anémie aplasique chez les enfants
introduction
Introduction à l'anémie aplastique pédiatrique L'aplasticanémie (AA, en abrégé anémie aplastique) est un syndrome complet de la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse pour diverses raisons, avec une réduction complète du nombre de cellules sanguines en clinique et un gonflement du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques. Les examens cliniques tels que l'aspiration de la moelle osseuse et la biopsie de la moelle osseuse sont utilisés pour confirmer l'anémie aplastique. Les personnes qui se guérissent bien après une anémie aplastique doivent être traitées activement si elles sont diagnostiquées. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: ischémie myocardique
Agent pathogène
Causes de l'anémie aplastique chez l'enfant
(1) Causes de la maladie
Cause
(1) Primaire: La cause est inconnue et plus fréquente chez les jeunes adultes.
(2) secondaire:
Médicaments et facteurs chimiques: On a signalé des anémies aplasiques dans des dizaines de médicaments, mais le chloramphénicol est le plus abondant et le mécanisme de lanémie aplastique induite par les médicaments peut être dû à:
A. Réaction toxique: Ceci est lié à la taille de la dose et est principalement réversible.
B. Lacuité individuelle: elle est peu liée à la dose de médicament et est souvent irréversible. Des facteurs chimiques de contact tels que le benzène, la peinture, lessence, les pesticides, etc. sont également liés à lanémie aplastique.
2 facteurs physiques: une variété de rayonnements ionisants.
3 Facteurs d'infection: infections aiguës, chroniques, incluant des bactéries (fièvre typhoïde, etc.), des virus (hépatite, EBV, CMV, B19, etc.), des parasites (paludisme, etc.).
4 facteurs génétiques: anémie de Fanconi, anémie aplastique rouge pure, anémie aplastique peuvent également être observés chez les jumeaux.
5 autres: hémoglobinurie paroxystique nocturne, syndrome myélodysplasique.
2. Classification
L'anémie aplasique pédiatrique est divisée en:
(1) congénitale (physique) ou héréditaire:
1 anémie de Fanconi.
2 dyskératose congénitale.
Le syndrome 3Shwachman-Diamond est une anémie aplasique intrinsèque avec dysfonction pancréatique.
4 dysgénésie réticulaire (dysgénésie réticulaire).
5 pas de thrombocytopénie mégacaryocytaire (thrombocytopénie amegakaryocytaire).
6 anémie aplasique familiale, 7 pré-leucémie, syndrome myélodysplasique, chromosome 7 monomère.
8 syndromes non hématologiques tels que le syndrome de Down, Dubowitz, Seckel, etc.
(2) Acquisition:
1 idiopathique: la cause est inconnue.
2 secondaires: secondaires à des facteurs physiques, chimiques, biologiques, médicaments, poisons, infections, hépatite, etc.
A. Rayonnement ionisant.
B. Drogues et produits chimiques:
a) Inattendu: médicaments cytotoxiques, benzène, etc.
b) Constitution spécifique: chloramphénicol, analgésiques anti-inflammatoires, antiépileptiques, préparations à base d'or, etc.
C. Virus:
Virus de l'herpès, virus d'Epstein-Barr et virus de l'inclusion de cellules géantes.
b) Virus de l'hépatite: virus de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC).
Microvirus Bl9.
d) Virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
D. Maladies immunitaires:
Fasite à éosinophiles (fascite à éosinophiles).
hypogammaglobulinémie.
Thymome.
E. Grossesse.
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).
G. Pré-leucémie.
(deux) pathogenèse
1. Déficit ou défaut en cellules souches hématopoïétiques hétérogènes
Le nombre de cellules CD34 chez les enfants malades était significativement réduit et la capacité de prolifération des cellules souches hématopoïétiques était réduite. ) et (CFU-E) sont également inférieurs à la normale et le rapport groupe de cellules / colonies formé par CHU-C est augmenté, ce qui suggère que CFU-C est altéré dans son auto-renouvellement et sa prolifération.Des études ont montré que l'hématopoïèse chez les enfants atteints d'anémie aplastique Les cellules souches sont moins réactives aux facteurs de croissance hématopoïétiques (HGF).
2. Défauts du microenvironnement hématopoïétique
Le microenvironnement hématopoïétique comprend la microcirculation et la matrice de la moelle osseuse.Le microenvironnement de la moelle osseuse normale est une condition nécessaire au maintien de l'hématopoïèse normale. Régénération, les cellules stromales peuvent sécréter de nombreux facteurs de croissance, tels que le facteur de cellules souches (SCF), Flt3 (un ligand du facteur stimulant hématopoïétique), IL-3, IL-11, etc., qui peuvent stimuler la prolifération, la différenciation et d'autres fonctions des cellules hématopoïétiques. .
3. Troubles immunitaires
L'immunité cellulaire et les troubles immunitaires humoraux entraînent une régulation anormale de la prolifération des cellules hématopoïétiques.Les données expérimentales suggèrent qu'un grand nombre de patients atteints d'anémie aplasique présentent souvent une lymphocytose T (CD3, CD8) inhibitrice, une réduction des lymphocytes T auxiliaires (CD3, CD4), CD4 Inversion du rapport CD8 / CD8 (la fourchette normale est différente en fonction de l'âge et du sexe), le gène II-2 est hyperactif, les cellules NK et l'interféron ont une activité cellulaire accrue et des facteurs inhibant la prolifération et la différenciation des cellules souches hématopoïétiques, ainsi que des désordres immunitaires humoraux En cas de dysfonctionnement, certains enfants atteints d'anémie aplasique partielle peuvent présenter des anticorps anti-hématopoïétiques.La pathogenèse ci-dessus peut exister simultanément chez le même enfant malade, ou seule, ou plusieurs facteurs peuvent exister à différents degrés au même moment. L'efficacité clinique est sensible à divers facteurs.
La prévention
Prévention de l'anémie aplastique chez l'enfant
Le traitement de l'anémie aplastique est extrêmement difficile et le pronostic est sombre.Il est très important de prévenir l'apparition de cette maladie.Pour les patients secondaires, la solution est d'éliminer la cause de l'anémie aplastique.
Substance chimique
Les substances chimiques, en particulier les médicaments, sont les principaux facteurs conduisant à l'anémie aplastique. Il est donc nécessaire de veiller à l'utilisation rationnelle des médicaments, d'éviter l'utilisation du chloramphénicol, des antipyrétiques et des analgésiques autant que possible et de contrôler strictement l'application de médicaments nocifs pour le système hématopoïétique. Prévenez l'abus de médicaments nocifs pour le système hématopoïétique Tout en observant régulièrement les images de sang pendant l'utilisation, évitez l'exposition à des produits chimiques nocifs tels que le benzène.
2. Renforcer les mesures de protection
En cas de contact avec des poisons du système hématopoïétique ou des substances radioactives, diverses mesures de protection doivent être renforcées: les patients doivent réduire autant que possible le nombre de diagnostics radiologiques et de traitements pour éviter les radiations excessives et procéder à des examens sanguins réguliers.
3. Prévention de l'infection virale
Hépatite virale et autres infections virales: l'infection virale est étroitement liée à l'apparition de l'anémie aplasique, la plus courante étant le virus de l'hépatite. L'anémie aplastique est secondaire à l'hépatite non-A, non-B, mais n'est pas associée à l'hépatite A. Certains patients atteints d'anémie aplastique ont des antécédents de rhume, ce qui indique qu'une certaine anémie aplasique peut être secondaire au rhume banal. Par conséquent, renforcer l'exercice physique, faire attention à l'hygiène alimentaire, maintenir une humeur confortable, combiner travail et repos, augmenter la résistance du corps et prévenir les infections secondaires. Anémie aplastique.
Complication
Complications de l'anémie aplastique chez l'enfant Complications, ischémie myocardique
La progression grave et rapide de la maladie s'accompagne souvent d'ischémie, d'hypoxie et de dysfonctionnements cardiaques. Les infections graves et les hémorragies viscérales, en particulier les hémorragies intracrâniennes, mettent souvent la vie des enfants en danger. Si des transfusions sanguines répétées peuvent provoquer une hémosidérose, entraînant des lésions organiques importantes. Peut être compliqué par un dysfonctionnement cardiaque, un manque de nutrition, des troubles de la croissance, etc.
Symptôme
Symptômes d'anémie aplastique chez les enfants Symptômes communs Une infection répétée des cellules en plaque réduit l'élargissement du coeur, la fatigue, une forte fièvre, une fréquence cardiaque pâle, une augmentation des palpitations cardiaques, des vertiges
Caractéristiques cliniques
(1) Début: la plupart des patients sont des anémies aplasiques chroniques, le début est masqué et les progrès sont lents jusqu'à ce que les symptômes deviennent évidents. Il est souvent difficile de confirmer le moment exact du début. Il arrive parfois que des cas légers soient détectés lors d'un examen physique. L'anémie aplasique aiguë se manifeste rapidement et progressivement, et son état s'aggrave progressivement.Certaines anémies aplastiques secondaires peuvent affecter les facteurs pathogènes tels que l'hépatite virale, les médicaments, les médicaments chimiques ou l'exposition aux radiations.
(2) Symptômes cliniques: Les principaux symptômes cliniques de l'anémie aplastique sont l'anémie, les hémorragies et les infections causées par le déclin du sang périphérique. La gravité dépend principalement du degré d'hémoglobine, du déclin des plaquettes et des granulocytes et du type d'anémie aplastique. Les relations sont décrites comme suit en fonction des types d'obstacles.
1 Anémie aplasique aiguë (anémie aplastique lourde de type I, SAA-I): Lanémie aplastique aiguë se caractérise par une apparition rapide, des progrès rapides, une condition dangereuse, une aggravation progressive de lanémie, une fréquence élevée de transfusions sanguines et est souvent difficile à corriger, même si un grand nombre de transfusions sanguines se produisent. Lanémie sévère, linfection et lhémorragie peuvent aggraver lanémie, car les manifestations cliniques de pâleur, de vertiges, de palpitations, de fatigue et dautres manifestations dischémie, dhypoxie et dinsuffisance cardiaque, dues à un dysfonctionnement immunitaire et à une neutropénie, En cas d'infection grave, le site d'origine de l'infection est plus fréquent dans la cavité buccale, les voies respiratoires, le tube digestif, les tissus mous sous-cutanés et le tissu périanal. En raison de la neutropénie (sepsis, inflammation des tissus mous sous-cutanés se produit souvent à cause d'une carence en granulocytes ne peut pas former d'abcès, il est difficile de limiter En raison du gonflement extrême de la cellulite faciale, les voies respiratoires mènent à la suffocation et à la mort. Les agents pathogènes sont principalement les bacilles à Gram négatif et Staphylococcus aureus. En raison des infections fréquentes à l'hôpital, il est sujet aux infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae et autres résistants. L'infection par des souches médicamenteuses est également une infection fongique secondaire due à l'application répétée d'antibiotiques à large spectre, en raison d'une réduction significative du nombre de plaquettes (20 × 109 / L). En plus du purpura cutané, de nombreux saignements dans la muqueuse nasale des enfants nécessitent un obturation nasale temporaire pour arrêter le saignement ou en raison d'une carie dentaire, de changements de dents et de dommages causés par un saignement de la muqueuse buccale, ainsi que des saignements internes, tels que du sang dans les selles. Lhématurie, en particulier les hémorragies intracrâniennes, peut être fatale, mais il est souvent nécessaire de contrôler un grand nombre de plaquettes. Des infections graves et des hémorragies intracrâniennes sont à lorigine de lanémie aplastique aiguë. Des statistiques montrent que, si une greffe de la moelle osseuse ou un traitement immunosuppresseur efficace ne sont pas effectués, Avec les médicaments en général et les soins de soutien, la survie moyenne de SAA-I nest que de 3 mois et le taux de mortalité est de 90% en six mois, ce qui la rend aussi grave que la leucémie aiguë.
2 Anémie aplastique chronique (AAC): Lanémie aplastique chronique (AAC) fait référence à lanémie aplastique non lourde (NSAA), qui est généralement une anémie aplastique chronique, avec début insidieux, progression lente et perte de sang périphérique natteignant pas le niveau de lanémie aplastique sévère. Le degré de saignement et d'infection n'est pas aussi grave que celui d'une anémie aplasique sévère, mais les manifestations cliniques varient énormément en raison du degré différent de perte de sang: certains cas bénins peuvent ne comporter qu'une ou deux lignes de sang et ils ne doivent pas recourir à la transfusion sanguine pour maintenir une vie de base. Il nya pas dinfection évidente ni de tendance hémorragique, alors quun petit nombre de patients présentent un degré de diminution de la perte de sang périphérique qui natteint pas le niveau danémie aplastique sévère, mais peut dépendre de manière significative de la transfusion sanguine; ou bien une infection et une tendance saignante évidentes. Entre les deux, certains patients atteints d'anémie aplasique chronique peuvent être aggravés au cours de l'évolution de la maladie, atteignant le niveau d'anémie aplasique sévère et se transformant en anémie aplasique sévère chronique.
3 Anémie aplasique chronique sévère (anémie aplasique lourde de type II, SAA-II): anémie aplasique chronique, telle que l'aggravation de la maladie, au fur et à mesure de l'évolution de la maladie, le niveau de sang périphérique baisse dans une certaine mesure pour atteindre le niveau de l'anémie aplastique sévère, qui est une anémie aplastique chronique sévère. La sévérité du déclin de troisième ligne de l'anémie aplastique chronique sévère est similaire à celle de l'anémie aplastique aiguë, mais les manifestations cliniques ne sont pas aussi bonnes que l'anémie aplastique aiguë.Par exemple, bien que le déclin de l'hémoglobine soit aigu, le degré d'anémie sévère est souvent atteint (la durée de vie des plaquettes est raccourcie ou même l'injection est invalide). Anémie aplasique sévère chronique, si la maladie ne peut pas être contrôlée ou ne saméliore pas pendant longtemps, le taux de mortalité final reste élevé.
2. examen physique
(1) Situation générale: manque d'énergie, fatigue, fatigue, une anémie modérée ou supérieure peut entraîner une faible fièvre. En cas d'infection, il peut y avoir différents degrés de fièvre, des enfants malades en raison d'une malnutrition chronique peuvent entraîner une perte de poids, un développement physique et une performance rétrograde.
(2) peau, membrane muqueuse: présentant divers degrés d'anémie (visage, lèvres, conjonctive palpébrale, lit d'ongle, etc.), muqueuse visible de la membrane muqueuse, une tendance hémorragique grave peut être observée dans les cas d'ecchymose importante ou d'hématome sous-cutané, ainsi que d'infiltration gingivale et muqueuse nasale Sang, anémie et hémorragie existent au même moment, mais il n'y a pas de jaunisse, dépendance à long terme à la transfusion sanguine, il peut y avoir une hémochromatose causée par l'hémosidérine.
(3) Anémie aplasique ganglionnaire de la rate hépatique: maladie atrophique du système réticulo-endothélial, les ganglions lymphatiques superficiels sont généralement moins touchés et gonflés, les amygdales sont souvent absentes du pharynx et il nya pas dhépatosplénomégalie, en particulier daucune splénomégalie.
(4) Infection: lorsque les granulocytes du sang périphérique sont nettement plus bas, l'infection est difficile à déclencher une réaction inflammatoire locale, telle qu'une infection buccale et pharyngée, aucune congestion locale; une infection des tissus mous sans formation d'abcès, la frontière n'est pas claire, il n'y a donc pas d'infection évidente La personne doit envisager la possibilité dune septicémie.
(5) Autres: Lanémie peut entraîner une augmentation de la fréquence cardiaque, un souffle systolique dans la région antérieure, une insuffisance cardiaque grave et une anémie prolongée peuvent entraîner une hypertrophie cardiaque .Les patients présentant une hémorragie viscérale, telle qu'une hémorragie intracrânienne, peuvent présenter une hypertension intracrânienne correspondante. Signes du système nerveux, souvent causés par une utilisation impropre à long terme de corticostéroïdes, la forme et l'apparence du syndrome de Cushing induit par un médicament Cette maladie est principalement caractérisée par une anémie progressive, une muqueuse de la peau et / ou une hémorragie viscérale et une infection répétée. Plus que pas de foie, la rate et les ganglions lymphatiques.
Examiner
Examen de l'anémie aplastique chez les enfants
1. Scintigraphie sanguine: les trois lignées cellulaires sont réduites et présentent des cellules positives, une anémie pigmentée positive, des réticulocytes <1%, le nombre total de globules blancs est en grande partie réduit, mais il en existe également des normaux, ce qui augmente souvent la valeur relative des lymphocytes.
2. Moelle osseuse: le type aigu est une hypoplasie faible ou grave, le type chronique est principalement proliférante, une hyperplasie focale visible, les mégacaryocytes sont considérablement réduits, les cellules non hématopoïétiques sont augmentées, les lymphocytes et les cellules non hématopoïétiques dans les granules de moelle osseuse sont souvent> 50 %, le degré de myéloprolifération peut être divisé en:
(1) hyperplasie type extrêmement réduit: plusieurs parties de la moelle osseuse n'ont pas été trouvées ou seulement quelques cellules hématopoïétiques, principalement des cellules réticulaires, des cellules plasmatiques, des basophiles tissulaires, des lymphocytes et des adipocytes.
(2) type d'hypoplasie: plusieurs parties ou partie de la moelle osseuse sont absentes, seul un petit nombre de cellules hématopoïétiques, principalement des cellules matures, non hématopoïétiques.
(3) type d'hyperplasie (normale): hyperplasie de la moelle osseuse normale, diminution du nombre de mégacaryocytes, augmentation du nombre de cellules non hématopoïétiques.
(4) Type actif prolifératif: érythroïde ou granulocyte est plus fréquent que la normale, cellules primitives et immatures également visibles, mégacaryocytes rares, cellules non hématopoïétiques rares, ce type devrait exclure l'anémie hémolytique et les enfants atteints d'anémie aplasique plus de deux types Vous voir.
3. Détermination du fer sérique, du magnésium et du zinc: taux élevé de fer dans le sang, de magnésium et de zinc.
4. EPO sérique, protoporphyrine érythrocytaire libre (FEP), EPO chronique HbF, FEP et HbF ont augmenté.
5. Dysfonctionnement lymphocytaire Ts: les lymphocytes T et B aigus sont sévèrement touchés, le nombre de cellules NK et le rapport CD4 / CD8 est significativement plus faible que le type chronique, impliquant principalement des lymphocytes B.
6. Culture de cellules souches hématopoïétiques: UFC-E, GM-UFC diminuée, radiographie thoracique montrant une hypertrophie du coeur; échographie B sans foie, rate, hypertrophie des ganglions lymphatiques, hémorragie intracrânienne, scanner cérébral.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'anémie aplastique chez les enfants
Diagnostic
Classification clinique
(1) Anémie aplasique aiguë (également appelée anémie aplasique grave de type I, SAA-I):
1 clinique: apparition aiguë, évolution brève de la maladie (1 à 7 mois), lanémie est progressive, souvent accompagnée dune infection grave, de saignement abondant cutané ou muqueux ou de saignements viscéraux, environ 1/3 du foie atteint peut présenter un léger gonflement ( 1 à 3 cm sous les côtes, mais la rate et les ganglions lymphatiques ne sont pas enflés.
2 sang: en plus du déclin rapide de l'hémoglobine, doit comporter 2 des 3 éléments suivants:
A. Réticulocytes
(2) anémie aplastique chronique:
1 Clinique: apparition lente, évolution longue de la maladie (plus d'un an), anémie, saignement, infection plus légère.
2 sang: l'hémoglobine diminue lentement, les réticulocytes, les globules blancs, les neutrophiles et les plaquettes sont souvent plus élevés que l'anémie aplastique aiguë.
3 éléphant de moelle osseuse:
A. Trois ou deux lignes de cellules sont réduites, au moins une partie du prolifératif, telle que l'hyperplasie focale, la proportion de rouge tardif érythrocytaire commun est augmentée, les mégacaryocytes sont réduits de manière significative.
B. Augmentation du nombre d'adipocytes et de cellules non hématopoïétiques dans les granules de moelle osseuse.
4 Lorsque l'anémie aplastique chronique s'aggrave au cours de l'évolution de la maladie: manifestations cliniques, le sang et la moelle osseuse sont identiques à l'anémie aplastique aiguë, appelée anémie aplastique sévère de type II (SAA-II).
2. Classification basée sur les résultats de culture de cellules souches hématopoïétiques
En outre, il existe encore 4 types d'anémie aplastique basés sur les résultats d'une culture de cellules progénitrices hématopoïétiques dans la moelle osseuse:
(1) Défauts de cellules souches hématopoïétiques (50% à 60%).
(2) Augmentation des cellules T suppressives (21,4% à 33%).
(3) Augmentation du facteur inhibiteur dans le sérum des patients (environ 21,4%).
(4) Défauts microenvironnementaux hématopoïétiques (environ 7,1%).
Diagnostic différentiel
L'anémie aplasique doit être associée à la leucémie, au syndrome myélodysplasique, à la myélofibrose, à l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), à l'anémie ferriprive sévère, à l'anémie mégaloblastique, à l'hypersplénisme, aux métastases de la moelle osseuse, à la synthèse des cellules hématopoïétiques Identification, histiocytose maligne, lymphome malin, etc. La principale base d'identification est le frottis médullaire, la biopsie de la moelle osseuse, l'identification de l'anémie aplasique congénitale (physique) et acquise.
