Insuffisance rénale médicamenteuse pédiatrique
introduction
Introduction aux lésions rénales d'origine médicamenteuse chez les enfants L'atteinte rénale d'origine médicamenteuse est une sorte de maladie provoquée par diverses atteintes rénales causées par des médicaments.Le rein est un organe important pour le métabolisme et l'excrétion des médicaments.Les dommages rénaux causés par les médicaments augmentent de jour en jour, principalement sous forme de réaction néphrotoxique et d'allergie. Les médecins doivent sensibiliser le public au rôle de la néphrotoxicité d'origine médicamenteuse afin de réduire l'incidence des lésions rénales d'origine médicamenteuse. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.001% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance rénale chronique, diabète insipide, syndrome néphrotique
Agent pathogène
Dommages rénaux pédiatriques induits par le médicament
(1) Causes de la maladie
1. Causes des lésions rénales d'origine médicamenteuse Le rein est particulièrement sensible à la toxicité du médicament, principalement en raison de:
(1) Le débit sanguin du rein est particulièrement riche: entre 20% et 25% du débit cardiaque, calculé par unité de surface, est le débit sanguin le plus important de chaque organe. Ainsi, une grande quantité de médicaments peut pénétrer dans le rein.
(2) La surface des capillaires dans le rein est grande: le dépôt du complexe antigène-anticorps est susceptible de se produire.
(3) Concentration d'excréments: La concentration d'excréments agissant à la surface du tubule rénal est élevée, en raison de l'action du système de concentration du flux sanguin.En outre, le tube proximal a des effets de sécrétion et de réabsorption sur divers médicaments et augmente également le médicament. Possibilités d'interaction avec les cellules épithéliales tubulaires rénales.
(4) Taux métabolique élevé des tubules rénaux: Au cours du processus de sécrétion et de réabsorption, les médicaments sont souvent concentrés à la surface ou sur les cellules des tubules rénaux, qui sont sujets à un empoisonnement.
(5) Sensibilité aux médicaments: Les reins ont une consommation importante d'oxygène et sont sensibles à l'ischémie et à l'hypoxie. Ils sont donc sensibles aux médicaments qui affectent le flux sanguin.
(6) Susceptibilité: la maladie rénale augmente la susceptibilité aux dommages causés par le médicament, l'hypoalbuminémie augmente la concentration du médicament libre, l'insuffisance rénale augmente la demi-vie du médicament, la maladie rénale et des populations particulières telles que les nourrissons et le troisième âge. La fonction de réserve rénale humaine est faible.
2. Médicaments courants faciles à provoquer des lésions rénales
(1) Antibiotiques et sulfonamides: notamment: 1 aminoglycosides: gentamicine, amikacine (butylamine kanamycine), streptomycine, kanamycine, néomycine, etc. Végétarien, la kanamycine, la gentamicine a la plus forte toxicité. 2 pénicillines: diverses pénicillines semi-synthétiques peuvent provoquer des lésions rénales. 3 céphalosporines: la première génération de céphalosporines est la plus évidente. 4 plus de colistine. 5 famille des tétracyclines: augmentation de la décomposition des protéines, aggravation de lazotémie. 6 amphotéricine B. 7 vancomycine et sulfamides.
(2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (NSAlD): y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique), l'ibuprofène, la phénylbutazone, le naproxène (naproxène), l'indométacine (indométhacine) , piroxicam (douleur inflammatoire Xi Kang), Xi Le Bao et ainsi de suite.
(3) agent de contraste pour rayons X: agent de contraste contenant principalement de l'iode.
(4) Antitumoraux: y compris cisplatine, méthotrexate, streptomycine, nitrosourée (carmustine, chloroéthène, hexyl nitrosourée).
(5) Diurétiques: y compris les diurétiques osmotiques et le furosémide.
(6) phytothérapie chinoise: principalement aristolochia, mutong, anti-soi, magnolia, asarum, agripaume et ainsi de suite.
(7) Autres médicaments: tels que la pénicillamine, le captopril, les pilules contraceptives, la cyclosporine, l'adrénaline, etc.
(deux) pathogenèse
Mécanisme des lésions rénales d'origine médicamenteuse:
1. La contraction des vaisseaux sanguins rénaux, affectant l'hémodynamique rénale, la réduction du débit sanguin peut réduire la clairance de la filtration rénale, et peut également conduire à une ischémie rénale et à une hypoxie, entraînant des lésions rénales supplémentaires.
2. Lorsque la concentration de substances néphrotoxiques directes dans les tubes rénaux augmente jusqu'à la concentration d'intoxication, les cellules épithéliales des tubes rénaux peuvent être directement endommagées. Le degré de dommage est lié à la dose. Les mécanismes sont les suivants: (1) Dommages directs à la membrane cellulaire, modification de la perméabilité de la membrane et du transport ionique Fonction.
(2) Détruire les mitochondries cytoplasmiques, inhiber l'activité enzymatique et la synthèse des protéines, provoquer un afflux de calcium, la destruction de la structure cytosquelettique et la nécrose des cellules épithéliales.
(3) Des radicaux libres d'oxygène sont générés.
(4) agissant sur lADN épithélial, provoquant la réticulation ou inhibant lactivité enzymatique liée à la réplication de lADN et supprimant le métabolisme des cellules épithéliales tubulaires rénales.
(5) Dommages directs à haute perméabilité.
3. Les réactions immuno-inflammatoires comprennent: (1) Les mécanismes immunitaires à médiation cellulaire: jouent un rôle important dans la néphrite interstitielle allergique aiguë.
(2) induire des anticorps anti-membrane basale tubulaire pour atténuer les dommages immunitaires.
(3) Le médicament interagit avec le tube rénal ou la protéine interstitielle rénale pour en faire un haptène ou un antigène, induit un anticorps, forme un complexe immunitaire et stimule une réponse immunitaire inflammatoire.
(4) réponse inflammatoire idiopathique.
4. Néphropathie obstructive: occlusion de dépôts cristallins de tubules rénaux, dégénérescence des cellules épithéliales, infiltration de cellules interstitielles nécrotiques, méthotrexate à haute dose et immunoglobuline à dose élevée peuvent endommager les reins par obstruction.
5. Les facteurs aggravants induits comprennent: (1) un dysfonctionnement rénal, une demi-vie de médicament prolongée.
(2) Lhypoprotéinémie augmente la perte de blancheur du médicament, ce qui la rend plus toxique à la dose toxique. Les plusieurs mécanismes de lésion rénale susmentionnés peuvent exister seuls ou simultanément avec un seul médicament.
La prévention
Prévention des lésions rénales d'origine médicamenteuse chez l'enfant
1. Accent sur les lésions rénales d'origine médicamenteuse: établir un diagnostic précoce et améliorer la vigilance de la maladie, en raison du manque de compréhension des lésions rénales causées par les médicaments par les cliniciens, et de l'absence de manifestations cliniques caractéristiques de maladies rénales causées par certains médicaments. Et le rein a une énorme réserve de compensation, de sorte que la néphropathie d'origine médicamenteuse n'est pas facile à trouver tôt, souvent les symptômes d'empoisonnement de médicaments sont confondus avec les symptômes d'urémie d'insuffisance rénale, entraînant des retards dans le diagnostic et le traitement, et même de se transformer en insuffisance rénale au stade ultime irréversible, Il convient de noter que certains médicaments destinés au traitement de linsuffisance rénale ont une néphrotoxicité. Par conséquent, nous devons améliorer notre compréhension de cette maladie. Pendant le traitement, nous devons observer de près, améliorer la vigilance, la détection précoce, le sevrage précoce et le traitement précoce.
2. Comprendre les caractéristiques du médicament: l'utilisation rationnelle des médicaments doit être familiarisée avec la forte dose d'agents de contraste afin d'éviter ou de réduire les caractéristiques pharmacologiques et les caractéristiques pharmacocinétiques des lésions rénales, comprendre parfaitement la néphrotoxicité du médicament et ses autres effets indésirables visant à réduire la fonction rénale induite par le médicament En raison des dommages, en particulier de la variété de nouveaux médicaments, le clinicien manque souvent de compréhension de la composition des médicaments utilisés, du processus in vivo, des caractéristiques pharmacocinétiques et de l'utilisation d'autres médicaments, ce qui entraîne des médicaments inappropriés. Certains médecins des hôpitaux primaires prennent des antibiotiques, notamment Certains antibiotiques aux effets néphrotoxiques, plus aléatoires, et souvent associés à plus de deux médicaments toxiques pour les reins, augmentant l'incidence des lésions rénales, les cliniciens doivent veiller à renforcer la prévention de la maladie, à maîtriser le médicament Connaissance, usage rationnel des médicaments.
3. Traitement personnalisé: De nombreux cliniciens sont rigides sur le plan médical lors de la consommation de médicaments et ne peuvent pas être personnalisés en fonction des conditions spécifiques du patient, par exemple, les patients âgés, les pertes de sang ou les lésions rénales chroniques nont pas été réduits. La posologie du médicament ou l'intervalle de traitement prolongé devrait à l'avenir mettre l'accent sur un traitement personnalisé pour réduire l'incidence des lésions rénales induites par le médicament.
4. Moment du traitement des lésions rénales d'origine médicamenteuse: le calendrier et le traitement des lésions rénales d'origine médicamenteuse ont un impact important sur le pronostic.En général, s'ils peuvent être traités rapidement et correctement, la plupart des patients présentant des lésions rénales d'origine médicamenteuse peuvent se tourner vers la sécurité et même la fonction rénale. On s'attend à ce qu'il revienne à la normale, mais certaines unités médicales ne sont pas très actives dans le traitement des lésions rénales d'origine médicamenteuse: elles arrêtent le médicament et ne saisissent pas l'occasion de donner les médicaments nécessaires pour l'excrétion et la protection des reins, inconditionnellement ou à temps. Le traitement de purification du sang affecte également l'effet thérapeutique sur les lésions rénales induites par le médicament. Il convient donc de veiller au traitement rapide du traitement actif.
Complication
Complications des lésions rénales d'origine médicamenteuse chez l'enfant Complications insuffisance rénale chronique diabète syndrome insipide néphrotique
Peut être compliqué par une insuffisance rénale aiguë, le diabète insipide, une maladie allergique, le syndrome néphrotique, etc.
Symptôme
Dommages aux reins provoqués par les médicaments pédiatriques symptômes symptômes communs dème des leucocytes dème syndrome néphrotique hématurie insuffisance rénale collapsus urinaire hypoprotéinémie cristallisation acide urique hypertension
Les lésions rénales d'origine médicamenteuse peuvent se manifester dans divers syndromes cliniques, liés au type de drogue, au mécanisme de la lésion, au moment de son utilisation et à l'état du corps.
1. Insuffisance rénale aiguë (ARF): il est plus fréquent que lARF provoquée par un agent de contraste pour rayons X apparaisse dans les 48 heures suivant langiographie. Les ARF provoqués par des substances toxiques telles que les sulfamides et les aminosides sont principalement décelables 5 à 7 jours après l'administration ou 24 à 48 heures après l'administration d'une dose unique à une dose élevée. Les réactions allergiques sont provoquées par des pénicillines et des lésions rénales se produisent dans les 24 heures suivant l'administration. Épuisement.
2. Maladie interstitielle des tubules rénaux: la pénicilline peut provoquer une néphrite interstitielle allergique aiguë et se manifester par une hématurie, une leucocyteurie, une protéinurie, des leucocytes urinaires avec plus d'éosinophiles (> 30%), accompagnée d'un rein Fonction insuffisante, fièvre, éruption médicamenteuse, taux élevé d'éosinophiles dans le sang, néphrite interstitielle chronique peuvent être causés par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et des médicaments à base de plantes chinoises contenant de l'acide aristolochique, qui dure souvent plus de quelques mois Les antibiotiques toxiques (aminosides et céphalosporines) et antitumoraux (cisplatine), en plus d'endommager directement les cellules épithéliales des tubules rénaux, peuvent également causer une néphrite interstitielle chronique; ces dernières années, une infection chronique par le captopril La néphrite interstitielle est également en augmentation progressive et lamphotéricine, la tétracycline et certains médicaments traditionnels chinois peuvent également causer lacidose tubulaire rénale, le syndrome de Fanconi, le diabète insipide rénal et dautres affections tubulaires.
3. Syndrome néphrotique: se manifeste par une grande quantité de protéinurie, d'dème, d'hypoprotéinémie, etc., de pénicillamine, d'AINS, etc., pouvant causer un syndrome néphrotique.
4. Syndrome de néphrite: hématurie, protéinurie, hypertension.
5. Hématurie simple et / ou protéinurie: divers médicaments néphrotoxiques, tels que les aminosides, les céphalosporines, les sulfamides, les AINS et les médicaments antitumoraux peuvent être provoqués.
6. Insuffisance rénale chronique: Les lésions rénales causées par les plantes médicinales chinoises contenant de l'acide aristolochique, telles que Mutong, Fangji, Motherwort, etc., se sont révélées progressivement difficiles à inverser l'insuffisance rénale.
7. Lésions rénales obstructives: principalement causées par un grand nombre de cristaux de sulfonamide bloquant les tubules rénaux, les médicaments de chimiothérapie antitumorale peuvent également provoquer le blocage des tubes de lurine par des cristaux dacide urique.
8. Syndrome hémolytique et urémique (SHU): le contraceptif, la cyclosporine, le FK506, la quinine, etc. peuvent causer un SHU secondaire.
Examiner
Examen pédiatrique des lésions rénales d'origine médicamenteuse
1. Sang: chez les patients atteints de néphrite interstitielle allergique, les éosinophiles sanguins sont élevés, les IgG et l'histamine sont élevés, différentes manifestations cliniques peuvent indiquer des changements correspondants dans la biochimie sanguine et une surveillance de la concentration sanguine de la cyclosporine Les lésions rénales, les lésions rénales à l'aminoside et la néphrotoxicité au cisplatine ont une certaine valeur diagnostique, telles que la concentration sanguine sans cyclosporine <250 ng / ml de sang total, au-delà de cette concentration, le risque de lésion rénale est plus grand.
2. Urine: urinaire, protéinurie, hématurie, leucocyteurie et altération de la fonction tubulaire rénale peuvent survenir en fonction du type de performance. Lorsque le sulfamide est endommagé par les reins, une grande quantité de cristaux de sulfonamide peut apparaître dans l'urine; dans les cas de néphrite interstitielle allergique, urine En outre, l'osmolalité de l'urine est nettement inférieure à la normale et certaines petites protéines moléculaires, telles que la protéine de liaison au rétinol (RBP), la 2 microglobuline et le lysozyme, qui reflètent la fonction tubulaire rénale, sont élevées. Les taux urinaires de N-acétyl--D glucosaminidase (NAG) sont également élevés.
3. Examen par radionucléides (SPECT): imagerie statique de 67 gallium (67Ga) dans les deux reins Dans la néphrite interstitielle, l'absorption de gallium dans les deux reins est uniforme et de concentration élevée, et l'absorption droite est à son maximum en 48 heures, ainsi que dans l'interstitialité causée par des médicaments. La néphrite a une aide plus importante, limagerie dynamique triphasée à lacide diéthylènetriamine pentaacétique (DTPA) 99mTc, dans les lésions tubulaires interstitielles rénales a montré une bonne perfusion rénale, mais labsorption du parenchyme rénal est médiocre, la fonction tubulaire rénale est altérée, 131I - L'OIH avec imagerie rénale dynamique n'est pas clair et est particulièrement sensible, avec un taux de conformité diagnostique de 95%.
4. Rayons X: les films radiographiques continuent à avoir des ombres denses, ce qui est un indicateur sensible de la toxicité rénale induite par contraste, mais manque de spécificité.
5. Échographie B: Néphrite interstitielle aiguë causée par des médicaments, l'échographie B montre souvent une augmentation de la symétrie volumique des deux reins.
6. Essai de transformation lymphocytaire spécifique au médicament: le principe consiste à utiliser une culture in vitro d'antigène spécifique du médicament pour stimuler la transformation lymphocytaire sensibilisée des patients, en fonction du taux d'antigènes médicamenteux des lymphocytes, afin de déterminer si Une allergie aux médicaments, ce test est un test in vitro, aucun dommage indésirable pour le patient, un autre avantage est quil a une haute spécificité, des faux faux rares rares, mais le résultat négatif ne peut pas exclure la possibilité dune allergie à un certain médicament, lindice de stimulation générale 2 est positif et <1,9 est négatif.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des lésions rénales d'origine médicamenteuse chez les enfants
Diagnostic
Selon les antécédents de médication, les manifestations cliniques et les tests de laboratoire sur les lésions rénales, le diagnostic n'est pas difficile, mais l'identification précoce des lésions rénales lentes présente encore quelques difficultés. Par conséquent, l'utilisation de ces médicaments doit prêter attention à la fonction rénale avant et après le traitement, ainsi que des modifications de l'urine En plus de quelques modifications dans les petites protéines moléculaires et les enzymes urinaires de lurine, un diagnostic précoce permet déviter les dommages irréversibles.
Diagnostic différentiel
1. Nécrose tubulaire aiguë non médicamenteuse: la lésion rénale d'origine médicamenteuse est la nécrose tubulaire aiguë la plus courante et doit être différenciée de la nécrose tubulaire aiguë causée par d'autres causes Si le patient a des antécédents clairs de traitement, le taux de clairance de la créatinine pendant ou après l'administration est plus élevé. Normalement diminuées de plus de 50%, les ultrasons en mode B ont montré une double hypertrophie du rein ou un état normal, et une nécrose tubulaire rénale induite par le médicament doit être envisagée en cas d'exclusion de l'azotémie pré-rénale et post-rénale.
2. Insuffisance rénale aiguë: l'insuffisance rénale aiguë causée par des médicaments doit être associée à l'insuffisance rénale aiguë causée par la glomérulonéphrite aiguë, la néphrite aiguë, le syndrome néphrotique primitif et la néphrite lupique et une petite néphrite associée à une vascularite. La phase de discrimination, le principal point d'identification est que l'insuffisance rénale aiguë non médicamenteuse susmentionnée a une manifestation commune de la diminution du débit de filtration glomérulaire, mais chacun a ses caractéristiques caractéristiques de la maladie primaire, et les changements pathologiques ont également des caractéristiques correspondantes. Se produit avant d'utiliser le médicament.
3. Néphrite interstitielle aiguë: la néphrite interstitielle aiguë d'origine médicamenteuse a des antécédents de suspicion d'allergie médicamenteuse, d'allergie systémique, le test urinaire peut être considéré comme une urine leucocytaire stérile, dont les éosinophiles représentent 1/3 et / ou les protéines Test de la fonction rénale dans l'urine, fonction de filtration glomérulaire en déclin progressif à court terme, avec atteinte partielle de la fonction tubulaire rénale proximale et / ou distale, taux élevés d'IgE dans le sang facilitant le diagnostic, aide à la biopsie rénale Diagnostic confirmé.
4. Glomérulonéphrite aiguë: les lésions rénales d'origine médicamenteuse peuvent parfois se manifester par un syndrome de néphrite aiguë, une protéinurie, une hématurie, une pression artérielle élevée et un dème, similaires aux manifestations cliniques de la glomérulonéphrite aiguë, parfois difficiles à identifier, mais une néphrite aiguë. Apparaissent souvent après linfection et les lésions rénales induites par le médicament ont des antécédents clairs de traitement.
5. Petite artériosclérose bénigne: certains médicaments, tels que les analgésiques, présentent une progression relativement lente des lésions rénales, des manifestations cliniques de protéinurie légère, une diminution de la fonction de concentration urinaire et une élévation de la pression artérielle, ainsi qu'une petite néphrosclérose artériopathique bénigne causée par l'hypertension. Confusion, mais l'artériosclérose bénigne de petite taille a des antécédents d'hypertension, un début lent et des lésions rénales se produisent 5 à 10 ans après les antécédents d'hypertension.
