Leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées
introduction
Introduction à la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie clonale maligne des cellules souches hématopoïétiques acquises qui survient à lâge moyen et qui concerne principalement la lignée myéloïde, caractérisée par une numération progressive des leucocytes du sang périphérique et une splénomégalie. L'évolution de la maladie est lente et la plupart d'entre eux meurent de changements aigus. Connaissances de base Rapport de probabilité: 0,05% de la population spécifique Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: syndrome de détresse respiratoire aiguë chez les personnes âgées
Agent pathogène
La cause de la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées
(1) Causes de la maladie
La cause n'est pas bien comprise et peut être liée aux rayonnements.
(deux) pathogenèse
Les résultats de la cinétique de la prolifération cellulaire ont démontré que la capacité de formation de colonies in vitro de cellules précurseurs hématopoïétiques de la moelle osseuse CML n'excédait pas la normale, mais que le sang périphérique avait davantage de cellules précurseurs hématopoïétiques dans la phase de prolifération active, alors quune faible quantité de phase stationnaire était dans le sang périphérique normal. Selon les résultats ci-dessus, certains chercheurs pensent que la LMC est le résultat dune prolifération et dune différenciation incohérentes, et que ces dernières croient que les cellules myéloïdes de la moelle osseuse et du sang périphérique augmentent dans la LMC, ainsi que les différents stades de granulocytes dans le sang périphérique. La raison peut être attribuée au fait que le gène bcr / abl est un gène de mort anti-programmation, qui empêche les cellules de la LMC de ne pas mourir dans le temps: les cellules à différents stades daccumulation saccumulent dans le sang et le tissu hématopoïétique ou sont considérées comme des défauts de la fonction dadhésion des cellules souches de la LMC. Les cellules souches échappent prématurément à la couche stromale de la moelle osseuse, provoquent des incohérences dans la prolifération et la différenciation et facilitent le franchissement des cellules immatures par la barrière médullaire dans la circulation sanguine.Le mécanisme thérapeutique de l'interféron alpha consiste à corriger ce défaut d'adhérence des cellules souches hématopoïétiques.
Selon la cytogénétique, y compris lanalyse du caryotypage, les techniques de formation de bandes et lhybridation in situ sur chromosome de fluorescéine (FISH) et les techniques moléculaires telles que le transfert de Southern ou la réaction en chaîne par transcriptase inverse (RT-PCR) et dautres méthodes de détection sensibles Cliniquement diagnostiqué comme étant des cellules de la moelle osseuse ou du sang périphérique de patients atteints de LMC, la LMC peut être divisée en trois catégories:
Plus de 190% des patients atteints de LMC sont atteints de LMC Ph (+).
Plus de 25% de la LMC est un Ph négatif, un réarrangement du gène bcr ou une RT-PCR positive pour l'ARN bcr / abl, puis le CML Ph (-) bcr / abl (+), c'est-à-dire que le caryotype est normal mais qu'il existe un gène de fusion.
3 très peu de patients étaient atteints de LMC Ph (-) RT-PCR (-), dont 1 et 2 étaient des cas typiques de LMC, des manifestations cliniques, le même déroulement de la maladie, aucune différence significative en termes de survie et 3 et une leucémie monocytaire chronique. De même, la réponse au traitement de routine de la LMC est faible et la période de survie est plus courte.
Le chromosome Ph existe dans les lymphocytes myéloïde, érythroïde, mégacaryocytaire et T, B, mais pas dans les fibroblastes de la moelle osseuse ni dans d'autres cellules tissulaires.Au stade chronique, l'implication des granulocytes est importante, souvent accompagnée de mégacaryocytes, plaquettes. Au-dessus ou même au niveau du sang périphérique, trois lignées sont augmentées de manière significative, plus importantes dans les modifications rapides, soit pour la granulation aiguë, soit pour la lixiviation aiguë, soit pour la leucémie aiguë à mégacaryocytes, son sang, la moelle osseuse et la leucémie aiguë, similaires à la LMC. C'est une maladie de cellules souches hématopoïétiques.
La prévention
Patients âgés atteints de prévention de la leucémie myéloïde chronique
Facteur de risque
(1) Rayonnements ionisants: Lirradiation par les ions est un facteur important de la leucémie myéloïde chronique, qui comprend généralement: le diagnostic et le traitement par rayons X, la prise de médicaments radioactifs et la radiothérapie.
(2) Facteurs chimiques: de nombreux agents chimiques sont induits par la leucémie.L'exposition pérenne à des composés du benzène est étroitement liée à l'apparition de la leucémie, ainsi que le risque de leucémie chez les patients présentant une anémie aplasique causée par la phénylbutazone et le chloramphénicol. De plus, on signale de plus en plus de cancers se chevauchant chez les patients atteints de cancer après l'utilisation d'agents alkylants tels que le busulfan et le cyclophosphamide, et l'incidence de la radiothérapie et de la chimiothérapie est augmentée de manière plus significative.
(3) Facteurs viraux: les données ont confirmé que la présence de polymères à ADN dépendants de l'ARN (également appelée transcriptase inverse) dans les cellules tumorales de la leucémie confirmait encore la virologie de la leucémie, qui peut modifier le code génétique de l'ADN intracellulaire. Une fois la transcription effectuée, l'ADN du virus se lie au gène pré-transcriptionnel dans le noyau de l'hôte et est ensuite traduit pour produire une protéine transformante qui provoque une transformation maligne des cellules parasitées.
(4) Facteurs génétiques: des données cliniques ont montré que l'incidence de la leucémie chez les mêmes jumeaux est environ 5 fois plus élevée que dans d'autres populations. On pense généralement que l'influence des facteurs génétiques sur la leucémie est positive, mais la leucémie n'est en aucun cas une "hérédité familiale". La maladie.
2. Prévention tertiaire
Prévention primaire:
(1) Promouvoir la protection de l'environnement et réduire la pollution des ressources naturelles (telles que l'eau, l'atmosphère, le sol, etc.).
(2) Mangez plus de fruits et de légumes frais, une alimentation raisonnable, un exercice physique approprié et augmentez la résistance de votre corps.
(3) Pour l'application de produits radiopharmaceutiques et de préparations chimiques (notamment les alcanes), il est nécessaire de contrôler strictement les indications et les posologies des médicaments, d'éviter les abus et, simultanément ou ultérieurement, d'administrer les médicaments de protection correspondants, afin de réduire l'apparition de particules lentes induites par le médicament.
(4) Prendre les mesures de protection nécessaires pour les personnes qui travaillent dans l'environnement radioactif pendant une longue période, telles que le port d'une combinaison d'isolation antirayonnement, un traitement régulier, l'administration de multivitamines, etc., ainsi que la conservation et l'isolation d'instruments ou d'objets radioactifs afin d'éviter les risques environnants Rayonnement humain.
(5) Les femmes enceintes devraient éviter les rayonnements ionisants et toute consommation inutile de médicaments pendant la grossesse.
Prévention secondaire: effectuez un recensement de la foule; les personnes âgées devraient en faire l'expérience régulièrement, donner du sang aux cas suspects et tester de nouveau l'image de la moelle osseuse pour permettre une détection précoce, un diagnostic précoce et un traitement précoce.
Prévention tertiaire: chez les patients diagnostiqués granulés chroniques, en fonction de l'état du corps, de l'évolution de la maladie et du traitement de diverses fonctions organiques essentielles, la maladie est contrôlée, la qualité de vie du patient améliorée et la durée de survie prolongée.
Complication
Complications de la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées Complications, syndrome de détresse respiratoire aiguë chez les personnes âgées
Saignements majeurs, infarctus de la rate, syndrome de détresse respiratoire, défaillance systémique, etc.
Symptôme
Symptômes de la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées symptômes courants faiblesse, vertiges, hypertrophie du foie, dyspnée, infiltration de la peau, hyperthermie, lymphadénopathie, douleurs articulaires, douleur intense, splénomégalie
Les progrès de la plupart des patients sont dissimulés. Les symptômes sont directement proportionnels au nombre de globules blancs. Le nombre de globules blancs dans le sang périphérique est asymptomatique (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50 000 / mm3), souvent en raison d'autres maladies ou de la santé. Au moment de l'examen, le nombre de globules blancs> 50 (50-100) × 109 / L était faible, le poids était réduit, la partie supérieure de l'abdomen était pleine et certains patients présentaient des états ulcératifs principalement causés par des cellules basophiles. Augmentation ou abdomen supérieur gauche auto-infecté avec une masse.
Une splénomégalie est présente chez environ 90% des patients et la rate peut atteindre la rate et le bassin. Le degré est différent. Les coupes dures et souvent évidentes, 50% des patients présentent une hypertrophie hépatique légère à modérée et quelques patients présentent une légère hyperfréquence superficielle. Agrandissement des ganglions lymphatiques et infiltration cutanée.
La sensibilité sternale est plus courante, principalement dans le sternum, mais la gamme de sensibilité est faible, ce qui est une caractéristique importante de cette maladie: le degré de douleur est directement proportionnel à l'infiltration de cellules leucémiques.
Phase chronique rarement de la fièvre, les globules blancs sont trop élevés (tels que> 200 × 109 / L), sujets à la rétention leucocytaire, peuvent avoir des difficultés à respirer, des vertiges, une thrombose, des symptômes neuropsychiatriques, une érection pénienne anormale, etc., une douleur intense dans la rate est la rate Signes d'infarctus, fièvre élevée, douleurs osseuses et articulaires graves ou infiltration extramédullaire.
Les érudits japonais Kamada et Uchino prennent la LMC comme un exemple de survivants de la bombe atomique d'Hiroshima, supposant que celle-ci a une longue période d'instabilité génétique avant que le nombre de globules blancs soit> 10 × 109 / L, puis forme un chromosome Ph, qui dure au moins 4 à 5 ans. Cela peut aller de 20 à 30 ans, cest-à-dire que le chromosome Ph apparaît en premier, puis que le nombre de globules blancs augmente et que le nombre de globules blancs atteint 100 × 109 / L. Les symptômes sont plus évidents: lespérance de vie moyenne des patients traités par la méthode traditionnelle après le diagnostic est de 3 à 4 ans.
Stade clinique: Lévolution de la leucémie myéloïde chronique peut être divisée en trois étapes: phase chronique (phase stable), phase accélérée (phase proliférative) et changement de phase aigu.La phase chronique peut durer de 1 à 3 ans. Après être entrés dans la phase accélérée, les patients ont souvent Fièvre, faiblesse, perte de poids, gonflement rapide de la rate, douleur au sternum et aux os, anémie et hémorragie graduellement, le médicament initial efficace devient invalide et les résultats des tests de laboratoire peuvent avoir les modifications suivantes:
Blastes de sang ou de moelle osseuse> 10%;
2 basophiles du sang périphérique> 20%;
3 réduction progressive ou augmentation des plaquettes d'origine inconnue;
4 autres anomalies chromosomiques apparaissent en plus du chromosome Ph;
Dans la culture de cellules progénitrices de 5-monoblastes (CFU-GM), les grappes ont augmenté et les colonies ont diminué, la phase accélérée a duré de plusieurs mois à plusieurs années, la phase aiguë étant le stade final de la leucémie myéloïde chronique.Les manifestations cliniques étaient similaires à celles de la leucémie aiguë. Le laboratoire peut avoir les performances suivantes:
1 Les cellules d'origine dans la moelle osseuse ou la lixiviation d'origine + jeune célibataire 20%, généralement de 30% à 80%;
2 granules de sang périphérique + promyélocytes> 30%;
3 dans la moelle osseuse des particules originales + promyélocytes> 50%;
4 infiltrations extramédullaires de cellules primordiales, la majeure partie de l'inversion aiguë des granules aigus se développent, 20 à 30% de la lixiviation aiguë, cellules mononucléées, mégacaryocytes et érythrocytes occasionnels, et autres types de modifications aiguës, pronostic aigu Pauvre, mourant souvent en quelques mois.
Selon la splénomégalie, des modifications hématologiques, le chromosome Ph positif peut poser un diagnostic. Pour les patients cliniquement compatibles avec la leucémie myéloïde chronique et dont le chromosome Ph est négatif, le gène de fusion bcr / abl doit être testé plus avant.
Examiner
Examen de la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées
Image de sang
Le nombre de leucocytes du sang périphérique a augmenté de manière significative, les leucocytes du sang périphérique en phase chronique pouvant atteindre (20 à 300) × 109 / L. Il existe différents stades de maturation des granulocytes dans la classification: les granules originaux plus les promyélocytes sont <10%, moyens et jeunes. La majorité des granulocytes, le pourcentage d'acidophiles et de basophiles ont augmenté, le nombre de globules rouges et d'hémoglobine a augmenté chez la plupart des patients, environ un tiers des patients présentant un taux d'hémoglobine inférieur à 110 g / L, l'augmentation du nombre de plaquettes est plus fréquente, la diminution de l'anémie et de la numération plaquettaire est un signe d'aggravation de l'état. .
2. moelle osseuse
La prolifération est vigoureuse ou extrêmement hyperplasique, le rapport granules: le rouge peut atteindre 15: 1 à 20: 1, la proportion de chaque stade dans les granules augmente, et les granules et les promyélocytes dans la phase chronique 10%, les basophiles et les éosinophiles Le nombre de mégacaryocytes peut atteindre plusieurs centaines / pièce. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le pourcentage de protoplastes plus les cellules promyélocytaires augmente.Au stade avancé ou au changement aigu, l'érythroïde est évidemment inhibé, les mégakaryocytes sont réduits et les plaquettes également réduites. Voir les cellules de Gaucher et les anomalies de Pelger-Hüet, un petit nombre de patients présentant des anomalies d'Alder-Reilly, suggérant un mauvais pronostic. La LMC est souvent secondaire à différents degrés de myélofibrose, entraînant un pompage à sec de la moelle osseuse. Une biopsie de la moelle osseuse doit être réalisée chez les patients atteints de LMC afin de déterminer la moelle osseuse. Le degré de fibrose, la réduction ou la disparition d'alcalins ou de phosphatases dans les cellules du sang ou de la moelle osseuse est l'une des caractéristiques de la LMC.
3. Cytochimie et biochimie
(1) L'activité de la phosphatase alcaline des neutrophiles (NAP) est significativement réduite chez 90% des patients, le score est réduit ou négatif, mais l'activité des NAP chez les personnes âgées peut être augmentée.
(2) L'activité plasmatique du patient en acide folique était significativement réduite, le taux sérique de vitamine B12 augmenté, le rapport de cyanocobalamine I et II modifié, l'activité sérique du lysozyme dans le sang périphérique augmentée et le lysozyme dans l'urine, pronostic général de ce dernier Augmentation du taux de basophiles dans le sang périphérique, augmentation du taux d'histamine dans le sang, élévation modérée de l'acide urique sérique et possibilité de la goutte, mais néphropathie de l'acide urique moins fréquente, albumine sérique normale, élévation de la gammaglobuline modérément élevée Cependant, les pics d'immunoglobuline monoclonale sont rarement observés.
(3) Dans la phase chronique de phase chronique, phase accélérée et phase aiguë, la lactate déshydrogénase sérique (LDH) est élevée, en particulier l'augmentation de l'isoenzyme LDH-3, le taux positif atteint 75% à 100% et le soulagement Le taux positif n'était que de 13% Cette expérience peut être utilisée comme indicateur de l'activité de la maladie et de la charge tumorale chez les patients atteints de LMC.
4. Examen chromosomique
De 85% à 94% des patients atteints de granules chroniques ont des chromosomes Ph. Nowell et Hungerford ont décrit cette anomalie pour la première fois et les ont baptisées chromosome Ph. Ce chromosome est la translocation du bras long du chromosome 22, et 90% est la translocation du premier. Sur le bras long du chromosome 9 [t (9q +; 22q-)], les 10% restants des patients peuvent migrer vers nimporte quel autre chromosome, et plus encore sont 2, 10, 13, 17, 19 et 21. Chromosome
On peut voir que la clé du chromosome Ph est la perte ou le raccourcissement du bras long du chromosome 22 et que le chromosome Ph nest pas retrouvé dans les cellules somatiques, mais uniquement dans les cellules de la moelle osseuse en division, ce qui indique que la LMC a évolué à partir dune mutation de cellules souches hématopoïétiques pluripotentes. Dans le processus de leucémie rapide, il peut exister d'autres anomalies, telles que la trisomie du chromosome 8 (+8), le chromosome supplémentaire du ph ou le chromosome isobare du bras long du chromosome 17.
Détection du gène de fusion 5.bcr / abl
Le gène de fusion bcr / abl peut être détecté chez les patients atteints dun pH positif. La nature du chromosome Ph est que le proto-oncogène C-abl normalement localisé sur le chromosome 9 se rompt à la 5 e extrémité de son second exon et se déplace vers Sur le chromosome 22, un gène non défini fonctionnel bcr (région du groupe de points de rupture) situé à la 3ème extrémité (M-bcr) du 2e ou 3e exon, à la rupture, C-abl et M-bcr sont fusionnés en un seul. La nouvelle cause chimérique, le gène bcr / abl, code pour une protéine P210, une activité plus forte de la tyrosine kinase (PTK) que la P145 codée par C-abl, et peut transformer des cellules hématopoïétiques in vitro et induire la LMC. Par conséquent, la formation de gènes chimères bcr / abl est un lien clé dans la pathogenèse des granules chroniques.
Un petit nombre de patients sont négatifs pour le chromosome Ph et il existe également un gène de fusion bcr / abl.Il est généralement admis que les patients atteints de LMC peuvent être classés dans la catégorie LMC Ph (+) indépendamment de la présence ou de l'absence du chromosome Ph, tant que le gène de fusion bcr / abl est présent.
6. Examen aux rayons X: L'examen aux rayons X squelettique est normal chez la plupart des patients, même chez les patients présentant une douleur osseuse et articulaire évidente. Un petit nombre de patients peut observer des modifications ostéolytiques uniques ou multiples, qui sont une destruction invasive de la leucémie. Une biopsie connexe dans la zone altérée ostéolytique permet de constater que les granulocytes présentent une hyperplasie significative, ainsi que des modifications ostéolytiques importantes, suggérant que les patients risquent de subir des modifications rapides.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la leucémie myéloïde chronique chez les personnes âgées
La leucémie myéloïde chronique doit être différenciée des maladies suivantes.
1.Ph (+) leucémie aiguë
Bien que le chromosome Ph soit un chromosome marqueur de leucémie chromosomique chronique, il peut également apparaître dans les leucémies aiguës à 2% et les leucémies aiguës à 20% chez l'adulte.
1 Bien que très peu de leucémies épidermoïdes aiguës puissent être associées au chromosome Ph, la rate et les basophiles augmentent, et des anomalies chromosomiques supplémentaires autres que le Ph sont caractéristiques du souffle de la LMC, mais il est nécessaire de distinguer TOUTES de la phalange aiguë de la LMC: Ph (+) Le TAL est facile à inverser après une rémission complète et réapparaît quand il se reproduit, alors que le chromosome Ph de la LMC est difficile à réduire et, ce qui est plus important, il existe une différence entre les deux au niveau génétique. Environ la moitié du réarrangement de Bcr dans Ph (+) ALL La même LMC se produit dans M-bcr et l'autre moitié du point de rupture de bcr se situe sur le m-bcr d'environ 40 kb en amont de M-bcr. Le gène de fusion est e102 et ses produits d'expression sont l'ARNm de 7,5 kb et la protéine P190, respectivement. Les amorces et les sondes permettent de distinguer le gène de fusion: une fois que la LMC change rapidement, la réponse au traitement est très mauvaise, la durée de vie des granules aigus est rarement supérieure à six mois, le lessivage aigu peut être prolongé à 1,5 ou 2 ans et le Ph (+) ALL est meilleur. Le pronostic de Ph (-) ALL est médiocre, mais la réponse à une chimiothérapie puissante reste meilleure que celle de la LMC.
2. Autres causes de la splénomégalie
La schistosomiase, le paludisme chronique, le kala-azar, la cirrhose du foie, l'hypersplénisme, etc. ont une splénomégalie, mais chaque maladie présente des signes cliniques de maladie primaire, de sang et de moelle osseuse sans leucémie chronique, chromosome Ph négatif.
3. Réaction de type leucémique
Des réactions similaires à la leucémie se produisent souvent lors d'infections graves, de tumeurs malignes, etc., et le nombre de globules blancs peut atteindre 50 × 109 / L. Cependant, les réactions analogues à la leucémie ont leur propre étiologie et leurs manifestations cliniques. En outre, la splénomégalie nest pas aussi importante que la leucémie myéloïde chronique: il existe souvent des granules et des vacuoles toxiques dans le cytoplasme cytoplasmique. Les éosinophiles et les basophiles naugmentent pas, la réponse NAP est fortement positive, le chromosome Ph est négatif dans les cellules, les plaquettes et lhémoglobine. Le montant est la plupart du temps normal.
4. Myélofibrose
La splénomégalie de fibrose médullaire primitive, la leucocytose dans le sang et l'émergence de granulocytes peuvent être confondues avec la leucémie myéloïde chronique, mais le nombre de leucocytes du sang périphérique dans la myélofibrose est généralement inférieur à celui de la leucémie myéloïde chronique, pas plus de 30 × De plus, les jeunes globules rouges continuent d'apparaître dans le sang et la morphologie des globules rouges est anormale, en particulier les globules rouges en forme de goutte sont faciles à voir, le chromosome Ph est négatif et la maladie est longue.
