Perforation oesophagienne
introduction
Introduction à la perforation de l'sophage La perforation de la perforation oesophagienne (oesophage) est lun des cas durgence gastro-intestinale les plus graves. Son taux de mortalité serait de 10% à 46%. Le pronostic dépend de la cause de la maladie, du site de la lésion, de la lésion sous-jacente de l'sophage et du moment où le traitement commence après la lésion. Le diagnostic et le traitement précoces dépendent d'un degré élevé de vigilance à l'égard de la maladie et d'un jugement correct des manifestations cliniques correspondantes. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: Choc pneumothorax
Agent pathogène
Perforation oesophagienne
(1) Causes de la maladie
Cause
Alcoolisme, vomissements sévères pendant la grossesse, mal de mer, repas excessifs, prise de poids, toux persistante ou hoquet, asthme persistant, convulsions chez le nourrisson et épileptiques, obstruction distale de l'sophage (p. Ex. Tumeur, sténose, anneau sophagien, réticule sophagien) ), l'ingestion peut également entraîner une rupture de pression de l'sophage, des troubles neurologiques (tels que tumeurs cérébrales, hémorragie cérébrale, anévrismes cérébraux et craniotomie) peuvent multiplier par 10 l'incidence de la pression de rupture sophagienne.
2. Classification et caractéristiques
Selon les raisons, la perforation sophagienne peut être divisée en une perforation traumatique sophagienne, une éruption de l'sophage provoquée par une onde de choc, une perforation iatrogène de l'sophage, une perforation provoquée par un corps étranger de l'sophage et une rupture sophagienne spontanée.
(1) Perforation sophagienne traumatique: La perforation sophagienne traumatique est divisée en perforation ouverte sophagienne et perforation sophagienne fermée, qui est principalement causée par des balles, des éclats d'obus et une lame, et l'sophage a sa position anatomique. En particulier, l'sophage thoracique, la colonne vertébrale postérieure, le cur, les gros vaisseaux sanguins, la trachée et le sternum, ainsi que les poumons et les côtes des deux côtés, de sorte que la perforation thoracique ouverte de l'sophage est très rare, même si l'sophage est endommagé et souvent associé au cur. Dans la lésion des vaisseaux sanguins et de la trachée, le patient était trop tard pour être sauvé et sacrifié sur les lieux. Llic et al. Ont rapporté que, parmi les 2494 blessés de la guerre de Bosnie en 1991-1995, seuls 5 cas avaient été blessés par la perforation de l'sophage. Par conséquent, la perforation ouverte de l'sophage dans la lésion ouverte de l'sophage est plus fréquente, la perforation fermée de l'sophage peut provoquer une rupture importante de l'sophage en raison d'une compression soudaine entre le sternum et la colonne vertébrale, de tels dommages sont encore plus rares, des impacts de motocyclettes ont eu lieu Rapport de fistule oesophagienne bronchique provoquant une rupture de l'sophage.
(2) Eruption de l'sophage provoquée par une onde de choc: l'onde de choc à haute pression est transmise dans l'sophage par la cavité buccale, provoquant une forte augmentation de la pression dans la cavité sophagienne et une rupture de l'sophage, provoquant la rupture du pneu. Le mécanisme qui provoque la rupture de lsophage est principalement leffet direct de la surpression et de la dépression. Londe de choc à haute pression peut être forcée dans lsophage par les narines, le cardia étant généralement contracté, une pression élevée est générée dans lsophage comme un tube borgne et la circulation de lair est sur la poitrine. Les fonctions abdominales et autres fonctions du corps sont faibles, paroi abdominale, thoracique, diaphragme, glotte et autres actions protectrices non réfléchissantes, la cavité thoracique est toujours une pression négative, de sorte que la différence de pression à l'intérieur et à l'extérieur de l'sophage peut provoquer une rupture de l'sophage.
(3) Perforation sophagienne iatrogène: la perforation causée par l'endoscopie, la dilatation sophagienne, l'sophagoscopie et la chirurgie sophagienne est la cause la plus fréquente de perforation sophagienne.Pogodina rapporte 850 cas de lésion sophagienne pénétrante. Des instruments ont été à l'origine de 368 cas (43,3%), ce qui représente la première place dans la perforation de l'sophage pour diverses raisons.Avanoglu (1998) a rapporté que, sur 12 249 cas de dilatation de l'sophage après brûlure de l'sophage, 52 cas avaient été perforés, soit 4,16%. , intubation trachéale, insertion d'une sonde gastrique, rupture de sonde à trois lumières et même dynamique sophagienne signalent des cas de perforation de l'sophage, d'incision trachéale et de lésions de l'sophage sont rares, mais doivent néanmoins attirer l'attention de l'opérateur sur l'sophage La plupart des perforations provoquées par endoscopie se produisent dans la partie inférieure de l'sophage, à l'entrée du muscle pharyngé, dans lequel se trouve un cartilage en forme d'anneau, une vertèbre cervicale et un muscle pharyngé, la partie la plus étroite de l'sophage. Berry a rapporté que les lésions basiques associées à la perforation de l'sophage étaient les plus courantes en cas de hernie hiatale, suivies de la sténose, de l'achalasie, des expectorations et de la tumeur.
La mortalité due à la perforation iatrogène est inférieure à celle causée par d'autres causes, notamment: 1 on observe environ 40% de perforations dans l'sophage cervical et la perforation du segment cervical est meilleure que celle de la perforation intrathoracique; Détection précoce, traitement rapide 3, préparations de jeûne avant l'examen, réduction de la pollution 4, l'examen provoqué par la perforation de l'sophage est généralement de petite taille, ce qui provoque des infections du médiastin et de la poitrine plus légères.
Une chirurgie médiastinale, une réparation de hernie hiatale et une incision du nerf vague peuvent provoquer une perforation de l'sophage, qui est fréquente dans le bas de l'sophage ou de l'sophage intra-abdominal, et principalement dans la paroi postérieure de l'sophage, ce qui est plus susceptible de provoquer l'sophage lorsqu'il y a une adhérence autour de l'sophage en cas de séparation aveugle. Dommage.
(4) Perforation sophagienne par un corps étranger: l'incarcération par un corps étranger est également une cause fréquente de perforation sophagienne: sur 850 cas de perforation sophagienne signalés par Pagodina et al., 328 cas ont été causés par des corps étrangers, soit 38,6%, se classant au deuxième rang après la perforation par instruments. 2, provoquant une perforation de l'sophage: objets étrangers tranchants, non plastiques ou volumineux, tels qu'os, dentiers, etc., actuellement les jouets électriques sont populaires dans les pays développés, les enfants peuvent avaler l'sophage pour provoquer une perforation de l'sophage, en particulier Les piles au lithium sont plus corrosives et risquent davantage de perforer l'sophage, de perforer des corps étrangers ou de comprimer la paroi de l'sophage pour provoquer une nécrose, ou d'avaler de force des balles de riz ou de gros morceaux de nourriture pour tenter de repousser le corps étranger et de provoquer la perforation de l'sophage. Lexcision de corps étrangers provoquée par des irrégularités entraîne une perforation de lsophage, qui est fréquente dans les trois zones de sténose physiologique de lsophage, notamment la perforation de larcus aortique, qui provoque des saignements mortels. S'il est difficile de retirer le corps étranger à l'aide de l'endoscope, il est relativement simple et sûr d'ouvrir le coffre en cas d'urgence et de couper le corps étranger avant l'infection.
(5) Rupture oesophagienne spontanée (syndrome de Boerhave): Boerhave a signalé pour la première fois en 1724 un cas de rupture oesophagienne causée par une éclipse après avoir trop mangé, également connu sous le nom de syndrome de Boerhave, bien que son incidence Seulement 1/6 000, représentant 15% de toutes les perforations de l'sophage, mais le taux de mortalité atteint 25 à 100%. La cause de ce type de patients est relativement claire, la plupart d'entre eux surviennent après une consommation excessive d'alcool et une forte consommation d'alcool. Dans ce cas, les vomissements font La pression interne augmente soudainement, la pression sur l'estomac fait augmenter soudainement la pression dans la cavité sophagienne et le flegme réflexe du muscle pharyngé se contracte.L'sophage se situe dans la cavité thoracique négative.A ce moment, la pression dans la cavité sophagienne et la cavité thoracique est instantanée. La différence est très grande, ce qui conduit à la rupture de tout l'sophage. Pour ce qui est de la pression nécessaire pour provoquer la rupture de l'sophage, il n'y a pas de données fiables. La pression exercée sur le cadavre pour provoquer la rupture de l'sophage est d'environ 0,90 ~ 2,72 kg / 6,451cm2, à l'exception de la cause des vomissements. Des cas d'accouchement, de convulsions, de selles forcées, etc. ont également été rapportés. La rupture spontanée de l'sophage est plus fréquente dans le bas de l'sophage. La raison en est que la paroi supérieure de l'sophage est principalement constituée de muscle strié, en réponse à des stimuli, La contraction correspondante n'est pas facile à rompre et la partie inférieure de l'sophage est principalement constituée de muscles lisses, lents à stimuler et faciles à rompre.La couche musculaire de l'sophage moyen comporte à la fois un muscle strié et un muscle lisse. La rupture peut se produire entre les deux et l'sophage se rompt spontanément. Les fissures sont principalement des fentes simples longitudinales, allant de 2 à 9 cm de longueur, mais deux ruptures ont également été signalées, qui devraient être examinées au cours de la chirurgie.
Les vomissements, les douleurs thoraciques et lemphysème sous-cutané sont des manifestations cliniques typiques de la rupture sophagienne spontanée: par manque de sensibilisation et de vigilance du médecin, il est souvent mal diagnostiqué comme une perforation gastrique ou duodénale, un pneumothorax liquide, une pancréatite aiguë, un infarctus du myocarde, une appendicite aiguë. Etc. Même si vous avez mal diagnostiqué l'abdomen aigu et la laparotomie, le taux d'erreur de diagnostic peut atteindre 75%. Un retard de diagnostic et de traitement est une cause importante de décès. 121 cas de rupture sophagienne spontanée avec décès ont été enregistrés lors de la troisième conférence nationale sur les maladies sophagiennes bénignes. Parmi eux, le taux de mortalité atteint 37,2%.
(deux) pathogenèse
Bien que les causes de perforation de l'sophage soient différentes, les modifications physiopathologiques après perforation sont cohérentes: après la perforation de l'sophage, le contenu gastrique ayant de puissants effets stimulants ainsi que la salive et les aliments contenant diverses bactéries buccales sont rapidement rompus. En pénétrant dans le médiastin et en provoquant une infection médiastinale grave, l'inflammation se propage rapidement dans le médiastin et peut s'éroder à travers la plèvre dans la cavité thoracique, formant un ou les deux côtés du pneumothorax liquide, car les bactéries qui pénètrent dans la bactérie anaérobie provoquent souvent un empyème rance. En même temps, lorsque l'sophage se rompt, la plèvre se déchire, le pneumothorax liquide apparaît très tôt, l'infection du médiastin et de la cavité thoracique, la perte d'une grande quantité de liquide, l'absorption de toxines, le patient peut rapidement subir un choc et l'air est continuellement envahi par l'avalissement. Il peut provoquer un pneumothorax sous tension, une respiration plus sévère et un dysfonctionnement de la circulation sanguine, sinon le patient peut mourir rapidement.
La raison de la propagation rapide de l'inflammation dans le médiastin est:
1. Le médiastin est constitué de tissu conjonctif lâche. À l'exception de l'entrée étroite de la cavité thoracique, il n'y a pas suffisamment de tissu organique pour bloquer la propagation de l'infection. Après perforation de l'sophage, l'air pénètre dans le médiastin pour former un emphysème médiastinal. Le suc digestif entre dans le médiastin et crée des conditions favorables.
2. Au cours du processus d'inhalation, la pression négative médiastinale augmente, ce qui est plus propice à l'inhalation d'air et de suc digestif dans le médiastin.
3. Les battements du cur, le péristaltisme de l'sophage et les activités de déglutition contribuent tous à la propagation de l'infection.
4. La bouche contient diverses bactéries, telles que les spirochètes, les bactéries microaérobies, les streptocoques non hémolytiques et certaines autres bactéries, en particulier lorsque la bouche est infectée. Elle joue un rôle important dans la propagation de linfection et de linflammation médiastinales.
La prévention
Prévention de la perforation oesophagienne
Il nexiste aucune mesure préventive efficace contre cette maladie, mais la détection et le diagnostic précoces sont la clé de la prévention et du traitement de cette maladie.
Complication
Complications de perforation oesophagienne Des complications
1. Difficulté à respirer:
Lorsque l'sophage thoracique est perforé, le patient peut présenter de graves difficultés respiratoires et une cyanose due au pneumothorax liquide sur un ou les deux côtés.
2. Choc:
En raison de la perte de liquides organiques, l'absorption de toxines peut provoquer un choc dans les cas graves.
Symptôme
Symptômes de perforation de l'sophage Symptômes communs prononciation essoufflement, difficulté à respirer, difficultés à avaler, mal de dos, douleur à la poitrine, nourriture, malentendu, tension des voies respiratoires, agitation de l'eau, douleur abdominale
Les manifestations cliniques de la perforation de l'sophage sont liées au lieu et au moment de la lésion.
1. Symptômes et signes
(1) perforation cervicale oesophagienne: douleur dans le cou du patient, douleur au cou et souvent accompagnée de tendresse du muscle sternocléidomastoïdien, expectorations, peut toujours avoir des difficultés de prononciation, de la déglutition et un enrouement, 60% des patients ont un cou lors de l'examen physique L'emphysème sous-cutané et l'examen aux rayons X peuvent confirmer le diagnostic de 95% des patients.
(2) Perforation oesophagienne thoracique: le patient ressent la région thoracique, la région interscapulaire et la douleur sous le xiphoïde. La douleur peut être aggravée lors de la déglutition et de la respiration profonde. Les caractéristiques du mal de dos provoquées par une inflammation étendue du médiastin postérieur et de la dissection de l'aorte thoracique sont aneurémiques La perforation de la poitrine au niveau de la partie supérieure de l'abdomen, difficulté à avaler, douleur à la déglutition, difficulté à respirer, difficulté à respirer, hématémèse, cyanose, auscultation thoracique et ronflement par l'emphysème médiastinal, c'est-à-dire le signe de Hamman, au fur et à mesure que l'inflammation progresse Il peut y avoir une tachycardie, un souffle court et de la fièvre.
(3) perforation abdominale de l'sophage: se manifestant principalement par une douleur sous le xiphoïde, une tension musculaire, une paralysie et une sensibilité au rebond, une fois la tachycardie, l'essoufflement et la fièvre, etc., peuvent rapidement se transformer en sepsis et le choc en une perforation abdominale Les caractéristiques
Une sténose péricardique sophagienne peut survenir lorsque la perforation touche le péricarde postérieur. Ces patients peuvent être sujets à une tamponnade cardiaque ou à des tremblements systoliques du cur au cours de la visite. La perforation de l'sophage envahit la cavité cardiaque (généralement l'oreillette gauche), ce qui peut causer une embolie granulaire. Mais c'est rare dans la perforation de l'sophage.
2. Mise en scène
Selon le processus d'apparition de la perforation de l'sophage, celle-ci est divisée en aiguë, subaiguë et chronique.
(1) Perforation sophagienne aiguë: une perforation postopératoire aiguë est survenue dans les 24 heures suivant la perforation aiguë de l'sophage.La perforation aiguë est plus fréquente dans les instruments ou la perforation spontanée. Sur le plan clinique, les principaux symptômes sont une douleur thoracique ou abdominale, une difficulté à respirer, une fièvre et une éruption cutanée.
(2) Perforation subaiguë: une perforation subaiguë est survenue entre 24 et 2 semaines après la lésion et les manifestations cliniques étaient des douleurs thoraciques et une dyspnée.
(3) Perforation chronique: la perforation chronique survient au sommet de la blessure 2 semaines après la lésion et la perforation chronique après la chirurgie.Le patient peut avoir des difficultés à avaler et à souffrir d'arythmie auriculaire.Les caractéristiques cliniques de la perforation chronique reflètent la limitation après la perforation. Le degré, mais ne reflète pas le degré d'urgence de la perforation elle-même, qui est généralement limité et cause rarement une contamination médiastinale importante, et son évolution clinique est également modérée.
Examiner
Perforation oesophagienne
1. Détermination du pH pleural
Le pH du liquide pleural humain normal est d'environ 7,4 Si le liquide thoracique extrait est acide et que le pH est inférieur à 6, il faut envisager la rupture de l'sophage inférieur.
2. routine de sang
Au fur et à mesure que l'inflammation progresse, une leucocytose peut survenir.
3. Culture bactérienne
Prenez les sécrétions oesophagiennes ou le liquide de ponction pour la culture bactérienne et le test de sensibilité au médicament.
4. Solution de bleu de méthylène par voie orale
Le liquide thoracique est bleu et peut être utilisé comme une preuve évidente de la perforation de l'sophage.
5. Oesophagoscopie
L'sophagoscopie doit être réalisée lorsque la rupture de l'sophage est suspectée et que la radiographie est négative.
6. Film radiographique
L'emphysème médiastinal peut être retrouvé lors d'une radiographie chez 40% des patients.
(1) Perforation oesophagienne du cou: Il y a un gaz libre dans la couche du fascia cervical, suggérant un gonflement local et un emphysème sous-cutané.
L'agent de contraste s'est échappé de l'sophage.
(2) Perforation de l'sophage au thorax: l'image aux rayons X montre l'élargissement médiastinal ou médiastinal, un ou les deux côtés du pneumothorax liquide, en cas de formation d'abcès médiastinal, peut montrer une ombre dense, une surface gaz-liquide, du lipiodol ou de l'iodine soluble dans l'eau Angiographie oesophagienne, débordement visible d'agent de contraste.
7.CT scan
Du scanner du cou à la symphyse pubienne, les images de TDM montraient un épaississement de la paroi de l'sophage, une accumulation de liquide autour de l'sophage, une accumulation de gaz à l'extérieur de l'sophage et un épanchement pleural.Le gaz à l'extérieur de l'sophage est le signe le plus précieux et certains patients peuvent être retrouvés. Les trous de rupture, chez les patients présentant des symptômes cliniques atypiques, peuvent montrer clairement que les modifications extraluminales sont utiles au diagnostic.
En outre, le scanner peut également détecter un emphysème sous-cutané dans le médiastin, le cou, le thorax et le haut de l'abdomen, l'élargissement du médiastin, un épanchement autour de l'sophage et du médiastin, un abcès, un gonflement des tissus mous dans le médiastin, une trachée, des bronches, des vaisseaux sanguins flous, un épanchement des vaisseaux sanguins locaux, etc. Abcès local: densité centrale de l'échantillon d'eau, densité périphérique élevée, bord amélioré après angiographie, inflammation médiastinale et granulome pouvant provoquer un déplacement des tissus médiastinaux et des organes, la tomodensitométrie peut clairement montrer un pneumothorax, une pneumonie, une athérasie, une rupture bronchique, une complication péricardique La lésion perforée de l'sophage est ponctuée de scintigraphie de couche mince et de fracture liquidienne, et lorsque le crachat est cyanose, le scanner permet de constater l'absence de la rupture diaphragmatique, les manifestations du scanner étant différentes et le tissu omental bas. La densité est similaire à celle du tissu adipeux et la densité de l'estomac, des intestins, des reins et de la rate est inégale et l'échantillon de gaz présente une ombre de faible densité.
8. IRM
Peut présenter des complications complètes, gonflement des tissus mous dans le médiastin antérieur du cou, épanchement, déplacement de la trachée, du cou, fractures de la vertèbre thoracique sont claires, sensibles à l'abcès médiastinal, épanchement pleural, irrégularité du signal IRM au moment du crachat, peut montrer des lésions Relation avec Sa Majesté.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la perforation de l'sophage
Diagnostic précoce
Un traitement correct et rapide est la clé de la réduction de la mortalité.
Manifestation clinique
L'emphysème sous-cutané du cou doit être suspecté de perforation de l'sophage et une radiographie pulmonaire doit être réalisée.
2. Inspection auxiliaire
Les rayons X du thorax et de l'abdomen ont montré un emphysème médiastinal, un pneumothorax liquide, le pneumopéritoine est une preuve importante pour le diagnostic de la rupture de l'sophage; une angiographie de l'sophage peut montrer un diagnostic positif en cas de contagion de l'agent de contraste, mais des résultats négatifs ne peuvent pas exclure la possibilité d'une perforation, mais également pour les cas suspects Vérifiez.
Dans le diagnostic, en plus du diagnostic de perforation, l'emplacement et la taille de la perforation doivent également être connus, ce qui est très utile pour la formulation du plan de traitement.
Diagnostic différentiel
1. La perforation cervicale oesophagienne doit être différenciée de l'examen instrumental d'un corps étranger oesophagien endommagé ou non perforé: la perforation cervicale oesophagienne peut être exacerbée lors de la déglutition ou d'une activité cervicale, mais le muscle sternocléidomastoïdien avant l'examen Le bord présente souvent une sensibilité, un gonflement local et un emphysème sous-cutané, la température corporelle et le nombre de globules blancs dans le sang augmentent progressivement. Un film radiographique a révélé la présence de gaz libre dans le fascia cervical.
2. La perforation du bas de l'sophage doit être différenciée de la perforation de l'estomac et du duodénum: la tension musculaire du haut de l'abdomen survient souvent après la perforation du bas de l'sophage.
