syndrome de Cushing
introduction
Introduction au syndrome de Cushing Le syndrome de Cushings, également connu sous le nom de syndrome de Cushing ou de syndrome de Cushing, a été signalé pour la première fois par Harvey Cushing en 1912. Intrinsèque est un syndrome clinique caractérisé par une cortisolémie élevée due à des causes multiples, principalement caractérisée par un visage en pleine lune, une apparence multirangine, une obésité centripète, des hémorroïdes, des stries pourpres, une hypertension, un diabète secondaire et L'ostéoporose et ainsi de suite. Les manifestations cliniques du syndrome de Cushing typique sont principalement dues à la sécrétion excessive à long terme de cortisol, qui perturbe gravement le métabolisme des protéines, des graisses, du sucre et des électrolytes et interfère avec la sécrétion de diverses autres hormones. En outre, une sécrétion excessive dACTH et dautres hormones corticosurrénales peut également entraîner des manifestations cliniques correspondantes. Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux dincidence est denviron 0,001% à 0,003% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: calculs rénaux, hypertension, artériosclérose cérébrale, syndrome des ovaires polykystiques
Agent pathogène
Cause du syndrome de Cushing
Cortisol iatrogène (10%):
L'utilisation à long terme de glucocorticoïdes dans le traitement de certaines maladies peut entraîner des manifestations cliniques du cortisol, très fréquent en clinique, qui est causé par des hormones exogènes, qui peuvent être restaurées progressivement après l'arrêt du médicament, mais une utilisation à long terme de glucocorticoïdes peut être utilisée en grande quantité. La rétroaction inhibe la sécrétion dACTH par lhypophyse, entraînant une atrophie du cortex surrénalien et, une fois que le médicament est arrêté, peut entraîner une série de manifestations de dysfonctionnement cortical et même de crises. Par conséquent, il convient de noter que lutilisation à long terme dACTH peut également causer le cortisol.
Hyperplasie surrénale bilatérale hypophysaire (15%):
Lhyperplasie surrénalienne bilatérale est causée par une sécrétion excessive dACTH dans lhypophyse, pour les raisons suivantes: 1 tumeur hypophysaire, plus fréquente tumeur basophile, également observée dans le chromoblastome; 2 hypophysaire tumeur non évidente, mais augmentation de la sécrétion dACTH, généralement considérée En raison de la sécrétion excessive de facteur de libération de corticotropine (CRF) dans l'hypothalamus, on ne peut détecter cliniquement que 10% environ des tumeurs de l'hypophyse.Le cortisol plasmatique a atteint un niveau anormalement élevé en raison de la sécrétion hypophysaire de l'ACTH. L'augmentation n'est pas suffisante pour provoquer une rétro-inhibition normale, mais la dexaméthasone à forte dose orale peut toujours avoir un effet inhibiteur.
Hyperplasie surrénalienne bilatérale causée par des lésions extracorporelles (15%):
Cancer bronchique du poumon (en particulier carcinome à cellules d'avoine), cancer de la thyroïde, cancer du thymus, carcinome du nasopharynx et tumeurs provenant du tissu de la crête neurale sécrètent parfois une substance de type ACTH ayant un effet biologique similaire à celui de l'ACTH, provoquant le cortex bilatéral surrénal Hyperplasie, appelée syndrome ACTH hétérologue, ces patients présentent souvent une atrophie et une hypokaliémie évidentes des muscles, la sécrétion de substances ACTH dans la lésion est autonome, dexaméthasone orale à forte dose, aucune inhibition, résection ou guérison des lésions. Après cela, la maladie a progressivement diminué.
Tumeurs corticales surrénales (5%):
La plupart des adénomes surrénaux bénins, un petit nombre d'adénocarcinomes malins, la croissance tumorale et la sécrétion de l'hormone corticosurrénalienne sont autonomes, non contrôlés par l'ACTH, en raison de la sécrétion d'un grand nombre de corticostéroïdes, la rétroaction inhibe la sécrétion de l'hypophyse Fonction, de sorte que la concentration plasmatique d'ACTH soit réduite, de sorte que le cortex surrénalien normal de la partie non tumorale soit évidemment atrophié. Dans les tumeurs malignes, les 17 cétostéroïdes dans les urines sont souvent significativement augmentés.
Les tumeurs de la corticosurrénale sont principalement des adénomes bénins isolés, généralement de couleur jaune brunâtre et de capsule intacte, dont le diamètre est généralement inférieur à 3 à 4 cm.La morphologie et la disposition des cellules tumorales sont similaires à celles des cellules de la corticosurrénale.L'adénocarcinome est souvent volumineux, poissonneux et infiltrant. Ou se propager aux organes environnants, souvent avec des ganglions lymphatiques et des métastases distantes, les cellules sont caractérisées par des cellules malignes, et les tumeurs corticales surrénaliennes sans fonction endocrinienne ne provoquent pas de cortisol.
Cliniquement, quelques cas dhyperplasie nodulaire de la glande surrénale se révèlent être un type intermédiaire dhyperplasie et dadénome.LACTH plasmatique peut être diminuée et la dexaméthasone à forte dose na aucun effet inhibiteur.
Selon les statistiques, 70% des cas cliniques sont une hyperplasie bilatérale surrénalienne provoquée par des lésions hypophysaires, les adénomes bénins représentent 20 à 30%, les adénocarcinomes adrénaux malins, 5 à 10% et la sécrétion ectopique excessive d'ACTH est rare. .
Pathogenèse
1. Les lésions corticales surrénaliennes primaires sont les tumeurs primaires de la glande surrénale. Les adénomes corticaux représentent environ 20% du syndrome de Cushing chez l'adulte et les adénocarcinomes corticaux, environ 5%. Chez les enfants, plus de 50% des adénomes sont: Les tumeurs malignes de la surrénale ont des fonctions de croissance et de sécrétion autonomes et ne sont pas contrôlées par l'ACTH sécrétée par l'hypophyse. Par conséquent, elles ne sont pas dépendantes de l'ACTH et, en raison de la sécrétion excessive de cortisol par la tumeur, la rétroaction inhibe la libération d'ACTH hypophysaire dans le sang des patients. L'ACTH est si faible que le cortex surrénalien est atrophié sur les tumeurs controlatérales et ipsilatérales.L'adénocarcinome est généralement volumineux et se développe rapidement.En plus de sécréter trop de cortisol, il sécrète d'autres corticostéroïdes (aldostérone) et des androgènes surrénaliens; Les patients cancéreux peuvent être atteints de 11-hydroxylase et le taux de 17-cétostéroïde (17-ks) dans l'urine des patients est considérablement augmenté. Les patients atteints d'un adénocarcinome surrénalien présentent des mutations du gène p53 sur le bras long du chromosome 17 et le gène p53 est un Le gène suppresseur de tumeur, qui peut jouer un rôle de surveillance immunitaire, permet à l'organisme d'éliminer la lignée cellulaire mutante à temps, et lorsque le gène p53 est muté ou supprimé, l'effet de surveillance immunitaire est perdu et la lignée cellulaire mutante peut se multiplier à l'infini et produire la peau surrénalienne. Les tumeurs malignes, les tumeurs bénignes dans les glandes surrénales, n'a trouvé aucun problème gène p53, il est pas encore mécanisme clair pour les tumeurs bénignes.
Certains experts estiment que la nature de la tumeur est liée au défaut du bras court du chromosome 11. La plupart des tumeurs malignes présentent un défaut du bras court du chromosome 11, ce qui peut entraîner une surexpression de IGFII et une croissance excessive des cellules atypiques.
2, une tumeur hypophysaire ou un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire secondaire à une tumeur hypophysaire ou à un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire, appelé hyperplasie surrénalienne bilatérale, appelée maladie de Cushing, représentant environ 70% du syndrome de Cushing chez l'adulte, en raison d'une tumeur hypophysaire ou Le dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire, la sécrétion excessive d'ACTH, la stimulation de l'hyperplasie bilatérale surrénalienne, peuvent provoquer une sécrétion excessive de cortisol, elle dépend de l'ACTH.
La prévention
Prévention du syndrome de Cushing
Diagnostic précoce, traitement précoce, prévention des complications.
[conseils de santé]
1. Instruisez les patients dans la vie quotidienne, veillez à prévenir les infections, maintenez la peau propre, évitez les traumatismes et les fractures.
2. Demandez aux patients de suivre un régime équilibré et de donner des aliments faibles en sodium, en potassium et en protéines.
3, prenez le médicament conformément aux recommandations du médecin, ne réduisez pas arbitrairement le médicament et n'arrêtez pas le médicament.
4. Suivi régulier en consultation externe.
Complication
Complications du syndrome de Cushing Complications, calculs rénaux, hypertension, artériosclérose cérébrale, syndrome des ovaires polykystiques
1, le calcium urinaire élevé et le cortisol de calculs rénaux favorisent lexcrétion du calcium urinaire, de sorte que le calcium urinaire augmente de manière significative, les patients à long terme peuvent former des calculs rénaux avec syndrome de calculs urinaires et dépôt de calcium ectopique.
2, hypertension artérielle et hypokaliémie Une hypertension à long terme peut entraîner une insuffisance cardiaque gauche, une artériosclérose cérébrale, un accident vasculaire cérébral et une atteinte modérée.
3, patients atteints du syndrome de Cushing atteints de maladies infantiles et infantiles, stagnation de la croissance, retard de la puberté.
Des études ont montré que cette maladie peut être compliquée par des maladies telles que le syndrome des ovaires polykystiques et des troubles psychologiques.
Symptôme
Symptômes du syndrome de Cushing Symptômes fréquents Fatigue Pleine lune Visage Obésité lourde Mélancolie Mal de dos Mal de dos Obésité concentrique Diabète Augmentation des cheveux Ostéoporose
Les manifestations cliniques du syndrome de Cushing typique sont principalement dues à la sécrétion excessive à long terme de cortisol, qui provoque de graves troubles des protéines, de la graisse, du sucre, du métabolisme des électrolytes et interfère avec la sécrétion de nombreuses autres hormones. En outre, la sécrétion d'ACTH est excessive et d'autres glandes surrénales. Une sécrétion excessive de corticostéroïdes peut également entraîner des manifestations cliniques correspondantes.
1. Obésité centripète Les patients atteints du syndrome de Cushing sont pour la plupart légers à moyennement obèses, souffrent rarement d'obésité grave, certains sur le visage et le tronc sont en surpoids, mais le poids est dans la fourchette normale.L'obésité centripète typique fait référence à la graisse du visage et du tronc. Cependant, les membres, y compris les fesses, ne sont pas gras, le visage en pleine lune, le dos du buffle, le ventre suspendu et le coussinet adipeux de la fosse supraclaviculaire sont les manifestations cliniques caractéristiques du syndrome de Cushing.Un petit nombre de patients, en particulier des enfants, peuvent présenter une obésité homogène, la cause de l'obésité centrale. Il nest pas clair, on pense généralement que lhypercortisolémie peut augmenter lappétit et rendre les patients obèses, mais le rôle du cortisol est de favoriser la dégradation de la graisse. Ainsi, dans les membres sensibles au cortisol, la décomposition de la graisse prédomine, la graisse sous-cutanée diminue, En plus de latrophie musculaire, les membres sont évidemment petits, la sécrétion dinsuline est augmentée pendant lhypercortisolémie et linsuline favorise la synthèse des graisses, ce qui a pour effet de rendre le visage et le tronc sensibles à linsuline, la synthèse des graisses étant prédominante et la sécrétion dadrénaline anormale. Participé à des anomalies dans la distribution des graisses.
2, diabète et altération de la tolérance au glucose, environ la moitié des patients atteints du syndrome de Cushing ont une altération de la tolérance au glucose, environ 20% ont un diabète dominant, une cortisolémie élevée renforce la gluconéogenèse et peut également combattre le rôle de l'insuline, L'utilisation de glucose dans les cellules est réduite, ce qui entraîne une augmentation de la glycémie et une diminution de la tolérance au glucose, ce qui entraîne un diabète. Si les patients ont une prédisposition potentielle au diabète, le diabète a plus de chance de se manifester et l'acidocétose est rare.
3, les manifestations cliniques du bilan azoté négatif Les patients atteints du syndrome de Cushing avec décomposition accélérée des protéines, synthèse réduite, de sorte que le corps est dans un solde azoté négatif pendant une longue période, un bilan azoté négatif à long terme peut causer: une atrophie musculaire, les muscles des membres sont plus évidents; Le collagène est réduit et la peau est fine, de larges lignes violettes, la fragilité capillaire de la peau augmente et il est facile dobtenir une ecchymose, la matrice osseuse est réduite, le calcium osseux est perdu et une ostéoporose grave se manifeste, se traduisant par une lombalgie, une fracture pathologique facile, une fracture Les sites de prédilection sont les côtes et la colonne thoracolombaire; la plaie est difficile à cicatriser. Tous les patients atteints du syndrome de Cushing ne présentent pas un motif pourpre flamboyant typique. Les patients présentant une simple obésité présentent souvent de petites lignes violettes, qui doivent être notées lors de l'identification. .
4, hypertension et hypokaliémie Le cortisol lui-même a une excrétion de sodium et de potassium, des taux élevés de cortisol dans le syndrome de Cushing sont la principale cause d'hypertension et d'hypokaliémie, ainsi que parfois de cortisol et de corticostérone affaiblis Augmentation de la sécrétion de minéralocorticoïdes, augmentation significative du sodium total, augmentation du volume sanguin, augmentation de la pression artérielle et dème léger des membres inférieurs, augmentation du potassium urinaire, entraînant une hypokaliémie et une élévation du taux de potassium urinaire, ainsi qu'une augmentation de l'excrétion des ions hydrogène Intoxication par les alcalis, le syndrome de Cushing est généralement d'intensité légère à modérée et l'hypokaliémie est également modérée, mais les patients atteints de syndrome ectopique d'ACTH et de cancer de la corticosurrénale présentent une augmentation significative de la sécrétion de cortisol. Dans le même temps, la sécrétion de minéralocorticoïdes faibles augmente également, de sorte que le degré d'hypokaliémie est souvent grave.
5, troubles de la croissance et du développement dus à une inhibition excessive du cortisol par la sécrétion dhormone de croissance et son rôle, inhibition du développement des gonades, et auront donc un impact grave sur la croissance et le développement, chez les patients atteints du syndrome de Cushing avec début de lenfance, stagnation de la croissance, retard de la puberté, tels que Il y a une fracture de compression de la colonne vertébrale et le corps devient plus court.
6. Dysfonctionnement gonadique L'hypercortisolémie affecte non seulement directement les gonades, mais inhibe également la sécrétion de gonadotrophines dans l'hypothalamus-adénohypophyse, d'où la fonction gonadique des patientes atteintes du syndrome de Cushing est significativement plus faible et que la femme se manifeste par des troubles menstruels. Occlusion capillaire, très peu d'ovulation normale, hommes souffrant de dysfonctionnement sexuel, impuissance.
En plus des adénomes surrénaliens, d'autres causes du syndrome de Cushing ont divers degrés d'androgènes surrénaliens faibles, tels que la déshydroépiandrostérone et l'androsténédione, qui augmentent la sécrétion. Ces hormones ne sont pas fortes en elles-mêmes, mais peuvent Les patients atteints du syndrome de Cushing souffrent souvent d'acné, de poils chez les femmes et même de femmes, de perte de cheveux, de cuir chevelu et d'huile, ces androgènes faibles inhibant également les gonades hypothalamo-hypophysaires. L'axe est une autre cause de l'hypogonadisme.
7, symptômes mentaux La plupart des patients ont des symptômes psychiatriques, mais généralement plus légers, présentant une euphorie, une insomnie, une inattention, une instabilité émotionnelle, un petit nombre de patients apparaîtra comme une dépression maniaque ou une schizophrénie.
8, susceptibles d'infection Les patients atteints de syndrome de Cushing et dont la fonction immunitaire est inhibée sont faciles à contracter, tels que la folliculite cutanée, la parodontite, les infections des voies urinaires, l'hyperthyroïdie et les expectorations corporelles, etc., la tuberculose stable d'origine Il est possible d'être actif.
9, taux élevé de calcium urinaire et de calculs rénaux, taux élevé de cortisolémie, labsorption du calcium dans lintestin grêle est affectée, mais le calcium osseux est mobilisé, une grande quantité dions calcium est évacuée de lurine après être entrée dans le sang. Ainsi, le taux de calcium sanguin est normalement faible ou faible. Un taux de calcium urinaire normal mais accru, sujet aux calculs urinaires, il a été rapporté que lincidence des calculs urinaires chez les patients atteints du syndrome de Cushing était de 15% à 19%.
10, manifestations oculaires Les patients atteints du syndrome de Cushing présentent souvent un dème membranaire combiné, et certains peuvent également présenter une légère exophtalmie.
Examiner
Examen du syndrome de Cushing
1, les glucocorticoïdes ont augmenté, le rythme de sécrétion du jour et de la nuit a disparu.
(1) Augmentation du 17-hydroxycorticostéroïde (17-OH) urinaire, supérieure à 20 mg / 24h, par exemple supérieure à 25 mg / 24h, le diagnostic est plus significatif.
(2) Laugmentation du cortisol libre (F) dans lurine est supérieure à 110 g / jour ouvrable. Comme ce dernier reflète le niveau de cortisol sur 24 heures, il est moins affecté par dautres facteurs que le cortisol dans le sang, de sorte que la valeur diagnostique est plus élevée.
(3) La valeur fondamentale du cortisol dans le plasma (8 heures du matin) a augmenté, le rythme circadien a disparu et la sécrétion de cortisol dans le plasma humain normal a un rythme circadien, qui est généralement le plus élevé à 8 heures le matin et à la moitié de 8 heures le soir. À midi, il était 4 h 50 de l'après-midi et la sécrétion des patients atteints de la maladie de Cushing à 4 et 12 heures du soir ne diminuait pas, ni même plus haut. Le rythme normal de sécrétion diurne disparaissait. Bien sûr, lors de la mesure du cortisol dans le sang, le décalage temporel devait être exclu. L'influence d'autres facteurs sur le rythme circadien empêche la fausse maladie de Cushing.
2, le dosage plasmatique de l'ACTH dans le plasma peut identifier la maladie de Cushing dépendante de l'ACTH et la maladie de Cushing non dépendante de l'ACTH, l'ACTH possède également un rythme de sécrétion diurne, le plus élevé à 8 heures du matin (valeur de base à jeun 10 ~ 100pg / ml), le plus bas du soir; Cushing Le rythme circadien de l'ACTH a disparu chez les patients présentant une maladie, une hyperplasie surrénalienne et un syndrome ectopique de l'ACTH, la valeur mesurée de l'ACTH dans le plasma était supérieure à la normale, en particulier cette dernière est plus évidente, généralement supérieure à 200 pg / ml, et l'adénome surrénalien ou l'adénocarcinome, en raison de Le cortisol est sécrété de manière autonome et l'ACTH de l'hypophyse présente une inhibition de retour évidente. La valeur mesurée de l'ACTH dans le plasma est inférieure à la normale. La valeur de mesure de l'ACTH n'est parfois pas stable. Comme l'ACTH est une sécrétion pulsée, la concentration plasmatique change considérablement et est sensible. La peptidase a une influence sur la température et est facilement adsorbée sur la paroi du tube en verre. Par conséquent, l'échantillon de sang doit être prélevé avec un tube en plastique contenant de l'héparine et envoyé au laboratoire à basse température.Le plasma doit être séparé dès que possible, congelé pour analyse ou mesuré le plus tôt possible. L'augmentation de l'ACTH est cliniquement significative, et lorsque l'ACTH est faible, les facteurs influençant l'opération sont exclus.
3, test d'inhibition de la dexaméthasone à faible dose
(1) Test d'inhibition de 1 mg de dexaméthasone à minuit: 1 mg de dexaméthasone par voie orale 1 mg à minuit, 8 heures à 8h, cortisol libre (F) dans le sang, par exemple inférieur de 50% au jour du contrôle, ne peut inhiber Le syndrome de Cushing est plus probable, cette méthode permet d'identifier la plupart des "Cushing" et des "non-Cushing", et la méthode est simple, souvent utilisée comme test de dépistage du syndrome de Cushing; une réaction faussement positive peut être observée dans Ceux qui prenaient de la phénytoïne, du phénobarbital et de la rifampicine pour accélérer le métabolisme de la dexaméthasone, ceux qui recevaient un traitement par strogène ou du tamoxifène (qui augmentait la protéine de liaison au cortisol), et ceux souffrant de Patients déprimés de manière endogène, en raison de la présence de faux positifs, certains hôpitaux pratiquent un test de suppression de la dépression à la dexaméthasone à 1,5 mg à minuit.
(2) 2 mg de dexaméthasone Test d'inhibition de 2 jours (test de Liddle): 0,5 mg de dexaméthasone par voie orale pendant 2 jours consécutifs, une fois toutes les 6 heures ou 0,75 mg, une fois toutes les 8 heures, prise de sang tous les jours après la prise du médicament. Cortisol libre (F) et F dans l'urine de 24. Si le F dans le sang après la prise du médicament, le F dans l'urine de 24 heures est réduit de plus de 50% avant de prendre le médicament, ce qui peut être inhibé, le diagnostic de "Cushin" est alors exclu; Le diagnostic était le syndrome de Cushing et ensuite la cause du diagnostic différentiel de Cushing a été établie. Le test de Liddle a également eu une réaction faussement positive de 15% à 20%. Il doit être combiné avec F dans l'urine 24h pour améliorer la précision du diagnostic. .
4, test d'inhibition de la dexaméthasone à haute dose (DST)
(1) Méthode à 8 jours de dexaméthasone à 2 jours: prenez de la dexaméthasone (2 mg, une fois toutes les 6 heures) pendant 2 jours consécutifs, le sang dans le sang et l'urine à 24 heures après l'administration ont diminué de 50% par rapport au jour de contrôle. Pour l'inhibition, pour Cushing proliférante, et inversement, considérons l'adénome surrénalien ou l'adénocarcinome, le syndrome ectopique de l'ACTH et certains patients présentant une hyperplasie nodulaire, peuvent être combinés avec d'autres tests, tests et autres identifications.
(2) méthode du test d'inhibition de la déxaméthasone (DST) pendant la nuit à 8 mg: méthode du DST simplifié à forte dose pendant la nuit à 8 mg, la sensibilité au diagnostic de la maladie de Cushing est de 88% et la spécificité est légèrement inférieure, d'environ 60%, si vous prenez des médicaments Avant 8h00, 8h30, 9h00 et la dexaméthasone, 7h00, 8h00, 9h00 et 10h00, le test sanguin ACTH et le cortisol peuvent améliorer le DST 8mg pendant la nuit, de sorte que Sensibilité accrue.
5, le test d'excitation CRH pour les patients avec de fortes doses de 8 mg DST ne peut pas être identifié, peut faire le test de stimulation CRH.
MÉTHODES: Les veines ont été ouvertes par tunnel sous-cutané, le sang a été mesuré par l'ACTH comme témoin, puis la CRH a été injectée à 1 g / kg ou 100 g / heure, puis recueillie 15 min avant l'injection et à 0, 15, 30 et 60 min après l'injection. Figure 1. Étant donné que les patients atteints d'adénome peuvent sécréter une grande quantité de F sanguin et inhiber la rétroaction de l'hypophyse, la valeur initiale est inférieure à la normale. Il n'y a pas d'excitation évidente après l'injection de CRH, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de pic. Dans le cas du syndrome ectopique d'ACTH, ACTH sanguin Non affectée par la CRH, la valeur de base de la mesure de l'ACTH est élevée et il n'y a pas d'excitation maximale. Chez les patients atteints d'hyperplasie surrénalienne, qu'il s'agisse de microadénomes hypophysaires causés par une hyperplasie bilatérale surrénale diffuse ou d'hyperplasie nodulaire, l'ACTH de base est plus Fort, et peut être excité par CRH, ACTH a un pic élevé après linjection de CRH.
Après avoir résumé les résultats du test de stimulation par la CRH, Kay et ses collaborateurs ont proposé: le pourcentage d'augmentation du pic à la base: ACTH> 50%, F> 20% dans le sang est positif, suggérant une maladie de Cushing hypophysaire et l'ACTH étant augmenté de <50%. Une F <20% dans le sang est une réaction négative, suggérant un syndrome ectopique d'ACTH ou un syndrome de Cushing d'origine surrénalienne, mais il a été confirmé qu'il existe un faux négatif de 10% dans le test CRH dans l'hyperplasie surrénalienne. Une vasopressine (AVP) pour le test de la CRH, notre hôpital a utilisé la neurohypophysine (neuronine) au lieu de la AVP combinée à la CRH, test excitateur, trouvé dans l'hypophyse de Cushing (glande surrénale diffuse) Lorsque l'hyperplasie ou l'hyperplasie nodulaire), après injection de neurohypophysine et de CRH, l'ACTH peut être augmentée, la valeur absolue de l'augmentation dépasse 20 pg / ml et la valeur absolue de F dans le sang dépasse 7 g / dl. Dans le syndrome de Cushing d'origine surrénalienne (comme l'adénome surrénalien), l'augmentation de l'ACTH est inférieure à 20 pg / ml et l'augmentation de la F dans le sang est inférieure à 7 / g / dl.
6, autres tests
(1) Métoprone (méthipone, nom chimique bispyridinone, Su4885, mitopirone, métyrapone):
Ce médicament peut inhiber la 11--hydroxylase nécessaire à la synthèse de l'hormone corticosurrénale, augmenter le nombre d'intermédiaires tels que le 11-désoxycortisol et réduire la synthèse de cortisol et de corticostérone. Le déplacement de KGS) ou de 17-OHCS a considérablement augmenté.
Méthode:
Méthode orale: 2 à 3 g / j de métoprolone, 4 à 6 fois par voie orale et même servi pendant 1 à 2 jours.
Perfusion intraveineuse: De la méthadone à 30 mg / kg ou 1,5 à 2,0 g a été ajoutée à 500 ml de solution saline normale et a été mise en goutte goutte à goutte en 4 h.
Chez les patients présentant une fonction hypophysaire-surrénalienne normale, la concentration de 17-KGS ou de 17-OHCS dans l'urine était multipliée par plus de 2 fois dans l'urine 24 h après le test. Les résultats de l'hyperplasie corticale étaient les mêmes que ci-dessus, tandis que la sécrétion des tumeurs corticales était autonome sauf pour quelques adénomes. Généralement, il nya pas de réponse et la part du syndrome hétérologue de lACTH peut être augmentée.
(2) Mifépristone (nom commercial: Xiyin, Ru486, mifépristone) Test dexcitation: le Ru486 inhibe de manière compétitive la liaison du glucocorticoïde à son récepteur et son affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes est 3 fois supérieure à celle de la dexaméthasone. Par conséquent, il peut bloquer leffet de rétroaction négative du glucocorticoïde sur lhypothalamus-hypophyse, ce qui rend le système HPA excité.
Son mécanisme d'action est le suivant:
1 mécanisme de rétro-inhibition du cortisol libre (F) normal du sang de lACTH centrale, le récepteur normal des glucocorticoïdes se compose de trois parties: site de liaison aux hormones, site de liaison à lADN et site antigénique, en général, liaison à lADN Le site est bloqué par deux protéines de choc thermique, HSP 90. Lorsque le F sanguin se lie au site de liaison aux hormones du récepteur des glucocorticoïdes (récepteur cytoplasmique) des cellules ACTH hypophysaires, il peut bloquer la protéine de choc thermique (HSP90) au niveau du site de liaison à l'ADN. Excrétion, exposant le site du site de liaison à l'ADN, lui permettant ainsi de se lier à la matrice d'ADN dans le noyau, stimulant la transcription et la synthèse de certaines "enzymes" inhibitrices, inhibant la régulation de la transcription et de la synthèse d'ACTH.
Le mécanisme daction de la mifépristone (Ru486) chez lhomme normal, lorsquune certaine quantité de Ru486 est liée de manière compétitive au site de liaison aux hormones du récepteur, la protéine de choc thermique (HSP90) qui bloque le site de liaison à lADN ne peut pas être produite. En conséquence, l'excrétion ne peut pas se lier à la matrice d'ADN dans le noyau, "l'enzyme" inhibitrice de la synthèse de la transcription est considérablement réduite, l'effet de l'inhibition de la régulation de la synthèse de l'ACTH est grandement réduit, l'ACTH dans le sang est augmentée et F proportionnellement. Haute
Le test Ru486 d'une journée, qui utilise 4 mg / kg de Ru486 chez des sujets normaux, peut augmenter de plus de 30% l'ACTH et le cortisol après la prise du médicament par rapport à la valeur initiale du jour du contrôle préalable à la prise du médicament, en raison du taux de cortisol dans le sang. Augmenté, 4 mg / kg de Ru486 ne peuvent pas complètement inhiber la liaison du cortisol et de son récepteur, de sorte que la rétro-inhibition est moins faible, de sorte que les valeurs de l'ACTH et du cortisol (sang, urine F) après la prise du médicament et le contrôle avant administration Par rapport à la valeur de base, elle n'augmente pas d'au moins 30%, ce qui signifie que le test ne peut pas être excité. Le test peut donc identifier "Cushin" et "non-Cushing".
Certaines personnes ont également utilisé Ru486 avec 5 mg / kg par jour ou Ru486 pendant 3 jours pour diagnostiquer la cause du syndrome de Cushing.L'ACTH et le cortisol chez les patients présentant une hyperplasie surrénalienne peuvent recevoir une dose élevée de Ru486 (5 mg / kg). Excité et augmenté, et les adénomes surrénaliens n'ont pas répondu.
(3) test d'inhibition de la dexaméthasone par voie intraveineuse:
1 Identification de Cushing et de l'obésité, dexaméthasone 5µg / (kg · h), de 10h à 15h, une perfusion intraveineuse de 5h au total, de simples patients obèses de nuit 7 dans le sang F est fortement réprimée Faible, inférieure à 1,4 g / L, le F sanguin est toujours inhibé à 8 heures du matin et le F sanguin chez les patients atteints du syndrome de Cushing ne peut pas être supprimé à 2,5 g / L à 7 heures du matin, le sang à 8 heures du matin. Le F moyen devrait dépasser 5 g / L.
2 pour le diagnostic différentiel du syndrome de Cushing, avec perfusion intraveineuse continue de dexaméthasone à 1 mg / h, de 11h00 à 15h00, perfusion continue pendant 4h; personnes normales ou obésité simple dans le sang Peut être rapidement supprimé à moins de 3g / dl, et le rester à 9 heures du matin, alors que le taux de F sanguin chez les patients atteints du syndrome de Cushing peut chuter à plus de 50% de la valeur de base, mais rapidement "à bout de souffle" Phénomène, la valeur F sanguine sur 9 heures dépasse 10 g / dl, le syndrome de l'ACTH ectopique et l'adénome autonome surrénalien, dans le test d'inhibition de la dexaméthasone par voie intraveineuse n'est pas inhibé, à ce jour, pas encore Il est possible d'identifier les patients déprimés de Cushing légers (ou précoces) (Falk Cushing), et il n'a pas été prouvé que la méthode de test soit plus diagnostique que le test de suppression dexaméthasone classique, simple et peu coûteux à minuit. Valeur.
1, inspection aux rayons x
(1) Méthode de Sella-in-slice ou méthode du film stratifié: étant donné que les tumeurs hypophysaires des patients atteints de la maladie de Cushing sont petites, les résultats de la méthode du film simple sont généralement négatifs, et certains patients ne présentent que de légers changements anormaux avec la méthode du stratifié serrano. La sensibilité est faible et la précision nest pas grande, mais si la selle augmente, elle est utile pour le diagnostic de la tumeur hypophysaire.
(2) Méthode de radiographie des glandes surrénales: elle est utile pour localiser les lésions surrénaliennes occupant de lespace, mais elle ne permet pas didentifier une hyperplasie nodulaire ou un adénome.
2, tomodensitométrie Chaque couche de tomodensitomètre mesurant environ 10 mm, la résolution de la tomodensitométrie est bonne pour les adénomes hypophysaires> 10 mm de diamètre, mais pour les microadénomes hypophysaires de diamètre <10 mm, la tomodensitométrie peut être omise, le taux positif peut atteindre 60 %, donc CT, aucune tumeur hypophysaire n'a été trouvée, et la possibilité de microadénomes ne pouvait pas être exclue.
Pour l'examen de l'hyperplasie et de l'adénome surrénaliens, le scanner a un effet important et une bonne résolution, car le diamètre de l'adénome surrénalien est souvent supérieur à 2 cm.
Remarque: Pour une réaction allergique, injectez un agent de contraste en utilisant 10 mg de dexaméthasone; le scanner doit être organisé après une grande dose de test d'inhibition de la dexaméthasone, sinon il doit durer plus de 7 jours, puis une grande dose de sol. Le test de suppression de la dexaméthasone.
3, examen par résonance magnétique (IRM) de la maladie de Cushing, lIRM est la méthode préférée, comparée au scanner permettant de mieux distinguer les structures hypothalamiques hypophysaires et parasagittales (sinus caverneux, tige pituitaire et chiasma optique), mais le diamètre <5 mm La résolution de la tumeur n'est toujours que de 50%.
4, B-échographie pour l'hyperplasie surrénalienne et l'adénome est bon, est un examen non invasif, pratique, bon marché, plus précis, couramment utilisé avec l'IRM, CT pour le diagnostic de localisation du syndrome de Cushing.
5, autre
(1) balayage surrénalien de cholestérol 131I-i-iodé: peut montrer l'emplacement et la fonction de l'adénome surrénalien, le côté adénome est concentré, le côté opposé n'est souvent pas développé, l'image n'est pas aussi nette que le scanner.
(2) Mesure de l'ACTH dans les sinus inférieurs (IPSS): prélèvement sanguin sélectif dans le sang veineux, test ACTH, si l'examen biochimique du patient est la maladie de Cushing, et que la tomodensitométrie et les autres examens sont négatifs, ce test peut être effectué.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation du syndrome de Cushing
Diagnostic
Le diagnostic du cortisol est divisé en trois aspects: le diagnostic de la maladie, le diagnostic de la cause et le diagnostic de la localisation.
(1) La détermination du diagnostic de maladies dépend principalement de symptômes et de signes cliniques typiques, tels que l'obésité centrale, les lignes pourpres, les cheveux dressés, le dysfonctionnement sexuel, la fatigue, etc., ainsi que d'une augmentation significative du taux de 17-hydroxycorticoïdes urinaire, du test d'inhibition de la dexaméthasone à faible dose. Ne peut pas être inhibé et le sang 11 hydroxycorticostéroïdes au-dessus des niveaux normaux et perdre le rythme circadien peut être diagnostiqué comme du cortisol, les cas bénins précoces doivent être différenciés de l'obésité simple.
Test de dexaméthasone à faible dose: la prise de dexaméthasone à faible dose naffecte pas la détermination des 17-hydroxystéroïdes dans lurine, mais peut inhiber la sécrétion hypophysaire de lACTH en mesurant le débit de 17-hydroxycorticostéroïdes dans lurine pendant 24 heures pendant 6 jours consécutifs. Du 3ème au 4ème jour, 0,75 mg de dexaméthasone par voie orale ont été administrés une fois toutes les 8 heures, et la valeur quotidienne mesurée a été marquée sur les coordonnées et reliée par une courbe. Le rapport 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine était de 2 jours après l'administration de personnes normales. Réduite de manière significative avant l'administration, si elle est supérieure à la moitié de la diminution, cela signifie qu'il existe une inhibition importante, ce qui est normal, et inversement. Si la diminution n'est pas évidente ou ne dépasse pas 50%, il s'agit du cortisol.
(B) la cause du diagnostic est la différence entre l'adénome surrénalien, l'adénocarcinome, la tumeur hypophysaire provoquée par une hyperplasie corticale, la tumeur non hypophysaire ou la sécrétion hétérogène de tumeur ACTH provoquée par une hyperplasie corticale.
Les autres méthodes d'imagerie diagnostique sont la glande surrénale normale, une partie de la glande pituitaire, la glande surrénale occupant le côté affecté, la glande surrénale occupant la glande surrénale est normale et les lésions sécrétant de l'ACTH hétérologue peuvent être retrouvées.
1. Diagnostic aux rayons X du sella La tumeur hypophysaire peut provoquer une compression du nerf optique et une hémianopsie temporale.Le fond de la selle est visible sur le film radiographique de la selle.L'ostéoporose au dos de la selle est décalcifiée, la résorption sacrée antérieure et postérieure, et le sella sont agrandis. Les tumeurs lamellaires ou cT peuvent présenter des tumeurs hypophysaires plus petites, représentant environ 10% du cortisol chez les patients présentant une hyperplasie surrénalienne secondaire causée par des tumeurs hypophysaires.
2, le test de stimulation de lACTH, lhyperplasie surrénalienne a toujours une réponse évidente à la stimulation de lACTH, la méthode est identique à celle du test à faible dose de dexaméthasone, mais le ACTH20u a été injecté par voie intraveineuse du 3ème au 4ème jour (ajouter une solution de glucose à 5% 500 ~ 1000 ml Dans les 8 heures qui suivent lhyperplasie surrénalienne, les rejets de 17-hydroxycorticostéroïdes urinaires sont augmentés de plus de 50% 24 heures après linjection dACTH et le nombre d'éosinophiles dans le sang est souvent réduit de 80 à 90%. Lorsque l'hyperplasie surrénalienne est accompagnée d'un petit adénome ou d'une hyperplasie corticale nodulaire, la réponse et l'hyperplasie du test d'inhibition de l'ACTH sont similaires, mais parfois faibles ou pas évidentes. Dans la tumeur corticale surrénalienne, le cortex surrénalien normal est à l'état atrophique. La réaction ou les réactions sont faibles mais la maladie est courte, en particulier un adénome de petite taille ou un cancer du cortex se développant rapidement car le cortex surrénalien situé à l'extérieur de la tumeur ne s'est pas rétréci, le test donne toujours une réponse significative La sécrétion hétérologue d'ACTH est sécrétée par la tumeur. ACTH, le cortex surrénalien a été constamment excité, il ne répond donc pas à ce test.
3. La méthode du test d'inhibition de la dexaméthasone à haute dose est identique à celle du test à la faible dose de dexaméthasone, mais la dexaméthasone à 2 mg toutes les 6 heures du 3ème au 4ème jour et la décharge de corticostéroïdes urinaire après 24 heures d'administration sont réduites de 50 avant l'administration. Plus de% des réactions positives, la sécrétion de tumeurs ACTH hétérologue, les adénomes corticaux, la fonction de sécrétion des adénocarcinomes corticaux sont autonomes, ce test ne peut pas répondre et l'hyperplasie corticale peut être significativement inhibée positive, cortex Hyperplasie avec petit adénome ou hyperplasie nodulaire Bien que le test de stimulation à l'ACTH puisse être positif, la dexaméthasone à forte dose ne peut pas inhiber sa sécrétion (excitation, mais ne peut pas être inhibée), mais il est nécessaire de faire d'autres tests pour distinguer le cortex. La tumeur est toujours une hyperplasie.
4, métyrapone (bipyridylpyrrolidine, metformine, Su4885), la métyrapone inhibe la 11-hydroxylase et convertit la 11-désoxycorticostérone en corticostérone et le 11-désoxycortisol en cortex Le processus d'alcool est bloqué, le cortisol plasmatique est réduit et l'inhibition de rétroaction est affaiblie, ce qui favorise la sécrétion d'une grande quantité d'ACTH dans l'hypophyse et l'augmentation de l'ACTH plasmatique (la valeur normale est <100pg / ml à 8-10 heures le matin) et la synthèse du 11-désoxycortisol augmente. - Le désoxycortisol est inclus dans la plage de mesure des 17 corticostéroïdes 17 hydroxy et 17 cétones, de sorte que la décharge de 17 corticostéroïdes 17 hydroxy et 17 cétones dans l'urine est également augmentée, ce qui permet de déterminer la capacité de réserve de la sécrétion hypophysaire de l'ACTH. Dans le cas des tumeurs corticales, une grande quantité de cortisol est sécrétée de manière autonome par la tumeur, ce qui inhibe la capacité de l'hypophyse à sécréter de l'ACTH. L'effet excitateur du métyrapone ne peut pas être révélé et le cortisol est causé par un adénome hypophysaire. À ce moment, l'hypophyse peut sécréter de l'ACTH en grande quantité, elle est donc également négative.
5, test de la vasopressine La vasopressine a un effet similaire au CRF, elle peut être utilisée pour déterminer la fonction de réserve de la sécrétion hypophysaire de l'ACTH, l'hyperplasie corticale était positive (ACTH dans le sang et augmentation de 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine), tumeurs corticales Réaction négative, la vasopressine peut provoquer une contraction de l'artère coronaire. Par conséquent, les personnes âgées atteintes d'une maladie coronarienne ne doivent pas être essayées.
Par exemple, l'ACTH, le métyrapone et la vasopressine ne répondaient pas, ce qui pouvait être un carcinome corticosurrénalien; lorsque les trois tests étaient positifs, il s'agissait d'une hyperplasie corticale.
(C) le diagnostic de localisation est principalement la localisation des tumeurs corticales surrénaliennes, afin de faciliter la résection chirurgicale, mais le diagnostic de la cause est souvent résolu en même temps.
1, une radiographie pulmonaire peut exclure le cancer du poumon et les métastases pulmonaires.
2, pyélographie intraveineuse pour comprendre la situation des reins, une tumeur surrénale plus grande peut déplacer le rein affecté.
3, l'angiographie rétropéritonéale due à un adénome surrénalien n'est généralement pas trop importante et les patients obèses présentant un tissu adipeux rétropéritonéal massif pouvant souvent conduire à un diagnostic erroné, est maintenant rarement utilisé.
4, l'échographie B est pratique et efficace, le taux correct de diagnostic de localisation des tumeurs corticales surrénaliennes peut atteindre plus de 90%.
5. Le scanner permet de localiser correctement les adénomes surrénaliens dont le diamètre est compris entre 0,5 et 1 cm ou plus.
6, radionucléides marqués cholestérol iodé balayage surrénalien balayage développement normal de la glande surrénale est léger et symétrique, certaines personnes ne visualisent pas, imagerie bilatérale des glandes surrénales est symétrique, mais concentré dans l'hyperplasie corticale, adénome cortical ou adénocarcinome adénomatose de la radioactivité adrénale Concentration, imagerie contralatérale, imagerie de la tumeur dans certains cas d'adénocarcinome; les tumeurs dans certains cas d'adénocarcinome ne sont pas visibles, peut être une hormone de sécrétion à faible fonction par unité de poids du tissu tumoral, moins de cholestérol par unité de poids du tissu Cette méthode ne convient pas à la radioactivité, mais elle est également applicable à la détermination du tissu surrénal résiduel après une chirurgie, à la transplantation de tissu surrénal et à la recherche de tissu surrénal vague.
7, l'angiographie surrénalienne causée par le cortisol est généralement faible, l'irrigation sanguine n'est pas riche, aussi ne l'angiographie surrénalienne et les échantillons de sang pour mesurer le cortisol au moyen d'un cathéter intraveineux, mais également utiles pour l'artère surrénale sélective ou la vénographie Les rapports montrant des adénomes surrénaux, des adénomes qui ne peuvent pas être localisés par d'autres méthodes, en particulier un adénocarcinome cortical, peuvent être diagnostiqués par angiographie surrénalienne.
Diagnostic différentiel
Le syndrome de Cushing doit être différencié d'autres maladies, telles que l'obésité simple, l'hypertension, le diabète, le syndrome des ovaires polykystiques, etc., principalement différencié de l'obésité simple, selon les manifestations cliniques et les tests de laboratoire peuvent être plus clairement diagnostiqués, à l'étranger Récemment, la dose maximale du test d'inhibition de la dexaméthasone a été rapportée, c'est-à-dire que la valeur diagnostique de la méthode à 32 mg était significativement supérieure à celle de la méthode à 8 mg et que du cortisol libre urinaire était utilisé 24h comme indice de détection, que le résultat était plus sensible et que les effets indésirables n'étaient pas significatifs.
1. Obésité simple et diabète de type 2: obésité, hypertension artérielle, métabolisme anormal du glucose, troubles menstruels, lignes blanches sur la peau, etc., le cortisol sanguin et ses métabolites sont augmentés, mais peuvent être inhibés par la dexaméthasone à faible dose, le cortex L'alcool et le rythme de l'ACTH sont normaux.
Deuxièmement, le pseudo syndrome de Cushing: dommages alcooliques au foie, non seulement symptômes divers et niveaux hormonaux similaires à cette maladie, et aucune réponse à de petites doses de dexaméthasone ou une réponse réduite, mais labstinence peut être restaurée.
Troisièmement, la dépression: bien que laugmentation de lhormone et de ses métabolites ne soit pas inhibée par de petites doses de dexaméthasone, mais pas de manifestations cliniques du syndrome de Chushing.
