous avons récemment découvert que les macrophages alvéolaires sont également lune des cellules cibles de lattaque du VIH et que leur nombre nest pas réduit mais fonctionnel (présentation antigénique, etc.). Diminution de la proportion de T4H / TS dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, augmentation de Ts, et corrélation linéaire entre la charge virale en VIH et l'épuisement des cellules CD4, tandis que les cellules CD4 dans le sang prédisaient la possibilité d'immunodéficience et d'infection opportuniste du poumon, infection Un indicateur important du type et de son spectre d'agents pathogènes.
Le nombre de cellules CD4 chez les patients VIH / SIDA est étroitement lié au type d'infection pulmonaire à l'agent pathogène: par exemple, les mycobactéries aviaires intracellulaires se trouvent principalement dans des numérations de CD4 <50 / µl, des numérations de CD4 et des infections pulmonaires majeures. La relation de type est présentée dans le tableau 3.
La prévention
Prévention des infections respiratoires liées au VIH
La chimioprévention des infections opportunistes chez les patients VIH / ADIS a accumulé une certaine expérience ces dernières années, mais les perspectives restent différentes.
1. La situation actuelle du VIH / sida est estimée à environ 6 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde et 14 millions de décès dus au sida ont été signalés à ce jour. En 1998, il y avait environ 5,8 millions de nouvelles personnes infectées par le VIH, soit une augmentation d'environ 10% par rapport à 1997. Dans certaines régions dAfrique australe, la proportion dadultes infectés par le VIH peut atteindre 20%. Depuis la découverte du premier cas de sida en Chine en 1985, le taux dinfection par le VIH est faible et a considérablement augmenté au cours des cinq dernières années, avec 9 333 cas dinfection à VIH dans le pays, dont 281. Environ 50% des personnes infectées par le VIH développent le sida dans les 10 ans sans traitement ni intervention après linfection par le VIH Les effets néfastes du VIH / sida sur le développement social et économique sont extrêmement graves. Le tableau 1 montre la prévalence du VIH et de ses infections dans le monde en 1998.
2. Voies de transmission du VIH Les principales voies de transmission de l'infection par le VIH sont: 1 la transmission sexuelle: les rapports sexuels homosexuels et hétérosexuels peuvent propager le VIH; 2 la transmission sanguine: utilisation de seringues sales, de transfusions sanguines ou de produits sanguins 3, la transmission mère-enfant: les femmes enceintes infectées par le VIH Le VIH est transmis verticalement au bébé par le placenta ou par l'alimentation post-partum 4; si le personnel médical s'occupe des patients atteints du VIH / SIDA, l'opérateur expérimental ou le personnel médical est accidentellement poignardé par des vaisseaux sanguins pointus tels que le sang des patients atteints du VIH / SIDA, etc. .
3. Le spectre des infections respiratoires liées au VIH / SIDA et leurs changements En 1984, Murray analysa l'étude multicentrique menée par l'American Heart, Lung, and Blood Institute. Des complications pulmonaires sont survenues dans 441 (41%) des 1064 cas de VIH / SIDA dans 6 hôpitaux, représentant 92% des infections, dont Pneumocystis carinii (PCP) était de 85%. En 1981, les auteurs ont signalé une augmentation de linfection par des agents pathogènes autres que le PCP, notamment une pneumonie bactérienne purulente. Depuis les années 1990, l'inhalation d'aérosols de SMZco et de Pentamone est recommandée aux États-Unis pour empêcher le PCP d'obtenir de bons résultats. Le spectre d'infection a changé et, bien que la PCP soit la première en termes de composition, les infections bactériennes ont considérablement augmenté.
Complication
Complications d'infection respiratoire liées au VIH Complication
Parallèlement à diverses infections bactériennes, fongiques et / ou virales graves.
Symptôme
Symptômes d'infections respiratoires liées au VIH Symptômes communs Infection par le VIH, dyspnée, symptômes extrapulmonaires, hypotension, expectorations purulentes, toux sèche, infection pulmonaire, tachycardie, septicémie, cyanose
Symptôme
Les symptômes respiratoires chez les patients atteints du VIH / SIDA sont fréquents et leur incidence augmente avec la diminution du nombre de CD4 Huang et al. Ont rapporté que, sur 12 000 patients suivis, la toux représentait 27%, la dyspnée, 23% et la fièvre, 9%. En général, les manifestations cliniques manquent de spécificité diagnostique, car d'autres complications chez les patients infectés par le VIH peuvent provoquer des symptômes respiratoires tels que la toux et la dyspnée, mais certains symptômes cliniques restent utiles pour suggérer des indices diagnostiques, tels que la nature de la toux. Si la toux et les expectorations purulentes ou la toux sèche, les premiers doivent généralement tenir compte de la pneumonie bactérienne, la dernière est plus fréquente avec le PCP, Selwyn et dautres études ont révélé que les expectorations jaune et la toux étaient un facteur indépendant du rapport de cotes (OR) = 2,5, 95 % IC = 1,1 à 5,4; P = 0,03; au contraire, la toux sèche favorise la PCP, son OR = 2,1, IC à 95% = 1,0 4,9, P = 0,008, la durée des symptômes a également une certaine valeur de référence, Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae La pneumonie commence souvent par des symptômes aigus persistants pendant 3 à 5 jours, l'apparition subaiguë de la PCP et ses symptômes typiques durent de 2 à 4 semaines.Kovacs et ses collaborateurs ont indiqué que les symptômes cliniques du VIH et de la PCP duraient en moyenne 28 jours. Maladie sexuelle ou disséminée Tels que mycobactérienne ou les infections fongiques, contribuer au diagnostic des symptômes pulmonaires, les patients présentant des symptômes respiratoires et des maux de tête tels que CD4 <200 / ul, devraient envisager Cryptococcus neoformans la pneumonie et la méningite.
2. des signes
Fièvre, tachycardie, cyanose, hypotension suggèrent souvent une évolution aiguë (comme une septicémie bactérienne), le déclin de la saturation en oxygène dans le sang peut être l'un des indicateurs importants d'une maladie grave, des cas d'oxygène dans le sang ont été rapportés La saturation est un indicateur sensible pour la détection du PCP, mais manque de spécificité: 50% des poumons en PCP ne présentent pas d'anomalie d'examen pulmonaire, certains patients pouvant sentir des claques bilatérales inspiratoires (phase). La pneumonie bactérienne peut présenter une consolidation ou une cavité thoracique. Accumulation de liquide, lésions cérébrales et pulmonaires anormales, C. infection néonatale à cryptocoque lorsque CD4 <200 / µl, symptômes du système nerveux central associés à des signes pulmonaires anormaux, ce qui pourrait indiquer une infection par Toxoplasma.
Examiner
Infections respiratoires liées au VIH
1. Les patients infectés par le VIH et atteints d'infections bactériennes pulmonaires ont un nombre de globules blancs plus élevé que la valeur initiale
(En raison de linfection par le VIH, le nombre de globules blancs est souvent inférieur à la normale), avec le côté gauche du noyau, le risque dinfection par les bactéries pulmonaires et les champignons (tels que Aspergillus) est considérablement accru lorsque le VIH est associé à une déficience en granulocytes.
2. sérum LDH
La LDH sérique est habituellement élevée au niveau de la PCP, mais peut l'être également dans d'autres maladies pulmonaires (telles que la pneumonie bactérienne et la tuberculose) ou non pulmonaires. Elle manque donc de spécificité. La LDH présente une sensibilité élevée chez les patients présentant une PCP sévère. Au contraire, la PCP avec un état moins grave a une faible sensibilité à la LDH et cette dernière est associée à la réponse au traitement et au pronostic de la PCP.
3. Gaz du sang artériel
Les patients infectés par le VIH et présentant une infection pulmonaire présentent généralement des anomalies gazeuses du sang artériel, telles qu'une hypoxémie, une différence de pression partielle en oxygène alvéolaire-artériel [PO2 (Aa)] accrue, une alcalose au dioxyde de carbone, mais un manque de spécificité diagnostique du PCP. , il est utile de juger du pronostic et de décider daccepter ladmission ou dutiliser des glucocorticoïdes.
4. Examen aux rayons X de la poitrine
La radiographie pulmonaire peut fournir des indices pour le diagnostic de l'infection pulmonaire par le VIH et une référence pour le choix des procédures de diagnostic.La pneumonie bactérienne est plus fréquente avec des lésions localisées (71%), relativement rares (29%) et des lésions multi-lobulaires représentant 54%. Les lésions interstitielles et nodulaires représentaient respectivement 17% et 10%, et certains patients peuvent présenter une cavité (1%), un épanchement pleural (7%), une adénopathie (2%), une infection à la tuberculose pulmonaire Les résultats de radiographie thoracique sont liés au nombre de CD4 dans le sang périphérique.En général, la proportion de changements miliaires est faible, seulement 6% à 9%, si CD4 <200 / l, 29% des cavités, 58% des lésions non cavitaires et des lésions thoraciques. Épanchement de 11%, élargissement de 20% des ganglions lymphatiques; 200-390 CD4 / ul, 44% de cavités et lésions non cavitaires, 11% d'épanchement pleural, élargissement de 14% de ganglions lymphatiques, CD4> 400 / ul, type de cavité 63%, 33% non cavitants, épanchement pleural 3%, aucune adénopathie, Pneumonie à Pneumocystis carinii distribution essentiellement bilatérale ou diffuse, changement de type interstitiel ou mixte 88%, type alvéolaire 12%, kystes combinés 7% et lésions de type alvéolaire 4%, 1/3 des patients atteints de pneumonie à cytomégalovirus aucune anomalie à l'examen radiologique thoracique, la distribution est essentiellement bilatérale, ce qui représente 71%, la lésion est Granules réticulés 33%, type alvéolaire 22%, type nodulaire 11%, cavités concomitantes 11%, kystes 6%, épanchement pleural 33%, hypertrophie des ganglions lymphatiques 11%, pneumonie cryptococcique néonatale principalement distribution diffuse 76% Les lésions étaient de 76% de type interstitiel ou mixte, 19% de type alvéolaire, 5% de type nodulaire, 11% compliquées de cavités, 11% de ganglions lymphatiques et 5% d'épanchement pleural.
5. Examen CT thoracique
Pour le diagnostic différentiel de lésions multiples dans les poumons, si la plupart des nodules ont un diamètre inférieur à 1 cm et sont répartis le long de la bronche centrale, la plupart dentre eux sont des infections pulmonaires opportunistes, sils sont accompagnés dune adénopathie intrathoracique et de nodules. Le sarcome de Kaposi s'accompagne souvent d'un élargissement des vaisseaux sanguins autour des bronches en plus des nodules dans les poumons.
6. Scan pulmonaire au gallium 67
Il est très sensible (99%) pour les patients atteints du VIH / SIDA compliqué par le diagnostic de PCP, mais manque de spécificité (voir la section PCP pour plus de détails).
7. Test de fonction pulmonaire
La diffusion du monoxyde de carbone (DICO) est un indicateur très sensible pour la détection du PCP, mais manque de spécificité. Si le DLCO est normal, la probabilité de PCP est très faible. Si la radiographie thoracique est normale ou ne change pas, si le DLCO est inférieur à la valeur prédite de 75%, diagnostiquez le PCP. La sensibilité est de 90% et la spécificité de seulement 53%.
Diagnostic
Diagnostic et identification des infections respiratoires liées au VIH
Critères de diagnostic
1. Triche et confirmation de l'infection par le VIH: la Chine est entrée dans une épidémie d'infection à VIH, l'expérience clinique et les connaissances des cliniciens en matière de diagnostic du VIH / SIDA étant relativement insuffisantes, tous les patients présentant des infections spécifiques sur le plan clinique doivent être vigilants face au VIH / SIDA. Possibilités de sida pour les personnes à haut risque (couples hétérosexuels homosexuels et hétérosexuels, antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse, antécédents d'importation de produits sanguins ou de transfusions sanguines sans test de dépistage du VIH, antécédents d'autres maladies sexuellement transmissibles, résidence dans des pays ou régions à forte population) En particulier, il faut être vigilant, collecter des échantillons de sérum et les envoyer à des institutions spécialisées dans la prévention et le traitement pour des tests de dépistage et de confirmation du VIH.
2. Examen de laboratoire et auxiliaire du VIH / SIDA compliqué d'infections des voies respiratoires inférieures
(1) nombre de globules blancs: patients infectés par le VIH compliqués d'une infection bactérienne des poumons, le nombre de globules blancs est supérieur à la valeur de base (en raison des patients infectés par le VIH dont la valeur de base des globules blancs est souvent inférieure à la valeur normale), avec décalage gauche du noyau, VIH avec granulocytes En l'absence de maladie pulmonaire, le risque d'infection bactérienne et fongique (comme Aspergillus) est considérablement accru.
(2) LDH sérique: La PCP est généralement élevée dans la LDH sérique, mais peut également l'être dans d'autres maladies pulmonaires (telles que la pneumonie bactérienne et la tuberculose) ou des maladies non pulmonaires, d'où le manque de spécificité, LDH chez les patients présentant une PCP sévère Avec une sensibilité plus élevée, le PCP moins grave est moins sensible à la LDH, laquelle est associée à la réponse et au pronostic de la PCP.
(3) gaz sanguins artériels: les patients infectés par le VIH atteints dinfection pulmonaire présentent généralement des anomalies gazeuses du sang artériel, telles que hypoxémie, différence de pression partielle entre oxygène alvéolaire et artériel [PO2 (Aa)] accrue, alcalose à faible dioxyde de carbone, mais Absence de spécificité diagnostique, pour le PCP, il est utile dévaluer le pronostic et de décider sil faut accepter ladmission ou utiliser des glucocorticoïdes.
